Kronisk obstruktiv lungsjukdom

Föreläsare: AnnaMaria Péterffy

Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
Kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL
Bild1
KOL står för kronisk obstruktiv lungsjukdom. Föreläsaren ska försöka förmedla
den kliniska bilden av KOL genom denna föreläsning.
Bild2
En väldigt liten kort repetition: KOL sitter i lungorna. Vi har 2 lungor. Vi andas in
luft genom näsa och mun och där blir luften uppvärmd om det behövs och man
sorterar även bort en del större partiklar. Sen fortsätter luften ner genom
luftstrupen och luftstrupen delas in i vänster och höger huvudbronk som går till
våra två lungor. Sen delar sig bronken i mindre och mindre bronker hela tiden
och längst ut kommer man till alveolerna, de små lungblåsorna. Det är där (i
alveolerna) som transporten av syre och koldioxid sker så att blodet syresätts
ute i alveolerna och koldioxid transporteras ut i den.

Bild3
Det är mellan 500 000 till 700 000 som har KOL här i Sverige. KOL är lika vanlig
bland män och kvinnor i Sverige och det är pga. rökningen.

Bild 4
KOL beror till 90 % på kronisk tobaksrökning. Men man kan också få KOL pga
passiv rökning och olika luftföroreningar. Men också av olika typer av damm
och då pratar inte hon om sådant damm som kanske finns under sängen där
hemma utan stendamm och byggdamm. Man kan också se att KOL är också
vanligt hos kvinnor som lagar mat och som sitter i tält och lagar mat i öppen
eld. Elden producerar farliga ämnen som i sin tur kan leda till KOL. För att ställa
diagnosen KOL så gör man en undersökning som heter spirometri och då får
man blåsa, vi ska titta på det alldeles strax och då tittar man på kvot som heter
FEV procent.
Bild 5
Lungfunktionsnedsättningen är tyvärr bestående så det finns ingen medicin
som kan göra att man får tillbaka förlorad lungfunktion och det är vanligt med
extrapulmonella manifestationer och då pratar hon om osteoporos, avmagring,
att man får kognitiv påverkan: att man tänker lite långsammare , känner sig
nedstämd, oro. Det finns en stor samsjuklighet mellan KOL och lungcancer även
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
om man räknar bort det här med att man har rökt så ser man i alla fall att det
finns en samsjuklighet där. Även hjärtkärlsjukdom. Man pratar om att KOL inte
bara är en inflammatorisk sjukdom i lungorna utan inflammation i hela
kroppen, systemisk inflammation.
Bild 6
Det här är en spirometri: På x-axeln är tiden given och på y-axeln är volymen
given. De små kurvorna i början på grafen visar när man andas in och ut och
sen kommer man till maximal inandning och sen blåser man ut så mycket luft
som möjligt och då mäter man här hur mycket luft man kan andas ut under
första sekunden och det kallas för FEV1. Sen fortsätter man att mäta all luft
man kan blåsa ut och det kallas för forcerad vital kapacitet FVC. När man dela
FEV1 genom FVC eller VC så får man procenten och det är det som är viktigt
och då delar man upp KOL i olika stadier beroende på vad procenten är.

Bild 7
För att ställa diagnosen KOL så är FEV% alltid under 0.7 och sen tittar man på
FEV1 för att bestämma vilket stadium man ligger i och det är väldigt viktigt att
veta för att man ska fatta beslut om vilka läkemedel patienten ska ha beroende
på vilket stadium de ligger i sin KOL sjukdom. Stadium 1 då har man FEV1 som
är över 80 %. I stadium 2 så har man FEV1 50-79% och i stadium 3 så är det
mellan 30-49% och i stadium 4 så har man under 30 % eller under 50% om
man har andra faktorer eller andra symtom som är prognostiskt ogynnsam och
då har man allvarlig hypoxi dvs. för lite syre i kroppen eller man har perifera
ödem som är tecken på att man har cirkulatorisk påverkan pga sin KOL.

Bild8
Vad har man då för symtom vid KOL, en del har inga symtom överhuvudtaget
utan kanske gör en spirometri på vårdcentralen. Det finns ibland kampanjer
vilket ni har säkert läst om i tidningar: nu ska alla blåsa över 40år någonsin har
rökt. Kanske man hittar en del. Många gånger kommer symtomen lite
krypande. Lungorna har ju en överkapacitet från början så man känner inte av
att man kanske har förlorat sin halva lungfunktion så symtomet går verkligen
långsamt helt enkelt. En del söker läkare för att de hostar- både torrhosta eller
produktiv hosta att det kommer upp slem framförallt på månarna. En del har
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
en långvarig förkylning som aldrig släpper eller så får de infektioner ganska tätt.
Ibland är det hustrun eller maken till patienten som har noterat ”vad det tjuter
från ditt bröst ibland”. Patienter kanske också märker att de har nedsatt
kondition eller gått ner i vikt. Andnöd (dyspne- vad patienten själv upplever,
takypne- när man andas fort).

Bild9
Monica Arvidsson var här tidigare på förmiddagen och pratade om astma,
pratade hon om astma och KOL? AA, okej då behöver inte jag nämna det då
men det är viktigt att tänka att en av differentialdiagnoserna till KOL är ju
astma men det är ju även hjärtsvikt och lungcancer.

Bild 10
När man pratar om KOL så brukar man även nämna emfysem och kronisk
bronkit, detta är tre olika sjukdomar men de liksom går in i varandra på något
sätt. Kronisk bronkit är en långvarig hosta, produktiv hosta som man har haft i
minst 3 månader i 2 år i följd och emfysem är de här små alveolerna, de
lungblåsorna blir förstörda, att deras septat mellan lungblåsorna blir förstört
och alla de här tre sjukdomarna beror oftast på rökning. Många gånger har man
haft en kronisk bronkit och så går det över till en KOLoch sen får man även
emfysem men det behöver inte vara så.
Elev fråga: Vad är emfysem? Emfysem är när luftblåsorna, lungblåsorna,
alveolerna, nässeptat mellan de har blivit förstörd pga. oftast rökning så man
får stora luftblåsor. Man kan rita här:

Så här ser en vanlig luftblåsa med många små septat mellan lungblåsorna(till
vänster). Men vid emfysem så har de blivit förstörda och det blir bara en stor
blåsa istället och då syresätter man sämre för att det var ju här över
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
membranet som transporten sker mellan syrgas och koldioxid men när man har
en stor blåsa så blir ytan mindre för att man inte har alla de små septat.
Diagnosen emfysem får man genom dataröntgen eller CT som den kallas för.
Det var lite bakgrund där, är det något ni undrar över annars så slänger vi in oss
i behandlingen.

Bild 11
Det går tre hörnstenar vid behandlingen av KOL. Det absolut allra viktigast är
rökstopp. Det är den enda effektiva behandlingen. I Sverige är det en miljon
som röker dagligen och just nu så är det ökad frekvens av rökning hos unga
kvinnor i årskurs 9. Det är dem som varvar flest nya rökare. En del tänker jag
bara röker ibland, jag bara feströker eller jag röker bara en cigarett per dag
men redan det kan ge oss skadliga effekter på lungorna och även på hela
kroppen. Men visst är det bättre att röka en cigarett än 20. Sen är det här med
fysisk aktivitet och det är särskilt viktigt om man är i stadie 3 eller 4 av sin KOL
sjukdom och sen då farmalogisk behandling. Jag tänker inte beröra fysisk
aktivitet något mer utan tänker prata om rökstopp och sen den farmakologiska
behandlingen.

Bild 12
Som jag sa rökavvänjning måste ingå i behandlingen och det är det absolut
viktigaste.
Bild 13
Första handsvalet vid rökavvänjning är nikotinläkemedel. Som ni säkert vet så
finns det många olika varianter av nikotinläkemedel. De vanligaste är kanske
tuggummi. På våra avdelningar använder vi ganska mycket plåster också. Och
sen finns det också en inhalator. Det finns många olika typer. Man kan använda
tuggummi tillsammans med plåster eller inhalator tillsammans med plåster
beroende på hur stark nikotinsug man har. Detta var förstahands läkemedlet,
nikotinersättning.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14

Bild 14
2 olika andrahands läkemedel vid rökavvänjning. Bupropion eller Suban som
det heter i Sverige. Det ska inte ges till personer med krampsjukdom för att det
kan sänka kramptröskeln. Detta läkemedel ska också ges i kombination med
samtalsstöd.

Bild 15

Det andra andrahands läkemedlet vid rökavvänjning är Vareniklin eller

champix som är handelsnamnet. Är en nikotinagonist/-antagonist. Så att om
man röker själv dels så upplever man inte några positiva känslor av rökningen
för att det blockerar det exogena nikotinet. Även här ska man kombinera
läkemedlet med samtalsstöd. Det är det vi faller på i lundkliniken, vi skriver
gärna ut de här läkemedlen och sen så har vi inte riktigt bra kontakt med stöd.
Men rökarlinjen finns alltid.

Bild 16
Då är det en del som tänker men jag är 50 år eller kanske 60 år och jag kan väl
röka lite till. Men så är det faktiskt inte för det är aldrig försent att sluta röka.
På x- axeln anges åldern och på y-axeln anges FEV procent värde som är
lungfunktionen. Man har som bäst lungfunktion ungefär nät man är 25 år. Sen
vid 30-års ålder så sjunker lungfunktionen varje år med ungefär 20-30ml om
man inte röker. Men om man röker så försämras lungfunktionen ungefär 50-
100 ml per år. Om man aldrig har rökt så sjunker lungfunktionen lagom eller
om man är rökare som inte är känslig då sjunker det också lite snabbare men
inte så farligt. Men om man röker då förlorar man mer lungfunktion. Då går det
snabbt ut för. Om man slutar röka vid 40 år då planar den snabba
lungfunktionsnedsättningen av. Man hamnar ungefär på samma lutning som
om man aldrig hade rökt. Men som en del fortsätter att röka i alla fall och slutar
röka vid 60 år och då planar sig också av den snabba
lungfunktionsnedsättningen . Det är aldrig försent att sluta röka och det ska
man komma ihåg.
Elev fråga: vad menar du med icke känslig, känslig för vad? Känslig för
tobaksrök. Det är ju så att en del kanske bara har rökt 3-4-5 cigaretter per dag
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
och ändå får en kraftig KOL sjukdom eller förlorar mycket av sin lungfunktion.
Vissa röker 20-30 cigarett per dag och kanske ändå har en bra lungfunktion.
Vad det här beror på vet man inte riktigt men det är forskning som pågår.
Varför drabbas en del så mycket av det och del mindre.

Bild 17
Vi går in på den farmakologiska behandlingen av KOL. Vad har vi för mål? Jo det
är ju förstås att minska symtomen och att förbättra livskvaliteten och att
förebygga sådana exacerbationer. Vet ni vad det är för något? Det är en
försämringsepisod av KOL då får man oftast ökad hosta, ökad mängd slem,
slemmet blir gult och fult, man kan få feber, ökad andfåddhet. Hosta, feber och
andfåddhet som ingår i en exacerbation. Det är som en kraftig förkylning. Vissa
sådana här exacerbationer kan kräva sjukhusinläggningar. De vill man
förebygga. Man vet att om en patient har för många exacerbationer så minskar
lungfunktionen snabbare. Och man får också sämre livskvalitet om man har
sämre exacerbationer.

Bild 18
Minska antalet exacerbationer.
Nu blir det lite oordning i kompendiet. Men alla bilder finns med men de
kommer inte riktigt i samma ordning här som i era kompendier. Jag ska
numrera bilderna från 1-6 på denna sida. Där Bild 1 är den längs upp till
vänster(symtomlindrande behandling) och bild 6 är längst ner till höger
(Farmakologisk behandling av KOL, Medicinering vid behov)
Sid4 , Bild 3
Hur kan man behandla, dels kan man ta vid behov medicinering och dels finns
det underhållsbehandling.
Bild 4
Läkemedel som man använder vid behov är bronkdilaterare. Dels finns
kortveraknde beta agonister eller beta2 stimulerare. Dels så finns det
snabbverkande antikolinergikum. De snabba beta2 stimulerarna är salbutamol
och terbutalin. Vill ni att jag ska säga vad de heter? Ja, Salbutamol är Ventolin
och terbutalin är brikanil. Det är de som är vanligast. Snabbverkande
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
ipratropium ärAtrovent.

Bild 5
Det är långtidsverkande antikolnergika och det är titropium eller spiriva.
Formoterol heter även oxis och salmeterol är serevent.
Kombinationspreparat är en blandning av inhalationssteroid och långverkande
beta2stimulerare. Den som står först är symbicort och den andra är seretide.

Bild 1
Beta 2 stimulerare och antikolinergika har relativ god effekt på de många men
inte på alla. Alla upplever dock inte effekt. Det är viktigt att utvärdera. Så man
sätter bara in ett läkemedel i taget för att kunna utvärdera effekten av detta
läkemedel så får de föra en liten dagbok eller fylla i speciellt frågeformulär.
Detta är ingenting man behöver ha, om man inte upplever någon effekt tar
man förstås bort det.
Bild 2
Det finns läkemedel som förebygger försämringsepisoder.
Då är svårt att mäta på enskild nivå. Finns indikationen för de här preparaten,
om man har upprepade exacerbationer och är i stadium 3 eller 4 så finns en
indikation. Acetylsystein är en brustablett som man tar 2-3ggr per dag och
många tycker eller även vi läkare tror att det är ett slemlösande preparat och
det har man faktiskt sett i olika studier att det har ingen slemlösande effekt
men däremot så har det exacerbationsförebyggande effekt så därför nästan
alla KOL patienter har Acetylsystein i alla fall men många patienter på
individnivå upplever ändå att det har en slemlösande effekt.
Bild 6
Tiotropium är långtidsverkande antikolinergika. Kortverkande beta2stimulerare
används ej vid KOL utan det är bara vid behov.

Resten av bilderna på sidan 5 är i ordning och jag kommer att numrera de

efter sista bilden på sidan 3.

Bild 19
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
Första handsvalet är långverkande antikolinergika och det kan man ge till alla
KOL patienter med symtom och de med stadium 1-4 och det är ganska ny
indikation sedan 2009. För att förut så var det bara de i svårare KOL stadier som
fick långverkande antikolionergika. Man kan lägga till långverkande beta 2
stimulerare också. Och så kan man lägga till kortverkande beta 2stimulerare vid
behov. Nu låter det väldigt mycket, hur ska jag komma ihåg allt detta tänker
man kanske. Men då finns det väldigt bra behandlings trappor. Jag ska visa de
alldeles strax.

Bild 20
ipratropium-korttidsverkande. Fördelen med Tiotropium är att den doseras en
gång per dag. Det har en bättre effekt jämfört med långtidsverkande
bronkdilaterare.

Bild 21
Man ska inte inhalationssteroider vid lindrig KOL, det ges i stadie 3-4. Tidigare
var det många som stod på steroider p.o. Kanske tog någon tablett dagligen
men det har vi gått ifrån. Det är bara i väldigt få undantagsfall då man gör
detta. Det är för att steroider har ganska mycket biverkningar som ni vet som
benskörhet, diabetes, man kan få striae, förhud, etc.

Bild22
Teofyllin är också något som man använde väldigt mycket tidigare men der gör
man inte längre då som underhållsbehandling men däremot kan man ge det i
akuta situationer eller när patienter kommer väldigt sjuka. Det är valigt med
biverkningar ffa. blodtrycksfall, hjärtklappning.

Bild 23
Här kommer behandlingstrappan. Syns den väldigt dåligt? Aa. Då är det så att
den kan man hitta väldigt enkelt på nätet. Man kan hitta det på
läkemedelsverkets hemsida som är väldigt bra där står det mesta. Där finns den
här trappan. Den finns i läkemedelsboken. Läkemedelsbolagen brukar dela ut
sådana här grejer som man kan ha i sin ficka så om man glömmer hur det var så
kan man tjuvtitta lite. Jag kan berätta vad som står här. I stadium 1-2 utan
symtom vid KOL som har FEV1 över 50% då måste man tänka på där blir det
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
rökstopp, vaccination: alla som har vaccination ska bli vaccinerade dels mot
den vanliga influensan men ändå mot säsongsinfluensan och även mot
pneumokocker alltså vanlig lunginflammation. Det står Fysisk aktivitet och
träning och sen ska man bedöma risker för olika hjärtkärlsjukdomar. Man ska
titta över det här med blodfetter. Det var den gråa rutan. Stadium 1-2 med
symtom då ska man kräva vid behov medicinering dvs. kortverkande beta 2
stimulerare eller kortverkande antikolinergikum. Man kan även få långverkande
bronkdilaterare som tiotropium som är förstahandsvalet och så kan man
överväga långverkande beta 2 stimulerare. Men sen när man kommer till
stadium 3 i KOL så kan man överväga inhalationssteroider i kombination med
långverkande beta 2stimulerare om har anamnes på upprepade
exacerbationer. I stadium 4 längst ner så får man överväga om man ska ha
syrgasbehandling i hemmet. Förstahandsvalet vid KOL och man har symtom på
KOL då är det långverkande antikolinergikum. Det var det viktigaste att komma
ihåg.

Bild 24
Som ni vet så finns det inget läkemedel som är biverknings fritt men
acetylsystein är nästan helt biverkningsfritt, det är nästan det enda.
Inhalationssteroider, många blir hesa därför är det viktigt att skölja med vatten
efter att man inhalerat sin steroid. Man kan även få svamp i munnen därför är
det viktigt att man sköljer rent i munnen ordentligt. Pneumoni är
lunginflammation. Om man har haft en lunginflammation och står på
inhalationssteroider så ska vi egentligen sätta ut det och det är vi ibland dåliga
på att göra men det är så de nya riktlinjerna är. Inhalationssteroiderna har en
exacerbationsförebyggande effekt så att man vet att man har mindre
exacerbarbationer om man står på de samtidigt så kanske vet man att man får
fler lunginflammationer om man står på de. Det är viktigt att försöka särskilja
de olika symtomen vid KOL, förkylning, lunginflammation, exacerbation.

Bild 25
Tremor- blir skakig, takykardi-hjärtklappning .

Bild 27
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
Det här kan ni läsa hemma men det som är viktigast är de nya riktlinjerna från
läkemedelsverker från 2009, det är det här med att man ger långverkande
antikolinergika i första hand.

Bild 28
Roflumilast är i tablett form och tas en gång per dag och där är indikationen om
man har KOL med kronisk bronkit- stadigvarande hostan med slem och har haft
exacerbationer också då ska man prova detta. Men då måste man också ha
provat först inalationssteroider. Det är väldigt dyrt läkemedel. Men de som inte
kan ha inhalationssteroider t.ex. de som har haft lunginflammation innan och
då kan detta vara ett alternativ. Alla har fått mycket biverkningar av det och det
är ffa illamående och en del buksmärtor, kräkningar men enligt
läkemedelsbolaget så ska de här symtomen gå över efter några veckor men jag
har inte hört med de här patienterna som vi har satt in.
Bild 29
Exacerbationer: symtomen där man får ökad hosta, dyspné eller ökad slem.
Dubbelinfektion förekommer ofta, då man först kanske har virus och sen blir
det bakterier på lagren på detta. För att särskilja om det är en förkylning eller
en exacerbation. Vid en förkylning då kanske man även har lite rinnsnuva, lock
för öronen kanske att det rinner något från ögonen men vid exacerbation då är
det egentligen bara från luftrören alltså från lungorna. Ibland brukar man ta
CRP, snabbsänka. Det är inte alltid att det har stigit men man kan i alla fall ha
bakterier i bronken. Man ska bli vaccinerad mot pneumokocker men man kan
ej bli vaccinerad av alla sorter som finns. Rhinovirus är de vanliga förkylnings
virus.

Bild 30
Vi säger ofta försök att behandla de själv i första hand om du inte är jätte dålig
och då kan man ta kortverkande bronkvidgande läkemedel, antingen
kortverkande antikolinergikum eller kortverkande beta 2 stimulerare en plopp
ett par gånger per dygn. Men det är ganska mycket men det är helt ok att göra
det. Många har efter recept som ligger på apotek och väntar eller kanske har
redan hämtat ut tabletterna för att ha de hemma ifall de blir dåliga. Man kan
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Föreläsare: AnnaMaria Péterffy
Skriven av : Shahlaa
Onsdagen 14/12 kl:13-14
börja med det i hemmet utan att behöva söka vård men vi föredrar att de
ringer och berättar detta för oss så vi vet om det och det är i första hand
amoxicillin eller tetracyklin. Många gånger så hjälper inte detta och då brukar vi
ge en kortvarig steroidkur med prednisolon ungefär 1-2 veckor och då trappar
man ner prednisolonet med ungefär 5mg var tredje dag. Det här är
behandlingen av exacerbation i hemmet men även när de söker på
akutmottagningen så får de den här behandlingen men om de är väldigt dåliga
så kanske behöver de annan typ av hjälpmedel och då kanske de behöver ha
non invasiv ventillation någon slags respirator light och syrgas och teofyllin och
kan även ge beta stimulerare i dropp.
Bild 31
Vad ska man tänka på när man har en KOL patient. En av mina kollegor som
också ingår i det här KOL teamet där jag ingår är Dr Nordensons är en väldigt
smart doktor som har gjort en liten kom ihåg lista. Och om man läser uppifrån
och ner så blir det kvonth som man kan tänka på. Det är något som heter KOL
skola som man ska tänka på först där är jag lärare och lära patienter och
anhöriga mer om patienters KOL sjukdom och vad man kan tänka på och man
får även träffa på sjukgymnast där och arbetsterapeut och kurator och dietist
ingår också. Vaccination, ska fråga patienter om det. Osteoporos man mäter
bentäthet. Om man har osteoporos eller osteopeni kan man få behandling.
Nutrition, många går ner i vikt beror på andnings arbetet kräver mycket energi
men man förlorar också mycket muskelmassa eftersom man inte rör på sig lika
mycket för man orkar inte det helt enkelt. Man får också en försämrad aptit
och förändrad smakupplevelse när man har KOL och pga. det kan man också gå
ner i vikt. Tobak ska erbjuda alla tobaksavvänjning, det är det absolut
viktigaste.