Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011

Charlotte Björklund

Bild 1

Föreläsningen handlar om förmaksflimmer och terapival.

Förmaksflimmer är den vanligaste rytmrubbningen i västvärlden.

En normal hjärta, med 2 förmak och 2 kammare en på varje sida.

En grupp specialiserad grupp muskelcell som initierar elektriciteten, som
sprids i förmaken för att sen aktivera en annan grupp av specialiserade
hjärtmuskelceller, som kallas för AV-knutan. Där sker en viss fördröjning av,
sen fortsätter elektriciteten ner till kamrarna via nervbuntar och vidare i
nervtrådar och sen från muskelcell till muskelcell. När alla hjärtmuskelceller
är aktiverade så drar de ihop sig. Förmaken drar ihop sig under den tiden
som aktiveringen av AV-knutan fördröjs, och det är för att den största delen
av blodet som rinner från förmaken ner i kamrarna rinner passivt. Det blir
ett undertryck i kamrarna så att blodet sugs ner eller rinner ner. Och sen
det sista skvätten blod 15-20% som när förmaken kontraherar sig/ drar
ihop sig, som då pressas ner i kamrarna. När kamrarnas alla
hjärtmuskelceller är aktiverade, så drar de ihop sig så pumpas blodet till
lungkretsloppet och systemkretsloppet.
Man har en regelbunden puls/frekvens, som då leder till att man får en
regelbunden elektricitet. Det kallas för sinusrytm. En normal puls är mellan
50-100. och det allra mest normal är 70 i puls, men den varierar beroende
på vad man gör.

När man har förmaksflimmer, så har man elektriskt kaos istället i förmaken.
Så sinus-knutan funkar inte optimalt, utan man har elektriska cirkelkretsar
som oftast dominerar från vänster förmak och sprider sig ojämnt i förmaken.
Den här gruppen av specialiserade hjärtmuskelceller/ AV-knutan den
aktiveras oregelbundet. Då överförs elektriciteten oregelbundet ner till
kamrarna. Det största problem är att plusen brukar var ganska hög runt
140/min. Den kn vara högre eller lägre beroende på om man medicinerar
den eller inte.

Så förmaksflimmer är att förmaken inte pumpar blod, för de kontraherar

inte, drar inte ihop sig regelbundet, utan står och flimrar lite oregelbundet.
Så man missar den sista skvätten blod på 15-20%, eftersom förmaken inte
fungerar optimalt. Det brukar de flesta inte känna av speciellt inte i vila,
men det man känner av det är om man har en puls på 140 eller ffa man
växlar mellan oregelbunden och normal frekvens på 70 och snabbt drar iväg
till 140, dessa växlingar kan man känna av. Vissa är mer känsliga än andra
och kan känna av sitt förmaksflimmer oavsett i vila eller när de anstränger
sig. Det som jag menar med att anstränga sig, är att gå i trappor eller
uppförsbackar, den typen av ansträngning som är mer uttalad äldre
personer då.

1
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund

Bild 2

Är text till den föregående bilden. (texten som finns ovan!)

Ett resultat av det här är att man får en försämrad hjärtfunktion, eftersom
fyllnaden från förmaken till kamrarna är inte optimal och rytmen är inte
heller optimal, den är oregelbunden och ibland för hög.

Bild 3

Prevalensen är ovanlig under 50 årsåldern, men sen ökar den, och vid 80
årsåldern så blir den ca 10%.

Man har inte alla sjukdomar och får inte heller alla sjukdomar, men det är
ffa den äldre populationen som drabbas av de hjärtkärlsjukdomar, som jag
har föreläst om.

Bild 4

Vad har man för besvär?

 Man tycker att hjärtat tickar på annorlunda, man känner av att

hjärtat inte slår. Man känner oro i bröstet.
 Man blir trött och får en försämrad prestationsförmåga
 Man blir andfådd
 Man kan få lite kärlkramp – Angina pectoris, om man går i 140-160 i
puls. För det var ju det att hjärtats 2 faser. Den längsta fasen är
hjärtats avslappningsfasen/fyllnadsfasen som varar längst i
hjärtcykeln. Om man ökar frekvensen så är det den som förkortas
mest iförhållande till hur lång pumpfasen är. Pumpfasen förkortas
också men inte lika mycket. Då kan det bli så att under fyllnadsfasen
det är då som kranskärlen försörjer hjärtmuskulaturen. Om den fasen
förkortas så blir det sämre försörjning av hjärtmuskulaturen. Vilket
kan leda till att man får lite kärlkrampskänning.

2
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
 Man kan utveckla hjärtsvikt också, att hjärtat är inte riktigt på topp
vid 80 årsåldern och orkar inte med att ha en puls på 140
 Yrsel pga dålig perfusion av hjärnan
 Man kan känna ångest pga att man inte riktigt mår bra

Men som sagt många känner ingenting. Det är då när man har varierande
sinus-rytm och förmaksflimmer som man känner av dessa symtom mest.

Bild 5

Patientfall
Läs bildtexten!

Paroxysmalt förmaksflimmer betyder att det kommer attack vis

Elkonvertering – är en behandlingsform, man ger en strömstöt genom

hjärtat, som resulterar att man slår ut all elektrisk aktivitet, och hoppas
man på att sinus-knutan ta över kommandot och börja skicka ut
impulsvågen regelbundet så att man har sin sinus-rytm.

Bild 6
Läs bildtexten!

Metoprolol och Digoxin är mot förmaksflimmer. Metoprolol fungerar även

som blodtryckssänkande.

Bild 7
Läs bildtexten!

Bild 8
Läs bildtexten!

EKG – metod för rytmregistrering

Seloken inj. 5mg+5mg+5mg : ett dyrt och snabbt sätt att få ner pulsen från
140 till en normal nivå. Ibland så går det lika bra att ge tabletter.

Bild 9
Läs bildtexten!

Normofrekvent = en puls som är under 100 och över 50

Bild 10
Läs bildtexten!

På redovisningsdagen förra året så var det några som sa att Metroprolol,

Digoxin och Verapamil får absolut inte sättas ihop. Nej, det är inte någonting
man rekommenderar. Men förmaksflimmer kan vara jätte besvärligt att få i
hygglig frekvens. Dessa är 3 lkm som verkar på rytmen, och det brukar inte

3
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
stå att man ska kombinera de. Ibland så gör man det ändå, när man inte
har så mkt att ta till. Man kan använda andra antiarytmika också,men här
valde man iaf full dos metoprolol, normal dos Digoxin och en låg dos
verapamil (kalciumhämmare).
Man har även gett honom waran – blodförtunnande lkm, som skyddar mot
proppar. Och han fick behålla sitt levaxin – för ämnesomsättningen.

Bild 11
Det finns olika grader av hur förmaksflimmer kan förekomma.

Bilden längst ner!

Bilden till vänster visar olika linjer för durationen av förmaksflimmer.
1 streck betyder att man enstaka gång man har förmaksflimmer, som man
inte känner av. Den kan sitta i en timma, en dag eller längre.

3 streck : här ställs diagnosen, pga att den har suttit lite längre. Man kan
känna att man blir lite mer andfådd, orkar inte gå i trappor, som man
brukade göra. Mha EKG kan man diagnostisera förmaksflimmer.

2 streck : slår om till en normal sinus-rytm. Sedan kommer det lite oftare
och lite längre

 Paroxysmal förmaksflimmer : den slår oftast över av sig själv, oftast

inom 24 timmar, men man har satt som max inom 7 dygn.

 Persisterande förmaksflimmer det är då en flimmer attack som man

med aktiv återgärd ska avbryta. Med aktiv återgärd så menar man
elkonvertering eller farmakologisk konvertering.

 Permanent förmaksflimmer : oavsett vad man gör för att få den att
slå tillbaka till en normal sinus-rytm, så fungerar det inte.

Bild 12
Läs bildtexten!

Bild 13
Vad man strävar efter det är ju:

1. frekvenskontroll – att man inte har hög puls.

Det är mkt svårare än det låter. Ibland kan det fungera hur bra som helst,
och ibland får man ingen ordning på det.
Det man arbetar med är då en farmakologisk behandling. Ibland så har
patienterna en sjuk sinus-knuta, och en snabb hjärtrytm som också kan
innebära korta episoder av förmaksflimmer. Vad man då gör med den här
farmakologiska behandlingen, man bromsar hjärtrytmen. Man bromsa den
så väldigt mycket så att det blir långa uppehåll mellan hjärtslagen så att
hjärtrytmen blir för långsam. Och vad man behandlar med är en pacemaker,

4
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
som gör att man aldrig går för långsamt, att hjärtat alltid har en låg puls,
annars går pacemakern in och ser till att den pace:ar upp frekvensen. När
man väl har satt in pacemakern så kan man behandla hur bra som helst
med bromsande lkm.

2. rytmkontroll – att patienten ska gå på sin normala sinus-rytm.

Fungerar även med farmakologisk behandling. Det vanligast är att man

Gör en el-konvertering. Man kan göra farmakologisk konvertering också,
men som sagt så är el-konvertering en väldigt framgångsrik behandling, som
gör att man går från förmaksflimmer till sinusrytm.

Man vill också undvika tromboemboliska komplikationer - man vill undvika

blodproppar och speciellt de som hamnar i huvudet. Det gör man genom att
man ger blodförtunnande lkm. Med blodförtunnande lkm innebär det att
man kan få en ökad risk för blödningskomplikationer.
Det är ju alltid så att vinsten skall vara högre än risken när man behandlar
en patient. Att få en stroke är otroligt handikappande och risken för att få en
blödning är väldigt mkt mindre än att få en stroke i de flesta fall.

Bild 14
Läs bildtexten!

Lkm vid frekvenskontroll

Sotalol är också en typ av b-blockerare, men är lite mer en antiarytmikum.
Alla antiarytmika kan isig orsaka farliga rytmrubbningar.

B-blockerare används i första hand för att sänka hjärtfrekvensen, så att den
blir normofrekvent.

Digoxin fungerar som frekvensreglerande vid vila, är inte lika bra om man
anstränger sig. Har ingen blodtryckssänkande effekt, men det har b-
blockerare.

Bild 15
Läs bildtexten!

Lkm vid akut frekvenskontroll

Bild 16
Läs bildtexten!

Frekvensreglerande underhållsbehandling

Emconcor – har en liten förebyggande effekt mot förmaksflimmer

B-blockerare kan kombineras med Digoxin

5
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
Bild 17
Läs bildtexten!

Bild 18
Läs bildtexten!

Man strävar efter att få en normal puls och helst med ett lkm, men ibland så
måste man kombinera lkm. En vanlig kombination är b-blockerare och
Digoxin. Funkar inte det, så kan man prova med Verapamil istället. Men det
här att man använder alla dessa tre är inte speciellt vanligt just för att det är
en ökad risk då det kan blir för mkt blockering så pulsen blir för låg.
Alla dessa lkm kan användas som monoterapi.

Bild 19
Läs bildtexten!

Lkm som användas för omslag till sinus-rytm eller om man gör el-
konvertering, så får man en bistående sinus-rytm efteråt. Man har Flekainid
eller Tambocor. Den har inte indikation på farmakologisk konvertering i
Sverige.
Förutsättning för att man ska använda Tambocor är att det inte ska vara fel
på hjärtat, dvs. inga förtjockade hjärtmuskelväggar, inga förstorade hålrum i
kamrarna framförallt.

Bild 20
Läs bildtexten!

Det säkraste sättet att få patienten att slå om till normal sinus-rytm är el-
konvertering. De blir sövda, och det finns alltid en viss risk med att blir
sövd. Ibland har man el-konverterat patienter 15-20 gånger, men man har
börjat gå ifrån detta nu, pga att det inte är så kostnadseffektivt. Patienten
måste vara fastande och skall sövas innan man gör en el-konvertering.

Om man vill minska risken för recidiv så sätter man patienten på sotalol,
cordarone innan man gör en el-konvertering.

Bild 21
Läs bildtexten!

Bild 22
Läs bildtexten!

För att gradera risken av att få stroke så använder man något som heter
CHADS2 - ett riskfaktor system

Bild 23
Läs bildtexten!

6
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
Bild 24
Läs bildtexten!

Om man inte har någon av riskerna som finns på föregående slide, då är

risken för stroke låg  behöver inte sätta in patienten på blodförtunnande
lkm. Då sätter man in inget, alternativ ASA i låg dos.

Har man 1 poäng så kan man tänka sig sätta in Waran, men det kanske är
bättre att sätta in ASA i högre dos.

Har man 2 eller mer poäng så är risken att man ska drabbas av stroke
väldigt stor. Så här sätter man in Waran!

Bild 25
Läs bildtexten!

Det finns ingen antidot mot pradaxa

Bild 26
Läs bildtexten!

Påverkad = hög puls, lågt blodtryck, mår inte riktigt bra. Om de har haft
förmaksflimmer mindre än 2 dygn, så kan man el-konvertera de akut.

En opåverkad patient som har haft förmaksflimmer i mer än 2 dygn får

vänta på Waran behandlingen innan man kan el-konvertera de.

Bild 27
Läs bildtexten!

Bild 28
Läs bildtexten!

Bild 29
Läs bildtexten!

Bild 30
Läs bildtexten!

I Sverige så har man en bra koll på patienterna, genom att man regelbundet
gör olika kontrollprover.

Bild 31

Förmaksfladder och terapival

2 olika sjukdomar som behandlas på samma sätt.

7
Noor Asamrai Förmaksflimmer och terapival tisdag 20 dec 2011
Charlotte Björklund
Bild 32
Läs bildtexten!

Istället för att ha kaos på förmaken så har man bara en snabb elektrisk
aktivitet, som gör att förmaken pumpar på väldigt snabbt upp till 300/min.
överledningen sker men inte riktigt så snabbt för att det finns inbyggd
blockering i AV-knutan. Men iaf så kan man komma upp i ganska höga
frekvenser runt 150-160/min.

Bild 33
Läs bildtexten!

Förmaksfladder är förknippat med hjärtkärlsjukdomar, flimmer behöver inte

vara det även om det förekommer. Men fladder är mest förknippat med
hjärtkärlsjukdomar. Det är mindre vanligt att det är spontan fladder. Men
behöver el-konvertera det. Det är svårt att få ner frekvensen vid
förmaksfladder än vid förmaksflimmer. Man kan göra en s.k.
fladderrablation – ett ingrepp

Bild 34
Läs bildtexten!

Digoxin har ingen bra effekt här!

Bild 35
Läs bildtexten!