DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. HM. Arsyad Komplek Perumnas Sampit Kode 74322
Telp.(0531) 21721.
Email : ketapangdua2009@yahoo.com
HASIL PEMERIKSAAN
NAMA : NO ORDER LAB :
JENIS KELAMIN : TGL TERIMA / JAM :
ALAMAT JENIS PEMERIKSAAN
: HASIL TGL SELESAI / JAM
SATUAN : NILAI NORMAL
UMUR
KIMIA KLINIK : Urat
Asam TELP. / HP mg/dl : 2,4 - 5,7
PENGIRIM :
Kreatinin NO MEDRECmg/dl : 0,57 – 1,13
Urea mg/dl 10 – 50
Glukosa puasa mg/dl < 100
Glukosa sewaktu mg/dl < 120
Kolesterol HDL mg/dl 45 – 65
Kolesterol LDL mg/dl < 150
Kolesterol Total mg/dl < 200
Trigliserida mg/dl < 150
SGOT UI/L 8 – 37
SGPT UI/L 4 - 42
IMUNOLOGI Tes Kehamilan
SEROLOGI HBsAg Non Reaktif
AntiHbs
HIV
Widal
NS1
Sipilis
Narkoba
BAKTERIOLOGI BTA
Gonorhea
Malaria
filariasis
HEMATOLOGI Laju Endap Darah mm/Jam < 15
Hemoglobin g/dl 12,3 – 15,3
Hematokrit % 35,9 – 44,6
Leukosit X 103 /uL 4,4 – 11,0
Trombosit X 103 /uL 150 – 400
Eritrosit X 103 /uL 4,5 – 5,0
MCV fl 80 – 100
MCH pg 27,0 – 34,4
MCHC g/dl 32,0 – 36,0
Eosinophil % 0-3
Basofil % 0–1
Batang % 2-6
Segmen % 50 – 70
limfosit % 20 – 40
monosit % 2–8
SEDIMEN URIN Eritrosit 3/LP 40 X
Leukosit 5/LP 40 X
Epithel Negatif
kristal Negatif
Silinder Negatif
Lain-lain Negatif
URINALISA Berat Jenis 1,016 – 1,022
Eritrosit Negatif
Ph 4,6 – 8,0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukosa Normal
Keton Negatif
Urobilinogen umol/L < 16
bilirubin Negatif
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS KETAPANG II Pemeriksa,
Jln. HM. Arsyad Komplek Perumnas Sampit Kode 74322
Telp.(0531) 21721.
Email : ketapangdua2009@yahoo.com
NAMA : NO ORDER LAB :
JENIS KELAMIN : TGL TERIMA / JAM :
ALAMAT : TGL SELESAI / JAM :
UMUR : TELP. / HP :
PENGIRIM : NO MEDREC :

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KIMIA KLINIK IMUNOLOGI BAKTERIOLOGI HEMATOLOGI SEDIMEN URINALISA

SEROLOGI URIN
o Asam Urat o Tes Kehamilan o BTA o Laju Endap Darah o Eritrosit o Berat Jenis
o Kreatinin o HBsAg o Gonorrhea o Hemoglobin o Leukosit o Eritrosit
o Urea o Anti Hbs o Malaria o Hematocrit o Epithel o Ph
o Glukosa Puasa o HIV o filariasis o Leukosit o Kristal o Leukosit
o Glukosa Sewaktu o NS 1 o Trombosit o Silinder o Nitrit
o Cholesterol HDL o Widal o Eritrosit o Lain-lain o Protein
o Cholesterol LDL o Sipilis o MCV o Glukosa
o Cholesterol Total o Narkoba o MCH o Keton
o Trigliserida o MCHC o Urobilinogen
o SGOT o Eosinophil o Bilirubin
o SGPT o Basofil
o Batang
o Segmen
o Limfosit
o Monosit

Pengirim, - - 2018

(………………………)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS KETAPANG II
Jln. HM. Arsyad Komplek Perumnas Sampit Kode 74322
Telp.(0531) 21721.
Email : ketapangdua2009@yahoo.com

NAMA : NO ORDER LAB :

JENIS KELAMIN : TGL TERIMA / JAM :
ALAMAT : TGL SELESAI / JAM :
UMUR : TELP. / HP :
PENGIRIM : NO MEDREC :

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KIMIA KLINIK IMUNOLOGI BAKTERIOLOGI HEMATOLOGI SEDIMEN URINALISA

SEROLOGI URIN
o Asam Urat o Tes Kehamilan o BTA o Laju Endap Darah o Eritrosit o Berat Jenis
o Kreatinin o HBsAg o Gonorrhea o Hemoglobin o Leukosit o Eritrosit
o Urea o Anti Hbs o Malaria o Hematocrit o Epithel o Ph
o Glukosa Puasa o HIV o filariasis o Leukosit o Kristal o Leukosit
o Glukosa Sewaktu o NS 1 o Trombosit o Silinder o Nitrit
o Cholesterol HDL o Widal o Eritrosit o Lain-lain o Protein
o Cholesterol LDL o Sipilis o MCV o Glukosa
o Cholesterol Total o Narkoba o MCH o Keton
o Trigliserida o MCHC o Urobilinogen
o SGOT o Eosinophil o Bilirubin
o SGPT o Basofil
o Batang
o Segmen
o Limfosit
o Monosit

Pengirim, - - 2018

(………………………)
ALUR PELAYANAN PASIEN

UGD
PUSKESMAS KETAPANG 2