FORMULIR

PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN
PELAYANAN
UPTD No. Dokumen : drg..Nursyarifah W.
PUSKESMAS No.Revisi : NIP : 197810142010012003.
KARANGTENGA
SOP Tgl.terbit :
Halaman :½
H
1. Pengertian Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu yang
didalamnya terdapat data dan informasi yang bersifat tetap .

Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah Suatu

media yang digunakan dalam pendokumentasiaan penyelenggaraan
program dan pelayanan yang harus diseragamkan dan disepakati
bersama oleh seluruh karyawan

2. Tujuan Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan

,menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan
program dan pelayanan yang dilaksanakan di
Puskesmas diperlukan suatu mekanisme kerja yang terintegrasi,
meningkatkan efektivitas dan efisiensi.
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam membuat formulir penyelenggaraan
program dan pelayanan yang di sesuaikan dengan SOP.
4. Ruang Lingkup Puskesmas Karangtengah
5. Prosedur a. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan yang
dilaksanakan mulai dari loket pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli
MTBS, Poli KIA, IGD, Loket obat.
b. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan, rawat
inap, IGD.
c. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat inap rawat jalan.
d. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh program

e. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam

penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan minlok
Puskesmas kepada seluruh karyawaan Puskesmas .
f. Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi formulir yang
dibuat untuk disepakati bersama.
g. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas menyepakati formulir
yang akan digunakan dalam penyelanggaraan program dan
pelayaanan di Puskesmas .
h. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala Puskesmas .

i. Kepala Puskesmas mengesahkan formulir yang sudah disepakati

bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan program
dan pelayaan.
j. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas .
k. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan di
sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan.
l. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan.
 6. Diagram Alir Identifikasi model CM Identifikasi semua model
Identifikasi semua blangko Catin, TT WUS,
model pencatatan Pasien
resep pasien rawat inap
rawat jalan

Menanggapi formulir Memaparkan semua Mengidentifikasikan

yang dibuat untuk formulir dalam kegitan formulir
disepakati minlok

Menyepakati formulir yang Tanda tangan pengesahan Kepala puskesmas

akan digunakan formulir mengesahkan formulir yang
sudah disepakati

Mendokumentasika Menggandakan formulir Mensosialisasikan

n semua formulir yang sudah di bakukan semua formulir yang
yang digunakan
dan di sosialisasikan di pakai

7. Referensi http://Raniputri20.blogspot.com/formulir
8. Dokumen Formulir
Terkait
9. Distribusi Semua poli
10. Rekaman Historis Perubahan
N Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
o diberlakuka
n
 FORMULIR PENYELENGGARAAN PROGRAM
DAN PELAYANAN
No. Kode :
UPTD DAFTAR Terbitan :
No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
KARANGTENGA Berlaku : 1/1
H Halaman

No Kegiatan Ya Tida Tidak

k Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model
pencatatan yang dilaksanakan mulai dari loket
pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS, Poli
KIA, IGD, Loket obat?
2. Apakah Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat
jalan, rawat inap, IGD?
3. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model blangko
Catin, TT WUS, resep pasien rawat inap rawat jalan?

4. Apakah Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan

oleh program?
5. Apakah Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan
dalam penyelenggaraan program dan pelayaan
dalam kegitan minlok Puskesmas kepada seluruh
karyawaan Puskesmas ?
6. Apakah Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi
formulir yang dibuat untuk disepakati bersama?

7. Apakah Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas

menyepakati formulir yang akan digunakan dalam
penyelanggaraan program dan pelayaanan di
Puskesmas ?
8. Apakah Petugas meminta tanda tangan pengesahan
formulir penyelenggaraan program dan pelayaan
9 . Apa ka h
yang sudah kepada kepala
disepakati Puskesmas ?
bersama untuk

Kepala Puskesmas mengesahkan formulir

digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan
program dan pelayaan?
10. Apakah Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di
pakai dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan kepada seluruh karyawaan Puskesmas ?

11. Apakah Petugas menggandakan formulir yang sudah di

bakukan dan di sosialisasikan untuk digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayanaan?

12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua formulir yang

digunakan dalam penyelenggaran program dan
pelayanan?
(……………………..)