Висока медицинска школа струковних студија Ћуприја

СПЕЦИЈАЛИСТИЧКИ РАД

Област: Специјалиста струковни физиотерапеут – рехабилитација

неуролошких пацијената

Тема: Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Ментор: Студент:
Mр Оливер Милошевић Костић Милан 2821

Ћуприја, 2017.година

Садржај:
Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

1. Сажетак................................................................................................................ 3.
2. Паркинсонова болест………………………………………….......................... 4.
3. Терапија пацијента...............................................................................................7.
3.1. Физикална терапија………………...................................................... 7.
4. Постављање индикација..................................................................................... 9.
4.1. Пружање информација......................................................................... 9.
4.2. Дијагностика......................................................................................... 10.
4.3. План лечења.............................................................................. .......... 15.
4.4. Терапеутски процес ....................................................... ..................... 16.
5. Циљеви и стратегије терапеутског процеса.....................................................22.
5.1. План пружања информација................................................... .......... 36.
5.2. Промене у понашању............................................................................37.
5.3. Усклађеност са терапијом.....................................................................39.
5.4. Специфичне технике физикалне терапије .........................................39.
5.5. Евалуација..............................................................................................39.
5.6. Брига након третмана............................................................................40.
5.7. Коначна процена, закључак и извештај..............................................41.
Биографија.................................................................................................................42.
Литература.................................................................................................... .......... 43.

1. САЖЕТАК-РЕЗИМЕ

2
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Рехабилитација неуролошких пацијената је јако комплексан, често дуготрајан и

озбиљан и одговоран посао. Захтева мултисистемски и мултидисциплинарни приступ
сваком пацијенту. У овом случају, код пацијената са Паркинсоновом болешћу, поред
специјалисте неурологије, физијатрије, социолога, неговатеља, сестре... најзначајнију улогу
у процесу лечења и одржавања пацијента у што бољем стању има физиотерапеутски
техничар.

Рехабилитација пацијента са Паркинсоновом болешћу се заснива заправо на

побољшању квалитета живота и одржавању већ постојеће самосталности и одрживости.
Управо због тих ствари, јако је битно посветити пуно времена и себе добром тестирању и
приступу пацијенту, како би направили прави програм рехабилитације, а на крају и
очекивати најбоље резултате. Ово се постиже превенцијом неактивности, падова,
побољшањем функција и смањењем лимитираности код различитих активности. Циљ
третмана, који је праћен одговарајућим интервенцијама, може се постићи на основу фаза
кроз које пацијент пролази. Одређени циљеви третмана иду уз одговарајуће фазе, али су
такође битни и за фазе које следе.

КЉУЧНЕ РЕЧИ

Паркинсонова болест, терапија, ход, пад...

Сл. 1. Приказ постепеног настанка болести

2. ПАРКИНСОНОВА БОЛЕСТ
Паркинсонова болест је једна од најчешћих неуродегенеративних болести данашњице.
3
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Име је добила по др. Џејмсу Паркинсону који је 1817. године први пут описао симптоме
ове болести у свом познатом есеју о "дрхтајућој парализи".

Јавља се у 1 % популације старије од 60 година. Инциденца и преваленца Паркинсонове

болести расту с повећањем старости популације. Нешто чешће оболевају мушкарци него
жене.

Данас у свету од Паркинсонове болести болује око 2 милиона људи, а претпоставља се да

би се тај број могао удвостручити до 2040. године.

Поремећаји покрета настају због смањења лучења хемијске супстанце допамина и то у

делу мозга који има важну улогу у контроли вољних покрета (базалне ганглије).

У базалним ганглијама смањује се број ћелија које производе допамин. Као последица
хемијског дефицита у делу мозга који наџире вољне покрете јављају се невољни покрети.

Настанак Паркинсонове болести уско је повезан с недостатком допамина, тј. пропадањем

допаминергичких неурона у делу мозга који се назива “супстантиа нигра”, а задужен је за
контролу вољних покрета.

Јављањем неуродегенерације допамина у субстанција нигри у проценту од 60-70% долази

до појаве симптома Паркинсонове болести.

Тачни узроци пропадања ових неурона још ни данас нису познати, као ни фактори ризика.

Сматра се да болесници који су по својој природи уредне и дисциплиноване особе,

срамежљиви и понекад депресивни, затворени и ситничави, имају већи ризик развоја
Паркинсонове болести.

Такви болесници најчешће не конзумирају алкохол и цигарете, а чини се да би пушење

могло имати протективан учинак на развој Паркинсонове болести.

Постоје и фактори околине који могу утицати на развој Паркинсонове болести. Ти фактори
укључују хербициде, пестициде, тешке метале (укључујући манган) те конзумирање
бунарске воде јер је уочено да се Паркинсонова болест јавља чешће у руралним него у
градским срединама.

Што се тиче генетске предиспозиције, болесници који у породици имају оболеле од

Паркинсонове болести имају два пута већи ризик за њен настанак. Ризик је исто
тако већи ако се болест код члана породице јавила у ранијој животној доби.

Болест се полако развија и може проћи неколико месеци, па и година пре него болесник
установи да има тегоба.

4
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Три су главна симптома Паркинсонове болести:

 Тремор је симптом који јавност често повезује с Паркинсоновим болешћу иако тек
око 25 % болесника доживљава јако слаби тремор или га уопште нема.

Карактерише се ритмичким подрхтавањем и невољним покретима различитих

делова тела. Последица је понављајућих мишићних контракција. Губи се у сни и
приликом одмора, а с временом се јавља у све дужим раздобљима. Почиње
асиметрично на рукама, прво једна па друга (бројање новца), касније нога, доња
вилица језик, глава.

Важно је упамтити да дрхтање моше бити различитог порекла, да немају сви

болесници са дрхтањем Паркинсонову болест.

 Ригор је појачан тонус или укоченост у мишићима. Најчешће се јавља у оквиру

врата, раменог комплекса, карлице, али и у шакама и стопалима.

Резултат је типични положај болесника са Паркинсоновом болешћу - полусавијени

положај трупа са ногама савијеним у коленима и рукама савијеним у лактовима.

Често је укоченост одговорна за израз лица у облику маске. Код неких болесника
укоченост води осећању бола, посебно у рукама и раменима. Појачава се приликом
кретања.

 Постурална нестабилност (слаба равнотежа) се јавља као резултат губитака

постуралних рефлекса. То су аутономни рефлексни механизми који контролишу
одржавање усправног положаја и штите особу од падова приликом промене
положаја. Падање, тј. губитак равног стања се у Паркинсоновој болести јавља нпр.
код промене смера хода или седања у столицу.

Често је присутна депресија, деменција, сметње сна, мокрења и столице. Јављају се

промене у рукопису (микрографија – величина слова се смањује током писања) и говору
(успорено започињање, тихо, монотоно, неразумљиво причање). Често се јављају и
претерано знојење те себореја коже и власишта.

Брзина напредовања саме болести разликује се од болесника до болесника. Код неких

болесника чак и дуже време болест не утиче на способност обављања свакодневних
активности. Важно је на време открити болест те је успешно лечити.

Слика 2. Клиничка слика - приказ

5
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

3. ТЕРАПИЈА ПАЦИЈЕНАТА

3.1. Физикална терапија

Физикална терапија се може поделити на терапију у три фазе.

3.1.1. Физикална терапија у раној фази болести

Пацијенти код којих је Паркинсонова болест у раној фази постоји сасвим мала или
уопште не постоји ограниченост. Они се, по Хоеновој и Јахровој класификацији, налазе на
6
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

нивоима од 1 до 2,5. Циљ физикалне терапије у овој и следећим фазама је: превенција
неактивности, превенција страха од кретања или падања и одржавање или побољшање
физичке способности (аеробне способности, снагу мишића и покретљивост зглобова ).
Средства, којима терапеут може да постигне ове циљеве, су: давањем информација или
савета, (групним) вежбањем при чему се посебно обраћа пажња на равнотежу и физичку
способност.

Слика 3. Превенција страха од падања

3.1.1. Физикална терапија у средњој фази болести

У средњој фази код пацијената се јављају озбиљнији симптоми и ограничености

приликом активности. Као додатак томе, проблеми са равнотежом се повећавају, а уз то и
ризик од пада као последица. У овој фази пацијенти су класификовани у нивое од 2 до 4, по
Хоеновој и Јахровој класификацији. Циљ физиотерапеута у овој и следећим фазама је да се
очувају и побољшају активности. Ово се постиже увежбавањем функција и активности
(терапијом вежбања). Приликом третмана, који се радије спроводи у кући пацијента, могу
се идентификовати пет основних области:

1. Премештања;

2. Држање тела;

3. Посезање и хватање;

4. Равнотежа;

5. Ход.

7
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Стратегије које се примењују су стратегија когнитивног покрета и стратегија

сигнализирања (давања сигнала). Неговатељ може да се укључи у третман, ако је то
неопходно.

3.1.2. Физикална терапија у касној фази болести

У овој фази болести пацијент се сврстава на ниво 5 по Хоеновој и Јахровој

класификацији. Пацијент је везан за колица или кревет. Циљ третмана у овој фази је да се
одрже виталне функције и предупреде компликације, као што су декубитис и контрактуре.
Ово се постиже активним вежбањем под надзором, корекцијом држања тела у кревету или
колицима и давањем информација и савета у вези са превенцијом декубитиса и
контрактура. Приликом ове терапије укључен је неговатељ.

Слика 4. Антидекубитарни кревет

4. ПОСТАВЉАЊЕ ИНДИКАЦИЈА
Група за постављање смерница сматра да третман физикалном терапијом треба да се
примењује код следећих погоршања и ограничења стања Паркинсонизма :

• Ограничења активности и смањење функција, поготово оних који се односе на

премештање, држање тела, посезање и хватање, равнотеже и ход;

• Неактивност или смањена физичка способност;

• Повећани ризик или страх од пада;

• Повећана могућност за појаву декубита;

8
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

• Погоршање и ограничења као резултат појаве тегоба у врату и рамену;

• Потреба за информацијама које се односе на последице Паркинсонизма, нарочито у

погледу ограничења активности покрета или држања тела.

Разлог за издавање упута могу бити потребе неговатеља који брине о пацијенту са
ограниченом покретљивошћу (нпр. Едукација о промени трансфера преласка са колица на
кревет или обрнуто).

Рано упућивање (одмах након постављања дијагнозе) на физиотерапеута како би се

превенирале или смањиле компликације које настају као резултат падања и неактивности.
То је и прва препорука у водичима за постављање дијагнозе и третмана пацијената
оболелих од Паркинсонизма, Комисије за побољшање живота холандског Удружења за
неурологију.

4.1. Пружање информација

Физиотерапеуту су потребне следеће информације :

• Име, презиме пацијента, датум рођења и адреса;

• Датум упута;

• Дијагноза;

• Коморбидитет ( укључује остеопорозу и обољења ограничених покрета као што су

артритис, РА, болести срца и хронични обструктивни бронхитис плућа);

• Настанак и развој здравственог проблема - досадашњи начин лечења и резултати;

• Разлог за издавање упута (на захтев пацијента или извештаја физијатра );

• Печат и потпис физијатра.

Шта више, физијатар мора да обавести физиотерапеута ако су укључени и други облици
Паркинсонизма. Пожељно је да физиотерапеут добије на увид комплетну документацију о
претходном и тренутном лечењу пацијента.

4.2. Дијагностика

Током дијагностификовања, физиотерапеут одређује да ли је физикална терапија

потребна и да ли се дате смернице могу применити код датог пацијента. Дијагностички
процес се састоји од прибављања и анализе историје болести, обављања физичког прегледа

9
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

и израде плана лечења. Полазна тачка овог процеса је захтев пацијента (где су најважније
тегобе које пацијент има).

Физиотерапеут процењује циљано, савесно, систематски и методично која су оштећења (у

физичком погледу), ограничења у погледу активности (инвалидитет) и проблеми од највеће
важности за пацијента. Он процењује ситуацију и пружа пацијенту потребне информације.

4.2.1. Упућивање

Уколико пацијент долази на основу упута одабраног лекара или специјалисте,

физиотерапеут процењује да ли упут садржи потребне информације. Циљ дијагностичког
поступка јесте да се процени озбиљност и природа проблема пацијента, као и да се одреди
у којој мери физикална терапија може да утиче на ове проблеме. Полазна тачка је лични
циљ пацијента. Неопходно је да терапеут добије информације о могућем коморбидитету
(укључује остеопорозу и обољења ограничених покрета као што су артритис, РА, болести
срца и хронични обструктивни бронхитис плућа). Такође, важно је да физиотерапеут зна
јесу ли искључени остали облици паркинсонизма. Пожељно је да физиотерапеут добије на
увид комплетну документацију о претходном и тренутном лечењу пацијента од
Паркинсонизма.

4.2.2. Поставлљање историје болести

Током постављања анамнезе физиотерапеут поставља питања пацијенту која су

неопходна како би се утврдио његов проблем. Такође се евидентирају и очекивања
пацијента у вези интервенције и исхода лечења. Физиотерапеут покушава да процени да ли
су очекивања пацијента реална. У случају постојања менталног или физичког фактора који
доводи до потешкоћа у комуникацији и када пацијент углавном зависи од неге друге особе,
неопходно је да се та особа (неговатељ) укључи како би се добила прецизна слика о
проблемима пацијента. На основу историје болести физиотерапеут поставља циљеве
третмана заједно са пацијентом.

4.2.3. Анализирање како би се одредили циљеви које треба тестирати

На основу информација добијених из историје болести терапеут одређује које

проблеме треба тестирати приликом физикалног прегледа. Могући циљеви су: 1) физичка
способност; 2) премештање; 3) држање тела; 4) посезање и хватање; 5) равнотежа и ход.

4.2.4. Физикални преглед

10
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Здравствени проблеми пацијената оболелих од Паркинсонизма могу доста варирати

током дана. Стога током овог прегледа физиотерапеут треба да утврди да ли је пацијент у
периоду када лекови делују или не делују. Терапеут може да спроведе физикални преглед
физичке способности, премештања, држања тела, посезања и хватања, равнотеже и хода.
На основу историје болести терапеут одређује да ли код пацијента постоји још неки
поремећај на који треба обратити пажњу током прегледа (нпр. тегобе у врату, раменима,
кичми који могу бити повезани са Паркинсонизмом).

Добијени резултати користе се приликом доношења објективне процене здравствених

проблема. Осим тога, резултати се могу користити за (прелиминарну) процену
ефикасности третмана. Широк опсег добијених резултата користи се како би се одредили
и проценили здравствени проблеми који су повезани са Паркинсонизмом. Међутим, до
већине ових резултата дошло се зарад научног истраживања и они су усмерени ка
идентификовању здравствених проблема и процењивању ефикасности третмана код групе
пацијената оболелих од Паркинсонизмом. Још увек су нејасне врености које би се
користиле при раду сапојединачним пацијентима. Група за постављање смерница изабрала
је резултате мера који су били најпогоднији за употребу у свакодневној пракси. Приликом
избора, били су пресудни клинички протоколи.

Група за постављање смерница сматра да су за ову сврху најпогоднији резултати мера који
су повезани са нивоом ограничења (у погледу активности) доменом Интернационалне
класификације функционисања, инвалидности и здравља. Група за постављање смерница
прави разлику између резултата мера које треба увек користити и резултате мера које се
додатно требају користити у зависности од циља третмана. У зависности од лекова,
проблеми са моториком могу драстично варирати у току дана. Стога је важно да се мерење
врши увек у исто време, под претпоставком да се и лекови сваког дана узимају у истом
временском периоду.

Упитник за посебне притужбе пацијената

У циљу објективног одређивања и процене обима ограничења у погледу најважнијих

активности група за постављање смерница препоручује употребу упитника за посебне
притужбе пацијената, скалу приоритета пацијента. Упитник за посебне притужбе пацијента
је средство за одређивање функционалног статуса сваког пацијента понаособ. Он наводи
ограничења на која се често јављају у свакодневном животу, а пацијенти их сматрају
важним. Из тог разлога упитник је погодан како би се одредили и проценили циљеви
индивидуалног третмана.

Код пацијената са болом у доњем делу леђа може се направити разлика између пацијената
код којих има или нема напретка и може се увидети ефикасност. Код ове групе пацијената
упитник је ефикасан. Пацијенти бирају пет најбитнијих притужби које имају у погледу

11
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

физичких активности које би желели да побољшају. Активности морају бити битне за

сваког пацијента понаособ, морају се обављати периодично (током недеље) и морају бити
неизбежне. Касније, пацијент мора да понавља активности како би се пратили резултати. За
сваку активност пацијент указује са колико проблема је обављао дату активност у
претходном периоду (претходне недеље) на основу визуелно аналогне скале (ВАС) од
100мм. Резултат представља растојање, у милиметрима, од нуле (лева стране линије) до
ознаке коју је сам пацијент поставио. Могу се проценити три најтеже активности. Коначни
резултати добијају се сабирањем резултата процена датих активности. На почетку и на
крају третмана пацијент истиче колико је тешко било извођење ових активности током
претходне недеље. Уз пропратно мерење, пацијенту се на крају показују резултати. ВАС
могу лако разумети пацијенти различитих културних група и може се често употребљавати
и понављати. За његову употребу није потребна никаква посебна обука.

Упитник који се односи на историју падова пацијента

Код пацијента оболелих од Паркинсонизма и који су пали више од једанпут током

године, постоји велика вероватноћа да ће се то поновити током следећа три месеца.
Учесталост падања и могући ризик за поновни пад могу се предвидети на основу кратког
упитника који се односи на историју падова пацијента. Пацијенти који су пали више од
једанпут током године добијају тзв. дневник пада. Овај дневник даје увид о учесталости и
околностима падања. Овај дневник је веома обиман, али обухвата веома озбиљне проблеме.
Препоручује се да пацијент попуни овај дневник уз помоћ неговатеља.

Ефикасна скала падања

Самопоуздање, у погледу одржавања равнотеже (очувању држања тела), је посредник

између страха од падања и функционалних способности код старијих особа. Ако су
пацијенти пали током претходне године или ако је било тренутака при чему је скоро дошло
до пада, неопходно је објективно сагледавање страха од пада. Ова скала је обиман тест
(ФЕС) при којем се пацијенту постављају питања која се односе на страх од пада (не
постоји, мало, много) током десет различитих активности. У овом тесту неке ставке
оригиналног ФЕС-а, као лежање и устајање из кревета, лична нега, улазак и излазак из
купатила без падања, замењене су ставкама као сто су чишчење куће попут брисања
прашине, одлазак у једноставну куповину и пењање и силажење низ степенице. Поред
тога, систем бодовања је поједностављен. Бодовни систем се креће од 0 до 30. Код старијих
особа које још увек живе код куће (од 55 до 85 година старости) три или више бода у
модификованом ФЕС тесту, (код пацијената који се боји падања) посебно у комбинацији са
већим бројем од једног пада у протеклој години, указује на велику могућност за поновни
пад. Тренутно није познато до које мере се ови подаци могу примењивати код пацијената
оболелих од Паркинсонове болести. Оригинални ФЕС сматра се поузданим и валидним код
старијих пацијената који зиве код куће. Осим тога, показао се и валидним за одређивање
12
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

побољшања након рехабилитације код пацијената који су преживели инфаркт и то у

периоду непосредно после инфаркта.

Упитник који се односи на престанак хода

Током физичке процене тешко је оценити престанак хода, зато што се ретко јавља
током клиничког испитивања. У том погледу, физиотерапеути су упућени искључиво на
извештај пацијента. Ако је пацијент недавно имао искуство као да су му ноге ,,заглављене“
или ,,залепљене“ за подлогу, физиотерапеут захтева од пацијента да попуни упитник који
се односи на престанак хода (ФОГ упитник са 6 питања). Овај упитник је погодан за
примену код пацијената који болују од Паркинсонизма.

ЛАСА упитник за физичку активност

Уколико постоје сумње у погледу нивоа активности пацијента група за постављање

смерница предлаже примену ЛАСА упитника за физичку активност (LAPAQ). Tо је
валидан и поуздан метод за мерење физичке активности старијих особа и лакши је за
примену од вођења седмодневног дневника активности или педометра. Потребно је свега
шест минута за примену ове методе. На основу претходно наведеног група за постављање
смерница дала је следеће препоруке:

Ретропулсиони тест

Постоје бројни тестови за процену проблема равнотеже, али ни једним од њих не

мери се читав спектар реакција које се односе на равнотежу. Најбржи, најлакши и
најупотребљаванији тест је ретропулсиони тест, при којем се пацијент изненада, брзо и
чврсто повуче за раме (уназад). Тренутно је овај тест најпоузданији з процену равнотеже
пацијената са Паркинсонизмом.

Паркинсонова скала активности

Паркинсонова скала активности (ПАС) може се користити за процену проблема

функционалне покретљивости. Код модификоване верзије ПАС-а ставка ход-акинезија
проширена је за два дуална задатка. ПАС је свеобухватан, практичан тест који се односи на
ход и премештање пацијента (укључујући и окретање у кревету). Потребно је од десет до
петнаест минута за његово спровођење. Тест је валидан и поуздан инструмент за процену
пацијената оболелих од Паркинсонове болести и даје релевантне информације за
дијагностичке и терапеутске процесе.

Тест ,,покрени се и крени“ (ТУГ)

13
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Ово је кратак и практичан тест, којим се тестирају ход и равнотежа. Овај тест је
валидан и поуздан за примену код пацијента оболелих од Паркинсонизма. Важно је да
пацијент носи исту обућу приликом сваког мерења.

Тест шестоминутног хода

Код пацијента облелих од Паркинсонизма јавља се тенденција ка неактивности. Како

би се проценила и одредила физичка спремност пацијената који немају проблема са
застојем у ходу, препоручује се примена теста шестоминутног хода. Овај тест је
функционалан, једноставан за примену и поуздан код ове групе пацијената. Шта више,
њиме се могу детектовати промене код ових пацијената (које настају као резултат
вежбања). Ако се тест изводи на обележеној стази, облика квадрата, физиотерапеут не би
требао да хода заједно са пацијентом у оквиру те стазе. Ако се тест спроводи на покретној
траци нагиб би требао да буде нула, брзина се може повећати, ако пацијент то тражи (али
пацијент не сме сам да повећава брзину). Важно је да пацијент приликом процене стално
носи исту обућу и да физиотерапеут стално подстиче пацијента да постиже исти степен.

Тестирање хода на десет метара

Овај тест је поуздан инструмент којим се одређује брзина лежерног хода пацијената
оболелих од Паркинсонизма, који могу да ходају самостално. Осим тога, број корака који је
неопходан за прелажење ове раздаљине лаганим темпом користи се за одређивање дужине
корака ( што је повезано са могућом применом визуелне сигнализације). Током овог теста
могуће је користити различита помагла при ходању, ако је то неопходно.

4.2.5. Анализа

Како би се употпунио дијагностички процес, физиотерапеут даје одговоре на питања:

∙ Да ли је неопходна физикална терапија?

∙ Да ли се дате смернице могу применити код овог пацијента?

Физикална терапија је нопходна уколико пацијент:

1. Има проблеме при извођењу једне или више активности (премештање, држање,
посезање и хватање, равнотежа и ход);

2. Има смањену физичку способност услед неактивности ( или за то постоји ризик);

3. Има повећани ризик за пад или страх од падања;

4. Има повећани ризик за појаву декубитиса;

14
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

5. Има потребу да добије информације и савете који се односе на поремећај, даљи ток и
прогнозу у погледу своје болести.

Пацијент има право на физикалну терапију уколико не постоје: медицински проблеми

због којих би терапија представљала контраиндикацију, лични или социјални фактори који
би утицали на њено спровођење и уколико физиотерапеут процени да ће се терапијом
утицати на аспекте понашања и смањења активности и функција пацијента. Уколико је
физикална терапија неопходна, а дате смернице применљиве, физиотерапеут у договору са
пацијентом , осмишљава план лечења који укључује појединачне циљеве лечења датог
пацијента. Ако физиотерапеут сматра да физикална терапија није неопходна, требао би да
контактира лекара који је за то дао упут. Могуће је да ће физиотерапеут дати препоруку за
неког другог специјалисту или сличан здравствени третман.

4.3. План лечења

Након преузимања историје болести и спровођења физичког прегледа, физиотерапеут

у договору са пацијентом , осмишљава план лечења. План лечења укључује циљеве лечења
и приоритете који су са њима повезани. Главни циљ третмана повезан је са потребама
пацијента. Приликом осмишљавања циљева лечења и главног циља, узимају се у обзир
мотивација, способност и разумевање пацијента.

Могући циљеви лечења код пацијената оболелих од Паркинсонове болести су:

1. Повећање безбедности и независности приликом извођења активности са наглсаком

на: премештања; држање тела; посезање и хватање; равнотежа; ход;

2. Очување или повећање физичке способности;

3. Спречавање пада;

4. Спречавање појаве декубитиса;

5. Да се подстакне увид у постојећа физичка оштећења и ограничења у погледу

активности и то посебно у погледу држања тела и покрета.

Уколико пацијент иде на сличан здравствени третман, лечење ће бити у складу са тим
третманом. Након постављања циљева лечења, физиотреапеут бира одговарајуће начине за
њихово постизање. Ту могу бити укључени сем вежбања и пружање информација
пацијенту. Поред циљева и начина лечења, план лечења укључује и очекивани број
неопходних сесија третмана, учесталост сесија третмана и локације спровођења третмана
(код куће, на клиници, у објекту за негу оваквих пацијената). Полазну тачку плана за
пружање информација представља потреба за информацијама, саветовањем и подучавањем
која се одређује током дијагностичког процеса.
15
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

4.4. Терапеутски процес

Да бисмо започели терапеутски процес по претходно израђеном плану лечења, а у

сарадњи са мултидисциплинарним тимом, морамо се сви заједно придржавати неких
основних принципа лечења.

4.4.1. Основни принципи лечења

Локација спровођења третмана

Физикална терапија се спроводи у примарним установама за здравствену негу, код

куће пацијента, рехабилитационом центру, старачком дому или болници. Избор локације
зависи од циљева лечења, могућности пацијента и физиотерапеута, као и од спољних
фактора. Прихватање нових информација обично је спорије код пацијената облелих од
Паркинсонизма, а примена стеченог знања и вештина у другим околностима је
ограничена. Ограничења у погледу активности често се односе на кућно окружење.
Третман, чији је циљ повећање активности, пожељно је спроводити у кући пацијента.
Третман који је фокусиран на повећање физичке способности пожељно је спроводити у
установама у којима раде физиотерапеути, током обављања рекреативних активности ( ако
за то постоји посебна просторија са одговарајућом опремом за те сврхе) или у теретани.

Слика 5. Вежбање у кућним условима

Учесће неговатеља

Веома је битно учешће неговатеља у процес лечења. Они могу да помогну приликом
коришћења сигнала и стратегија когнитивних покрета код пацијената који имају проблема
приликом примене ових стратегија у свакодневном животу (нпр. у случају смањене
когнитивне функције). Број инструкција треба да буде ограничен, а пацијент ће имати
користи само ако прима инструкцију за инструкцијом, поготово ако код њега постоје

16
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

когнитивна оштећења, нпр. пажње и памћења. Неговатељи не морају да имају улогу

терапеута. Међутим, они су често кључне личности у збрињавању пацијената оболелих од
паркинсонизма, а пацијенти са сложеним порблемима могу да функционишу само у
кућном окружењу уз присуство неговатеља. Битно је олакшати бригу о пацијенту путем
обучавања неговатеља техникама подизања, у колко је пацијент везан за колица или кревет
и асистирања пацијенту током прекида хода или периода када лекови делују или не делују.

Дуални задаци

Приликом извођења два или више задатака у исто време пацијентима оболелим од
Паркинсонове болести је тешко да се сконцентришу на све задатке. Углавном им је
неопходно да да обрате посебну пажњу приликом спровођења ,,аутоматских покрета“
безбедно, као што је ходање. Негативан утицај на ход и одржавање равнотеже може
довести до небезбедних ситуација како у свакодневном животу, тако и приликом третмана.
Избегавање извођења дуплих задатака у свакодневном животу и током третмана, повећава
безбедност пацијената оболелих од Паркинсонове болести и смањује падове.
Физиотерапеути обучавају пацијенте да обављају једну активност за другом и да свесно
користе визуелно навођење ако је то неопхпдно. Физиотерапеут даје пацијенту једноставно
упутство пре извођења неке активности или покрета. Током извођења активности или
покрета не дају се даља упутства како неби дошло до дуалног задатка.

Време третмана

Важно је узети у обзир периоде када лекове боље или слабије делују на пацијента,
приликом планирања третмана. Стратегије когнитивног померења и давања сигнала
најбоље је примењивати током периода када лекови боље делују, зато што у том периоду
неуролошки проблеми имају мање утицаја на ниво извођења активности. Такође, током
ових периода боље је радити на физичкој спремности пацијента. Код пацијената код којих
преовладава период у којима лекови слабије делују, треба примењивати поменуте
стратегије баш током тих периода.

Темпо вежбања

Ако постоје оштећења когнитивних функција, физиотерапеути могу да направе само

ограничену примену стратегија когнитивних покрета. Сем тога, биће ограничен и број
савета које терапеут даје пацијенту. Физиотерапеут мора да прилагоди тежину и темпо
третмана. Замор има негативнан ефекат на обављање активности. Стога, у случају умора,
темпо и распоред третмана (нпр. распоред вежбања током дана) морају бити прилагођени.

Препознавање флуктације при реаговању пацијента

17
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Изабрани лекар или лекар специјалиста (углавном је то неуролог, понекад

геријатријски физијатар или физијатар за рехабилитацију) је одговоран за добро
контролисани режим узимања лекова. Међутим, због редовног контакта са пацијентом,
физиотерапеути су у стању да препознају флуктације реаговања пацијената у раној фази.
Ове флуктације често настају када болест напредује или када се лек користи током дужег
временског периода, што се може делимично кориговати променом узимања лека. Уколико
долази до појаве флуктације при реаговању пацијента, исти треба да се обрати свом
специјалисти.

Учесталост и трајање третмана

Трајање и учесталост сесија третмана и ток лечења веома зависе од потреба и

потенцијала пацијента и од рекација на третман. Сваки третман биће фокусиран на главни
проблем који зависи од потреба пацијента. Ако је код пацијента постигнут жељени циљ
или ако физиотерапеут не очекује промене (побољшање, очување датог стања или
превенција погоршања) путем физикалне терапије, третман ће бити обустављен. До
обуставе третмана доћи ће и ако физиотерапеут сматра да је пацијент у стању да сам
постигне жељене циљеве (без надзора физиотерапеута). За то је потребна консултација са
лекаром. Најмање четири недеље вежбања је потребно за смањење ограничења у
активностима и побољшање свакодневних активности. Током првих сесија биће јасно да ли
је препоручљива примена давања сигнала. Временски период вежбања у трајању од осам
недеља је потребан за побољшање физичке способности пацијента. Пацијент може да
изводи вежбе код куће под условом да је добро упућен у начин извођења. Такође,
безбедност пацијента мора бити загарантована. Не превише чести третмани (нпр. једном
недељно док се пацијент не привикне на програм вежбања) могу бити довољни.

Стратегије третмана

Ако су меморија и разумевање пацијента довољни, физиотерапеут примењује

стратегије когнитивних покрета и давања сигнала. Често се након одређеног броја
третмана учење пацијента побољшава. У оваквим околностима, битна је повратна
информација коју даје неговатељ.

Стратегије когнитивих покрета

Физиотерапеут може примењивати стратегије когнитивних покрета за побољшање

трансфера (премештања) пацијента. Применом ових стратегија комплексне (аутоматске)
активности представљају се у виду бројних засебних елемента који се спроводе у
одређеном броју секвенци и који се састоје од релативно једноставних покрета. На тај
начин, сложени покрети се организују у виду активности која се свесно спроводи. Тиме се
избегавају дуални задаци током комплексних (аутоматских) активности у свакодневном
животу. Шта више, тако ће пацијент у својој глави моћи да увежбава покрет или активност
18
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

(део неке активности). Јасно је да се не намерава да активност или покрет постану

аутоматски. Извођење активности мора бити свесни конторлисано и може бити вођено
путем примене различитих сигнала за њихово покретање.

Стратегије давања сигнала (сигнализације)

Извођење аутоматских покрета и покрета који се понављају поремећено и настаје као

резултат фундаменталних проблема са унутрашњом контролом пацијента. Такозвани
сигнали се користе како би се надоместио недостатак смањене или непостојеће унутрашње
контроле. Сигнали су стимуланси из околине или стимуланси које ствара сам пацијент, који
повећавају пажњу и олакшавају (аутоматске) покрете. Сматра се да се путем сигнала
омогућује да покрет директно контролише кортекс са малим или без учешћа базалних
ганглија. Немају сви пацијенти користи од примене сигнала. Сигнали могу настати унутар
(сагињање, истезање, махање) или ван тела. Стимуланси који настају ван тела могу бити
подељени на покретљиве стимулансе ( покретање светлости ласера, покретање стопала,
пад свежња кључева) непокретљиви стимуланси (звук метронома, пруге на поду, стисак
штапа за ходање). Што се тиче терапеутске употребе сигнала, направљена је разлика
између сигнала који се ритмично понављају и једнократних сигнала. Ритмички сигнали
који се понављају су континуирани ритмички стимуланси који могу послужити као
контолни механизам за ходање. Удаљеност између ритмиччких сигнала приликом ходања
засниваће се на броју корака потребних за спровођење тестирања хода на десет метара
лаганим темпом. Једнократни сигнали се користе за одржавање равнотеже, нпр. приликом
премештања, за покретање при свакодневним активностима или покретање након насталог
застоја у ходу.

Врсте сигнала

• аудитивни, нпр. искорак кад се изброји до три како би се иницирало ходање; употребом
вокмена, метронома, певање или бројање (које изводи пацијент или неговатељ) како би се
наставило ходање;

• визуелни, нпр. нагазити неког, нагазити неки предмет на поду како би се иницирало
ходање; пратити неког, пруге, светлост ласера који у руци носи пацијент или штап који
пацијент држи на једном крају како би се наставило ходање;

• употребљавање огледала;

• фокусирање на неки предмет (сат, слику) у околини како би се побољшало држање тела;

19
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

• тактилни, нпр. лупкањем по куку или нози;

• когнитиви, нпр. фокусирајући се на место на које пацијент жели да оде, а не на довратак,

како би се иницирало кретање;

• или ментална слика неке раздаљине коју пацијент жели да пређе како би се наставило
ходање.

4.4.2. Контраиндикације

Дубоки мождани стимулатор

Дубоки мождани стимулатор изазива апсолутну контраиндикацију за дијатермију

(краткоталасну и микроталасну). Високофреквентна струја, коју изазива дијатермија, може
да допре до имплантираног система и на тај начин може да изазове озбиљна оштећења
ткива (са тешким последицама по пацијента) или да оштети или уништи делове импланта
(без обзира да лије стимулатор укључен или искључен). У зависности од електрода које су
коришћене (да ли су у виду калема или кондензаторских плоча), месту где се оне налазе,
дози која се примењује (континуирано или пулсирајуће) и интензитету, електромагнетни
импулси могу оштетити стимулатор, чак и ако је искључен. Осим тога, имплантирани
метал, укључујући електроде, може да прикупи електромагнетно поље, што доводи до
загревања ткива у том подручју, а као резултат тога може доћи до функционалних
поремећаја, па чак и некрозе. Контрола јавног здравља холандске владе објавила је о томе
озбиљно упозорење (писмо 2001-14-ИГЗ). Они наводе да имплант не сме бити смештен у
области која се третира.

Није одређена безбедна удаљеност електрода од електромагнетних поља и

прпоручљиво је посебно обратити пажњу на сигурност и изабрати алтернативни облик
терапије. Ово упозорење односи се на терапију ултракратким таласима ( не ултра звучним
таласима). Међутим, препоручљиво је да се ултразвук не примењује изнад стимулатора,
пошто механичке вибрације могу да поремете рад апарата, а као реакција на њих
стимулатор или електроде могу да изазову загревање можданог ткива услед сметњи.

Ментална оштећења

20
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Ментална оштећења, као што су оштећења у погледу спознавања (нпр. лоша

меморија, деменција и тешке халуцинације), личности и пажње су релативне
контраиндикације при лечењу здравствених проблема везаних за Паркинсонизам. Ова
оштећења утичу на способност учења пацијента, што отежава прихватање информација и
савета. У таквим случајевима неговатељ има још већу улогу у примени стратегија
когнитвих покрета и давања сигнала. Ако (услед нестабилне реакције на лек) лек изазива
овакве реакције, физикална терапија, физиотерапеутски третман или вежбе могу бити
одложене (у консултацији са лекаром) док се пацијент доброприлагоди леку.

Застој

Застој представља релативну контраиндикацију у погледу хидротерапије. У овом

случају хидротерапија је могућа само уз индивидуални надзор

5. ЦИЉЕВИ И СТРАТЕГИЈЕ ТЕРАПЕУТСКОГ ПРОЦЕСА

У зависности од налаза до којих се дошло током дијагностичког процеса (на основу

налаза, историје болести, физичког испитивања), лечење пацијената оболелих од
Паркинсонове болести може да има један или више од следећих циљева:

• стимулисање сигурности и самосталности при обављању активности, са нагласком на:

премештање, држање тела, посезање и хватање, равнотежа или ход;

• очување или побољшање физичке способности ;

• превенција падања;

• превенција појаве декубитиса;

• стимулисање увида у оштећења функција и ограничености у активностима, посебно у

погледу држања тела и покретању.

Током терапеутског процеса циљеви се стално процењујуи ако је то потребно

прилагођавају. При том, део који се стално понавља је давање информација и савета
пацијенту. Због прогресивне природе болести, очување постојећег и спречавање
погоршања стања може да буде циљ лечења.

Побољшање извођења премештања

Циљ: извести премештања самостално (или што је самосталније могуће).

Стратегија: увежбати премештање применом стратегија когнитивног покретања и давања

сигнала како би се иницирало и нааставило кретање.

21
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Две контролисане студије (Б нивоа) показују да стратегије когнитивног покретања

могу да побољшају извођење премештања пацијента. За детаљни опис погледајте
апендикс 5 проучавање Камсма и осталих. Сигнализирањем се побољшава иницирање
премештања. Третман се у студијама Њубоера и осталих састоји од 3 сесије од по 30
минута недељно у трајању од 6 недеља. Програм вежбања, који је спровођен у кући
пацијента, био је, између осталог, фокусиран на употребу сигнала како би се побољшао
ход и когнитивног покретања како би се побољшало извођење премештања. Активности су
увежбаване под различитим околностима. Проучавање Милера и осталих (Б ниво)
показало је да пацијенти оболели од Паркинсонизма могу да побољшају извођење својих
свакодневних активности, укључујући премештање, праћењем програма вежбања који је
фокусиран на стратегије сигнализације и когнитивног покретања.

Нормализовање држања тела

Циљ: свесно нормализовање држања тела.

Стратегија: увежбавање лежерних и координисаних покрета, пружање повратних

информација и савета.

Постоје индиције (ниво 3) да се аксијална ротација приликом седења и посезања (уз

очување равнотеже) и држање тела, могу побољшати индивидуалним програмом вежбања
који се састоји од 30 сесија током 10 недеља. Ово се заснива на насумичним студијама
нивоа Б. Током овог проучавања пацијенте су обучавали да се крећу на лежернији начин.
На овај начин побољшани су мобилност као и координација. Програм вежбања заснива се
на осам принципа, обухватајући седам фаза- од лаке (лежећи положај) до тешке ( стојећи
положај):

1. (Свесна) употреба одговарајућих мишића стимулише координацију.

2. Већа (шира) покретљивост зглоба не јавља се истезањем већ опуштањем.

Опуштање се постиже полако, лагним дисањем , дисањем помоћу дијафрагме.

3. Нагласак је на аксијалним структурама (врат и леђа). Вежбе за повећање релаксације и

мобилности екстремитета следе након вежбања аксијалних структура.

4. Изоловани ефикасни покрети аксијалних структура лакше се уче у положају при ком
пацијенти имају подршку, при чему пацијент може да се усредсреди на што мањи број
сегмената.

22
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

5. Када пацијент постане компетентнији за извођење вежби, оне могу постати

компликованије или променом положаја пацијента (од лежећег у стојећи) или повећањем
броја сегмената који морају бити координисани.

6. Свака фаза се ослања на претходну фазу, а свака сесија започиње понављањем вежби из
претходних фаза.

7. У свакој фази су вежбе функционалне како би се лакше направио трансфер на

свакодневне активности.

8. Пацијенти уче да изводе ове вежбе самостално и свесно, како би могли да наставе са
њима код куће (након завршетка третмана). У насумичном проучавању Сталибрас је
показао (ниво Б) ефикасност дванестонедељног програма вежби, фокусираних на
координацију активности мишића, одржавајући при том држање тела и покретање.

Овај програм вежби заснован је на Александеровој техници.

У овој техници претпоставља се да се смањена равнотежа између главе, врата и леђа не

може поправити једноставним заузимањем ,,бољег" држања тела јер се притом јавља нова
затегнутост (тензија, напетост). Физиотерапеут процењује промене у активности мишића,
равнотежи (очувању држања тела) и координацији путем посматрања и палпације; затим,
он пружа повратне информације о променама које пацијент покушава да постигне путем
учења и процесом повећања свесности током извођења поступака. Пацијенти уче да се
лежерније крећу и да притом очувају држање тела. Основни принципи који се уче
заснивају се на свакодневним активностима као што су седење, ходање, лежање. Група за
развој смерница сматра да се код пацијената оболелих од ПД промене у држању тела при
комплетној флексији могу често кориговати свесном активношћу, применом визуелних
повратних информација (огледало) или вербалних повратних информација (које добија од
неговатеља). Да би се добијени ефекат очувао, пацијент мора све време свесно да ради на
корекцији држања тела.

Стимулисање посезања и хватања

Циљ: побољшање посезања и хватања и покретање и руковање предметима.

Стратегија: примена стратегија сигнализације и когнитивног покретања и избегавање

дуалних задатака.

Вежбе посезања, хватања и помеања предмета често се спроводе у сарадњи са радним

терапеутом. Стратегије сигнализације (како би се иницирала и наставила активност) и
когнитивног покретања, као и избегавање дуалних задатака су важне за побољшање
способности посезања, хватања и померања предмета. Тремор се обично погоршава у
случају страха или јаке емоције и не може се умањити физикалном терапијом. Релаксација
23
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

(по мишљењу Јакобсона, Шулца и Лутеа) или хидротерапија (по мишљењу Холвика) могу
да умање тремор. Код пацијената код којих долази до појаве застоја у ходу хидротерапија
се може примењивати само уз индивидуални надзор.

Слика 6. Стимулисање хватања Слика 7. Стимулисање хватања

Стимулисање равнотеже

Циљ: оптимизација равнотеже приликом обављања активности.

Стратегија: вежбе за равнотежу и тренинг за јачање.

Хирч и остали и Тул и остали показали су у својим проучавањима (ниво Б) да

десетонедељни програм вежбања (60 минута, три пута недељно) при чему се увежбава
равнотежа и повећава снага, представљају ефикасан третман за проблеме са равнотежом
код пацијената оболелих од паркинсонизма. Вежбе за равнотежу састојале су се од про и
ретропулсионих тестова, при којима је пацијент научио да корисити визуелне и
вестибуларне повратне информације, а на тренингу за јачање ојачавани су мишићи колена
и то флексори и екстензори и мишићи чланка до 60 процената од максималне снаге.

Приликом лечења проблема са равнотежом здравих старијих особа, три стратегије су се

показале ефикасним:

Слика 8. Стимулисање равнотеже

24
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

1. Излазак у шетњу три пута недељно уз вежбе код куће (3 пута недељно по 30 минута) при
чему се примењују :

а)варијације при ходању (кретање напред, у страну, ходање на прстима, гажење преко
предмета, окретање при ходању и полазак из седећег положаја);

б) вежбе за повећање покретљивости (између осталог) врата, колена и кукова и

ц) вежбе за јачање мишића ногу;

2. таи чи (две групне сесије недељно у трајању од 15 недеља);

3. упућивање на окупациону терапију како би се одредиле и уклониле било какве

опсаности присутне у кућном окружењу.

Постоји могућност да оваква терапија буде ефикасна и код особа оболелих од

паркинсонизма поготово у њеној раној фази. Уколико би стратегије биле применљиве код
пацијената оболелих од паркинсонове болести, специфични проблеми везани за ову болест
морају се узети у обзир.

Побољшање хода

Циљ: безбедно (и самостално) ходање и повећање (лежерне) брзине хода.

25
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Стратегија: вежбање ходања уз примену стратегија сигнализације и когнитивног кретања,

давање инструкција и јачање снаге и мобилности мишића трупа.

Проучавањем Луиса и осталих и Мориса и осталих показало се да се употребом

ритмичких, периодичних, визуелних сигнала повећава дужина и број корака код пацијената
оболелих од Паркинсонове болести. Проучавањима Тота и осталих и Бехрмана и осталих
и проучавањима Мекинтоша и осталих и Хауа и осталих и Фриленда и осталих показало се
да се применом ритмичких, периодичних, аудиторних сигнала повећава брзина ходања,
дужина корака и број корака код пацијената. Проучавањем Њубоера и осталих (ниво Б)
показало се да се комбинованом употребом визуелних и аудиторних сигнала уз
инструкцију побољшава подизање стопала, дужина корака и држање тела као и иницирање
хода код пацијената оболелих од Паркинсонизма. Проучавање Милера и осталих (ниво Б)
показало је да се обимним програмом вежбања (код куће) фокусираним, између осталог, на
примену сигнала, побољшава иницирање хода и дужина корака код пацијената оболелих од
Паркинсонизма. Тренутно није баш најјасније који пацијенти имају, а који немају користи
од примене стратегије сигнализације.

Слике 9, 10 и 11. Побољшање хода

Физиотерапеут може давати упутства која су усмерена на побољшање хода током

увежбавања свих могућих облика кретања, уз промене које се односе нпр. на правац
кретања, заустављање, окретање, постојање препрека и терен. Како би помогли пацијенту
да запамти упутства потребан је велики број понављања; сем тога, пажња пацијента мора
бити усмерена само на једну ставку све време. Свако упутство, у принципу, изазива појаву
дуалног задатка. Стога је важно проценити да ли пацијент од тога има већу корист или
штету. Група за развој смерница предлаже повезивање инструкције са осталим покретима,
нпр. (у случју побољшања махања рукама) махање рукама у ритму корака.

26
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Инструкције за нормализацију хода могу бити ефикасне. У три судије Б нивоа у којима је
дошло до побољшања хода коришћене су инструкције током тренинга. При вежбању хода
употребом покретне траке могу се побољшати брзина лежерног хода, дужина корака и
ротација трупа.

Огледало постављено испред покретне траке пружа повратну информацију о држању тела.
Ако се пацијент при вежбању ослања рукама на ручке траке за трчање, при чему се на њих
преноси део тежине тела (пожељно је 20%), пацијент може брже да хода и прави веће
кораке. До истих ефеката, када је ход у питању, дошли су Гоеде и остали, који су користили
покретну траку у свом тренингу своје групе у третману за побољшање хода и свакодневих
активности.

Стратегије когнитивног кретања могу се користити након блокаде или пеериода престанка
хода. Пре искорака пацијент може прво да пребаци тежину тела с једне ноге на другу,
користећи бројање или следећим редоследом: ,,Један, два и ходај...," како би се олакшало
иницирање кретања.

Заустављање при ходању може се делимично превенирати применом ритмичких,

периодичних сигнала и свођењем инструкција на минимум. Да би се олакшао почетак
кретања (након заустављања) може бити корисно:

• савијање и опружање колена;

• пребацивање тежине тела са леве на десну ногу неколико пута уз њихање напред, назад;

• изненадно махање рукама напред (показујући правац);

• прво направити корак уназад, а затим унапред;

• прво се исправити, па истегнути,затим се кратко свесно опустити, поправити држање

тела пре поновног иницирања кретања;

• пребацити тежину тела на једну ногу, другу подићи и њоме искорачити како би се
направио значајан први корак;

• примена једнократних сигнала.

Насумичним проучавањем (нивоа Б) показало се да је програм за јачање снаге, од 16

сесија током 8 недеља, који се састојао од тренинга при отпору (60% максималне снаге, 12
понављања) са нагласком на доње екстремитете и мишиће абдомена, ефикасан начин за
повећање дужине корака и брзине хода.

Превенција неактивности и одржавање или побољшање физичке способности

27
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Циљ: одржавање или побољшање физичке способности.

Стратегија: пружање информација о значају вежбања и бављања спортом, увежбавања

аеробног капацитета, снаге мишића (са нагласком на мишиће трупа и ногу),
покретљивости зглобова (између осталих, аксијалних) и дужине мишића (између осталих,
мишиће листа и задње ложе).

Сл.12. Одржавање покретљивости Сл.13. Вежбе снаге и координације

Пружање информација

,,Паркинсонова болест, промене и здравље'' (у Холандији) пружа информације пацијентима

оболелим од ПД. Пацијенти се охрабрују да наставе или да поново почну да се баве
спортом. Пацијенти се подстичу да се залажу за ,,Холандске стандарде здравог кретања". У
зависности од постојећих проблема, вежбање је интензивније и пријатније у групи. Ове
групе могу бити посебне групе за вежбање, само за пацијенте оболеле од ПД (нпр. пливање
и гимнастика) или групе за вежбање старијих особа (види апендикс 2).

Тренирање покретљивости зглобова

Студије нивоа Б показале су да програми вежбања фокусирани на побољшање

покретљивости зглобова, у комбинацијиса увежбавањем хода и равнотеже, побољшавају
моторне способности (Комела и остали, Пати и остали, Пачети и остали, Марчезе и
остали), АДЛ (Комела и остали, Пати и остали, Формисано, Палмер и остали, Пачети и
остали) и ментално функционисање (Комела и остали, Пати и остали). Једно проучавање
нивоа Б (Харвиц) показало је да програм вежби фокусиран на побољшање покретљивости
зглобова у комбинацији са побољшањем мобилности и бризи о себи, између осталог
побољшава и меморију. Осим тога, једно проучавање Б нивоа (Шенкман и остали)
показало је да један програм вежбања фокусиран на побољшање покретљивости зглобова и
координисано кретање које је укључено у АДЛ побољшава функционалну аксијалну
ротацију и дохват (равнотежу).

28
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Тренирање снаге

Три студије Б нибоа (Бриџвотр и остали, Хирч и остали и Тул и остали) и две студије Ц
нивоа (Реутер и остали , Скандализ и остали), показале су да програми вежбања, који су
између осталог, фокусирани на побољшање снаге мишића (доњих екстремитета и трупа)
могу такође побољшати снагу мишића код пацијената оболелих од ПД (у раној и средњој
фази). У проучавању, које су спроводили Скандализ и остали, програм вежби од 16 сесија
трајао је у периоду од 8 недеља. У проучавању, које су спроводили Тул и остали, користили
су тренинга при отпору од 60% максималне снаге до 12 понављања, заснован на напрезању
мишића.

Увежбавање аеробног капацитета

Два проучавања Ц нивоа (Реутер и остали, Батиј и оатали) показала су да програм

фокусиран на побољшање аееробног капацитета такође побољшава и моторне
способности. Једно проучавање Б нивоа (Берген и остали) показало је да програм вежби
фокусиран на побољшање аеробног капацитета, може такође да побољша аеробни
капацитет пацијената оболелих од ПД у раној фази.

Код пацијената оболелих од остеопорозе, морају се пратити смернице за остеопорозу. За

очување физичке способности треба користити део дана када пацијент добро
функционише ( током периода у којем лекови боље делују), јер је тада пацијент у стању да
оптимално вежба. Пацијентима је понуђен програм вежбања са опремом за фитнес
(укључујући кућни тренажер, са малим отпором ако је то неопходно) и покретном траком.
Осим тога, пружају се информације о (повећању) вежбама и бављења спортом, како код
куће тако и у групама за вежбање (специјалним групама за оболеле од ПД или групама за
старије људе). Физиотерапеут може олакшати програм вежбања код куће.

Дневник се користи као инструмент процене ( апендикс 4.14). Могу се користити помагала
попут штапа за ходање, штапа (за Нордијско скијање), ходалице (са точковима) или
бицикле са електричним мотором. Пружање информација које се односе наова помагала и
пружање подршке за њихову примену дужност је радног терапеута.

29
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Превенција декубитиса

Циљ: превенција декубитиса.

Стратегија: давање савета и (не) активно вежбаање како би се стимулисало добро држање
тела у кревету или колицима (уз могућу консултацију са радним терапеутом) и
кардиоваскуларно функционисање зарад превенције контрактура.

Иако већину интервенција за спречавање декубитиса изводе медицинске

сестре,физиотерапеут је активно укључен у предузимању мера за спречавање појаве
декубитиса. Радни терапеут пружа савете и подршку за лежећи и седећи положај и у
погледу помагала, поготово за статичне активности (нпр. удлага за руку и послужавник за
колица). Шта више, стручност радног терапеута корисити се за избор производа којима се
смањује притисак, као што су јастуци, подешавање колица и кревета. За могући савет који
се односи на исхрану треба се обратити нутриционисти.

Слика.14. Предилекциона места за настанак декубита

30
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Примена техничких средстава

Нема довољно доказа да су примене техничких средстава (нпр. ултразвук, УКГ,

инфрацрвено или ултраљубичасто светло и ласер) ефикасне у лечењу декубитиса.

Превенција пада

Циљ: смањење и/или превенција падања

Стратегија: навести могуће узроке падова у дневнику падова; пружање информација и

савета, побољшање држања тела, тренинг за повећање снаге, побољшање координације и
равнотеже, концентрисање на узроке проблема као што су одржавање равнотеже и
повећани ризик за пад; смањење страха од падања (уз евентуалну примену штитника за
кукове).

Како би се стекао увид у учесталост падања, околности у којима долази до пада и могућих
узрока, група за развој смерница саветује пацијентима и њиховимнеговатељима да
попуњавају дневник падања. Да би се спречио пад, физиотерапеут би требало да осмисли
тренинг за равнотежу и пружи информације пацијенту о помагалима, улога радног
терапеута односи се на споредне ефекте лекова који могу бити повезани са падањем, као
што је ортостатска хипотензија. Страх од падања игра индиректну улогу у паду. Дакле, при
физиотерапеутском лечењу пацијента оболелог од паркинсонизма један део односи се на
смањење тог страха.

Слика 15. Вежбе превенције пада

31
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Падови

Група за развој смерница сматра да је пацијентима препоручљиво да похађају курсеве за

превенцију падова, чији је циљ повећање снаге, равнотеже (очување држања тела) и
координације (види апендикс 2). Код пацијената са повећаним ризиком падања треба
консултовати КНФГ смернице ,,Остеопороза". Види параграф Ц.3.4 за физиотерапеутски
тренинг за равнотежу.

Нема довољно доказа да је обука која се односи на падање (обука падања или технике
падања) ефикасан начин да се смањи страх од падања или ризик од падања. Уколико су
држање тела и равнотежа у основи поремећени, група за постављањ смерница не очекује
ефекте од овог тренинга. Они чак сматрају да ће у овом случју тренинг имати негативне
ефекте. Пацијентима често смета да носе ципеле са равним ђоном, гуменим ђоном (,,лепе"
се за подлогу) или високом петом. У овом случју физиотерапеут може да пружи потребне
информације пацијенту.

Радна терапија може да предупреди пад код старијих особа. Иако спољашњи фактори
(нпр. прагови инедовољна осветљеност) играју много мању улогу при падању у односу на
унутрашње факторе, препоручљиво је направити листу опасности које се јављају у
свакодневном животу и прилагодити кућно окружење би се предупредило падање.
Физиотерапеут преузима одговорност (уз помоћ радног терапеута ако је то неопходно) за
32
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

обуку пацијента и примену различитих помагала (за ходање) (види табелу 2). Он, такође,
даје пацијенту информације о томе ко може да им поменута помагала одржава и поправља.
Погледај параграф Ц.3.9 где су дати детаљи о могућим помагалима. Ортостатска
хипотензија може бити споредан ефекат лекова (леводопа, селегилин и допамински
агонист). Ово изазива делимичну или потпуну синкопу, не само приликом устајања или
напора, већ се јавља и кад пацијент дуже време стоји. Пацијентима оболелим од ПД може
се дати исти савет као и старијим особама које имају проблем са ортостатском
хипотензијом:

• док стојите активирајте мишиће ногу, водите рачуна о нестабилности при држању тела;

• у случају појаве вртоглавице постаавите једну ногу на виши положај у односу на другу
(нпр. на ,,платформу").

• избегавајте да устајете нагло, стојите мирно дуже време или лежите равно (током дана)
дуже време.

Страх од пада

Страх од пада може да доведе до неактивности и стога је повезан са повећаним

ризиком од падања. Тренутно није баш најјасније како физиотерапеут може да смањи страх
од пада. Страх се може смањити када се пацијент научи како да устане из седећег положаја
на поду.

Помагала

Код пацијената оболелих код паркинсонове болести препоручује се употреба

помагала. Физиотерапут треба да пружи одговарајуће информације и да га на време упути
на радног терапеута који ће му указати на могућу адаптацију кућног окружења и помагала
која се користе при ходању, као што су штап и ходалица, а могу да повећају самосталност и
безбедност пацијента оболелог од паркинсонизма.

Међутим, у исто време ходање због њих може постати компликованије и теже, јер се
употребом помагала јавља и дуални задатак. Осим тога, неадекватна употреба, на пример
ходалице (са точковима), може да погорша држање тела. Пацијенти, код којих се јавља
застој у ходу, имају веће кориси од ходалице (са точковима) са такозваним компресионим
кочницама, које се активирају када се пацијент ослања на ходалицу. Кубо сматра да
пацијенти који пате од застоја при ходању не би требали да користе класичну ходалицу
33
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

(без точкова). У случају озбиљних тешкоћа у одржавању равнотеже препоручује се

употреба колица због коморбидитета повезаног са високим ризиком од падања.

Слика 16. Ходалица са точковима Слика 17. Скутер за инвалиде

Табела 1. Основна подручја у погледу помагала код

Паркинсонове болести

Основно подручје Помагала и прилагођавања

Равнотежа • помагала при ходању (нпр. ходалица са

точковима)

Премештања и промене позиције тела • подизање даске тоалет шоље

• устајање са столице

• помагала која олакшавају улазак у кревет и

устајање са кревета (као што је кревет који
може да се подешава,дизалица
заинвалиде,клизећа даска,дршке са стране
кревета)

Покретљивост • помагала при ходању (нпр. ходалица са

точковима)

• остала помагала која повећавају

покретљивост (као што су колица, скутери
за инвалиде)

34
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Падање и повећани ризик од пада • помагала при ходању (нпр. ходалица са

точковима)

• штитници за кукове

• ципеле са ојачањима и ђонови који боље

пријањају

У поређењу са ,,здравим" старијим особама, пацијенти оболели од паркинсонизма

чешће доживљају преломе кука. Показало се да су, код здравих старијих особа (ниво 1),
штитници за кукове (нека врста ојачаног доњег веша) ефикасни у смањењу прелома при
паду. Проблеми код ових штитника су у томе што се често не носе ( у правом тренутку, на
пример ноћу), а то их чини мање ефикаасним. Пацијенте, код којих се падови често
понављају, медицинска сестра може да посаветује када да набаве ове штитнике. Код
здравих, старијих особа (ниво 1) показало се да штитници за кукове спречавају преломе
кука уколико дође до пада и уколко их особа у том тренутку носи.

5.1. План пружања информација

Током дијагностичког процеса долази се до закључка које информације и савете

треба дати пацијенту. На основу тога, физиотерапеут осмишљава индивидуални план
пружања информација за сваког пацијента. Пружање информација могуће је тек након
постављања дијагнозе. Боденхејмер и остали деле информације и савете који се дају
хроничним пацијентима, у две групе: традиционалне информације и информације којима
се стимулише пацијент да сам води рачуна о себи. Пружање информација
карактеристичних за дату болест спада у традиционалне информације, на пример:

1) информације о синдрому; 2) важност сатнице узимања лекова; 3) значај поштовања

терапије; 4) циљ терапије; 5) употреба помагала; 6) значај наставка вежбања и ако је то
могуће бављења спортом; 7) информације Холандске асоцијације оболелих од ове болести;
8) информације о улози неговатеља.

Вештине које момогућавају пацијенту да адекватно реагује на (нове) проблеме део су

информација којима се стимулише пацијент да сам води рачуна о себи. Пацијенти уче да се
баве проблемима који настају и на тај начин стичу самопоуздање у погледу сопствених
способности.

35
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Од централног заначаја за ово су акциони планови које пацијент прави и у којима он

поставља циљеве које може постичи за кратко време. На пример: следеће две недеље ићи
ћу у шетњу у трајању од пола сата сваког понедељка, среде и петка поподне. Како би се
проценила вероватноћа постизања циља од пацијената се може тражити да на скали од 0 до
10 означе колико су сигурни да ће циљ бити остварен. У пракси се показало да су резултати
од 7 или више од тога довољни за остварење циља. Када постоје ментална оштећења (нпр.
оштећења у погледу пажње и меморије) битно је разговарати само о једној теми са
пацијентом и давати кратке ифнормације и савете. Приликом пружања информација и
савета може се користити постојећи информативни материјал, као што су брошуре и видео
снимци. Они се могу добити од Удружења оболелих од Паркинсонове болести.
Физиотерапеут прави план и процењује до које је мере циљ остварен (на основу модула
планског вођења физикалне терапије дијагностификовања и интервенције). У погледу
савета и информација које пружа пацијенту, физиотерпеут поставља себи питање: да ли
пацијент зна оно што треба да зна и да ли ради све оно што би требало?

5.2. Промене у понашању

У лечењу пацијената оболелих од Паркинсонове болести, промена у понашању има

значајно место у смањењу неактивности, спречавању пада и повећању потенцијала за
лечење ових пацијената. Пружање информација је од централне важности за промену
понашања. Модел Ван Дер Бурга и Верхулста служе као полазна тачка у пружању
информација пацијентима сличног здравља. Они су интегрисали АСЕ-модел за
детерминанте понашања и образовни модел корак по корак који су предложили Хоенен и
остали. На основу АСЕ-модела, најбитнија детерминанта понашања је намера пацијента да
дође до тог понашања. Оно што утиче на намеру да се промени понашање је:

1. став особе у погледу одређеног понашања;

2. друштвене норме (нпр. :Како други виде промене у понашању?) и

3. лична ефикасност, степен до којег је неко у стању да прихвати или не прихвати неко
понашање.

Модел корак по корак који се односи на информације, састоји се од 6 корака:

1) бити отворен; 2) разумевање; 3) желети; 4) бити у стању; 5) урадити; и 6) наставити то

да радиш.

36
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Последњи корак се може спровести само ако су претходни кораци спроведи. Ако се ова
метода спроводи тимски, неопходно је да сви чланови тима раде по истој методи и да су
сви чланови информисани до ког корака су остали стигли.

5.3. Усклађеност са терапијом (Спровођење терапије)

Најмање један од три пацијента има проблема са вежбањем код куће или са
придржавањем датих савета. Три најважнија фактора која отежавају спровођење терапије
су:

1. проблеми на које пацијент наилази следећи инструкције физиотерапеута;

2. недостатак позитивне повратне информације;

3. осећај беспомоћности (нпр. : То ми неће помоћи).

Бројне мере могу се предузети како би се побољшало спровођење терапије. Добар оснос
између физиотерапеута и пацијента је од суштинског значаја. Пацијент мора да верује да су
га саслушали и разумели. Група за развој смерница прави разлику између спровођење
терапије током периода лечења (краткорочно) и спровођење терапије након периода лечења
(дугорочно).

Краткорочно спровођење терапије

Промена понашања игра битну улогу у подстицању краткорочног спровођења

терапије, применом метода попут подсетника и позитивних повратних информација. Ови
методи су повезани са жељеним понашањем (нпр. вежбањем) у виду свакодневне рутине,
као резултат тога ново понашање може постати рутина. Физиотерапеут учи пацијента да
користи подсетнике, на пример упућује пацијента да вежба увек након вести у 8 сати. Ако
ментална оштећења отежавају примену подсетника, неговатељ асистира у спровођењу
жељеног понашања (види параграф Ц.1.2). Позитивне стране (спровођења) терапије
истичу се добијањем позитивних повратних информација.

37
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

Дугорочно спровођење терапије

Како би се побољшала примена терапије осећај личне ефикасности, опажање

незадовољства и бихејвиоралне способности пациејнта су од велике важности. За
незадовољство које се јавља у току дугорочног лечења од суштинског је значаја
самопоуздање у властите способности (осећај личне ефикасности). Циљеви морају бити
остварљиви за пацијента и физиотерапеута (види параграф Ц.4). Такође, битну улогу имају
позитивне повратне информације у погледу остварених (или делимично остварених)
циљева. Посебно је код пацијената оболелих од паркинсонизма битно поставити нови циљ
тек онда када је претходни циљ постигнут. Стога је примена метода корак по корак од
суштинског значаја и мора се узети у обзир када покушавамо да постигнемо промену у
понашању. Ако је неговатељ укључен у лечење, требало би водити рачуна да пацијент не
постане претрпан информацијама. Ово се односи на инструкције које пацијент добија
током вежбања као и на давање савета. Током и након терапије треба нагласити оно што је
постигнуто. У вези оног што (још) није постигнуто,треба дати информације пацијенту
какоби знао зашто је то тешко за њега и у чему су проблеми. Такође, о неспровођењу
терапије треба поразговарати и покушати да се открије узрок и потраже решења. Пацијент
мора јасно да разуме важност примене терапије јер од тога даље зависи његово понашање.
С једне стране то се постиже тако што питамо пацијента шта мисли у вези свог
незадовољства које се јавља и да ли ће се то поновити. Ако је то неопходно физиотерапеут
разјашњава ситуацију давањем информација. А могуће је и пацијенте питати шта су до
сада сами пробали да ураде како би смањили проблеме. У зависности од бихејвиоралних
способности пацијента зависи како ће се проблеми јављати у будућности и како ће се
решавати. како би се повећале бихејвиоралних способности пацијента потребно их је
научити како да примењују стечено знање у предстојећим ситуацијама, на пример пружање
информација о механизму функционисања и најбољи начин за примену стратегија
сигнализације и когнитивог кретања. Иако, терапеут треба да се залаже за ову практичну
примену, мора да буде јасно да ово може да представља потешкоћу (види параграф Ц.1).
Пацијент има користи од добре сарадње са физиотерапеутом и лекаром и од подршке и
савета који му они дају. Исто важи и за сарадњу чланова мултидисциплинарног тима.

5.4. Специфичне технике физикалне терапије

Не постоје студије које показују да су криотерапија, термална терапија, масажа и

манипулативне технике ефикасне за смањење проблема који се односе на оболеле од
Паркинсонове болести. Узимајући у обзир третман коморбидитета (на пример типичне
38
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

проблеме старијих попут артритиса) група за развој смерница упућује на смернице које се
на то односе.

5.5. Евалуација

Физиотерапеут оцењује исход лечења редовно и систематски упоређујући га са

циљевима лечења. На основу овога може доћи до прилагођавања плана лечења.У случају
компликација током третмана, пацијент може поново бити упућен код доктора. Учесталост
процењивања зависи од циља третмана. Примена техника за побољшање држања тела или
начина кретања се често процењује ( на почетку сваке наредне сесије). С друге стране,
процена физичке спремности може се вршити тек након дужег периода. Да би се проценио
исход лечења користе се исте мере које су коришћене током узимања историје болести и
физичког испитивања. При главној процени мери се утицај лечења на свакодневно
функционисање пацијента. Функционални статус пацијента одређује се на основу промена
насталих у поређењу са упитником за посебне притужбе пацијента. Група за развој
смерница поред Упитника за посебне притужбе пацијената препоручују и мерење
,,Глобалног опажања ефеката" ( апендикс 4.12).

5.6. Брига након третмана

Очување или побољшање активности свакодневног живота

Стратегије за стимулисање активности свакодневног живота понекад су ефикасне

само једном и то у кратком временском периоду. Увођењем сталних сигнала (како би се
иницирало и наставило кретање) у оквиру кућног окружења може бити од користи за
одржавање постигнутих ефеката лечења на дужи временски период. Важно је проценити
стање пацијента након одређеног временског периода.

Због прогресивне природе Паркинсонове болести, за пацијенте је битно да остану

активни. Ефекти физичке активности, чији је циљ побољшање коштане масе постају
видљиви тек након годину дана. Зато физиотерапеут треба да подстакне пацијента да
настави са вежбањем и након завршетка третмана. Пацијент може да настави да води
дневник у који уноси учесталост и обим напора којем се излаже (види апендикс 4.14) како
би се повећала могућностда пацијент настави да води активан живот. Боргова скала се
39
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

користи како би се мерио квантитет напора (види апендикс 4.13). Боргова скала је валидан
инструмент мерења да би се одредио интензитет напора при чему се показује добра
корелација са физиолошким критеријумом.

Провера

Провера се заказује како би се видело коклико дуго су се задржали добри ефекти

третмана и да ли је дошло до развоја нових проблема. Ако је неопходно с терапијом се
може наставити одмах након провере. Могуће је да се пацијенту продужи период лечења.
Задатак физиотерапеута је да процени да ли је третман одговарајући и притом мора да буде
свестан да пацијент може да постане завистан од њега.

5.7. Коначна процена, закључак и извештај

Када су постигнути циљеви лечења или када физиотерапеут процени да се третманом

не може ништа више постићи, лечење ће бити обустављено. До обуставе лечења доћи ће и
ако физиотерапеут очекује од пацијента да до неких циљева дође сам (без надзора
терапеута). Приликом одласка пацијента по завршетку лечења, а још боље током периода
лечења, физиотерапеут би требао да информише доктора, који је упутио пацијента на
лечење, између осталог о циљевима лечења, процесу лечења и резултатима лечења.

Холандски институт за бригу о сродним болестима направио је приручник за

подношење извештаја у блиској сарадњи са Краљевским Холандским друштвом за
физикалну терапију (КНГФ), Холандским Колеџом за лекаре опште праксе (НГХ) и
Холандским терапеутским друштвом које примењује вежбе по методама Месендика и
Цезара (ВВОЦМ). У сагласности са овим приручником, терапеут може лако да одреди
временски оквир за подношење извештаја доктору као и садржину извештаја и ситуације
у којима се извештај подноси. Овај приручник се користи и за извештавање између самих
физиотерапеута примарне и секундарне неге. До приручника се може доћи преко
интернета.

Поред неопходних података препоручује се да коначни извештај садржи и :

40
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

• да ли је пацијент лечен у складу са смерницама;

• у ком тренутку и због чега је дошло до одступања од смерница;

• да ли је заказана контрола.

БИОГРАФИЈА
Рођен у Нишу, јула 1981.године. Основну школу завршио у Сврљигу 1995. године и
исте уписао средњну медицинску школу „Др Миленко Хаџић“ у Нишу, смер
физиотерапеутски техничар. Након завршене средње школе, 2000.године уписује тадашњу
„Вишу медицинску школу“ у Ћуприји, такође истог смера, завршава је 2003. као
дипломирани физиотерапеутски техничар. Касније, пративши трендове у просвети, уписује
такође у Ћуприји, Вишу медицинску школу струковних студија и завршава је.

Радио као наставник медицинске групе предмета у Медицинској школи „Др Миленко
Хаџић“ у Нишу од 2004. до 2010.године. Од 2010.год. на истом радном месту у Школи
моде и лепоте, до данас. Отац двоје малолетне деце.

41
 Значај рехабилитације пацијената оболелих од Morbus Parkinson

ЛИТЕРАТУРА

-Михајловић, В. (2002). Физикална терапија – треће издање. Ријека Црнојевића: Ободско

слово
-Вељковић, М. (2004). Медицинска рехабилитација. Крагујевац: Медицински факултет у
Крагујевцу
-Јевтић, М. (1999). Физикална медицина и рехабилитација. Крагујевац: Медицински
факултет у Крагујевцу
-Јовић, С. (2004). Неурорехабилитација. Београд: Виша медицинска школа у Београду
Левић, З. (1998). Основи савремене неурологије. Београд: Завод за уџбенике Београд
-Јовановић, Л., Јовић, С. (1999). Кинезитерапија код повреда и обољења периферног
нервног система. Београд: Виша медицинска школа у Београду
-Николић, В. С. (2003). Процена снаге мишића – глава. Београд: Виша медицинска школа у
Београду
-Павловић, М. (2009). Одабрана поглавља из опште кинезитерапије. Београд: Виша
медицинска школа у Београду
-KNGF Guidelines for physical therapy in patients with Parkinson’s disease На сајту: https://www.kngf.nl/
Очитано: 09.09.2017.

42