Professional Documents
Culture Documents
Benson Kudus
Benson Kudus
Benson Kudus
RESUME KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 Juni 2015 jam 10:00 WIB di Ruang
Dahlia kamar C3 RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN.
1. Identitas Pasien
Ny. R umur 52 tahun, tanggal lahir 24 juni 1963, jenis kelamin
perempuan,alamat Bojong RT 07 RW 01 kebumen,status
menikah,suku jawa pendidikan SD, pekerjaan Ibu rumah tangga,
tanggal masuk RS 12 Juni 2015 jam 10:30 ,tanggal pengkajian 15 Juni
2015 jam 10:00 WIB, rekam medis 247511, diagnose Medis Chronik
kidney Disease ( CKD )
2. Riwayat Keperawatan
Pasien datang ke IGD RSUD Dr.SOEDIRMAN KEBUMEN pada
tanggal 12 Juni 2015 jam 10:30 mengeluh tangan sebelah kanan
bengkak dan badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu BAB pasien
normal dan BAK klien keluar tapi sedikit. Pasien mempunyai
Hemodialisa rutin setiap 2 kali dalam seminggu hari selasa dan jumat,
dan pasien sudah hemodialisa selama 2 tahun, pasien mempunyai
riwayat diabetes mellitus sudah 15 tahun yang lalu,tidak mempunyai
riwayat darah tinggi. Saat diIGD tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi
100x/menit,respirasi 20x/menit,dan suhu 36,6°C, dengan keadaan
umum lemas dan GCS E4M6V5. Saat dikaji pada tanggal 15 Juni 2015
jam 10:00 WIB, pasien mengeluh masih mengeluh lemas, kadang
terasa sesak dengan keadaan umum cukup kesadaran composmentis
GCS E4M6V5, dengan tekanan darah 140/60 mmHg, Nadi
92x/menit,respirasi 28x/menit,dan suhu 36,2°C, peristaltic 18 x/menit.
Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus dari ibunya dan nenek
klien,klien sering control tentang diabetesnya.pasien terpasang oksigen
binasal kanul 4 lpm dan kadang oksigen binasal kanul pasien dilepas
oleh pasien
3. Pengkajian fokus
Pengkajian fokus keperawatan dilakukan tanggal 15 Juni 2015 jam
10:20 WIB. Dari pengkajian focus menurut Virginia Henderson
berdasarkan komponen kesehatan dengan masalah:
Pola nutrisi yaitu sebelum sakit makan dan minum klien tidak
terganggu makan dengan porsi sedang dengan komposisi nasi sayur
dan lauk minum klien dalam sehari ±5 gelas,saat dikaji klien mengeluh
makan hanya habis 4 sendok makan, makan diberi oleh Rumah Sakit 3
kali dalam sehari, klien minum setengah gelas dalam setengah hari
frekuensi minum klien 300cc dan makan 100cc.
pola eliminasi klien yaitu sebelum sakit klien tidak mengalami
gangguan eliminasi BAB normal 1 kali dalam sehari dengan
konsistensi padat dan BAK dalam sehari ±5 kali dengan konsistensi
sedang. Saat dikaji klien menggunakan pampers klien sudah BAB 1
kali di pempers dengan konsistensi lembek, bau khas feses berwarna
kekuningan dan BAK klien keluar tapi hanya sedikit( hanya rembesan
) frekuensi BAK 100cc dan BAB 400cc dalam sehari
pola personal hygiene sebelum sakit klien mengatakan mandi 2x
dalam sehari sikat gigi 2x dalam sehari membersihkan diri secara
mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat sakit personal hygiene klien
tidak mandiri dibantu oleh keluarga dalam sehari klien hanya diseka
1kali pada pagi hari tidak pernah keramas selama diRumah Sakit,klien
tidak pernah gosok gigi, badan klien tampak keris dan rambut klien
kotor gigi klien ompong.
Pola berpakaian yaitu sebelum sakit klien bisa perpakaian secara
mandiri dan dapat menyesuaikan diri jika berpakaian, saat dikaji
berpakaian klien dibantu oleh anaknya dan pakainnya sesuai yang
dipakaikan anaknya.
Pola bekerja yaitu klien mengeluh tidak bisa melakukan kerjaannya
seperti biasa .pola spiritual yaitu sebelum sakit klien selalu melakukan
sholat 5 waktu kadang juga berjamaah di mushola, saat dikaji klien
belum solat dan selama di Rumah Sakit klien tidak pernah solat dan
hanya berdoa.
Dari pemeriksaan fisik selama pengkajian didapatkan data keadaan
umum cukup dan lemas kesadaran composmentis dan GCS E4M6V5
dan vital sign tekanan darah darah 140/60 mmHg, Nadi
92x/menit,respirasi 28x/menit,dan suhu 36,2°C, antropometri berat
badan 39,5kg , kepala bentuk meshocepal rambut kotor dan lepek
berwarna hitam dan panjang, rambut tidak rontok, pemeriksaan mata
mengalami gangguan penglihatan, reflek cahaya +/+, pupil isokhor dan
sclera an ikterik konjungtiva anemis. Pemeriksaan hidung terpasang
binasal kanul 4lpm, tidak ada polip hidung dan secret, persepsi
penciuman masih baik. Telinga bentuk simetris dan sama kanan kiri,
terdapat serumen, fungsi pendengaran menurun. Mulut hasil mukosa
bibir kering dan pucat, tidak ada stomatitis ,gigi tidak ada. Leher hasil
tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dada
paru- paru hasilnya inspeksi bentuk simetris perkembangan paru kanan
dan kiri, palpasi teraba vocal fremitus kanan dan kiri ( menurun ),
perkusi sonor dan auskultasi vesikuler. Jantung inspeksi : tidak terlihat
denyutan ictus cordis, palpasi : teraba denyutan ictus cordis di
intercosta ke 5 mid clavikula, perkusi : pekak dan auskultasi S1>S2
reguler. Abdomen bentuk cembung tidak ada luka dan jejas, auskultasi
bising usus 18kali /menit, palpasi tidak ada nyeri tekan, perkusi
timpani. Ekstremitas atas : tidak ada jejas dan luka, terdapat oedeme di
tangan kanan dan terpasang infuse NACL, klien kekuatan otot 4 CRT
<2 detik kanan kiri. Ekstremitas bawah tidak ada oedeme dan luka
kulit ekstremitas kering kekuatan otot 4 CRT <2 detik kanan dan kiri.
Kulit hasilnya kulit kering, teraba hangat, genetalia tidak ada
gangguan. Balance cairan outpu iwl 593+urine 100+feses 400=1093
dan intake infuse 1875+ makan+minum 450=2275 jadi balance cairan
2275-1093=1182cc.
Sedangkan pada pemeriksaan penunjang seperti laboratorium
dihasil kan data. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juni 2015
dihasilkan data hemoglobin 8.9 g/dl ( normal 12.0-16.0 ), leukosit 2.5
/ul ( normal 4800-10800), hematokrit 27 % ( normal 37-47 ), eritrosit
3.0 106 /ul ( normal 4.2-5.4 ), trombosit 85 ( normal 150.000-450.000 ),
eosinofil 0.0 ( normal 2.0-4.0 ), netrofil 74.00, limfosit 19.10, gula
darah sewaktu 162mg/dl ( normal 70-120 ), ureum 118 mg/dl ( normal
10-50 ), creatinin 6.88mg/dl ( normal 0.40-0.90 ), SGOT 54 u/l (
normal 0-35 ), SGPT 42 u/l ( normal 0-35 ). Hasil EKG tanggal 12 juni
2016 yaitu sinus tachycardia. Rongent hasilnya yaitu terdapat
gambaran kardiomegali dan efusi pleura sinistra minimal.
Klien juga mendapat program terapi pada tanggal 12 Juni 2015
yaitu amlodipin 1 x 5 mg, asam folat 3 x 0,4 mg, CaCO3 3 x 500 mg,
IVFD Nacl 16 tpm micro, furosemid 2 x 10 mg, bicnat 3 x 500 mg,
new diatab 3 x 500 mg.
B. Analisa Data
Setelah dilakukan pengkajian didapatkan analisa data pada Ny.R pada
tanggal 15 Juni 2015 jam 10:00 WIB
Dari data subjektif klien mengatakan tangan kanannya oedeme,
klien mengatakan dirinya terasa lemas dan data objektifnya HB 8.9g/dl,
hematokrit 27 %, tangan kanan pada pergelangan tangan terdapat
oedeme,Balance cairan 2275-1098= 1182 dalam sehari. Sehingga muncul
diagnose kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
nutrisi.
Dari data subjektif klien mengatakan jika BAK nya tidak normal
sudah 2 tahun yang lalu, klien mengatakan rutin hemodialisa seminggu 2
kali dan sudah 2 tahun, data objektif BAK klien keluar sedikit hanya
merembes, eliminasi klien terganggu, klien terdiagnosa CKD sudah 2
tahun yang lalu sehingga muncul diagnose gangguan eliminasi
berhubungan dengan
Dari data subjektif klien mengatakan tidak bisa membersihkan
dirinya, klien mengatakan dirinya diseka setiap hari 1 kali setiap pagi tidak
gosok gigi dan tidak keramas, klien mengatakan belum keramas selama 5
hari, klien mengatakan kepalanya terasa gatal dan tidak enak. Data objektif
rambut tampak kusam dan lepek, badan klien kering, adanya bau badan,
sehingga muncul diagnose deficit keperawatan diri mandi berhubungan
dengan penurunan motivasi.
Dari data subjektif klien mengatakan selama di Rumah Sakit klien
jarang sekali solat,klien mengatakan jika mau solat rasanya lemas tidak
ada gairah untuk solat , data objektif saat sholat dhuhur klien tidak solat,
klien juga tidak solat subuh. Sehingga muncul diagnose resiko hambatan
religiositas.
C. Diagnose Prioritas
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan penyebab multiple (
Chronic Kidney Disease )
3. Deficit perawatan diri mandi berhubungan dengan penurunan motivasi.
4. Resiko hambatan religiositas
E. Data Pengembangan
Pada tanggal 16 Juni 2015 jam 14:20 saat klien mau dilakukan
hemodialisa klien mengalami panas dan hemodialisa ditunda sampai
besok, sehingga diambil diagnose hipertermie berhubungan dengan
penyakit dengan data subjektifnya klien mengatakan badannya terasa
panas, klien mengatakan badannta terasa tidak enak, data objektifnya suhu
klien 39°C, kulit kemerahan, nadi 108x/menit teraba lemah, kulit teraba
hangat.
1. Hipertermie berhubungan dengan penyakit.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan masalah keperawatan hipertermie dapat teratasi dengan
kriteria hasil yaitu tanda tanda vital klien dalam rentang normal,(
tekanan darah 120/100mmHg, respirasi 16-24x/menit, suhu 36.5-37.5
°C dan nadi 60-100x/menit, suhu tubuh dalam rentang normal , tidak
ada perubahan warna kulit.
Intervensinya : mengukur suhu sesering mungkin, mengukut vital sign
setiap 8 jam sekali,monitor warna dan suhu kulit,motivasi keluarga
untuk mengompres klien pada lipat paha dan axial,kolaborasi
pemberian obat, selimuti klien.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas siang
melakukan TTV, mengukur suhu klien, memberikan obat paracetamol
250mg, menanyakan keluhan klien,motivasi keluarga untuk
mengompres klien pada lipat paha dan axial dengan air biasa,
Evaluasi yang dilakukan pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas
siang adalah data subjektifnya klien mengeluh sesaknya sudah
berkurang, klien mengatakan nafasnya mudah diatur, klien mengatakan
ingin tiduran karena sesaknya sudah berkurang dan sudah tidak
mengganggu, data objektifnya Respirasi klien 22x/menit, masih
menggunakan oksigen 4lpm tapi klien sering melepasnya, klien
nampak sudah nyaman ,tidak ada gangguan pola nafas, suara nafas
vesikuler, masalah teratasi, lanjutkan intervensi pertahankan oksigen
binasal kanul 4 lpm dan posisi semi fowler jika klien mengeluh sesak
kembali,monitor respirasi klien.
Implementasi pada tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam,
melakukan TTV, monitor oksigenasi klien , menanyakan keluhan
klien,
Evaluasi tanggal 16 Juni 2015 untuk dinas malam adalah data
subjektifnya klien mengatakan badannya terasa panas dan tidak enak,
data objektifnya suhu klien 382°C, nadi 102x/menit, respirasi
22x/menit, kulit teraba hangat kulit tampak kemerahan, klien sudah
minum paracetamol, masalah belum teratasi , lanjutkan intervensi ukur
suhu sesering mungkin.
Implementasi tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, mengkaji
keluhan klien , mengukur TTV klien , mengukur suhu klien,
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift pagi, data
subjektifnya yaitu klien mengatakan badannya masih terasa hangat,
klien mengatakan panasnya sudah berkurang, data objektifnya suhu
klien 37°C, teraba hangat, kulit tidak kemerahan nadi 98x/menit,
respirasi 22x/menit, masalah teratasi, lanjutkan intervensi
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang melakukan
mengukur TTV klien , mengukur suhu klien.
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift siang data
subjektifnya yaitu klien mengatakan sudah tidak panas, data
objektifnya kulit teraba hangat, suhu 36,8°C, kulit tidak kemerahan ,
masalah teratasi lanjutkan intervensi.
Implementasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam
mengukut TTV dan mengukur suhu .
Evaluasi pada tanggal 17 Juni 2015 pada sift malam data
subjektifnyaklien mengatakan sudah tidak panas suhu klien
36,3°C,kulit tidak kemerahan , nadi 102x/menit,masalah teratasi
lanjutkan intervensi