SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA JEJARING KEBIDANAN

PRAKTIK UMUM dr. ADITYA WAHYU INDRA CAHYA

NO :

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : dr. Aditya Wahyu Indra Cahya

Pekerjaan : Dokter
dalam hal ini bertindak selaku Dokter Praktik Mandiri dan pemilik Fasilitas Kesehatan
Primer Praktik Umum dr. Aditya Wahyu Indra Cahya, yang beralamat di Ds. Peniron RT.
03 RW. 10 Kecamatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen, selanjutnya disebut sebagai
Pihak Pertama

2. Nama : Siti Hotijah, Amd Keb

Pekerjaan : Bidan
dalam hal ini bertindak selaku Bidan Praktik Mandiri dan pemilik Praktik Kebidanan Siti
Hotijah, Amd Keb yang beralamat di Ds. Peniron RT. 03 RW. 10 Kecamatan Pejagoan,
Kabupaten Kebumen, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Pada hari ini, Senin tanggal 20 bulan Mei tahun 2018, kedua belah pihak sepakat untuk
mengadakan dan menandatangani perjanjian kerja sama di bidang pelayanan ibu hamil dan ibu
bersalin peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan baik PBI (Penerima
Bantuan Iuran) maupun non-PBI yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Primer Praktik Umum dr.
Aditya Wahyu Indra Cahya (selanjutnya disebut peserta BPJS Kesehatan).

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Perjanjian kerja sama ini bersifat mengikat kedua belah pihak.

2. Perlu adanya kejelasan mengenai hak dan kewajiban masing-masing pihak atas kegiatan
pelayanan pemeriksaan kehamilan dan pelayanan persalinan normal peserta BPJS
Kesehatan.

Pasal 2

1
 DEFINISI DAN PENGERTIAN

1. Antenatal Care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan terhadap ibu selama masa kehamilan untuk
mengoptimalkan kesehatan mental dan fisiknya sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas,
persiapan memberikan Air Susu Ibu (ASI), dan kembalinya fungsi kesehatan reproduksi secara
wajar.
2. ANC dilakukan secara berkala (minimal 4 kali selama masa kehamilan) dan diikuti dengan
upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan.
3. Postnatal Care (PNC) adalah pemeriksaan ibu bersalin pada masa nifas,yaitu masa dimana tubuh
menyesuaikan diri baik fisik maupun psikologis terhadap proses melahirkan, dimulai 1 jam setelah
persalinan sampai 6 minggu setelah persalinan.
4. Pelayanan neonatal adalah meliputi pelayanan neonatus dengan menggunakan form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM), memastikan pemberian vitamin K1, salep mata
antibiotika dan imunisasi hepatitis B0, perawatan tali pusat serta konseling terkait dengan
pemberian ASI Eksklusif, perawatan tali pusat, deteksi dini tanda bahaya dan pencegahan
infeksi.
5. PNC/neonatus dilakukan minimal 3 kali dalam masa nifas.
6. Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup
kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.
7. Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup bulan,
letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentasi belakang kepala, adanya
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu sendiri.
Persalinan normal dapat berubah menjadi persalinan patologi apabila ada kesalahan dalam
penilaian kondisi ibu dan janin atau juga akibat kesalahan dalam memimpin proses
persalinan.
8. Kontrasepsi pasca persalinan adalah inisiasi pemakaian metode kontrasepsi dalam waktu 6
minggu pertama pasca persalinan untuk mecegah terjadinya kehamilan yang tidak
diinginkan,khususnya pada 1-2 tahun pertama pasca persalinan.

Pasal 3
KEGIATAN OPERASIONAL JEJARING KEBIDANAN

1. Pelayanan ANC dan PNC semua ibu hamil peserta BPJS Kesehatan dilakukan oleh Pihak
kedua tanpa dipungut biaya, karena sudah dibiayai oleh BPJS Kesehatan sesuai ketentuan
yang berlaku/standar tarif yang diberlakukan BPJS Kesehatan.
2. Ibu hamil peserta BPJS Kesehatan dengan resiko tinggi, pelayanan ANC dilakukan minimal
1 kali oleh Pihak Pertama.
3. Pelayanan Persalinan Normal peserta BPJS Kesehatan dilakukan oleh Pihak Ke kedua
selaku Bidan Praktik Mandiri yang menjadi jejaring Pihak Pertama, dengan dibiayai oleh
BPJS Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku/standar tarif yang diberlakukan BPJS
Kesehatan.

2
4. Untuk kasus-kasus persalinan patologis dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
(Rumah Sakit), baik oleh Pihak Pertama maupun Pihak Kedua.
5. Pelayanan kontrasepsi dan atau kontrasepsi pasca persalinan dilayani oleh Pihak Kedua
tanpa dipungut biaya. Alat kontrasepsi disediakan oleh BP2KB.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dan informasi mengenai pelayanan persalinan peserta BPJS
Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua
b. Mendapatkan data dan informasi mengenai pelayanan ANC dan PNC peserta BPJS
Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua.
c. Mendapatkan data dan informasi mengenai pelayanan kontrsepsi peserta BPJS
Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua.

2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Memotivasi ibu hamil peserta BPJS Kesehatan agar pelayanan ANC,PNC,dan persalinan
normal dilaksanakan oleh Pihak Ke-Dua.
b. Meneruskan pengajuan klaim bulanan ke BPJS Kesehatan Kabupaten Kebumen, atas
ANC,PNC,dan pertolongan persalinan normal peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan
oleh Pihak Ke-Dua, yang akan dibayar oleh BPJS Kesehatan dengan besaran sesuai
ketentuan yang berlaku.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KE-DUA

1. HAK PIHAK KE-DUA

a. Apabila peserta BPJS Kesehatan menghendaki pelayanan ANC dan PNC oleh Pihak
Pertama dengan alasani resiko tinggi, maka Pihak Ke-Dua berhak melaksanakan
konsultasi kepada Pihak Pertama.
b. Mengajukan klaim bulanan atas ANC, PNC, dan pertolongan persalinan normal peserta
BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua kepada BPJS Kesehatan Kabupaten
Kebumen melalui Pihak Pertama, yang akan dibayarkan oleh BPJS Kesehatan
Kabupaten Kebumen dengan besaran sesuai ketentuan yang berlaku.

2. KEWAJIBAN PIHAK KE-DUA

a. Melaksanakan pelayanan ANC, PNC, dan kontrasepsi / kontrasepsi pasca persalinan

pada peserta BPJS Kesehatan.
b. Melaksanakan pertolongan persalinan normal peserta BPJS Kesehatan

3
 c. Memberikan data dan informasi mengenai pelayanan persalinan peserta BPJS
Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua
d. Memberikan data dan informasi mengenai pelayanan ANC dan PNC serta pelayanan
kontrasepsi peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Ke-Dua.
Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjanjian ini berlaku sejak Perjanjian Kerja Sama antara Pihak Pertama dengan BPJS
Kesehatan dan antara Pihak Pertama dengan Pihak Ke-Dua ditandatangani, dan sejak
terdaftarnya peserta BPJS Kesehatan dalam rekapitulasi bulanan Fasilitas Kesehatan Primer
Praktik Umum Pihak Pertama.
2. Perjanjian ini berlaku selama berlakunya Perjanjian Kerja Sama antara Pihak I dan BPJS
Kesehatan.

Pasal 7
PENUTUP

1. Surat perjanjian kerja sama ini dibuat rangkap dua ( satu untuk Pihak Pertama dan satu
untuk Pihak Ke-Dua) dan masing-masing ditandatangani di atas materai Rp 6.000,- .
2. Surat perjanjian kerja sama ini dibuat dengan suka rela, dalam keadaan sadar, dan tanpa
paksaan/tekanan pihak manapun.
3. Apabila di kemudian hari terjadi ketidaksepakatan dan/atau terdapat hal-hal yang belum
termuat dalam surat perjanjian kerja sama ini, maka akan dibicarakan dan diselesaikan
secara musyawarah untuk mencapai mufakat, sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat perjanjian kerja sama ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen,27 September 2014

Pihak Pertama Pihak Ke-Dua

4
Dr.Guntoro Paryati,Amd Keb.