BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal : 14 Februari 2015
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1. 10 10 No surat SK belum ada dan stempel belum ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 KAK survey belum
EP 5 10 10
Ep 6 10 10 6
Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 belum TTD dan stempel
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lampirkan RSB
EP 2 10 10 lampirkan RSB
EP 3 10 10 Notulen penyusunan POA
EP 4 10 10
EP 5 10 10 5
Jumlah 50 50 100.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 cross cek
EP 4 10 10 cross cek 4
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 2
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 2
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10 6
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 masukkan 5 program wajib 3
Jumlah 30 30 100.00%
 Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 bukti dokumen sebelum dan sesudah
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 5 10 SK belum ada
EP 11 10 10 11
Jumlah 105 110 95.45%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 TTD belum oleh KTU
EP 4 10 10 belum dilampirkan 4
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 belum dilampirkan KAK dan hasil PKP 2014
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 diprint RUK dan RPK 5
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 hasil analisis penilaian PKP
EP 3 10 10 bikin KAK PKP dan lampirkan buku pedoman PKP
EP 4 5 10 laporan kaji banding dan tindak lanjut
EP 5 5 10 tindak lanjut kaji banding, perbaikan dan analisis kaji banding 5
Jumlah 35 50 70.00%
59

Total Skor 565

Total EP 59
CAPAIAN 95.76%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Mangaran
Kabuaten/Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 10 40 25.00% 4
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3
KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 REKOMENDASI
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3
KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 5
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00% 7
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00% 4
KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 lengkapi hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 4 10 10 lampirkan bukti di anjab dan SKP
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00% 5
KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 nomer SK belum
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3
KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00% 2

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 kelengkapan file di dokumen data
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 55 60 91.67% 5

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SPO tentang peninjauan kembali
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00% 4

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 ada di BAB 1
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00% 4

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 buat KAK tentang akuntabiitas PKP
EP 2 10 10
EP 3 10 10 hasil lokmin dibuat penjelasan ada di buku notulen lokakarya bulanan
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 50 80.00% 4

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 buat penjelasan (ada di BAB 3)
EP 2 10 10 beri penjelasan
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 beri penjelasan Tata Naskah
Jumlah 50 50 100.00% 5
KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 penjelasan
EP 4 10 10 penjelasan
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00% 5

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lampirkan UPL UKL
EP 2 5 10 segera buat
EP 3 5 10 segera buat
Jumlah 20 30 66.67% 3

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 PKP 2013 dan 201410
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00% 5

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lampirkan SK Kapus tentang tentang BOK, APBD dan Buku Pedoman Pengelola
EP 2 10 10 lampirkan SK dan uraian tugas
EP 3 10 10 lampirkan
EP 4 10 10 lampirkan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00% 6

KRITERIA 2.3.16, SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 lampirkan RKA
EP 5 10 10 ada di bendahara
Jumlah 50 60 83.33% 5

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00% 5

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 lampirkan brosur, leavlet tentang hak dan kewajiban pasien
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lampirkan SK
EP 2 10 10 lampirkan SK
Jumlah 20 20 100.00% 2

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 buat SK
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00% 3

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 penjelasan dokumen kontrak
EP 2 10 10 penjelasan
EP 3 10 10 bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 30 30 100.00 3
KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 lampiran SK Bupati
EP 2 10 10 penjelasan
EP 3 10 10 penjelasan
EP 4 10 10 penjelasan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10 buat SK penanggung jawab kendaraan
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 100 100 100.00% 10

Total Skor 1155 120

Total EP 120
CAPAIAN 96.25%
utuhan tenaga
uku notulen lokakarya bulanan
3
K, APBD dan Buku Pedoman Pengelolaan APBD dan BOK

an kewajiban pasien
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Sentolo I
Kab/ Kota : Kulon Progo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Sosialisasi manual mutu kepada seluruh karyawan
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Rapat tinjauan manajemen blm dilaks, bukti pelaksaaan
perbaikan kinerja
EP 3 10 10 Belum dibuat notulen tinjauan manajemen, hasil dan
rekomendasi
EP 4 10 10 Belum dibuat RTL RTM, bukti & hsl pelaks tindak lanjut
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 belum ditanda tangani bu Sandra
EP 3 10 10 Notulen dan hasil penjaringan aspirasi blm ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 buat laporan hasil audit internal Smt 1 Th 2015
EP 4 10 10 buat laporan hasil audit internal Smt 1 Th 2015
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Bukti Pelaks Keg (pertemua2 tmsk SMD, MMD) blm ada
EP 3 10 10 Hasil survey IKM, SKP, asupan pengguna blm ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SPM Luar ged blm ada, ev sasaran (minta di Mb Rina)
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Bukti Pelak RTL blm dibuat
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 320

Total EP 32
CAPAIAN 100.00%
 5

32
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10 lampirkan
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 cover sesuaikan dengan permintaan dokumen
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 tambahkan dengan program wajib lain
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 tambahkan dengan program wajib lain
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 sosialisasi, DH dan Notulen tambahkan dengan
EP 4 10 10 program wajib lain
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
 KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 nomer SK lengkapi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Total Skor 530

Total EP 53
CAPAIAN 100.00%
7

6
5

53
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10 cover dan no SK
EP 2 10 10 cover dan no SK
EP 3 10 10 cover dan no SK
EP 4 10 10 cover dan no SK
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 cover dan no SK
EP 2 10 10 cover dan no SK
EP 3 10 10 cover dan no SK
EP 4 10 10 cover dan no SK
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 perbaiki dalam KAK dan cover
EP 2 10 10 daftar hadir dan foto dan cover
EP 3 5 10 buat hasil evaluasi dan cover
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 TTD dan No SK
EP 2 10 10 lampirkan semua program
EP 3 10 10 penjelasan
EP 4 10 10 penjelasan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 SPO cukup 1 program tetapi hasil evaluasi semua program
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 cover
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Perbaiki SK sesuai EP
EP 2 10 10 Buat rencana kegiatan pemberdayaan masyarakat
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 cover
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 cover, RUK dan RPK
EP 2 10 10 cover, RUK dan RPK
EP 3 10 10 cover, RUK dan RPK
EP 4 10 10
EP 5 10 10 KAK semua program
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkapi semua program wajib dan pengembangan
EP 2 10 10
EP 3 10 10 6 program wajib
EP 4 10 10 6 program wajib
EP 5 10 10 6 program wajib
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 cover semua program
EP 2 10 10 cover semua program
EP 3 10 10 cover semua program
EP 4 10 10 cover semua program
EP 5 10 10 cover semua program
EP 6 10 10 cover semua program
EP 7 10 10 cover semua program
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 cover semua program
EP 2 10 10 cover semua program
EP 3 10 10 cover semua program
EP 4 10 10 cover semua program
EP 5 10 10 cover semua program
EP 6 10 10 cover semua program
EP 7 10 10 cover semua program
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 hasil monitoring minta ke programmer
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 penjelasan
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10 KAK peran lintas program dan sektor
EP 5 10 10 Notulen
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 penjelasan
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 kata Gizi hapus
EP 2 10 10 Tata Naskah Perbup
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Penjelasan
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lampirkan
EP 2 10 10
EP 3 10 10 lampirkan
EP 4 5 10 lampirkan
EP 5 5 10 lampirkan
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 cover
EP 2 10 10
EP 3 10 10 PKP 2013 dan 2014
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 PKP
EP 2 10 10
EP 3 5 10 hasil PKP
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 minta ke BAB 4 atau BAB 6
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 940

Total EP 102
CAPAIAN 93.07%
4

5
7

5
5
 3

101
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10 Notulen
EP 2 5 10 perbaiki SK
EP 3 10 10 dilakukan wawancara dengan semua programmer
EP 4 5 10
EP 5 10 10 bukti inovasi
EP 6 10 10 bukti inovasi
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 PKP 2013 dan 2014
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkapi kekurangan
EP 2 5 10 lengkapi kekurangan
EP 3 5 10 lengkapi kekurangan
EP 4 5 10 lengkapi kekurangan
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 lengkapi
EP 2 10 10
EP 3 10 10 POA
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 perbaiki SK
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 minta buku pedoman
EP 2 10 10 cover
EP 3 10 10 TTD KAK
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Sampai Januari 2015
EP 6 10 10 Sampai Januari 2015
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 lampirkan
EP 5 10 10 lampirkan
EP 6 10 10 lampirkan
Jumlah 60 60 100.00%

Total Skor 410

Total EP 46
CAPAIAN 74.55%
6

6
9

55
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Tertuang hasil IKM
EP 6 10 10
EP 7 10 10 7
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 TTD
EP 5 10 10
EP 6 10 10 6
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10 foto 8
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 buat tindak lanjut 3
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 lengkapi sertifikat pelatihan 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10 5
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 7
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 5
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10 1
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10 8
Jumlah 65 80 81.25%
KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 belum diprint
EP 5 10 10 5
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 2
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10 5
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10 3
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkapi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 5
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10 7
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Foto kopi
EP 4 5 10 4
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 kerjasama dengan Yuni 5
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 3
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10 4
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10 5
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10 3
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 4
Jumlah 40 40 100.00%
150
Total Skor 1305
Total EP 150
CAPAIAN 86.42%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 65 110 59.09%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 minta ke iwan
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 bikin SK
EP 4 5 10
EP 5 0 10 SPO Pelabelan
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10 lampirkan
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
Jumlah 90 90 100.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70

KRITERIA 8,3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1250

Total EP 164
CAPAIAN 72.67%
4

11

4
7

4
4

5
6

4
 4

171
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Mangaran
Kab./Kota : Situbondo
Tanggal
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal REKOMENDASI

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 5 10
Jumlah 60 100 60.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10 bukti tidak ada
Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 lengkapi
EP 2 5 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 lengkapi
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0
EP 8 0
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 280

Total EP 58
CAPAIAN 48.28%
10

5
4

58
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P bu diah
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 565 590 95.76% 590
2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 1155 1210 96.25% 1210
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 320 320 100.00% 320
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 530 530 100.00% 530
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 940 1010 93.07% 1010
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 410 550 74.55% 550
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1305 1510 86.42% 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1250 1720 72.67% 1920
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 280 580 48.28% 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6755 8020 84.23% 8220
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7