REPUBLIKA NG PILIPINAS )

LALAWIGAN NG ______________ ) S.S.

LUNGSOD ____________ )

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si ___________________, Filipino, ___ taong gulang, walang asawa, at

kasalukuyang naninirahan sa _______________________, matapos na makapanumpa nang
naaayon sa batas ay nagsasaad na:

1. Ako ang ina ni _____________________, na ipinanganak noong ____________ sa

____________. Lakip dito ang kopya ng kanyang Birth Certificate bilang Annex
“A”.

2. Si (Ihinahabla), isang Pilipino, ___ taong gulang, at may postal address sa

____________________ ang ama ng bata. Makikita sa kalakip na Birth Certificate
na kanyang kinilala si _________ bilang kanyang anak.

3. Noong ________, umalis si _______ patungong __________ upang magtrabaho.

Simula noon, ay humingi ako ng suporta para sa aming anak ngunit wala siyang
ibinigay.

4. Regular na bumabalik sa Pilipinas si _______, at sa mga pagkakataong iyon ay

sinisubukan ko paring humingi ng suporta mula sa kanya, ngunit hindi parin niya
kami binibigyan ng suporta.

5. Sinusubukan ko ring humingi ng suporta mula kay ________ sa pamamagitan ng

kanyang mga kapatid at ama na naiwan sa Pilipinas, ngunit hindi nila pinapansin
ang aking hinaing.

6. Sinubukan ko ring humingi ng suporta mula kay _______ sa pamamagitan ng social

media ngunit hindi rin siya sumasagot sa aking mga mensahe.

7. Ginawa ko ang salaysay na ito upang patotohanan ang aking mga nabanggit sa itaas
at para na rin ihabla itong si ________________ ng kasong paglabag sa Violence
Against Women and their Children Act (R.A. 9262) dahil sa hindi niya
pagsusuporta at pag-aabandona sa aming mag-ina.

BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-______

ng _________, _____, sa Lungsod ng ___________.

_____________________
Nagsalaysay

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa aking harapan ngayong ika-___ ng _____, ____, dito

sa Lungsod ng ____________, at ito ay NAGPAPATUNAY na personal kong sinuri ang
nagsalaysay at ako ay kumbinsido na malaya niya itong isinagawa at lubos niya itong nauunawaan.

______________________
Administering Officer