Nanga Kemangai , 2018

Kepada Yth :
Bupati Sintang
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Sintang
di-

Sintang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Na m a : Dita Neriyanti A. Md. Kep
NIP : 19901018 201402 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur, II / c
Jabatan : Staf Puskesmas Kemangai ( Perawat )
Satuan Organisasi : Puskesmas Kemangai
Alamat : Desa Nanga Kemangai, Kecamatan Ambalau.

Dengan ini mengajukan permintaan cuti Bersalin ( Surat Keterangan Kehamilan Terlampir )
Selama menjalankan Cuti Alamat Saya : Jl. Teuku Umar Gg. Mangga Kelurahan Tanjung Puri
Kab.Sintang
Demikian permintaan cuti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

= DITA NERIYANTI , A.Md. Kep =

NIP. 19901018 201402 2 002

CATATAN PEJABAT CATATAN / PERTIMBANGAN ATASAN

KEPEGAWAIAN LANGSUNG
Cuti yang akan diambil dalam tahun An. Kepala Puskesmas Kemangai
yang bersangkutan : Kasubag Tata Usaha
1.Cuti Tahunan.

2.Cuti Besar.
B A M BA N G
3.Cuti Sakit. PENATA
NIP. 19660306 198803 1 017
4.Cuti Alasan Penting. --------------------------------------------
KEPUTUSAN PEJABAT BERWENANG
5.Cuti Bersalin. MEMBERI CUTI
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sintang
6.Keterangan Lain – lain. Sekretaris

drg.Ridwan Tony H Pane, MKM

PEMBINA TK I
NIP. 19730909 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
KECAMATAN AMBALAU
JALAN MARAH ABDULLAH NANGA KEMANGAI Kode Pos.78684

REKOMENDASI
No : 85 1 / / SET

Memperhatikan Surat saudara Dita Neriyanti ,A.Md.Kep Tanggal 28 Juni 2018 Perihal Permintaan
Cuti Bersalin Dengan ini Camat Ambalau memberikan rekomendasi cuti Bersalin kepada :

Nama : Dita Neriyanti,A.Md.Kep

NIP : 19901018 201402 2 002

Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur, II / c

Jabatan : Staf Puskesmas Kemangai ( Perawat )

Satuan Organisasi : Puskesmas Kemangai

Selama 3 ( Tiga) bulan terhitung tanggal, 2018 s/d tanggal 2018 dengan ketentuan
sebagai berikut :

a. Sebelum menjalan kan cuti Bersalin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsung.

b. Setelah selesai menjalankan cuti Bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
bekerja kembali Sebagaimana biasa.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Nanga Kemangai,…………………2018

CAMAT AMBALAU

ISKANDAR, S.Sos Msi

PEMBINA
NIP.19621225 198411 1 002