Szülészet

Egyetemi jegyzet az ÁOK. VI éves hallgatói számára

prof. dr. Szabó Béla, dr. Kiss Szilárd adjunktus, dr. Bereczki Katalin tanársegéd,

dr. Túrós János tanársegéd, dr. Ilyés Levente tanársegéd

szerkesztette prof. dr. Szabó Béla

 Előszó

Kedves Hallgatók!

Ez az egyetemi jegyzet tartalmazza azt a tananyagot amelyet minden VI

éves hallgatónak a szülészeti előadások során el kell sajátania. A jegyzet
csak szöveget tartalmaz. A magyarázó ábrák és a megfelelő ikonográfia
az előadások során kerül majd bemutatásra, így tévén teljessé az
anyagot.

A jegyzet összeállításánál forrásmunkaként felhasználtuk saját

tapasztalatainkat, azon romániai könyvek adatait amelyek jelenleg is
forrásmunkaként vannak megjelölve a rezidensi vizsga tematikájában,
valamint a jelenleg forgalomban lévő magyarországi szülészeti
tankönyvek adatait is. Munkánk során igyekeztünk áthidalni a román és
magyar nyelvű szakirodalomban használatos szakkifejezések közötti
egyes eltéréseket. Ott ahol a két irodalom szakkifejezései nem fedik
egymást, ott a magyar terminológia mellett feltüntettük az illető
szakkifejezésnek megfelelő román terminológiát is.

Marosvásárhely 2014. május. A szerzők

 A szülészeti és nőgyógyászati hivatás kialakulása
dr. Bereczki Katalin tanársegéd

Ókor
A szülészet, vagyis segítségnyújtás a szülésnél, az egyik legrégebbi emberi (s később
orvosi) tevékenység, valójában egyidős az emberiséggel. A legrégebbinek tartott - legalább 25
ezer évesnek - őskőkori szobrocska, a Bécs melleti lösztelepen talált „WillendorfiVenus” a
termékenységet, az anyajogú társadalmak „Magna Mater”-ét jelképezi.
A közép-törökországi Catal Hüyük ásatásainál talált több ezer éves ülő figura is
vélhetően a termékenység istennőjét jelképezi, combjai között magzatával. Egyes kerámia
ábrázolások az inkák szülésmódjára utalnak, így többek között egy agyagbábú, amely
rángógörcsös állapotban levő asszonyon végrahajtott hasmetszést mutat be.
Egyes orvostörténészek szerint az orvostudomány - s azon belül a szülészet-nőgyógyászat
- bölcsője az Indus völgyében ringott. A terhességhez kapcsolódó különböző szertartásokkal
igyekeztek távol tartani a rossz szellemeket és elősegíteni a könnyű szülést. A magzatot az ondó
és a vér keverékéből származtatták. Úgy tudták, hogy az ondó nagy mennyisége fiút, a
menstruációs vér bősége leányt eredményez. Ismerték az anyaméhben végbemenő fokozatos
fejlődés egyes szakaszait, és hónapról hónapra előírták a terhes nő diétáját. Bizonyos jelekből
következtettek a szülés közeledtére, ekkor kis kunyhóba vitték a tisztátalannak tartott szülőnőt,
hogy ily módon elkülönítsék. Végeztek lábrafordítást és halott anyán hasmetszést. A
menstruatio többfajta rendellenességét ismerték, és a nemzőszervek két tucatnyi betegségéről
tudtak, melyeket a levegő, epe és nyálka zavarain - mint általános betegségokozó tényezőkön -
kívül egyéb okokkal is magyaráztak. Orvoslásuk során a gyógyszerek mellett fontos szerepet
játszott a hüvely és a méh öblögetése, sőt - feltevések szerint - hüvelybe helyezhető tampont,
golyót és kúpot is alkalmaztak. Különösen nagy gondot fordítottak a meddőség gyógyítására,
mert Indiában az a legnagyobb szégyen volt.
A Mezopotámia, vagyis a Tigris és az Eufrátesz folyók közti terület népeinek (sumérok,
akkédok, amoriték, asszírok, kaldeusok) életviszonyait szabályzó híres törvénykönyvben
Hammurabi babiloni király törvényei többek között rendezik a „gyógyszerek ismerősei”-nek
tartott orvosok működését. A British Museumban őrzött mintegy 30 ezer agyagtáblából kb. ezer
orvosi vonatkozású, de viszonylag kevés érinti a szülészet-nőgyógyászatot. A mezopotámiaiak
beszámolnak kórosan hosszú terhességről is, tehát ismerték annak időtartamát. Szülés közben
széken vagy téglákon guggoltak. Irtak egy- vagy kétpetéjű ikrek születéséről is. Jogszabályok
rendelkeztek a szülésnél segédkező tapasztalt nők (a bábák mint a „belső szerveket ismerők”)
tevékenységéről. A nagy tekintélynek örvendő bábák apasági perekben is döntöttek. A
magzatelhajtást elkövető nőt a törvény karóba húzással büntette, és nem volt szabad eltemetni. A
meddőséget igyekeztek gyógyítani. Hüvelyi folyás esetén öblítéseket végeztek, vetélés ellen
növényi kivonatokkal védekeztek.
 A Nilus menti ókori kultúráról tájékoztatnak az óegyiptomi papíruszok. A kahuni
papiruszok arról tanúskodnak, hogy ismertek nemi vágyat fokozó és fogamzást gátló eljárásokat,
felismerték a terhességet, megadták számos női baj leírását és a kezelésükre vonatkozó
előírásokat. Voltak szülész „szakorvosaik” is, de a szülést általában képzett bábák vezették,
leginkább ülő helyzetben. Meg tudták állapítani melyik nő tudja megszülni magzatát, és melyik
nem.
A Kr.e. 1550 körüli időkből származó és szinte az egész korabeli orvostudományt
felölelő, több mint ezer receptet tartalmazó (Lipcsében őrzött) Ebers- papiruszokból kitűnik,
hogy noha anatómiai ismereteik szegényesek voltak, megkülönböztették a szeméremtestet, a
hüvelyt és a méhet. A terhes nő vizeletével öntözött búzaszemek csírázásából nemcsak a
terhességre, hanem a kikelő növény leveléből a magzat nemére is próbáltak következtetni. A
magzat nemének előrejelzése későbbiekben is foglalkoztatta az emberiséget. Máig él az a
„megfigyelés”, hogy fiúmagzat esetén a has elődomborodik, „hegyesebb”, „a teher elől a hasban
van”, míg leánynál az anya hasa szélesebb, laposabb, ellenben a far kiemelkedőbb, a nő
„farosabb”. Hasonló hiedelem, hogy ha a várandós arca tiszta, úgy fia lesz, ha pedig májfoltos
„szeplős”, úgy leánya.
A berlini papirusz tartalmaz a terhesség megállapítására, azonkívül a meddőség
vizsgálatára szolgáló eljárásokat. Irnak a szülés megindulásának jeleiről, a fájásokról, a szülési
szövődményekről. .
A Biblia mózesi könyveiben arról olvashatunk, hogy az életerős zsidó nők könnyebben
hozzák világra magzatukat, mint az egyiptomiak, az egyiptomi nőknek szűkebb a medencéjük.
A görögöknél a filozófia talajáról kifejlődött orvostudomány első virágkorát Hippokrates
idején érte el, akit általában a tapasztalati orvostudomány atyjaként tisztel az egyetemes
művelődéstörténet. Az ún. Hippokratesi Gyűjteményből („Corpus Hippocraticum”) a törésekről
és ficamokról szóló tanulmány mellett a szülészeti-nőgyógyászati írásokat tartják a
legalaposabbaknak. A gyűjtemény 54 munkája közül 8 foglalkozik többek között a menstruációs
zavarokkal, vérzési rendellenességekkel, a hüvelyi folyás kezelésével, alhasi fájdalmakkal, a
fogamzásképtelenséggel, a fogamzással, a méh megbetegedéseivel, gyulladásával.
A Nílus torkolatánál alapított Alexandriai iskolá -hoz tartozó Herophilos az elsők között
végzett anatómiai vizsgálatokat holttesteken, ennek következtében jól ismerte a külső és belső
női ivarszerveket. Sokat tudott a nehéz szülésekről, a szülészetről írt könyvében rámutatott a még
nem szült és a többször szült nő méhnyaka közötti különbségre.
Numa Pompilius uralkodása alatt született törvény kötelezővé tette a szülőnő halála
esetén hasmetszés végrehajtását a magzat megmentése érdekében.
A kappadokiai származású Aretios külön könyvet szentelt a nőgyógyászatnak.
Hüvelytükröt használt és megcsapolta a petefészek tömlőit.
Az ephesusi Rufus-nak köszönthető a medencecsont, a hüvely, a méhkürt és a méh
különböző részeinek leírása.
Az ephesusi Soranus az ókor legnagyobb szülészet-nőgyógyászati tekintélye, akit a
nőgyógyászat megalapítójaként is tisztelnek. Sok magzat életét mentette meg lábrafordítás révén,
korábban ugyanis csak a fejrefordítást ismerték és alkalmazták. A női betegségekről („De morbis
mulierum”) írt kiemelkedő színvonalú művében már említést tesz a hüvely veleszületett vagy
gyulladás miatt bekövetkezett elzáródásáról. Javasolta a szülőszék alkalmazását is.
A pergamoni Galenus több mint 400 munkájának háromnegyed része elveszett, de a
maradék is - nyomtatásban 10 vaskos kötet - a gyógyítás enciklopédiájaként az orvosok
bibliájául szolgált több mint egy évezreden át. „Az emberi test részei”-ről írt művében egész
könyvet szentelt a méh anatómiájának, bár csak állati méheket boncolt, emberit nem. Említette a
petevezetékeket, melyeken át a petesejt eljut a méhbe.
A görög és a római nyelvből származik a szülészet és a nőgyógyászat elnevezése is.
Obstetricia latinul a sebészet azon ágát jelenti, amely a szüléssel és a gyermekággyal
foglalkozik, az obstetrix szó jelentése szülésznő. A gynaecologia (nőgyógyászat) a görög gyne,
gynaikos szóból származtatható, amely asszonyt jelent.
Középkor
Alexandriában az arabok uralma alatt is gyógyító és tanító Paulos „Emlékeztető” címet
viselő műve a szülészettel és sebészettel foglalkozik, minthogy valószínűleg elsősorban
szülészeti és sebészeti gyakorlatot folytatott. Az orvostörténet az első „férfibába”-ként is
emlegeti.
Az „arab reneszánsz”-nak nevezett korszak legnagyobb képviselője Avicenna, arab nevén
Ibn Sina, öt részből álló „Kánon”-jában aristotelesi rendszerezettséggel évszázadokra szólóan
továbbadta („kanonizálta”) a nagy elődök tanait. A legterjedelmesebb 3. könyvben a húgy- és
ivarszervek betegségei után röviden szól a szülészetről, melyet nem tartott orvosi mesterségnek,
hanem inkább a bába hatáskörébe utalta.
A cordobai Abulkazim részletesen tárgyalja a szülészet gyakorlati problémáit, valójában a
bábaság mesterségét.
A Sevilla-i Avenzoar-nak nagy rutinja volt bizonyos műtétek végzésében.
Bologna volt színhelye az orvostörténeti jelentőségű eseményeknek: emberi holttest első
ízbeni boncolásának. Ennek során a helybeli születésű Mondino dei Luzzi megismerte egy még
nem szült és egy szülésen átesett nő méhének nagyságát.
A páduai professzor Michele Savonarola anatómiai és élettani ismeretei alapján a nehéz
szülés veszélye miatt óvta a kistermetű nőket nagytermetű férfival való házasságkötéstől.
Reneszánsz és az újkor kezdete
Leonardo da Vinci közvetlen boncolási megfigyeléseire támaszkodva a női méhről
anatómiailag máig a legtökéletesebb pontosságú rajzot készítette, amely nem kétágú mint az
állatoké, és nem merev falú, mint korábban hitték, hanem elasztikus, táguló izomzatú.
A „modern anatómia atyjá”-nak tartott Vesalius a „Fabrica” című művében Galenusnak
mintegy 200 anatómiai tévedésére mutat rá, pontosan leírta többek között a férfi és női medence
részeit, méret- és alakkülönbségeit, az egységet alkotó csontokat és szalagokat, megfigyelte a
petefészek sárgatestjét, a terhes és nem terhes méhet, a méh ereit és szalagjait.
Tévedéseit a cremonai Realdo Colombo igazítja ki, leírta a méhben elhelyezkedő tojásdad
magzatot.
 Falloppio - nevét viselő méhkürtöt (tuba Fallopii) kell megemlíteni, amelyet trombitához
hasonlított - pontos leírást adott a terhes méhet rögzítő kerek méhszalagról és a petefészekről is.
Leírta a csiklót, a méhnyakat, állítólag tőle származik a placenta és a vagina elnevezés is.
Nemcsak felnőtteket, hanem magzatot, újszülöttet és gyermeket és boncolt, figyelemmel kísérve
a csontosodási magvak kialakulását, a fogzást és a fogváltást.
A magzat és a csecsemő fogának vizsgálata alapján Eustachio mutatott rá a tejfogak és a
végleges fogak közötti különbségekre.
Julius Caesar Arantius bolognai professzor a medence méreteivel és rendellenességeivel
foglalkozott, felhívta a figyelmet a szűk medence veszélyességére, és a terhes nők holttestén
tisztázta a méhlepény és a köldökzsinór elhelyezkedését. Nevét többek között az ébrényi ductus
venosus, illetve a születés után ebből keletkező lig. venosum viseli.
Ambrois Paré többek között a szűzhártya részletes leírását adta, foglalkozott a
terhességgel és a terméketlenséggel. Férfiaknak kakasherék és a bika nemi szerveinek a
fogyasztását ajánlotta. Nem megfelelő fekvésű magzatnál újból alkalmazta a lábrafordítást, és a
bábáknak írt könyvében részletesen leírta annak javallatát és módját.
Veje Jacques Guillemeau öt császármetszési kísérlete végződött eredménytelenül.
A Svájc-i Jakob Nufer miskároló (nőstény disznót petefészek-kimetszéssel ivartalanító
személy) végzett eredményes császármetszést 1500-ban.
A nagy tekintélyű német szülész és orvostörténész Eduard Kaspar von Siebold
lehetségesnek tartotta Nufer sikeres császármetszését, vannak azonban akik inkább méhen kívüli
terhességre gyanakszanak.
A vérkeringésnek az egész orvosi szemléletet forradalmasító szemléletével William
Harvey nemcsak az élettan megalapítója, hanem embriológiai megfigyelései és
megtermékenyítéssel kapcsolatos munkái révén a szülészet történetének és egyik legnagyobb
alakja lett. Hosszú évtizedeken át tanulmányozta a csirkéken kívül a windsori királyi park
emlőseinek (őzek, szarvasok) ébrényeit, boncolt emberi magzatokat és felállította azt az
„epigenetikai” tételét, miszerint az embryo növekedés közben változik, fejlődik, szemben azzal a
korábbi felfogással, amely a petében már teljesen kialakultnak hitte az ébrényt.
Marcello Malpighi felismerte a méh mirigyes és izmos szerkezetét és vizsgálatával
dokumentálta a méh falának rétegeit, továbbá a méhlepény szövetének degenerálódását.
A holland anatómus Regnier de Graaf Rembrandt „anatómiai lecke” című festményének
központi alakja, aprólékos gondossággal leírta a petefészek sárgatestjeit, a leydeni intézetben
felfedezett tüszői ma is a nevét viselik.
A mikroszkópot alkalmazó kutatók közé tartozott Leeuwenhoek, aki először írt a „sperma
kis állatkái”-ról.
1630-ban a kontinensnek is példát mutató bábaiskolát állítottak fel Párizsban , az
eredetileg sebész Francois Mauriceau személyében pedig - minthogy csaknem kizárólag
szülészettel foglakozott - az első szülész szakorvost adta Franciaország a világnak. „A terhes és
a szülésen már átesett nők betegségei”-ről írt, rámutat a férfi és a női medence közti
különbségekre. Foglalkozik a terhesek hygiénéjével, tanácsokat ad. A szülőszék helyett a
szülőágyat ajánlja. Elsőként írta le a magzati koponya darabolását és a halott gyermek
extractióját.
Mintegy 3000 szülést vezetett le vagy felügyelt személyesen. Különböző méhen belüli
fogásain kívül nevezetes műfogása volt a farfekvésű magzat fejének a kifejtése. Ezt a francia
André Levret és a brit William Smellie felújította és ez napjainkban is használatos.
A szülészeti fogó megalkotása a franciaországi protestánsüldözések elől Angliába
menekült Chamberlen család nevéhez kapcsolódik. Miután Mauriceau-nak nem sikerült eladni,
van Roonhuyzen birtokába került, aki az amsterdami Orvosi-Gyógyszerészeti Kollégiumra
hagyta, de csak az orvosok szűk körének engedélyezte a használatát.
A 18. század
A skót William Smellie a bit szülészet és a fogó nagy mestere kidolgozta a fogó többféle
változatát: tolózárral tökéletesítette a rövid eszközt, melyet medencegörbület nélkül
fejgörbülettel látott el, a kanalakat bőrszíjjal vonta be, hogy a szülőnő ne érzékelje a hideg fémet,
ez viszont a fertőzés veszélyével járt, amint felrótták neki. Tanítványai közé tartozott Weszprémi
István az 1766-ban Debrecenben kiadott első magyar bábakönyv szerzője.
A 19. század
A gyermeküket szülőotthonban vagy kórházban világra hozó nők körében sok halálos
áldozatot követelő kór, az 1662-től használatos elnevezéssel gyermekágyi láz (febris puerperalis)
elleni küzdelem az 1840-es évektől vett erősebb lendületet. A betegséget fertőzéssel magyarázó
angliai „kontagionisták” után Oliver Wendell Holmes az amerikai Harvard egyetem anatómia és
élettan tanára 1843-ban közzétett tanulmányában kifejtette, hogy a betegséget hullaméreg
okozza, és azt az orvos vagy szülésznő viszi át a betegre, megelőzésül szigorú higiénés
szabályokat állított fel, de a kór okát nem kutatta.
Semmelweis Ignác Fülöp magyar szülész, a szülészet történetének talán leghíresebb
alakja a rothadó anyagban ismerte fel a kór okát, és 1847 május végén előírta a bécsi egyetem
szülészeti klinikáján az orvosok, ápolók és hallgatók kezének fertőtlenítését klóros vízzel.
Alfred Hegar Freiburg-i professzor a 19. századi német szülészet-nőgyógyászat egyik
legnagyobb alakja, érdemei különösen a terhességi diagnosztika és a nőgyógyászati műtéttan
fejlesztésében jelentések, a méhszáj tágítására bevezette a nevét viselő, növekvő vastagságú
fémrúdsorozatot.
Tauffer Vilmos világviszonylatban az elsők között végezte az átmetszett húgyvezeték
összevarrását. Magyarországon először hajtott végre 1890-ben mind az anya, mind a magzat
életét megmentő császármetszést. Elsőként végzett méhkaparást, gát- és sipolyműtéteket.
Nevéhez fűződik a szülészeti tevékenység ellenőrzésére kidolgozott szülészeti rendtartás.
A modern nőgyógyászat atyjának tekintett Joseph Claude Récamier a Hotel-Dieu
főorvosa szerkesztette és széleskörben elterjedt a hüvelyi tükör. Méhnyakrák esetében kiégetést
és eltávolítást ajánlott, bevezette a méh hüvelyi eltávolítását, kidolgozta a „méhkaparás”
technikáját. Tőle származik a curettage és a curette-kanál elnevezés is.
Adolphe Pinard magzati vizsgálatokra külön stetoscop-ot szerkesztett. Ő javasolta a rég
feledésbe merült symphysiotomia felújítását szűk medence esetén. Nevét egy farfekvésnél
alkalmazott szülészeti műfogás (láblehozatal) és egy manuális vizsgálattal észlelhető terhességi
jel őrzi.
A görög anatómus George Nicholas Papanicolau kimutatta a hüvely nyálkahártyájának
periodikus változását, valamint a méhnyakrák esetén a daganatsejteket, és kidolgozta a nevét
viselő kenetvizsgálatot a méhnyakrák szűrésére.

A szülészet-nőgyógyászat oktatás Magyarországon

A szülészeti oktatás Magyarországon szervezett keretek között a Pázmány Péter által
1635-ben alapított Nagyszombat-i egyetem Mária Terézia rendelkezésére 1769-ben felállított
orvosi karának indulásával vette kezdetét.
A bábaság a 18. század közepéig szabad mesterség volt, még céhszabályok sem
rendelkeztek a tevékenységéről. Mindössze néhány okleveles bába működött az országban,
külföldön szerzett képesítéssel.
Helytartótanácsi rendelkezések a kevés számú orvos feladatává tették a bábák képzését,
akiknek az 1771. évi előírás szerint a nagyszombati egyetem orvosi karán kellett vizsgát tenniük.
A bábaképzést rendszeresítették Erdélyben is, az 1775-ben létesített kolozsvári
orvossebészeti tanintézet keretében.
1766-ban megjelent Krantz műve magyar nyelven, a „Bábamesterségre tanító könyv”, a
debreceni orvos, Veszprémi István fordításában, illetve inkább átdolgozásában és
kiegészítésében.
Mária Terézia röviddel a nagyszombati orvosi kar felállítása után 1775-ben elrendelte
Kolozsvárott is orvosi kar létesítését. Az 1872-ben létesített Kolozsvári Tudományegyetem
orvosi karán is működött egy szülészeti intézet.
Az egyetemi szülészeti képzéshez több mint egy évszázadon át szervezetileg kapcsolódó
bábaképzés keretei számottevően bővültek, 1873-ban Nagyváradon, 1896-ban Debrecen-ben
állítottak fel bábaképző intézetet.
 A női nemi szervek anatómiája és fiziológiája
dr. Bereczki Katalin tanársegéd

Úgy a férfi mint a női szaporítószerv úgy fogható fel mint egy csőrendszer, amelynek az
egyik végén található az ivarmirigy, míg a másik vége közlekedik a külvilággal. Ezen
csőrendszer alkotásában részt vevő szerveket, valamint az ivarmirigyet nevezzük nemi
szerveknek. Nőnél még idetartoznak az emlők is, amelyek a megszületett új egyed táplálását
biztosítják.

A női nemi szerveket elhelyezkedésük szerint két részre osztjuk: külső és belső nemi szervek.
Külső nemi szervek: - szeméremdomb, Venus-domb (mons pubis)
- szeméremtest (vulva):
- csikló (clitoris)
- kis szeméremajkak (labia minora)
- nagy szeméremajkak(labia majora)
- hüvelycsarnok (vestibulum)
- szűzhártya (hymen)
- emlők
Belső nemi szervek: - hüvely (vagina)
- méh (uterus)
- petevezetékek (tubae uterinae)
- petefészkek (ovarii)

I. Külső női nemi szervek

Külső nemi szervek alatta külsőleg szabad szemmel látható részeket értjük.

1. Szeméremdomb, Venus-domb (mons pubis, mons veneris)

A szeméremízület (symphysis pubis) feletti területet az erősebben fejlett zsírszövet teszi
elődomborodóvá. A zsírszövet lerakódása elsősorban a serdülőkorban fokozódik. Ezzel
párhuzamosan megjelenik a szeméremszőrzet, (fanszőrzet) aminek a felső határa vízszintes. A
férfiaknál a fanszőrzet hyperbola alakjában folytatódik a köldök felé. A menopausa után a
zsírszövet mennyisége lecsökken és a szőrzet gyérebbé válik.
Vérellátását az a. pudenda externa ágai (az a. femoralisból erednek) és a v. pudenda
externa ágai (a v. saphena magna ágai) biztosítják. A nyirokutak az azonos és ellenoldali nodi
lymphatici inguinales és femorales felé közlekednek. Az érző idegek a n. ilioinguinalisból és a n.
genitofemoralisból származnak.

2. Szeméremtest (pudendum muliebre, vulva)

Csikló. Kétoldalt a szeméremcsont periosteumán tapadó barlangos test az 1,5-2 cm
hosszúságú és <1 cm átmérőjű csikló, amely testből (corpus clitoridis) és két szárból (crura
clitoridis) áll. A két barlangos test hasonló a peniséhez. Végén található a makk (glans clitoridis),
afölött a fityma (praeputium).
A csikló finom szerkezetű bőrében sok faggyúmirigyet, bő érhálózatot és
idegvégződésekben gazdag idegellátást találunk.
A clitorist az a. pudenda interna látja el vérrel. A rendkívül dús idegellátást a n.
ilioinguinalis, a n. genitofemoralis és a n. pudendus biztosítja. Nemi inger hatására erectióra
képes, és jelentős szerepe van a nemi kielégülésben.

Kisajkak. A hüvelybemenet és a nagyajkak közötti kb. 5-6 cm hosszú vékony bőrredők

elől a csiklókig követhetők. Itt két lemezre válnak. A felsők a fitymában, az alsók a csikló
fékjében (frenulum clitoridis) folytatódnak. A frenulum alatt ujjbegynyi sekély árok (fossa
navicularis) fekszik. A kisajkak alakjukat és méretüket illetően rendkívül nagy variabilitást
mutatnak. Néha nagyobbak lehetnek a nagyajkaknál, akár gyermektenyérnyi nagyságot is
elérhetnek. Gyakran asszimetrikusak. A kisajkakban sem szőrtüszők, sem izzadságmirigyek
nincsenek, de vannak a jellemző szagú smegmát termelő faggyúmirigyek.

Nagyajkak. A szeméremdomb zsírszövete lefelé a szeméremrést lateralisan övező

nagyajkakban követhető. A nagyajkakat a férfi scrotumának megfelelő képletnek tekintjük.
Lateralis oldala pigmentált, ritka szőrzettel fedett, medialis felszíne vékony, finom laphámmal
borított, szőrzet nélküli. Hátul a nagy szeméremajkakat haránt bőrredő, a commissura labiorum
posterior köti össze a szorosabb értelemben vett gát (perineum) bőre előtt.
A nagyajkakban sok faggyúmirigy található, perifériás részein mély szőrtüszők is vannak.
A felszín alatt vékony fascialemez húzódik. A nagyajkak felső harmadában vannak a ligamentum
rotundum tapadó rostjai. A nagyajak a scrotum fejlődéstani megfelelője.
A nagy- és kisajkakat az a. hypogastrica ága, az a. pudenda interna és a femoralis
artériából származó a. pudenda externa látja el.
A nyirokerek az azonos és ellenoldali inguinalis nyirokcsomókhoz vezetnek.
Az idegellátás a n. ilioinginalisból, a n. genitofemoralisból és a n. pudendusból
származik.
Hüvelybemenet vagy csarnok. A kis szeméremajkak által körülvett teret nevezzük
vestibulumnak. Ebben található a húgycső nyílása, mellette a két paraurethralis (Skene-féle)
mirigy (talán a prostatával analóg képletek), a kisajkak belső felszínén a Bartholin-féle mirigy
kivezető csöve.
A Bartholin- mirigy bab nagyságú, mindkét oldalt a nagyajkak közepén helyezkedik el,
kivezető csöve 1-2 cm hosszúságú. Férfiakban a Cowper-mirigynek felel meg. A mirigy
tubuloalveolaris szerkezetű és hengerhámmal bélelt. Nyúlós váladékot termel, melynek szerepe
van közösülés során a hüvelybemenet nedvessé és sikamlóssá tételében. Gennyes gyulladás
lezárhatja a kimeneti nyílásokat, és egy- vagy kétoldali, akár almányi, igen fájdalmas tályog is
kialakulhat belőle. Vannak kisebb mirigyek is, amelyek a vestibulumba nyílnak (glandulae
vestibulares minores).
Működési szempontból fontos a bulbus vestibuli, amely a férfi corpus spongiosum
penisének megfelelő képlet. A kis- és a nagyajkak fölött helyezkedik el kétoldalt, a diaphragma
urogenitale alsó széléhez tapadva. A bő vérellátású terület a felszínén haladó m.
bulbocavernosus izomrostjaival biztosítja a kis és nagyajkak tónusát és a szeméremrés zárását.
A szűzhártya a hüvely bemenetét jelentő lemez, melyet belül vaginalis epithelium,
kívülről pedig a sinus urogenitalisból eredő el nem szarusodó hám borít. Alakja sértetlen
állapotban (virgo intacta) igen változatos lehet, általában félhold alakú (hymen semilunaris),
gyűrűszerű (hymen annularis) , tagolt nyílású (hymen septus, subseptus) vagy diaphragmaszerű
(hymen cribriformis) egy vagy több apró nyílással. Néha nincs rajta nyílás (hymen imperforatus)
és így haematocolpos, haematometra alakulhat ki mögötte. A hymen az első közösülés
alkalmával egy vagy több helyen bereped, de csak elvétve keletkezik olyan sérülés, amely orvosi
vérzéscsillapítást tenne szükségessé. Szülés után a szűzhártya több darabra szakad ennek a
gyűrűszerűen elhelyezkedő szemölcsszerű maradványai a carunculae hymenales vagy
myrtiformes. A vestibulum és képletei vérellátását az a. és v. pudenda interna, a beidegzést a n.
pudendus biztosítja. A szűzhártya alsó harmadának ellátásában a haemorrhoidalis (rectalis) erek
collateralisai is szerepet játszanak.

II. Belső női nemi szervek

A hymenalis gyűrű mögött kezdődik a hüvelyből, a méhből, a méhkürtökből és a két

petefészekből álló belső nemi szervi egység.

1. Hüvely
A hüvely átlagosan 8-10 cm hosszú, 4-5 cm átmérőjű, elölről hátra összelapított,
rugalmas, izmos falú cső a szűzhártya mögött. Felső pólusába beboltosul a méh hüvelyi része, a
portio, amely kb. 3 cm hosszú és ezt körülveszi a hüvely legtágabb harmada az elülső, a hátsó és
a két oldalsó boltozat (fornix vaginae). Mivel a cervix uteri hátsó ajka hosszabb, a hátsó boltozat
is mélyebb mint az elülső. Az anteflexio-versióban levő uterus portiója gyakorlatilag kitölti a
hátsó boltozatot. Álló helyzetben a hüvely felső része csaknem vízszintes. A menopausa után a
boltozatok sekélyebbé, rigidebbé válnak.
A hüvelyfalban 2-6 mm szélességű, haránt irányú redőket (rugae vaginales),hosszanti
irányban pedig egy-egy oszlopszerű kiemelkedést (columna rugarum anterior et posterior)
találunk. Ezek több szülés után és a változás korát követően elsimulnak.
Az elülső hüvelyfallal laza összeköttetésben találjuk a trigonum vesicae-t. A trigonumhoz
tapadó hüvelyrészt Pawlik-féle háromszögnek nevezzük. Az elülső és az oldalsó
hüvelyboltozathoz szorosan hozzáfekszik a két ureter. A hólyagfal süllyedése a hüvely elülső
falának különböző mértékű bedomborodásában mutatkozik. Néha ez olyan mértékű, hogy az
elülső hüvelyfal megjelenik a szeméremrésben. Ez az ún. cystocele, amely kellemetlen
jelenséghez, a vizelet váratlan, akarattól független elcseppenéséhez (incontinencia urinae) vezet.
A hüvely hátsó fala a hátsó boltozatnál közel van a végbélhez, de valamelyest távolabb kerül a
hüvelybemenet közelében, a végbél alsó része nőben hátra, a hüvely pedig előrefelé tekint. Az
így kialakult ék alakú részt nevezzük szűkebb értelemben gátnak (perineum). A hüvely körüli
kötőszövetet paracolpiumnak nevezzük.
A hüvely hátsó boltozata mögött található a hasüreg legmélyebb pontja, az excavatio
rectouterina (Douglas-űr), amelynek diagnosztikus és terápiás jelentősége van.
A hüvelynyálkahártya hámja többrétegű el nem szarusodó laphám, alatta bőven találunk
kollagén- és elasztikus rostokat, szorosan összefonódva a simaizom-elemekkel, amelyek
bonyolult hálózatot alkotnak. Submucosa nincsen, s emiatt is szoros a hám-, az izom- és a
kötőszövet viszonya egymáshoz. Ez a struktúra alkalmassá teszi a hüvelyt a nagyfokú fizikai-
mechanikai igénybevételre, a szexuális életre és a szülésekre.
A hüvelyváladék két részből áll. A sejtes elemek döntően a hüvely el nem szarusodó
laphámjának lesodródott legfelső rétegéből származnak, de kisebb mértékben megtalálhatók
benne a nyakcsatorna hengerhámsejtjei is. A sejtes elemekhez tartoznak a hüvelyben mindig
kimutatható mikroorganizmusok, legalább 5-10 féle baktérium különíthető el. Az aerob
baktériumok közül a Lactobacillus, a Corynebacterium, a Staphylococcus epidermidis és a
Gardnerella vaginalis a leggyakoribbak. Az anaerob baktériumok leggyakoribb képviselői a
Peptostreptococcus, a Peptococcus, az anaerob Lactobacillus, az Eubacterium. Élettani
körülmények között is előforduló mikroorganizmusok közé tartozik a Candida albicans, ami nem
fertőző formában a panaszmentes nők 20%-ban, terhességben 40%-ban mutatható ki a
hüvelyváladékban. A lactobacillusokat Döderlein-pálcikáknak is nevezzük. A hüvelyváladék
oldott komponense elsősorban a hüvelyfalban található capillarisok falán átjutó transsudátumból
keletkezik, de kialakulásában szerepet játszik a Bartholin-mirigyek, az endocervix hengerhámaj,
az endometrium, valamint a petevezetéket bélelő csillószőrös hengerhám váladéka is.
A hüvelyváladékot élettani körülmények között viszonylag szűk határok között mozgó
pH-érték jellemzi (3,8-4,2). A felnőtt nő hüvelyváladékának pH-értéke legmagasabb a
praemenstruatiós időszakban és legalacsonyabb a ciklus közepén. A 4,5 feletti pH-érték általában
fertőzés jele.
A hüvelyt az a. uterina ága, az a. cervicovaginalis és az a. hypogastricaból származó a.
pudenda interna látja el, a vénás elfolyás pedig a v. pudenda, a vv. rectales inferiores és a v.
uterina ágain történik.
A nyirokerek a hüvely alsó harmadából a lágyéki nyirokcsomók felé irányulnak.
Az idegellátást a pudendalis és a haemorrhoidalis idegek, továbbá a medence
sympathicus idegei adják.

2. Méh
Vékony, elölről hátra lapított üregű, körte alakú, tömött simaizom-szerv a kismedence
közepén, a húgyhólyag és a végbél között. Felső kétharmada (méhtest, corpus uteri) felfelé, a két
petevezető beszájadzása felé szélesedő, közel háromszög alakú, alsó harmada hengerded
(méhnyak, cervix uteri). Élettani körülmények között az uterus elülső és hátsó fala érintkezik, és
ezért a háromszög alakú, résszerű tér, a méh ürege csak virtuális. A háromszög alsó pontja a
belső méhszáj, felső szögletéből a kürtök indulnak ki. A kürtök szájadéka közötti ívet a méh
fundusának nevezzük.
A méhtest és a méhnyak aránya a pubertas során jellegzetesen változik. Kisgyerekkorban
a cervix kétszerese a corpusnak, míg felnőttkorban ez fordítva van. Ez az arány a méh
fejlettségének fontosabb jellemzője, mint az abszolút mérete.
Az uterus tömege nulligravidákban 40-50 g, multiparákban 20-30 g-al több. A szerv
hossza nem szült nőkön a külső méhszájtól a fundusig 7,5 cm, szült nőkön 8,5 cm. Belső hossza
(amelyet méhszondával mérünk, ezért „szondahossz”-nak is nevezzük) 6,5, illetve 7,5 cm. Belső
méhszájnak nevezzük a cervix-corpus üregének határán levő beszűkült részt, az ez alatt levő 6-8
mm-es szakasz az isthmus uteri. Szövettani szerkezetét tekintve ez a rész a méh üregéhez
tartozik, fontos, hogy a terhesség 12. hete után bevonódik a táguló méh üregébe, és részt vesz a
peteűr alkotásában. A cervixcsatorna orsó alakban tágult.
A méh hüvelyi része közepén található a külső méhszáj, amely nem szült nőkön
pontszerű, szülés után általában haránt irányú a berepedések miatt. A portión elülső és hátsó
ajkat különítünk el. A nyakcsatornát hengerhám béleli, mucinszerű anyagot termelő, elágazó
mirigyekkel. E váladék képezi a nyákcsapot, amely kitölti a nyakcsatornát, és többnyire
megakadályozza a baktériumok behatolását a méh üregébe. A cervixcsatorna hossza 2,5-3,0 cm,
a legtágabb része 7-8 mm. A nyakcsatorna nyálkahártyája pálmalevél formájú alakzatot képez.
Amennyiben az endocervicalis mucosa mirigyei elzáródnak, úgy az ún. Naboth-féle tömlőcskék
jönnek létre.
A portio a méh elhelyezkedését és helyzetét jól definiálja a csontos medence egyes
képleteihez, továbbá a corpus, a cervix és a vagina egymáshoz való viszonya. Élettani
körülmények között a portio és a külső méhszáj a két spina ischiadica közötti síkban
(„interspinalis” sík) van. A méhtest - a nő álló helyzetében- csaknem vízszintesen helyezkedik el,
tompaszöget zár be a cervixxel (anteflexio) és közel derékszöget a vaginával (anteversio- a
cervix tengelyének a hüvelyfallal bezárt szöge). Ettől eltérő esetben, ha az említett szögek
hátrafelé tekintenek, retroflexioról, illetve retroflexio-versioról beszélünk.
A méh elhelyezkedését biztosítja a két lig. rotundum, a két lig. latum széttérő lemezei
között elhelyezkedő parametrium, a két lig. sacrouterinum, a m. levator ani és a diaphragma
urogenitale. Az anteflexio fenntartáásban fontos lig. rotundum (lig. teres uteri, görgeteg szalag) a
méhfenék két oldaláról kiinduló, csaknem ceruzányi vastag köteg, amely a canalis inguinalis
belső nyílásához halad. E köteg simaizom-nyalábokból és kötőszöveti rostokból áll, s a
lágyékcsatornán áthaladva a nagyajkak kötőszövetében sugárzik szét. A benne levő apró vér- és
nyirokerek útján összeköttetést teremt a méh fundusa és a lágyéki nyirokcsomók között.
Az uterust peritoneum borítja, amely kétoldalt kettőződve a széles méhszalag alkotásában
vesz részt. A hashártya a méh hátsó falán leterjedve a Douglas-üreg fenekét képezi. Az elülső
fali peritoneum csak a belső méhszáj magasságáig terjed, innen visszakanyarodik a hólyagra. A
húgyhólyag és a symphysis hátsó fala között található a Retzius-féle extraperitonealis rés, az itt
keletkező haematoma a fali peritoneum előtt a köldök magasságáig és felterjedhet.
 A méh 1,2-1,5 cm vastagságú falának alkotásában három réteg vesz részt: serosa,
myometrium, endometrium. A peritoneum (serosa) boríték vékony, csak kissé mozdítható el az
alapjáról.
A myometriumot igen nagy (100-200 µm) simaizom-sejtek sűrű hálózata alkotja.
Különösen nagyok a fundusban levő sejtek. Terhesség alatt hosszuk többszörösére megnő
(hypertrophia), de keletkeznek differenciálatlan mesenchymasejtekből új sejtek is (hyperplasia).
Terhesség alatt a méh tömege 50 g-ról 1000g-ra, űrtartalma 1 ml-ről 5000 ml-re növekszik. A
méhfal simaizomrostokból áll és három réteget képez: egy külső longitudinalis, egy belső
circularis és a kettő között vastagabb spiralis réteg helyezkedik el. A rostok itt kereszteződnek. A
méh vérellátása igen gazdag, és ezeknek az ereknek mintegy fele a középső izomrétegben
található. Itt az erek ívszerű lefutásúak (arcuált artériák), melyekből az erek sugárszerűen
indulnak tovább az endometrium felé (radialis artériák).A terminális ágak a spiralis artériák.
A méhnyálkahártya (endometrium) egyrétegű hengerhámmal borított. Van egy basalis
rétege ami állandó és egy funkcionális rétege ami minden menstruációs ciklusban újraképződik,
maid a menstruáció alkalmával lehámlik és kiürül. A lamina propria szokatlanul sejtdús szövet,
amelyet stroma endometriinek nevezünk. A hámból egyszerű csöves mirigyek nyúlnak a
stromába egészen a myometriumig. Submucosa nincs. Ivarérett korban az endometrium pontosan
követi a hormonális változásokat, amelyeknek négy fázisát különböztetjük meg: regeneratio,
proliferatio, secretio, menstruatio. Pubertástól a menopausáig zajlanak a ciklusos változások,
majd menopauza után az endometrium atrophiássá válik,vékony rétegű lesz, csak néhány
residualis mirigy marad.

A méh vérellátását az a. hypogastricaból eredő a. uterina, illetve az aortából eredő a.

ovarica útján kapja. Az uterinák két oldalról a belső méhszáj magasságában érik el az uterus
oldalfalát. Ennél a pontnál az arteria és a véna alatt található az ureter, ezért pl. méheltávolítás
során ennek épségére gondosan ügyelni kell. Az a. uterina a méh mellett le- és felszálló ágra
oszlik, leszálló ága az a. cervicovaginalis, felszálló ága a lig. latum lemezei között halad felfelé,
majd további két ágra oszlik: a r. ovaricusra és a r. tubariusra. A medence artériáit erős vénás
fonatok kísérik, s a plexusok között sok összeköttetés, anastomosis van. A belső nemi szervek és
így az uterus vénás vérét a plexus venosus uterovaginalis szedi össze, majd mint v. uterina a v.
hypogastricaba, onnan a v. cava inferiorba ömlik.
A méh nyirokerei négy fő irányba vezetnek: az iliacalis, a paraaortalis, a sacralis és a
lágyéki nyirokcsomókba.
A cervix beidegződése a 2., a 3. és a 4. sacralis kötegből, valamint a medence
sympathicus plexusából származik. A méhtestből az efferens rostok a Th5-Th12, valamint a S2 ,a
S3 és a S4 gerincvelői szelvényekbe haladnak.

3. Petevezető, méhkürt
A méhkürtöket és a petefészkeket a méh függelékeinek (adnexa uteri) nevezzük.
A 10-14 cm hosszú méhkürt mindkét oldalt szarvszerűen a méh fundusának oldaláról
indul ki, és a ligamentum latum lemezei között húzódik oldalra-hátrafelé, majd a petefészek
közelében végződik. Hasi szájadéka szabadon nyílik a peritoneum üregébe (ostium abdominale),
ezáltal a hasüreg a kürtön, a méh üregén, a nyakcsatornán és a hüvelyen keresztül a külvilággal
közlekedik. A tuba másik szájadéka a méhüregbe nyílik (ostium uterinum). A kürtben történik a
megtermékenyülés, miután a felhatoló spermiumok találkoznak a petesejttel, majd a
megtermékenyült petesejt innen kerül az uterus üregébe. A petevezetékek alatti, egymással
érintkező elülső és hátsó peritoneumlemezt, amely a lig. latum alkotásában is részt vesz,
mesosalpinxnak nevezzük. A kürt lumene 0,5-3,0 mm között váltorik, lefutásában négy részt
különítünk el: a méh falában levő méhfali rész (interstitialis, intramuralis rész), az ezt követő 3-4
cm-es isthmicus rész a kürt legszűkebb szakasza, ezután a kürt kissé tágabb lesz (ampullaris
rész), majd a petevezeték a hasűri szájadékánál tölcsérszerűvé válik és finom rojtokban (fimbriae
tubae) végződik (infundibularis rész). A leghosszabb rojtot fimbria ovaricanak nevezzük, amely
a tuba infundibularis részét a petefészek distalis csúcsához fixálja. Ezt a képletet a petesejt
méhkürtbe való juttatásában jelentősnek tartják.
A petevezető falában három réteget különböztetünk meg: a belső réteg a nyálkahártya,
igen erősen sőt többszörösen redőzött, ennek következtében az átmetszeti kép faágszerű
rajzolatú. A felszínt egyrétegű csillószőrös hengerhám fedi, de vannak csilló nélküli ún. secretiós
szecernáló sejtek is. A sejtek állandóan folyadékszerű anyagot termelnek, amely az uterus felé
ürül. A folyadék áramlását a csillók irányítják. Ennek szerepe van a spermiumok, illetve a pete
vándorlásában is, amennyiben a pete vándorlása zavart szenved méhen kívüli terhesség jöhet
létre. Az izomfal belső körkörös és külső hosszanti rétegből áll, amely peristalticus mozgást tesz
lehetővé. A kürtöt kívülről peritoneum borítja.
A kürtök medialis harmadát az a. uterina ága, lateralis nagyobbik részét az a. ovarica látja
el. A vénás vért ugyanezen erek vénái szállítják el.

4. Petefészek
A petefészek ivarérett korban kb. 1,5x3x4 cm nagyságú, 8-15 g tömegű, lapos, tojásdad
alakú páros szerv. Medialis és lateralis, belső és oldalsó felszínét különböztetjük meg. Medialis
szélét a lig. latum hátsó lemezéhez hashártyakettőzet (mesovarium) rögzíti. Az ellentétes széle
szabadon áll. Felfüggesztését a mesovariumon kívül két erős szalag biztosítja: belső csúcsát a
méh fundusához saját szalagja (lig. ovarii proprium), külső pólusát a medencefalhoz a
petefészek-függesztő szalag (lig. suspensorium ovarii vagy lig. infundibulopelvicum) köti. A
petefészek ebben a felfüggesztett helyzetben a lig. latum hátsó lemezének abba a kis
bemélyedésébe (fossa ovarica) simul, amelyet medialisan az obliterált a. umbilicalis, lateralisan
az a. és v. uterina, valamint az ureter, alulról a n. obturatorius határol. Előtte halad a petevezető,
és annak leghosszabb fimbriája a petefészek lateralis csúcsán tapad.
A petefészek előbb retroperitonealisan fejlődik, majd a lig. latum hátsó lemezén mintegy
átbújva a peritoneumboríték megszűnik, és csak néhány mm-re húzódik rá a mesovarium két
lemeze. Ennek zegzugos határa (Farre-féle vonal) jól felismerhető, ahol a petefészket borító
egyrétegű köbhámmal (csírahám) találkozik.
A mesovariumban találjuk a petefészek „kapuját” (hílus), amelyen erek és idegek
haladnak át.
 A petefészek felszínét egyrétegű köbhám borítja. Alatta fehér, rostos kötőszöveti réteg a
tunica albuginea, azon belül az ún. kéregállomány (cortex) található, amelyben a különböző érési
fokozatú tüszők vannak. Legbelül van a velőállomány, amely kötőszövetet, ereket és idegeket
tartalmaz, de tüszőket nem. A hílusban nagy polygonalis sejtek találhatók szigetszerű
elrendeződésben. Ezek a sejtek androgén hormonokat termelnek, s a here Leydig-sejtjeinek
megfelelő képletek.
A petefészek szerkezete az élet folyamán jelentős változásokon megy át. A 12-16 hetes
leánymagzatok két petefészkének állományában mintegy kb. 5 millió elsődleges tüsző található.
A további hónapok folyamán az elsődleges tüszők többsége megnő, az oogoniumok az első
meioticus osztódás prophasisába jutnak, és ebben a stádiumban maradnak (oocyták). Az újszülött
ovariuma 1-2 millió, különböző fejlődési fokon levő tüszőt tartalmaz. Minden elsődleges tüszőt
egyrétegű hám vesz körül, amelyet epithelium folliculinak nevezünk.
A pubertás, majd a nemi érettség idején hypophysishormonok hatására a tüszők tovább
érnek és fejlődnek. Megközelítően 28 naponként egy, az akkor legfejlettebb tüsző megreped
(ovulatio), s az érett petesejt a hasüregbe, onnan a petevezetőbe jut. A megrepedt tüsző helyén
kevés vérzés keletkezik a theca interna ereiből, amely kitölti a tüsző üregét (corpus
haemorrhagicum). A tüsző falát képező hámsejtek és kötőszöveti sejtek a luteinizáló hormon
(LH) hatására igen nagyra duzzadnak, benne sárga színű lipidanyagok halmozódnak fel. Az így
kialakult kb. 2 cm átmérőjű hormontermelő szervet sárgatestnek (corpus luteum) nevezzük. Ha
terhesség nem következik be, a sárgatest sejtjei elfajulnak, szétesnek, helyüket kötőszövet
foglalja el, a kötőszövet hegesedik és létrejön a heges test (corpus albicans). Terhesség esetén a
sárgatest tovább növekszik a 12. hétig, amikorra 3-4 cm átmérőt is elérhet (corpus luteum
graviditatis), s csak ezután fejlődik vissza. A sárgatest eltávolítása a terhesség megszakadásához
vezet, ezért a petefészektömlők eltávolításától a terhesség 15-16. hetéig tartózkodni kell. A
ciklus elején több tüsző is érésnek indul, azonban csak az ún. domináns tüsző jut el a végső
fázisig, a többi elsorvad.
Az erek és az idegek a híluson jutnak a petefészekbe.
Az a. ovarica az aortából ered az a. renalis eredése alatt. A jobb oldali esetenként az a.
renalisból ágazik le. A lig. infundibulopelvicum kötegében eljut az ovarium hílusáig és itt két
ágra oszlik: a r. ovaricusra és a r. tubariusra. Közöttük és az a. uterina hasonló nevű ágai között
számos összeköttetés van.
A vénás vér a mesovariumban a plexus pampiniformis hálózatán távozika v. uterinába és
a v. ovaricába. A jobb oldali v. ovarica a v. cava inferiorba, a bal oldali a v. renalisba ömlik.
A nyirokerek a méh ereihez csatlakoznak, s az iliacalis és a paraaortalis
nyirokcsomókhoz vezetnek.
Az idegrostok a T1 és a L10 közötti dorsalis gyökökből, s az ereket kísérő medencei és
lumbalis sympathicus hálózatból jutnak a petefészkekbe.
 Megtermékenyülés.Beágyazódás.Embriogenezis.Placentatio.
dr. Bereczki Katalin tanársegéd

Azoknál a fajoknál ahol a nemi differenciálódás bekövetkezett úgy a férfi mint a női
egyedek ivarsejteket termelnek. A női ivarsejt a petesejt, míg a férfinál a hímivarsejt, vagy
spermium termelődik. A szaporodási folyamat során a kétfajta ivarsejt egyesül és így jön majd
létre az új egyed. A két ivarsejt egyesülése a nő szervezetében történik rendszerint a petevezető
külső harmadában. A megtermékenyített petesejtet csírának (conceptus), a folyamatot
fogamzásnak (conceptio) nevezzük. A fogamzás pillanatától, illetve szervezeten kívüli fogamzás
esetén az implantatiót követően a nő terhes lesz, elindul a terhesség folyamata, amely a magzat
megszületéséig tart. A két ivarsejt egyesülése, a megtermékenyülés (fertilisatio) közel 24 óráig
tartó folyamat. A tüszőrepedés során az érett petesejt a petevezeték lumenébe sodródik, illetve
úszik. A petesejt nem képes önálló, aktív mozgásra, ezért a petefészek felszínére boruló
fimbriák mozgása, a folyadékáramlás, valamint a csillószőrök mozgása és a kürt peristalticája
továbbítja a petevezeték infundibularis, majd ampullaris részébe.
A paeovulatoricus LH-csúcs kezdetétől a tüszőrepedésig tartó közel 36 óra alatt a petesejt
a meiosis második szakaszának metaphasisáig jut, és lefűződik az első sarki test. A petesejt
élettartalma rövid, a tüszőrepedéstől számítva 12-24 óra. Amennyiben a megtermékenyülés
elmarad, a petesejt a méh üregébe sodródik és ott a phagocytosis áldozata lesz vagy felszívódik.
Az ejaculatio alkalmával 2-5 ml ondó kerül a hátsó hüveylboltozatba, ami folyékony
ondóplasmából és sejtekből áll. A szabályos morfológiájú spermium jelemzője au ovális
formájú, sima fej, a jól körülhatárolt acrosoma, mely a spermium fejének 40-70%-át kitölti. A
középső rész mitochondriumai szolgáltatják az energiát a motilitáshoz.
Az orgasmus alatt a méh ritmusos contractiója mintegy felszívja a spermiumokat, de az
orgasmus nem feltétele a megtermékenyítésnek. A spermiumok transzportjában szerepet játszik a
cervicalis nyákdugó helyzetváltozása is. A közösülést követően percek múlva a spermiumok már
jelen lehetnek a petevezetékben. A spermiumok vándorlási sebessége kb. 3 mm/perc, így a fornix
vaginae-ba jutott ondósejt kb. 1 óra alatt juthat a tuba infundibularis részéhez. A méhüregben
legalább 1-2 órát eltöltött spermiumok már termékenyítőképesek, a hímivarsejtek érése részben
itt, részben a petevezetékben fejeződik be. Az érési folyamat során a spermium fejének
membránjában végbemenő biokémiai folyamatok (capacitatio) előkészítik az ivarsejtet az
acrosomareakcióra. A kürtbe került ondósejtek mozgásának irányításában az ellenirányú
folyadékáramlás és a nyálkahártya csillószőreinek hullámzása játszik szerepet.
A spermiumok termékenyítőképessége 48-72 óráig tart, a petesejt azonban csak 24 órán
belül termékenyíthető meg. Az ovulatio előtti két napon belül és az azt követő 24 órán belül
történt közösülés eredményezhet terhességet. Ovulatio a ciklus során bármikor létrejöhet, a nem
a ciklus közepén jelentkező ovulatiót extraovulatiónak nevezzük. Optimális időpontban történt
közösülés után a megtermékenyülés 1-2 órán belül, de a spermium oocytába történő
penetrációját követően legkésőbb 24 órán belül mindenképpen bekövetkezik.
A megtermékenyülés a petevezeték ampullaris szakaszában vagy az ampulla-isthmus
határán megy végbe. Az acrosomareakció során a kiszbaduló proteolyticus enzimek, valamint a
spermium intenzív farokmozgása teszi lehetővé a petesejt zona pellucidáján történő áthatolást
(impregnatio). A spermium membránja egyesül a petesejt sejthártyájával, majd a spermium
behatol az ooplasmába (penetratio). Az első hímivarsejt penetrátiója az érett petesejt membránja
alatt levő lysosomalis eredetű, ún. corticalis granulumok hirtelen exocytosisát váltja ki, a
granulumokból a perivitellinaris résbe ürülő proteázok megváltoztatják a zona pellucida belső
rétegének szerkezetét (zonareakció), ezáltal amint egy spermium elérte a zona pellucidát, a
membrana vitellina átjárhatatlanná válik a többi ondósejt számára.
A petesejt és a spermium chromosomái körül magmembrán képződik, és kialakul a férfi
és a női előmag (pronucleus). A két haploid ivarsejt magállományának (pronucleusok) az
egyesülése (conjugatio) jelenti a fertilisatio folymatának végét. A két ivarsejt magállományának
egyesülésével 46-os chromosomaállománnyal rendelkező új sejt keletkezik, aminek zygota a
neve. A zygota az ivarsejtekkel ellentétben, a somaticus sejtekhez hasonlóan diploid.
Közvetlenól a megtermékenyülés előtt fejezi be a petesejt a második érési osztódását.

A megtermékenyülés és a beágyazódás (implantatio, nidatio) közötti petesejt-, illetve

zygotavándorlási folyamat 5-7 napig tart (barázdálódás), ezen időszak alatt a zygota többször
osztódik. A conjugatio után 24-26 óra múlva következik be a zygota első osztódása, amikor is
két egyenlő nagyságú sejt keletkezik (blastomer). A vándorlás során a petevezetőben további
osztódások mennek végbe, 40-50 óra múlva négy, 60 óra múlva nyolc, 72 óra múlva
harminckettő a blastomerek száma.
A 8-64 blastomerből álló pete neve - mivel alakja szederhez hasonlít morula (compactio:
az osztodó sejtek tömege szolid masszává alakul) és ez a stádium az első 60-96 órára tehető.
Érdekes, hogy az osztódások ellenére a pete nem növekszik, ugyanis a zona pellucidán belül jön
létre a sejtek szaporodása.
A morula sejtjeinek további osztódása a középső részek elfolyósodásához vezet, így
abban sejtpéppel kitöltött üreg képződik (cavitatio: folyadékkal teli extracellularis üregképződés
a kompakt morulában). Létrejön a következő stádium: a csírahólyag (blastocysta vagy blastula).
Ebben a stádiumban jut a pete a 4. napon a méhbe, ekkor azonban még nem alkalmas a
beágyazódásra. A méh üregében 2-3 napig szabadon lebeg, s csak ezt követően, további
differenciálódás után implantálódik.
A pete táplálása kezdetben elsősorban a tápanyagokban gazdag plasmából történik, de
oxigén és energiát átadó vegyületek a tubafolyadékból is jutnak a morulába, illetve a
csírahólyagba. A sejtek differenciálódása a blastocysta állapotban kezdődik. Elkülönülnek a
trophoblastsejtek, amelyek a csírahólyag falát alkotják és amelyekből a bolyhok, illetve a lepény
és a chorion fejlődik. A sejtek másik része conglomerátumot képezve a blastocysta belsejébe
domborodik, és az ún. embryocsomót alkotja, ezek az embryoblastok. Belőlük fejlődnek ki a
csíralemezek, illetve maga az ébrény. A megtermékenyített petesejt fejlődésének azt a szakaszát,
amely a fertilisatio befejezésétől a primitív csík megjelenéséig tart praeembryonak nevezzük (14.
nap). Az ezt követő 8 hét alatt ébrényről (embryo), majd 28 héten át szülésig magzatról (fetus)
beszélünk. Az embryoblastok alkotta sejtcsoportban azután kettős üreg alakul ki, az amnionűr és
a szíkhólyag.
Az ovulatio utáni 6. napon (a ciklus 20. napján) az excentrikusan elhelyezkedő
embryoblastok közelében az első trophoblastbimbók áttörik a zona pellucidát. Ezt elősegíti az
osztodó petében levő fokozódó nyomás és a méhűr váladékának szövetoldó hatása. Ekkor válik a
megtermékenyített pete beágyazódásra alkalmassá. Ugyanezen idő alatt jelentős változások
zajlanak le a méhnyálkahártyában is, amit az ovulatio után a megtermékenyített pete
befogadására az ösztrogének, a sárgatesthormon és az „uterusproteinek” készítenek elő.
A secretiós endometriumból ily módon decidua lesz, amelynek basalis és parietalis része
a szülés után összehúzódó méh belső felületéről fokozatosan leválik.

A decidualis átalakulás kedvező feltételeket teremt a trophoblastok benyomulására,

egyben megakadályozza a kórosan mély implantációt. A deciduának két rétege különböztethető
meg: a stratum spongiosum és a stratum compactum.
A stratum spongiosum a myometrium feletti szivacsos réteg. Nagyszámű erősen
túltengett mirigyet mutat, amelyek között csak kevés hely marad az ereket tartalmazó stroma
számára. A felszíni compact rétegben a stromasejtek decidualis sejtekké alakultak, amelyek
szorosan egymáshoz fekvő cytoplasmában dús laphámsejtekre emlékeztetnek.
A megtermékenyítés után a 6-7. napon (a ciklus 20-21. napján), amint a blastocysta
megszabadul a zona pellucidától, megkezdődik a beágyazódás ami 4-5 napig tart, és az ovulatiót
követő 12. napon fejeződik be. A pete külső sejtrétegének, a trophoblastsejteknek szövetoldó
tulajdonsága teszi lehetővé a decidua compact rétegének felszínén való megtapadást, majd a
nyálkahártya mélyebb rétegeibe való süllyedést. A 0,2-0,4 mm átmérőjű pete úgy süpped a
vastag, bársonyos deciduába, mint meleg vasgolyó a viaszba. Felette a nyálkahártya záródik,
összetapad, a blastocystát pedig körülveszi az ún. petekamra vagy beágyazódási kamra, amelyet
a trophoblastok által feloldott szövetpép tölt ki. Több napon keresztül ebből a szövetpépből veszi
fel a pete a fejlődéséhez szükséges tápanyagokat (histiotroph, szöveti táplálás).
Az excentrikusan elhelyezkedő embryocsomó közel eső részén a trophoblast különösen
gyorsan fejlődik. Érthető, hogy a blastocysta itt, az embryocsomónak megfelelő oldalával
nyomul be a befogadásra kész endometriumba. A beágyazódás 4-5 napja alatt a trophoblastsejtek
gyors ütemben osztódnak, és kialakulnak a primaer bolyhok. A trophoblastsejtek körül, azok
szövetoldó tulajdonsága következtében a hajszálerek fala feloldódik, s a belőlük kiömlő vér a
feloldott szövetek anyagával együtt biztosítja a pete fejlődését (haemotroph táplálás).
A beágyazódás folyamata a legbonyolultabb és legérdekesebb biológiai jelenségek közé
tartozik. Mindenekelőtt egyensúlynak kell kialakulni a pete szövetoldó hatása és az endometrium
ellenálló „védekezése” között. Ha a beágyazódás nem kellő mélységű, vetélés következik be
(valószínű, hogy a korai spontán vetélések mintegy feléért a beágyazódás zavara felelős). Ha a
szükségesnél mélyebb rétegben történik a beágyazódás, a bolyhok a méhizom rostjai közé
kúsznak, a későbbiekben életveszélyes szövődményeket okozva (placenta accreta, increta,
percreta).
A beágyazódás akkor fejeződik be, amikor a trophoblast és a decidua strukturális és
funkcionális egységet alkot, kb. a megtermékenyítést követő második hét végén. Miután a
beágyazódás megtörtént, a decidua egyes részeit a petéhez való viszonyuk szerint
különféleképpen nevezzük:
- decidua basalis: a pete és a méh izomfala között levő nyálkahártyaréteg, amelyből
később a méhlepény anyai része fejlődik
- decidua capsularis: a petét befedő, egyre vékonyodó és a méh üregébe mind jobban
beboltosuló, a pete felszínén levő nyálkahártyaréteg
- decidua parietalis: a méhnyálkahártyának petét nem tartalmazó része, mely a
beágyazódásban nem vesz részt
Az első 12 hétben a decidua capsularis és parietalis között félhold alakú hasadék van. Ez
az üreg a terhesség növekedésével mind kisebb lesz, a decidua capsularis beemelkedik a méh
üregébe, majd érintkezésbe kerül a szemben levő decidua parietalissal. A 16. hét után a két réteg
összeolvad egymással, s ezzel megszűnik a méh ürege a nyakcsatornán kívül. Később a két réteg
mindjobban elvékonyodik.
- decidua marginalis: a méhnyálkahártyának az a része, ahol a capsularis és a basalis
réteg összefolyik

Az egyedfejlődés során négy szakaszt külonítünk el:

-megtermékenyülés

-praembrionalis szak a terhességi időszámítás szerinti 3-4 hét.

-embrionalis szak a terhességi időszámítás szerinti 5-12 hét.

-magzati szak a 12-héttől a születésig

A megtermékenyülés utáni nap eseményei(3-4 terhességi hét):

- első 14 nap - előébrény állapot:

- 1. nap - 1 sejtes stádium

- 1-2. nap - 2-4 sejtes stádium
- 2-3. nap - 8 sejtes stádium
- 3-5. nap - morula: a központi sejtekbő kialakul az embryoblast, a felületi
sejtekből a trophoblast
- 4-6. nap - blastula: a zona pellucida eltűnik, az embryocsomó belső felületi
sejtjeiből kialakul az elsődleges endoderma
- 7-14. nap - implantatio: a trophoblast erodálja az endometrium strómáját,
elkülönül a külső syncitio és a belső cytotrophoblast réteg, kialakul az ectoderma, kialakul a
kétrétegű embriopajzs. Ezt követi majd az extraembryonalis mesoderma megjelenése a blastula
üregébens. A 13-14. napon a decidualis átalakulás kiteljesedik elmarad a menstruáció.
Embrionális szak:5-12 terhességi hét

-14-20. napok - praesomita stádium: Ilyenkor hüvelyi ultrahanggal már kimutatható a

petezsák.4-5 terhességi héten rendszerint a menstruáció kimaradását követő 3-4 napon. Ilyenkor
már megjelenik a másodlagos sz

-14-15. nap - őscsík (primitív csík) megjelenése, az intraembryonalis mesoderma kialakulása

- 16. nap - a lefűződés kezdete: amnioembryonalis (lefűződési) barázda bemélyedése

-17-18. nap - a chorda dorsalis feletti ectoderma megvastagodásából kialakul a velőlemez

- 20. nap - létrejön a hasnyél (későbbi köldökzsinór), kialakul a szívcső

-21-32. nap - somita (ősszelvény) stádium: 6-7 terhességi hét

- 21. nap - szívcső lüktetése megfigyelhető, ekkor 80-90/min közötti, majd a terhesség
előrehaladtával a 10. hétig 180-190/min értékig fokozatosan növekszik, ekkor kezdődik a
velőcső kialakulásának kezdete

-24-26. nap - az embryo teste ventralisan görbül és záródik az elülső neuroporus, a lefűződés
befejeződése, megjelenik az első két kopoltyúív és az első kopoltyúbarázda

- 26-29. nap - záródik a neuroporus posterior, kialakul a zárt velőcső, kialakulnak a

felsővégtagbimbók, megjelenik a farokrész

- 32. nap - a neurulatio vége, kifejlődnek a kopoltyúívek és a kopoltyúbarázdák, megjelenik a

szemkehely ésa hallóhólyag, kialakulnak az alsóvégtagbimbók

- postsomita stádium - a 7-12. terhességi hetek, a szorosan értelmezett organogenezis a 49.

napra fejeződik be
- 7. hét - 3 agyhólyag különíthető el
- 8. hét - a két agyfélteke elkülönítve látható (megjelenik a falx cerebri)
- 9. hét - az oldalkamrákat kitöltő plexus choroideusok ábrázolódnak
- 10. hét - szabad ujjak láthatók először a felső majd az alsó végtagokon.

Legelőször a felső állcsont kezd csontosodni, ezt követi az mandibula csontosodása a 12 héten.
 A magzati mellékrészek
A placenta (méhlepény). Magzatvíz. Köldökzsinór.
dr. Bereczki Katalin tanársegéd

A méhlepényt, a köldökzsinórt és a magzatburkot a magzat függelékeinek

(mellékrészeinek) nevezzük. Olyan szervek amelyek a magzat méhen belüli fejlődését
biztosítják, majd a magzat megszületése után távoznak az anyaméhből.

A méhlepény fejlődése.
A blastocysta falát alkotó trophoblastsejtek szaporodásával kitüremkedő
trophoblastbimbók jelennek meg. E burjánzó sejtek két részre különülnek el:
- felszínen- syncytiotrophoblast réteg
- belül- Langhans- féle cytotrophoblast réteg

A trophoblastbimbók sejtoszlopokká fejlődnek, melyek tengelyébe belenő a pete

extraembryonalis mesenchymája és ezzel együtt benyomulnak az erek. A sejtoszlopok elágazódó
oldalágakat fejlesztenek, melynek során bonyolult üregrendszer, a petekamra fejlődik ki. A
kialakult nyúlványok a chorionbolyhok.
A bolyhok intenzív burjánzása a decidua basalis felé eső peterészen zajlik (chorion
frondosum),míg a decidua capsularis felé néző bolyhok fokozatosan elsorvadnak, és a méhüreg
felé a sima felszínű chorion laeve határolja a petezsákot. A chorion frondosumból mintavétel
végezhető, amely genetikai vizsgálatokat tesz lehetővé (chorionboholy-mintavétel).
A 12. terhességi héten már csak a decidua basalis felé eső részen észlelhető
boholyrendszer. A lepény végleges szerkezetének kialakulása a 16. terhességi héten fejeződik be,
ezt követően a bolyhok hossznövekedése a 28. terhességi hétig tart. A 36. terhességi hét után a
lepényben élettani „elöregedési jelek” jelennek meg: infarctusképződés, a decidua vérereinek a
falában degeneratív elváltozások lépnek fel.
A chorionboholy-rendszer létrejöttével párhuzamosan az embryopajzs ectodermalis
részéből kialakul az amnion, amely az amnionűrt képezve körbeöleli az embryót, és végül
mindenütt a chorionlemezhez tapad.

A méhlepény anatómiája.
A lepény lapos, korong alakú szerv (placenta discoidalis). Kiviselt terhességben a
lepény/magzat súlyaránya 1:6, súlya 500 g, átmérője kb. 20 cm, vastagsága 2-3 cm. Magzati
felszínét a sima, szürkéskék amnion borítja, amely alatt a chorionlemez helyezkedik el. A
barnásvörös anyai felszínt 16-20 cotyledo alkotja, melyeket a decidua basalisból kiinduló
septumok választanak el.
A lepény átmetszeti képén a magzati oldal felől haladva felül az amnion-, alatta a
chorionlemez található. A két lemez alatt véredények futnak, majd a boholytörzsek eredésénél
elágazódnak, és azokban folytatódnak.
A chorionlemezből eredő boholytörzsek részben szabadon végződnek, részben a decidua
basalist elérve azon tapadnak („horgonyzó bolyhok”). Oldalágaik másodlagos, harmadlagos
bolyhokat képeznek, melyek között összeköttetések alakulnak ki. A boholyrendszer közötti
bonyolult üregrendszert, illetve teret ( intervillosus űrt) anyai vér tölti ki. A bolyhok középen a
leghosszabbak, a szélek felé rövidülnek, és a széli részen már nem található boholy.
Az anyai és magzati vérpályát elválasztó 2-5 µm vastagságú membrán négy részből áll:
- syncytiotrophoblast
- cytotrophoblast
- a boholy kötőszöveti állománya-mesenchyma
- a boholycapillarisok fala

A méhlepény vérkeringése.
Az anyai és a magzati véredényeket elválasztó membrán két oldalán az intervillosus
térben és a boholyban áramló vér között zajlik az anyagkicserélődés. Az emberi placentacio
haemochorioendothelialis, elemei az anyai vér, a magzati chorion és magzati capillarisok
endothelje. Az intervillosus térbe nyíló uteroplacentaris artériákon át áramlik az anyai vér, ami a
chorionlemeznek ütközik, visszafordul, és at uteroplacentaris vénákon és a széli sinusokon át jut
vissza az anya keringésébe. A keringést az arteriovenosus nyomáskülönbség, a placentaris
bolyhok pulzálása, valamint a méh izomzatának finom contractiója tartja fenn. Az intervillosus
terek vérellátása a 36. terhességi hétig növekszik, és az 500-600 ml/perc értéket is eléri.
A magzati vér a köldökzsinórban futó két artériában jut a lepénybe. Az amnion alatt fő
ágakra oszlanak és a chorionlemezen áthaladva a boholytörzsekbe lépnek, majd másod- és
harmadrendű bolyhokban folytatódnak. A cotyledok artériái végartériák - közöttük
anastomosisok nincsenek - , a bolyhok capillarishálózatát képezik. A capillarisok vénás
rendszerbe szedődnek össze, és a véna ombilicalis szálllítja az oxigénben felfrissült vért a
magzatba. A véráramlást a köldökzsinórban és a bolyhokban a magzati szívműködés tartja fenn.
A magzati véredényrendszer a lepényben átlag 100- 120 ml vért tartalmaz.

A méhlepény működése.
A lepény fő feladata az anya és a magzat kapcsolatának a biztosítása. Számos funkciója
közül kiemelendő a gázcserében, a magzat táplálásában, a kóros anyagcseretermékek
kiválasztásában betöltött szerepe, valamint az endokrin működése.
Az első három funkciót a lepény határfelületeinekáteresztőképessége határozza meg.
A lepényen transzplacentarisan a különböző anyagok négyféle módon juthatnak
keresztül:
1. Egyszerű diffusio: az anyagok koncentrációgrádiense határozza meg az átjutás
irányát. Az oxigén, a széndioxid és az egy vegyértékű ionok jutnak át ily módon a lepényen.
 2. Facilitált diffusio: az átjutó vegyületek transzportanyagok segítségével
kerülnek át a placenta határfelületein. A glükóz és a két vegyértékű ionok (pl. a kalcium, a vas)
transzportja történik e mechanizmussal.
3. Aktív transport: jelentős energiát igényel, pl. az aminosavak és egyes vitaminok
jutnak át a lepénybe.
4. Pinocytosis: a nagyobb molekulák, sejtek juthatnak keresztül a lepény rétegein.
Nem jutnak át a lepényen az 1000 Dalton molekulatömeg feletti vegyületek.
A respiratios gázok átjutása egyszerű diffuzio útján megy végbe, amit az oxigén és a
széndioxid partialis nyomáskülönbsége szabályoz. Az élettani folyamatot az uteroplacentaris
keringés és a haematológiai faktorok és befolyásolják. Az intervillosus térben felfrissülő magzati
placentáris vér oxigéntelítettsége kb. 80%-os. A nagy mennyiségű oxigénfelvételt a magas anyai
pO2, a fetalis haemoglobin nagyobb oxigénaffinitása, a magzati vér magas
haemoglobinkoncentrációja és haematocritértéke teszi lehetővé.
A glükóz facilitált diffúzió útján jut az anyai keringésből a magzati keringésbe.
A fehérjék és a zsírok nem képesek átjutni a lepény rétegein, csupán előanyagaik
kerülnek a magzati keringésbe.
A víz kicserélődése egyszerű diffusio formájában történik.
Az elekrolitok hasonló módon vagy facilitált diffusióval kerülnek át a placentán.
A vízben oldódó vitaminok aktív transporttal érik el a magzati keringést, míg egyes
zsírban oldódó vitaminok szerkezete módosul az áthaladás során.
Az alkohol, a koffein, a kábítószerek és a gyógyszerek nagy része szintén átjut a
lepényen, és károsíthatja a magzatot.
A magzatban termelődő anyagcsere végtermékek általában egyszerű diffusióval
választódnak ki.
Az emberi lepény nem engedi át az IgM, IgA, IgD, IgE, de átengedi az IgG természetű
immunglobulinokat, ezzel a magzatot is védi az ilyen típusú anyai immunválaszokkal szemben.

A terhesség endokrinológiája

Humán chorialis gonadotropin (hCG)

Az implantatio (7. nap) előtt, a syncytiotrophoblastok megjelenésétől, a ciklus 21-23.
napjától kimutatható a terhes serumában és vizeletében. LH- szerű, kisebb mértékben FSH- szerű
hatással rendelkezik. Lehetővé teszi a corpus luteum fennmaradását, a progeszteron és ösztrogén
termelését, stimulálja a magzat ivarmirigyeinek, mellékveséjének működését, immunsupressiv
hatása révén imunológiai védelemet biztosít az embryo, a magzat számára a kilökődés ellen. Két
alegységből áll, ά és β alegységből. Az ά azonos az FSH és az LH szerkezetében lévő lánncal
míg a specificitását a β alegység adja meg. A trophoblast első kapcsolata után már kimutatható,
eleinte 2-3 nap, majd 3-4 nap alatt duplázódik, a koncentrációja legmagasabb 9-10. héten, utána
csökken, a stimuláló és reguláló szerepét a magzat hypophysise veszi át.
A hCG-nek a terhesség első 20 hetében van jelentősége. Serumszintjének meghatározása
elősegíti: a reproductios történések legkorábbi felismerését – biokémiai terhesség, a fenyegető
vetélés, elhalt terhesség, a méhen kívüli terhesség kimutatását és nyomon követését. Pontosabbak
azok a müódzserek amelyek a β alegység kimutatásán alapulnak. Szintje emelkedett többes
fogamzás és Rh- sensibilisatio esetén. Kiugróan nagy a koncentrációja mola hydatidosa és
choriocarcinoma esetén. Egyes embryonalis eredetű rosszindulatú daganatok esetében
tumormarkerként is értékelhető. Relatíve magasabb a koncentrációja magzati 21- trisomia esetén.

Humán placentaris laktogén (hPL)

A syncytiotrophoblast sejtek termelik, a conceptio után 5-10 nap múlva megjelenik a
kialakuló placentában, míg a lepényen kívül máshol nem termelődik. Molekulasúlya 21 600
dalton. Az implantatio után 2-3 héttel (a terhesség 5-6. hetében) az anyai plasmában már
kimutatható, a vizeletben csak nyomokban van jelen. Mennyisége a terhesség végéig nő, de a
szülés után 36 órával már nem mutatható ki a rövid felezési idő miatt.
A serumszint alacsonyabb értékei mérhetők méhen belüli sorvadás, praeeclampsia,
túlhordás, fenyegető vetélés, fenyegető koraszülés, fejlődési rendellenesség esetén. Magasabb
serumszint értékek mérhetők ikerterhesség és gestatios diabetes esetén.
Direct mammotrop hatása van- serkenti az emlő fejlődését és fokozza a tejelválasztást -
befolyással van a lepényi fehérje-, zsír- és szénhidrát anyagcserére, ennek következtében a serum
szabadzsírsav- szintje nő, pozitív N- mérleg alakul ki és az inzulinrezisztencia következtében
csökken a glükóztolerancia. Immunsuppressiv hatású, ezáltal hatással van a kilökődés elleni
védelemre. Fokozza a vérképzést és a vas beépülését a szervezetbe.

Ösztrogének
Az embryonalis fejlődés első négy hetében az ösztrogént és progeszteront az anya
petefészke szolgáltatják. A 7-10. héten a corpus luteumtól fokozatosan a placenta veszi át a
funkciót (luteoplacentaris váltás), majd a 10. héttől az összes ösztrogént és progeszteront a
lepény termeli.
A lepény által termelt ösztrogén hormonok szintézisének egyes lépései az anya és a
magzat szervezetében mennek végbe - maternofetoplacentaris egység.
A három legfontosabb ösztrogén hormonok az ösztriol, az ösztron és a17- béta-
ösztradiol. Hatékonyságuk szerint 1:10:100. A lepényben 17- alfa- hidroxiláz és szteroid- 17,20 -
liáz (dezmoláz) nem termelődik, ezáltal nem képes androgén productiora. Ezért az ösztrogének
szintéziséhez szükséges androgén-előanyagok, a dehidroepiandroszteron (DHEA) és a
dehidroepiandroszteron-szulfát (DHEAS) az anya és a magzat mellékveséjében termelődnek. A
DHEAS az ösztradiol és az ösztron obligát előanyaga, az ösztriol szintézishez 16- alfa- OH-
DHEAS szükséges, amelynek 90%-a magzati eredetű. A magzati adrenalis DHEAS a magzat
májában konvertálódik 16- alfa- OH- DHEAS előalakká.
Magzati szakasz Lepényi szakasz Anyai szakasz

Koleszterin Koleszterin

Pregnenolon-szulfát Pregnenolon Pregnenolon

Progeszteron

DHEAS DHEA DHEAS

máj Ösztron, Ösztradiol Ösztron, Ösztradiol

16-alfa - OH-DHEAS 16-alfa-DHEA

16-alfa-OH-androsztendion

Ösztriol Ösztriol

A terhesség végén a termelt ösztrogén meghaladja a 100 mg/nap mennyiséget, melynek 80%-a
magzati előanyagokból keletkezik- magzat mellékveséje. Az LDL-t a magzati máj termeli, ezt a
mellékvesekéreg szteroidokká- koleszterol, pregnenolon, DHEAS, kortizol- alakítják át.
Az ösztrogén többsége nem kötött, szabad formában van jelen. A vizelettel kiválasztott és
a serumból meghatározható összes ösztrogén 90%-a ösztriol.
A serum-ösztriolszint értéke a terhesség során jellemzi a fetoplacentaris egység
működését, és a terhesség harmadik trimesterében a magzat állapotáról is ad felvilágosítást. A
terhesség végén a 24 órás gyűjtött vizeletben az ösztriol 10-40 mg alatti értékei magzati
veszélyállapotra utalhatnak, jelezhetik a lepény beszűkült működését.
Az ösztrogének anabolicus hatásúak, elősegítik a fehérjebeépülést, a nemi szervek és az
emlő terhességi változásait. Az ösztron és az ösztriol a méh növekedését, a progeszteronnal és a
prolactinnal együtt az emlő kifejlődését segítik.
Az ösztrogének érzékenyebbé teszik a myometriumot az oxitocin számára, ezáltal a
méhizomzat contractilitását fokozzák.

Progeszteron
Koraterhességben a corpus luteumban termelődik, majd a 6-8. terhességi hét után
fokozatosan a syncytiotrophoblast sejtek veszik át ezt a szerepet. A progeszteron egy része a
lepényben termelődik, többsége azonban az anyától származó koleszterin és pregnenolon
átalakításából származik. Ezért az ösztrogénekkel ellentétben a progeszterontermelés nem
közvetlen módon függ a magzattól. A progeszteront a méhlepény szolgáltatja a magzatnak,
amely a kortizolszintézis fő előalakja a magzati mellékvesében. Lebomlási terméke a
pregnandiol - 30-60 mg/nap. Az alacsonyabb értékek fenyegető koraszülésre utalhatnak. A
progeszteron ellentétben az ösztrogénnel csökkenti a méhizom contractilitását. Az ösztrogénnel
és a prolaktinnal együtt elősegíti az emlő fejlődését.

A lepényben számos a terhességre jellemző plasmaprotein és szteroidhormon termelődik: SP1 -

terhességre specifikus béta-1-glükoprotein, PAPP-A, inhibin, relaxin. Ezek közül egyeseknek
szerepe van a terhesség immunológiájában, a terhes méh relaxációjában.

A terhesség imunológiája

A magzat immunológiailag (antigén-összetétel szempontjából) 50%-ban idegen

(semiallogen) az anyai szervezet számára, ezért a szervezetnek mint genetikailag idegen
transplantatumot, allografot kell kezelnie. A beágyazódott petét sokan transplantatumnak fogják
fel, mivel az anya szervezetébe genetikailag nem azonos sejtek, szövetek kerülnek és fejlődnek.
Ezzel szemben az anyai immunrendszer toleráns a fejlődő embryo, magzat szöveteivel szemben.
A pete kilökődését többféle mechanizmus akadályozza („immuntolerancia”):
- az emberre jelemző haemochorialis placenta elválasztja egymástól az anyai és a magzati
sejteket (antigéneket), a trophoblast felszínén fibrinréteg (Nitabuch-féle fibrincsík) és
szialomucin izolálja a beágyazódott antigéneket
- a lepényben nincsenek histocompatibilis (HLA) antigének, amelyek egyébként az anyai
lymphocytákat immunológiai válaszadásra serkentik, a placenta ezenkívül ún.
immunabszorbensnek is tekinthető, ugyanis azok az antitestek, amelyek az anyai szervezetben az
apai antigének ellen termelődnek a placenta felszínén fennakadnak vagy a lokális
immunkomplexek csapdájába esnek -az anyai szövetek felületén ún. blokkoló antitestek
fejlődnek ki
- a terhességi hormonális változások a magzat immunológiai védelmét is szolgálják
Az anyai immunregulatio és a citokintermelés megváltozásának, a csökkent NK (natural
killer) aktivitásnak (a trophoblaston jelen levő HLA-G aktiválja a NK sejtek killer inhibitor
receptorát, ezáltal véd a NK-mediálta lysissel szemben) és a progeszteronnak szerepe van a
terhesség fenntartásában. Igy a magzati szövet nem lökődik ki, míg nem terhes uterusba ültetett
graft rejectiója ugyanolyan sebességgel megtörténik, mint a szervezet egyéb helyeire ültetett
transplantatumé.
Bizonyos kóros terhességi állapotok egy részében sikerült az anyai immunrendszer kóros
válaszadási készségét kimutatni, mint pl. spontán és habituális vetélések, magzati retardatio,
praeclampsia és bizonyos autoimmun betegségek.
Élettani terhességben az anya általános immunológiai védekező rendszerének
hatékonysága nem csökken, védett marad a fertőzésekkel, idegen antigénekkel szemben,
tulajdonképpen immunmodulációról és nem immunsuppressióról beszélünk. Az immunrendszer
nem specifikus reakcióit (gyulladásos reakció, phagocytosis, stb) a terhesség nem befolyásolja,
és a specifikus reakciók (humorális és celluláris védekezés) nagy része is változatlan marad. A
fehérvérsejtek száma méréskelten emelkedik, a B-, T-lymphocyták száma alig változik.

Magzatburkok

A magzatot a magzatvíz és két rétegből álló burok veszi körül.

A belső (magzat felé tekintő) burok az ectodermalis eredető amnion, a külső a chorion.
Az amnion vastagsága 0,02-0,5 mm mintegy a magzat bőrének a folytatása.
Koraterhességebn csak egy rétegből áll, amely a chorionhoz simul, a későbbiekben öt rétege
különíthető el. A magzati oldal felől a chorion felé haladva a rétegek a következők:
- amnionhám - általában egyrétegű köbhám
- basalis membrán - retikulinrostok vékony rétege
- kompakt réteg - a retikulinrostok sűrű hálózata
- fibroblastok rétege - a retikulinrostok finom hálózatában fibroblastok és phyagocyták
vannak
- spongiosaréteg -az extraembryonalis coelomaüreg maradványából származik (ez a réteg
lehetővé teszi az amnion eltolódását a deciduához erősen tapadó chorionnal szemben)
Az amnion véredényeket, idegeket nem tartalmaz. Az amniont a magzatvíz táplálja, de
ugyanakkor a magzatvíz termelésében is részt vesz. Sérülése esetén a magzat epidermisével
összetapadhat, „amnionszalagok” jöhetnek létre - lefűződés, amelyek súlyos disruptiós
anomáliákat okozhatnak.
Az amniont a chorion választja el az anyai deciduától. Vastagsága 0,02-0,2 mm. A
következő rétegekből áll:
- fibroblastos rosthálózat: fibroblastokban, mononuclearis phagocytákban gazdag
reticularis szövet
- sejt nélküli lemez
- trophoblast - 2-10 sejtréteg
- trophoblast alatti membrán - amivel a chorion a deciduához kapcsolódik A chorion a
terhesség első felében tartalmaz ereket, amelyek később degenerálódnak, idegek nincsenek
benne.
 Magzatvíz (liquor amnii)

Az amnion üregét magzatvíz tölti ki. A 10. terhességi hétig az amnionsejtek és a

chorionhámsejtek termelik, de emellett a magzat kültakarója és az anya plasmájának
transsudátiója is lényeges faktor a képzésében. A 10. terhességi hét után egyre nagyobb szerep
jut a magzati veséknek a magzatvíz termelésében, emellett a terhesség fejlődésével a tüdők és a
gyomor-bél rendszer is egyre inkább részt vesz a magzatvíz körforgalmában.
A magzatvíz mennyisége a terhesség előrehaladtával fokozatosan emelkedik, majd az
utolsó hónapban némileg csökken. A magzatvíz mennyisége: 7. hét 20 ml, 12. hét 50 ml, 16. hét
200 ml, 20. hét 400 ml, 36. hét1000 ml, 40. hét 800 ml.
Színe tiszta vagy enyhén opaleszkáló, magzatmázflocculusok úszkálhatnak benne. A
magzatvíz mennyisége kb. 3 óránként cserélődik, ami érthetővé teszi, hogy a
magzatvízforgalomban jelentkező zavar esetén a magzatvíz mennyiségének gyors növekedése
(polyhydramnion) vagy csökkenése (oligohydramnion) léphet fel.
A magzatvíz biztosítja a fejlődő magzat közvetlen környezetét, védi a magzatot külső
mechanikai behatásoktól, mozgásteret biztosít számára, állandó hőmérsékletet tart fenn, de
nélkülözhetetlen szerepet játszik a tüdő fejlődésében. Szervetlen anyagok, szénhidrátok,
fehérjék, lipidek, enzimek, hormonok, prosztaglandin mutathatók ki benne, ahogy halad a
terhesség nő az electrolyt, a bilirubin, az urea, a húgysav, a lipidek, a foszfolipidek és az ösztriol
szintje, ozmolalitása viszont csökken. Az amniocentezis útján nyert magzatvízmintából genetikai
vizsgálatok végezhetők.

Köldökzsinór (funiculus umbilicalis)

A köldökzsinór kiviselt terhességben 50-70 cm hosszú, szürkéskék színű, puha tapintatú,

hossztengelye körül többszörösen megcsavarodott képlet. Átmérője vértelten 20 mm, üresen 10
mm. A benne futó két artéria és egy véna összeköti a magzatot és a lepényt.
A két a. umbilicalis a két a. hypogastricaból ered, majd közvetlenül a peritoneum alatt
haladva éri el a köldököt és a köldökgyűrűn át jut a köldökzsinórba. A v. umbilicalis a
köldökgyűrűn áthaladva ágakat ad a máj állományába, majd a ductus venosus Arantiin át a v.
cava inferior jobb pitvari beszájadzásához vezet.
A köldökzsinór felszínét amnion borítja, állományát a Wharton-kocsonya alkotja, ami
védi a köldökereket. Helyenként a köldökerek kanyarulatosak, és a Wharton-kocsonya
felszaporodása ún. álcsomókat képez.
Hossza változó, olykor 30 cm-nél rövidebb - a hüvelyi szülés lefolyását nehezítheti,
máskor 150 cm-nél is hosszabb. Hurkolódásai a magzat testrészei körül és valódi csomói a
magzat gázcseréjének zavarát okozhatják.
 Az anyai szervezet terhességgel kapcsolatos változásai
dr. Bereczki Katalin tanársegéd

Terhesség idején valamennyi szerv, sőt minden sejt működése megváltozik. Az anya
szervezetének alkalmazkodása a terhességhez élettani folyamat, ami azonban közel áll a
kóroshoz, és ezért megterhelések, betegségek a várandóst fokozottan veszélyeztetik.
Az élettani változásoknak a fetoplacentáris hormonális működés, s ennek következtében
az anya hypothalamus-hypophysis szabályozó központjának átállása az oka. Nem
elhanyagolhatók azonban a terhességi változásokban a mechanikai tényezők sem, mint pl. a
terhes méh növekedése, a növekvő uterus hatása a szomszédos szervekre, a keringésre, stb.
Ezek a működésbeli változások biztosítják a terhesség megtartását, a magzat zavartalan
fejlődését, a szülés lefolyását és a gyermekágyi visszafejlődést.

1. Cardiovascularis rendszer változásai

A terhesség nem kis megterhelés a keringési rendszer számára, ennek megfelelően
változik szerkezete és működése is.

1.1.Szív
A szív jellemző változásai:
- Szívizom hypertrophia – tömege kb. 30 g-al nő

- A szív helyzetének megváltozása – felfelé, balra és kissé előrenyomódik, mivel a terhes

méh a rekeszt felemeli, a legkifejezettebben a 36. hét körül

- A perctérfogat emelkedik – a 32-36. héten eléri az 1200-1500 ml-t

A változásokat mindenekelőtt a megváltozott körülményekhez való alkalmazkodásnak tekintjük,

de kiváltásukban az endokrin hatásoknak is fontos szerepük lehet. Egészséges szív könnyen
alkalmazkodik a nagyobb megterheléshez, ha nem alakulnak ki szövődmények sem a terhesség,
sem a szülés során a terhes nő átlagos fizikai teljesítménye lényegesen nem csökken.

A pulzusszám a terhesség kezdetétől folyamatosan, percenként akár 15-20-al is növekszik.

Nyugalomban a 100/min sinus-tachycardiát tekintjük a normális pulzusszám felső határának.

A vérnyomás az első 8-12. hétben 5-10 Hgmm értékkel csökken, a további hetekben
normalizálódik vagy kissé emelkedik. A systolés vérnyomás 30 Hgmm-nél, a diastolés
vérnyomás 15 Hgmm-nél nagyobb mértékű emelkedése kóros (135/85 Hgmm-nél magasabb
érték kóros).

A systolés volumen a terhesség előrehaladtával emelkedik, maximumát a 19-20. hét körül éri el,
ezt követően nem változik.
A percvolumen már az első trimeszterben jelentősen emelkedik, a 13. héten 20 %- al nagyobb a
normális értéknél. A csúcspontot a 28. héten éri el, ez mintegy 30 %-os növekedés. Ezt követően
fokozatos csökkenés észlelhető, és a terminus körül a percvolumen a normálisnál kb.20 %-al
nagyobb. E növekedésnek egyértelmű magyarázata nincs, az egyik teória szerint oka az, hogy a
placenta nagy arteriovenosus shuntnek felel meg, s ahogy növekszik a lepény és az intervillosus
űr térfogata, úgy emelkedik a percvolumen is.

A vénás keringés akadályozottsága miatt olyan változás alakulhat ki, amely csak a graviditas
során észlelhető. A v. cava superior területében a terhesség alatt a vénás nyomás nem változik,
de a v. cava inferior - anatómiai helye és a tetemesen megnövekedettt vénás telődés miatt -
különleges helyzetbe kerül. A megnagyobbodott uterus hanyatt fekvő helyzetben a hasi
nagyereket összenyomva gátolja a medencevénák, a v. uterinák kiürülését, pillanatok alatt
csökken a vénás visszaáramlás, amely gyors anyai vérnyomáscsökkenést eredményezhet.
Nemritkán tapasztaljuk, hogy a vizsgálóasztalon háton fekvő terhes (a 26-28. hét után és
különösen ikerterhesség, polyhydramnion esetén) néhány perc múlva szédülésről, rosszullétről
panaszkodik, ami collapsusig fokozódhat, a terhes verejtékezik, tachycardiás. A méhvénák
ürülésének akadályozottsága gátolja a placenta élettani keringését és rontja a magzat
oxigénellátását, magzati bradycardiát észlelünk. Ezt a vénás visszafolyás akadályozottsága miatt
kialakuló tünetcsoportot v. cava inferior szindrómának nevezzük. Amilyen gyorsan kialakul a
rosszullét, ugyanolyan gyorsan meg is szűnik, ha a terhest az oldalára fektetjük. Oldódik a
compressio, rendeződik a keringés.

1.2.Érrendszer
Az érrendszer egészére jellemző az erek dilatációja. A belső nemi szerveket ellátó a. uterina és a.
ovarica eredeti kaliberének többszörösét is elérheti. Ez a tágulási hajlam még nagyobb
mértékben érinti a vénákat. Ennek oka részben az erek izomzatának hypotoniája, az általános
simaizom-elernyedés oka a progeszteronhatás.
A periphériás érellenállás csökken, a csekély érellenállás következtében az uterus
véráramlása közel 500 ml/min.
Mindez magyarázza a terhesség alatt oly gyakori visszértágulatot, elsősorban az alsó
végtagokon. A tartós állás, órákig tartó ülés - ez utóbbi az erek megtöretésével is - olyan
mértékben akadályozhatja a vénák ürülését, hogy pangást, varixképződést, meglevő
visszérbetegség esetén visszérgyulladást okozhat. Ugyanakkor a vízszintes testhelyzet, az
ütemes séta segíti az alsó testfél vénás ürülését. A terhesség során kialakult varixok rendszerint a
szülés után is megmaradnak, ismételt terhesség alatt fokozódhatnak.
Aranyér kifejlődését az előző okokon kívül a renyhe bélműködés, a székrekedés is
elősegíti.

1.3.Vér
A terhességet a vérvolumen emelkedése jellemzi. A vérképzés fokozódik, a vörösvértestek
abszolút száma és térfogata kb. 15-20%-al növekszik.
A plasmatérfogat ennél azonban nagyobb mértékben kb. 30%-al növekszik, s ebből adódik a
terhességre jellemző hydraemia (ún. élettani haemodilutio) (kisebb vörösvértestszám, Hgb- és
Ht-érték). A Hgb átlagos szintje 14 g%- ról 12 g%-ra csökkenhet, de 10,5-12 g% alatti érték
esetén anaemiáról beszélünk.

Egészséges terheseken is csaknem általánosnak mondható a vashiány, különösen azokon

akiknek menstruatiója bővebb, elhúzódó és emiatt vagy egyéb ok miatt vasraktáraik kevésbé
vannak feltöltve. Terheseknek rutinszerűen adunk a 16-20. hét után vaskészítményt, mert az
anaemia szövődményekre hajlamosít. Vasat azért is kell adni, mert a magzat vérképzéséhez
jelentős mennyiségű vasra van szükség, és mert indokolt a vasraktárak feltöltése, hogy a
szüléskor elszenvedett vérveszteséget minél könnyebben pótoljuk.

A fehérvérsejtek száma növekszik, akár 10-12.000/l is lehet (fiziológiás leucocytosis). A szülés

utáni hetekben 10-15.000/l normálisnak fogadható el. Elsősorban a granulocitaszám emelkedik,
ezzel magyarázható a fehérvérsejtek százalékos előfordulásának a megváltozása is.

A thrombocyták száma megegyezik a terhesség előtti számmal, esetleg valamelyest

emelkedhet.

A plasma és a szérumproteinek szintje a terhesség során csökken. A csökkenés mértéke 2-10

g/l, magyarázata nem a képzés visszaszorulása, sokkal inkább a hydraemia. Az egyes frakciók
közül az albumin csökken a leginkább, míg az α1 - és az α2 -, valamint a β-globuliné relatíve
változatlan marad. Az albumin/globulin hányados eltolódásával függ össze a vvt-ek süllyedési
sebességének gyorsulása, ez az 50 mm/órát is elérheti.

A vér összlipoidszintje a terhesség előtti 6,5-7,0 g/l-ről 10,0 g/l-re emelkedik, ezen belül az
összkoleszterin szintje nő, oka az ösztrogénszint emelkedése.

A vérnek az a tulajdonsága, hogy a keringésben folyékony állapotban van, az érpályából kijutva

pedig megalvad, s ezzel a vérzést megszünteti, két egymással ellentétes, de mindig egyidejűleg
meglevő bonyolult folyamattal, fibrinképződéssel és a fibrin oldásával (fibrinolysis) függ össze.
Terhességben a véralvadási faktorok vérszintje emelkedik- a fibrinogén, a VII., a VI., II., a IX.
és a X. faktorok koncentrációja átlag 30%-al nagyobb, de az érpályán belül élettani állapotban
véralvadás nem következik be, mert a haemostasist ellensúlyozó tényezők (pl. a fibrinolyticus
rendszer) is aktiválódnak.
A fokozott véralvadási készség, valamint az alsó végtagokban lelassult keringés
magyarázza, hogy nagyobb a thrombosiskészség, gyakoribb az alsó végtagok visszérgyulladása.
A placentában hatalmas mennyiségű szöveti tromboplasztin van, ami felszabadulva a
hypercoagulatiós hajlammal együtt kóros esetekben intravascularis coagulatiót válthat ki
(abruptio placentae, halottmagzat-szindróma, magzatvíz embolia).

2. A légző rendszer változásai

 A légzés mechanikájában az egyik legfontosabb változás a rekeszizom megemelkedése.
A terhes méh növekedése, a magas rekeszállás miatt a costo-diaphragmalis légzést mindinkább a
costalis légzés váltja fel („pihegő légzés”).
A légzési paraméterekben a változások már a 4. terhességi héttől kimutathatók.

A légzésszám lényegében változatlan marad, legfeljebb a terhesség végén enyhén emelkedik.

A légzési volumen (tidal volumen: az a levegőmennyiség, amely normális be- és kilégzés során
mozog) )30-40 %-al emelkedik. Ennek alapja, hogy a bronchialis rendszer összkereszmetszete
növekszik, és csökken a tracheo-bronchialis ellenállás. A magas rekeszállás miatt csökken a
residualis volumen, csökken az exspiratiós rezerv (a normális kilégzés után még kilélegezhető
levegőmennyiség) és az inspiratios rezerv (a normális belégzés után még belélegezhető
levegőmennyiség) is, mely eredményeként a vitálkapacitás nem változik.

A perctérfogat akár 40-50% -al is magasabb lehet a 40.héten, mint nem terhes állapotban, ami
elsősorban a légzési térfogat növekedéséből és csak kevésbé a légzésszám emelkedéséből
adódik. Az alveoláris gázcsere a légzési térfogat növekedésével fokozódik, ugyanakkor az
anatómiai holttér változatlan marad. Tehát a terhesség alatt hyperventilatio áll fenn, aminek
következtében az alveolusokban csökken a szén-dioxid koncentrációja, de az oxigéntenzió
lényegében a normál határok között marad. A hyperventilatio oka a progeszteron szintjének
megemelkedése, a légzőközpontra gyakorolt hatása. Mindez elősegíti a gázcserét a lepényben.

A légutak nyálkahártyája megduzzad, vérbősége és váladékozása is fokozódik, a váladék

kiürülése nehezített. Ez a magyarázata annak, hogy a terhesek fokozottan hajlamosak hűléses
betegségekre, influenzára és a légúti megbetegedések lefolyása súlyosabb lehet.

3. Az emésztőrendszer változásai
Az étvágy a terhesség alatt gyakran fokozódik. Ennek többnyire emotionalis okai
lehetnek. Olykor az étvágyfokozódás bizarr formában nyilvánul meg (pica), a terhes olyan
anyagokat kíván meg, amelyeket egyébként étkezésünkben nem használunk.

3.1.Szájüreg

A fogak szuvasodása (caries) a terhességben gyakoribb, ennek oka nem annyira a kalciumhiány,
mint inkább a nyál összetételének megváltozása, savasságának a fokozódása .

Az ínyből keletkező vérzés a téli-tavaszi hónapokban a megszokotthoz tartozik, és csaknem

mindig vitaminhiánnyal függ össze. Olykor előfordul a gingiva hypertrophiája (macrulia
gravidarum) is, ami szintén vezethet vérzéshez. Foghúzás, tömés és egyéb fogorvosi kezelés
terhesség alatt ugyanúgy végezhető, mint nem terheseken.

A nyálmirigyek fokozottan működnek, de ez a mérsékelt hypersalivatio általában nem okoz

panaszt. Ritka a kóros nyáltermelés - ptyalismus gravidarum.
3.2.Gyomor-béltraktus

Valószínűleg a terhességre jellemző magas progeszteronszint miatt csökken a

gastrointestinalis rendszer motilitása és a nyelőcső alsó záróizmának tónusa, valamint lassul a
táplálék felszívódása.
Bár előfordulhat a gyomorsav fokozott termelődése, inkább normaciditás vagy a
hypaciditás a jellemző. Ennek ellenére sok terhes panaszkodik gyomorégésről. Oka nem a
hyperaciditás, hanem az, hogy a cardia tónuscsökkenése miatt gyomorsav regurgitál a nyelőcső
alsó szakaszába, és ott kémiai oesophagitist okoz. Elősegíti a gyomornedv visszafolyását az,
hogy a terhesség végén a gyomrot a méh balra és felfelé nyomja, ami magyarázza egyébként azt
is, hogy a terhesek viszonylag kevés étel fogyasztása már teltségérzetről panaszkodnak.
Mindezek a változások klinikai szempontból nagy jelentőségűek. A terhest és különösen
a vajúdót soha nem szabad üres gyomrúnak tekinteni, még akkor sem, ha 6-12 órája nem evett. A
nyelőcső záróizmának tónuscsökkenése és a megnövekedett gastricus nyomás érthetővé teszi,
hogy a várandósok sokkal könnyebben hánynak.

Az epehólyag kiürülése is lassú. Az epe koleszterintartalma megnő, az epepangás elősegítheti a

kőképződést.

A belek renyhébb működése szinte minden terhesnek panaszt okoz. A progeszteron simaizom-
ellazító hatása az elsődleges ok, de nem közömbös a méh komprimáló hatása sem.
A lassúbb passzázs következtében fokozott a vízfelszívódás a béltartalomból, ami
hozzájárul a székürítési nehézségekhez. Részben ez, részben a kismedencei vénás pangás
magyarázza az aranyeres csomók gyakori megjelenését.

A máj alkalikus phosphatáz értéke emelkedett, hátterében intrahepaticus cholestasis állhat, de a

placenta hasonló izoenzime és befolyásolhatja a szérumszintjét.

4. A vese és a vizeletelvezető rendszer változásai

Vese. A terhesség alatt fokozódik a vese vérátáramlása –kb. 40%-al és ennek következtében nő a
glomerularis filtrácio – kb.50%-al, melynek hatására a karbamidnitrogén és a kreatininértékek
akár 40-50% -al is csökkenhetnek. Ugyanakkor bár a nátrium tubuláris absorptiója fokozódik,
bizonyos anyagok visszaszívódása, így egyes aminosavaké és a glükozé kevésbé hatékony, mint
nem terhes állapotban. Ezzel magyarázható, hogy kisfokú glycosuria (renalis glucosuria kb. a
terhesek 10-15%-ban fordul elő), illetve bizonyos aminosavaknak a vizeletben való megjelenése
szövődménymentes terhességek esetén is előfordulhat. A proteinuria mértéke 300mg/24 óra alatt
nem kóros.
A vese vizelethígító képessége nem változik, koncentrálóképessége az élettani határon
belül csökkenést mutat. A tubularis resorptio fokozódik így a megnövekedett filtráció ellenére a
vizeletkiválasztás nem változik.
Vesemedence és az ureter mérsékelten kitágul, tónusa csökken. Oka a progeszteron
szövetellazító hatása és a méh által kiváltott nyomás. A jobb oldali ureter tágulata kifejezettebb,
mert a terhes méh jobbra dől, jobbra rotálódik, s itt erősebb a komprimáló hatása (Clarke
szindróma). Ezen az oldalon a felső húgyutak gyulladása is gyakoribb.

A terhesség első heteiben amíg a méh nem emelkedik ki a kismedencéből a megnagyobbodott

uterus, terminus előtt az előlfekvő koponya nyomja a húgyhólyagot és gyakori vizeletürítési
ingert okoz. A terhesség egész ideje alatt jelentős a residualis vizelet mennyisége.
A húgyutak fertőzései kb. 5%-ban fordulnak elő és keletkezésükben a vizelet elfolyási zavara
talán a legfontosabb.

5. Az endocrin szervek változásai

Az endocrin mirigyek tömege megnő, hormontermelésük fokozódik.

Hypophysis.
Tömege közel egyharmadával növekszik, és ezt az elülső lebeny megnagyobbodása idézi
elő. A trophormonok (ACTH, TSH, ADH, stb.) fokozott termelődése serkenti a perifériás
endokrin rendszer működését.

Pajzsmirigy.
Az alapanyagcsere 15-20%-al növekszik, és ennek egyik oka a pajzsmirigy megváltozott
működése. A mirigy tömege a négy-ötszörösére is megnövekszik. A pajzsmirigy T3-és T4
termelése növekszik, azonban a többletmennyiség a serumban inaktív, kötött állapotban van. A
szabad T3 és T4 hormonok szintje változatlan.

Mellékpajzsmirigy.
A hypertrophiaja és a funkciófokozódása ellenére a terhesség alatt a fokozott
kalciumfelhasználás miatt a tetánia veszélye kifejezetté válik.

Mellékvese.
A mirigy tömege legalább a kétszeresére nő, és megváltozik a működése is. A kortizol és
az aldoszteron termelése jelentősen fokozódik, azonban a keringésben kötött, inaktív formában
találhatók, az aktív hormonszint csak kissé emelkedik.

6. Az anyagcsere változásai
Már az első 16-20. héten is növekszik az alapanyagcsere, a terhesség második felében a
növekedés eléri a 15-20 % -ot. Oka a pajzsmirigy megváltozott működése, az anya és a magzat
szöveteinek fokozott oxigénszükséglete.

Szénhidrát-anyagcsere.
Terhességben a szénhidrátháztartás közel áll az enyhe diabeteshez, mivel a fennálló
hormonhatások diabetogén hatásúak. Intermittáló glycosuria előfordulhat annak ellenére, hogy
ezzel egyidőben a vércukorszint nem magasabb. Az oralis glükozterhelés közel 15%-ban kóros.
A terhességben végbemenő endocrin változások egy része diabetogén hatású, fokozódik a
perifériás inzulinrezisztencia. Egészséges terheseken ez rendszerint nem okoz problémát mivel
fokozódik az inzulin termelődése. Fennálló latens cukorbetegség esetén amikor a Langerhans
sejtek inzulin termelése korlátozott a cukorbetegség manifesztté válhat, ugyanakkor szülés után
kifejezett javulás következhet be. Az inzulinelválasztás fokozódik és seruminzulinszint
emelkedik, az inzulinrezisztencia is fokozódik. A szénhidrát-anyagcsere beszűkülése
következtében előállott energiaveszteséget a lipidanyagcsere fokozódása kiegészíti. A ketosisra
való hajlam fokozódik.

Fehérje-anyagcsere.
A serum-albuminszint csökken,ennek következtében kisebb az onkotikus nyomás ami
meghatározza a vér folyadékkötő képességét és fokozódik az oedemakészség. Sok, terhességre
specifikus fehérje mutatható ki: hPL, β1-glikoprotein, szteroidkötő β-globulin, α2 -glikoprotein
(ezt terhességi proteinnek is nevezik), α-fetoprotein (AFP). A terhes szérumában az AFP
koncentrációja a 32-36. hétig emelkedik. Gyakorlati fontossága abban van, hogy a koponya és a
gerinc fejlődési rendellenességeiben (anencephalia, spina bifida) megemelkedhet az AFP
koncentrációja. Magzati Down-szindróma esetén az anyai szérum AFP-szintje a középérték alatt
van. Nő a máj által termelt transzportfehérjék mennyisége, ami az endocrin mirigyek által
termelt hormonokat inaktív formában tartja.

Zsíranyagcsere.
Terhességben a zsírok könnyebben szívódnak fel a béltractusból, ezért a székletben
kevesebb a fel nem szívódott zsír és zsírsavak mennyisége. A jobb felszívódás folytán a lipidek,
a lipoproteinek szintje a plasmában magasabb, s ez megmarad a gyermekágy első heteiben is. A
serum összpilidszintje emelkedik, a koleszterinszint 50%-al, a trigliceridszint 200%-al is
emelkedhet. Az LDL/HDL arány emelkedik.

Vízháztartás.
A szervezet víztartalma nő, ami részben a plasmatérfogat, részben az interstitialis tér
vízfelvételének növekedéséből származik (az albuminszint csökken). A szövetközti térben - az
interstitiumban 3 l folyadéktöbblet rakódik le, a folyadékretentio jele az oedema.

Ásványi anyagok, electrolytok.

A szervezet Ca, Mg, Fe, Cu tartalma csökkenhet, a Na, K Cl serumkoncentrációja nem
változik.

7. Idegrendszeri és psychés változások

Általánosságban jellemző a hangulati ingadozás, az érzékenység és ingerlékenység
dystonia.
I trimeszterben az öröm és bizonytalanság, valamint különböző közérzeti zavarok:
fáradékonyság, bágyadtság, aluszékonyság jellemző.
 II trimeszterben a terhes kiegyensúlyozottabb, stabilabb a lelki állapota, a tervezgetés, a
magzattal való kapcsolat kialakulásának a jelei figyelhetők meg.
III trimeszterben „elnehezült” közérzet, a partnerre való fokozott támaszkodás igény
mellett a szülés miatt nyugtalanság, esetenként deprimált hangulat, a magzat iránti fokozott
aggódás a jellemző.

A terhesség alatt megfigyelhető idegrendszeri vááltozások nem általánosíthatók, jelentős egyéni

eltérések figyelhetők meg. A „másállapot” feldolgozását döntően a nő személyiségének
jellemzői, életkora, párkapcsolatának stabilitása határozza meg.

8. A csontrendszer változásai
A csontok Ca tartalma csökken.
A terhesség második felében acromegaloid elváltozások jelentkezhetnek.
Az ízületek fellazulnak – különösen a medence ízületei, elsősorban a symphysis – ami
miatt a relaxin a felelős. Statikai változások észlelhetők– álló helyzetben jellegzetes ágyéki
lordosis – a terhes „büszkén” jár. A corpus luteum, a placenta, valamint a deciduas parietalis által
termelt relaxin nevű hormon felelős többek között a szalagok lazaságáért, illetve felpuhulásáért.

9. A bőr változásai
A pigmentatio minden terhesen fokozódik, chloasma gravidarum (melasma gravidarum)
jelenhet meg az arcon, szem körül, a járomcsontok felett (terhesség után általában nyomtalanul
eltűnnek).
Lilásvörös terhességi csíkok (striae gravidarum) alakulhatnak ki a fokozott feszülésnek
kitett bőrterületeken (szülés után halványodnak, de nem tűnnek el, gyöngyházfényű csík
keletkezik) pl. a hasfalon, farpofákon, csípőn. Keletkezésükben mechanikai tényezők és a
kortikoszteroidok hatása valószínű.
A bőr mirigyeinek a működése fokozódik (fokozódik az izzadság- és a faggyúmirigyek
működése).

A haj, szőrzet általában megerősödik, különösen a vulva szőrzete lesz durvább.

A terhesek 2/3-ban megfigyelhető palmaris erythema valószínűleg a terhesség alatti
hyperestrogenaemia következtében jön létre, de szülés után elmúlik.

10. A nemi szervek változásai

A terhességgel kapcsolatos leglátványosabb anyai változások a nemi szerveken
következnek be. A nemi szervek terhesség alatti változásai közül legkifejezettebb a méh
átalakulása.

Szeméremtest ,hüvely, gát.

A vulva és a hüvely legszembetűnőbb változása már a terhesség kezdetén a lilás
elszíneződés, a lividitás. A szövetek puhábbak, melegebbek, tágulékonyabbak lesznek. Jellemző
a kötőszövet és simaizom-sejtek megnagyobbodása és megnyúlása (hypertrophia). Ugyanakkor
fokozódik a vérátáramlás. A vénák fala és tágabbá válik, és sokszor látható visszérképződés a
vulván. A hüvely intermeder sejtrétege is hipertrofizál, a felszín rétegei pedig elvékonyodnak.
Fokozódik a hüvelyben a transsudatio, és ennek következtében a váladékképződés, a felszíni
sejtek leválása bővebb, tejfelszerű a hüvelytartalom. A Döderlein-pálcikák száma és
megszaporodik, a váladék savi vegyhatása fokozódik.

Méh.
A méhnyak nyálkahártyája megduzzad, akár 4-5 mm vastagságot is elér, és sokszor
látható a nyálkahártya kitüremkedése, amit terhességi ectropiumnak nevezünk. A mirigyek
bőven termelnek váladékot. Decidualis átalakulás nem mindig fejlődik ki. Hypertrophiássá
válnak a kötőszövet és izomsejtek. A legkifejezettebb talán az érhálózat, elsősorban a vénás
hálózat kitágulása, aminek folytán a méhtest-méhnyak határán a szövetek olyan mértékben
fellazulnak, hogy szinte elmozdítható egymástól a corpus és a cervix, illetve szinte nem
tapintható a közöttük levő felpuhult, összekötő szövet (Pinard-féle jel, Gorvic-Hegar-féle jel).
A nyakcsatorna tágabbá és hosszabbá válik. Először terheseken a külső és a belső
méhszáj az utolsó hetekig zárt marad, többedszer szülőkön a külső méhszáj a 20. hét után nyitott
lehet, de legalább a 36. hétig nem nyílik meg.
A méhtestnek megváltozik a nagysága, alakja, konzisztenciája. Az utóbbi a méh
felpuhulását jelenti, amit az általános szöveti fellazulás eredményez.
A méh tömege a nem terhes 50-60 g-ról kb. 1000-1500 g-ra növekszik.
A méh alakja már az első hetekben megváltozik. A kissé lapított körte alakú szerv
gömbölyded lesz, és a pete tapadásának helyén kiboltosul (Piskacek-jel). A 16-20. hét után
tojásdad alakúvá válik.
A méhfal 25 mm a 12. héten, majd csak nyúlik, a 16-20. héten 1,6-2,0 cm, terminuson 5-
10 mm.
A méh rendkívüli megnagyobbodását a méh állományának megnövekedése és a fal
kitágulása okozza. A növekedés három tényező következménye:
- az izom- és a kötőszöveti sejtek hypertrophiája, esetleg hyperplasiája
- az erek igen nagy mértékű kitágulása
- az egész szervezetre, de főként a nemi szervekre jellemző vizenyős fellazulás
A méh nyálkahártyája a terhesség alatt deciduává alakul át.
Nem terhes állapotban az isthmus anatómiailag a cervixhez tartozik, a terhesség 14. hete
után ez a rész is a méhtesthez tartozik és kitágulva részt vesz a peteűr alkotásában. Szülés alatt
újabb változást tapasztalhatunk: az isthmus ekkor ismét nem a corpushoz (az aktív
összehúzódásokat végző méhtesthez) tartozik, hanem a „passzív”, táguló cervixhez, az ún.
„passzív szakaszhoz”. A szülés folyamán az isthmus felső határát jelző Bandl-féle contractiós
gyűrű jól tapintható és a méhszáj tágulásával arányosan egyre magasabbra, közel a köldök
magasságáig húzódik.
Petefészek.
Mindkét petefészek megnagyobbodik, főként a stromasejtek hypertrophiája és a szövetek
fellazulása következtében.
Legszembetűnőbb változás a sorpus luteum graviditas, a mogyoró nagyságú sárgatest 10-
12 hétig a virágzás stádiumában marad - nagy mennyiségben termel progeszteront és
ösztrogéneket, s ezzel legfőbb biztosítéka a terhesség megmaradásának.

Petevezető.
Hypertrophia, értágulat, bővebb vérellátás és a szövetek fellazulása miatt a petevezető
két-háromszorosára nagyobbodik. Stromájában decidualis átalakulás figyelhető meg.

A medence kötőszövete és izmai.

A kötőszöveti elemekre és a medencefenék izmaira is jellemző a hypertrophia, a
fellezulás, a savós átjvódás és a bővebb vérellátás, aminek következtében a méhet rögzítő és
felfüggesztő szalagok és megduzzadnak, megerősödnek és az izmok tágulékonyabbá válnak.

Emlő.
A fogamzás után az emlő addig szegényes mirigyállománya intenzív fejlődésnek indul. A
tejcsatornák megnyúlnak, a mélybe nyomulnak, elágazódnak, és az elágazódások végén újabb
alveolusok jelennek meg. Az alveoluscsoportok lobulusokat alkotnak, ezek mindegyike egy-egy
kivezetőcsatornában végződik, amelyek az emlőbimbón nyílnak. Ezeket a változásokat az emlők
proliferátiójának nevezzük.
A szöveti átalakulásnak megfelelően az emlő alakja, nagysága is megváltozik. Már az
első trimeszterben megduzzad, a terhes a graviditás első hónapjaiban maga is érzi, hogy melle
feszül. Gyakran nyomható ki az emlőkből savószerű váladék, később ez mind sűrűbbé és sárgás
színűvé válik. Ez az ún. Előtej vagy colostrum. Zsír-és cukortartalma nagyobb, mint a tejé,
fehérjeösszetétele és eltérő (kevesebb a kazein és több a serumglobulin benne).
A terhesség előrehaladtával az emlő megnagyobbodása fokozódik, növekszik a bimbó és
a bimbóudvar. Jellemző, hogy ez utóbbi pigmenttartalma is jelentősen nő. Olykor a bimbóudvar
körül sáncszerűen elhelyezkedő apró kiemelkedések láthatók, az ún. Montgomery-mirigyek. Ezek
azonban nem valódi mirigyek, csökevényes tejmirigyeknek tekinthetők.
 Élettani terhesség
A terhesség kórisméje az első trimeszterben
dr. Ilyés Levente

A terhesség során a nő “más” állapotba kerül és ezt az állapoto megfelelő tünetek is

kísérik. A terhesség alatt jelentkező tüneteket azok fontossága alapján három csoportra
oszthatjuk:
- a terhesség gyanújelei
- a terhesség valószínűségi jelei
- a terhesség biztos jelei.
A terhesség gyanújelei.
Ebbe a csoportba tartoznak azok a tünetek, amelyek a szervezet egészét érintik, s amelyek
felvetik a terhesség gyanúját, viszont előfordulhatnak terhességen kívül is, egyéb élettani vagy
kóros állapotok kísérőjeként. Elsősorban szubjektív tünetekről van szó amelyek a neuroendocrin
rendszer változásaiból következnek. Legismertebb gyanújelek az émelygés, hányinger, hányás,
amelyek már néhány hetes korban jelentkeznek és progresszív jelleget mutatnak. Azért tekintik
csak gyanújelnek, mert ezek a tünetek előfordulhatnak terhességen kívül is akár ferfiaknál is,
krónikus gyomor-, epe-, bélbántalmak esetében, krónikus mérgezésekben (alkohol, nikotin,
szerves oldószerek, stb), valamint intrakraniális nyomásfokozódás esetén is.
Gyanújelnek tekinthető bizonyos szagok(pl. dohányfüst) és ételek iránti érzékenység
megváltozása. Addig kedvelt ételek iránti undor megjelenése és ezzel ellentétben szokatlan
szagok, anyagok megkívánása és evése (jég, föld, ruhanemű, stb). Gyakran magatartásbeli
változások is jelentkezhetnek mint fáradtságérzés, aluszékonyság, ingerlékenység.
A terhesség valószínűségi jelei
A valószínűségi jelek mellett a terhesség jelenléte csaknem biztos de bizonyos rendkívüli
esetekben a tünetek megléte mellett mégsem fordul elő terhesség. Ezek már csak nőkön
fordulnak elő. Ide tartoznak azok az objektív tünetek, amelyek a külső és belső nemi szerveket
érintik beleértve az emlő változásait is, amelyek elsősorban a nemi szerveken jelentkeznek,
valamint a menstruáció kimaradása és a pozitív terhességi tesztek. A változások, főleg ha
csoportosan jelentkeznek, elég nagy biztonsággal utalhatnak terhességre, viszont más, nemi
szerveket érintő folyamatok esetén is jelentkezhetnek.
 A havi vérzés kimaradása (secunder amenorrhea) fertilis korban a legközismertebb jele
egy esetleges terhességnek, de számos más tényező is kiválthat amenorrheat, anélkül, hogy
terhességől lenne szó. Különféle endokrin zavarok, szoptatás, hosszantartó fizikai és pszichés
megerőltetések, fogamzásgátló tabletták helytelen szedése mind olyan tényezők, amelyek
kiválthatják a menstruáció elamradását.
Egyes esetekben a terhesség megléte mellett, - főleg az első három hónap során -,
gyakran jelentkezhet a ciklusnak megfelelő időpontokban jelentkező menstruációszerű vérzés.
Ez a vérzés rendszerint mennyiségileg és minőségileg különbözik a normális menstruációtól,
mégis gyakran normális menstruációnak tekintik és emiatt a terhes hibás anamnesztikus
adatokat ad meg, ami a terhesség korának a meghatározásánál nehézségeket jelenthet.
A hüvely változásai A fokozott hormontermelés miatt fokozódik a hüvely savas
kémhatása és hámsejtek fokozott leválása és a nemi szervek vérbősége. Ezen változások
következményeként jelenik meg a hüvely falainak livid elszíneződése (Chadwick jel) figyelhető
valamint egy bővebb hüvelyváladékozás. A hüvely savas kémhatásának a fokozódása elősegíti a
gombás fertőzés kialakulását. Emiatt az esetek mintegy 80%-ban kialakul egy gombás
hüvelyfertőzés és az arra jellemző fehéres túrószerű folyás.
Ezek nem teljesen specifikus jelek, mert hasonló elváltozások alakulhatnak ki
kismedencei tumorok, thrombózisok okozta pangás esetén is, illetve a bővebb hüvelyváladék
fellelhető a hüvely fertőzéses folyamatai alkalmával, de ilyenkor a váladék a fertőzés
etiológiájától függően különböző jelegzetességeket mutat.
A cervix és isthmus változásai. Megtekintésre a cervix livid elszíneződése, esetenként a
nyakcsatorna kitüremkedése (terhességi ectropium) figyelhető meg. Jellemző az isthmus és a
cervix korai felpuhulása a terhesség alatt, ami könnyen észlelhető tapintással. A Gauss féle jel –
a felpuhult isthmus miatt a cervix és a méhtest egymástól külön mozdítható. Hegar féle jel –
bimanuális vizsgálat során a felpuhult isthmus összenyomható, a két vizsgáló kéz ujjai csaknem
összeérnek.
A méhtestre vonatkozó változások. A legnyílvánvalóbb változások a méhtest szintjén
zajlanak, érintve az alakját, nagyságát, konzisztenciáját, helyzetét és kontraktilitását.
A kezdetben körte alakú méh a terhesség alatt gömbölydeddé válik, a 16. hét után ovális
alakot vesz fel. A kigömbölyödött méh tapinthatóvá válik az oldalsó hüvelyboltozatokon át –
Noble jel. A méh alakváltozása a pete beágyazódási helyének megfelelően kezdődik el, ahol a
méhfal kiboltosul, a méh alakja asszimmetrikus lesz – Piskacek jel.
A méhtest nagyságának változása lesz az egyik legnyílvánvalóbb módosulás. A 10. héten
női ökölnyi, a 12. héten férfi ökölnyi nagyságú, a 16. héten csecsemőfejnyi, a 20. héten
gyermekfejnyi, ekkor a köldök alatt 2 ujjal (k/2) található a méhfundusa. A 24. héten a fundus a
köldök magasságában található, a 28. héten 2 harántujjal a köldök felett (2/k), a 32. héten 4
harántujjal a köldök felett (4/k), a 35. héten egyenlő távolságra van a köldöktől és a procesus
xyphoideustól (xy/k). A 36. héten 4 harántujjal a procesus xyphoideus alatt található (xy/4), a 38.
héten van a legmagasabban, 2 harántujjal a procesus xuphoideus alatt (xy/2), ezután rendszerint
ereszkedik a méhfundus és a 40. héten ismét 4 harántujjal van a processus xyphoideus alatt.
A méh helyzetváltozása a terhesség alatt az első trimeszter végére válik nyílvánvalóvá,
ekkor emelkedik ki a kismedencéből, intermedier helyzetbe kerül és így fog növekedni a
hasüreg felé.
A méhtest konzisztenciája a terheség előrehaladtával egyre jobban csökken, a méh fala
felpuhul, bimanuális tapintáskor lehetővé téve az ujjak besülyedését a méhtest izomzatába –
Bonnaire jel. Ugyanakkor a felpuhult méhtest könnyen vizsgálható, lerögzül a vizsgálat
alkalmával, szemben a nem terhes méhtesttel, amely nagyon könnyen kicsúszik a vizsgáló ujjak
közül – Holzapfel jel.
A terhes méhre jellemző a fokozott kontraktilitás is, amely vizsgálat alkalmával
tapasztalható, amikor a felpuhult méhtest a tapintás alatt összehúzódik, konzisztenciája megnő.
Ezen tünetek specificitása sem 100% -os mert a fentebb leírt változások fellelhetőek más
pathológiás helyzetekben is. Igy például, a méh megnövekedése, alak- és helyzetváltozása
fellelhető fibrómás, miómás göbök jelenlétekor, a méhtest felpuhulása észlelhető ezen göbök
nekrózisa alkalmával, a méhtestet érintő fertőzések, gennyes folyamatok alkalmával, fokozott
kontraktilitás jelentkezhet intrauterin elhelyezkedő polipok, kocsányos fibrómák esetén.
A méhnyálkahártya változások sem egyértelműek, terhesség alatt megfigyelhető a
nyálkahártya decidualizációja, amely folyamat létrejöhet hCG termelő daganatok, vagy
gesztagének adagolása alkalmával is.
Az emlő változásaira jellemző a bimbó és a bimbóudvar fokozott pigmentáltsága, a
bimbóudvar körül csökevényes tejmirigyek (Montgomery féle mirigyek) megjelenése, a fokozott
vérbőség miatt létrejövő tágabb vénás rendszer kirajzolódása (Haller féle érháló).
 A terhességi tesztek a terhesség alatt a trophoblaszt által termelt humán chorialis
gonadotropin (hCG) kimutatásán alapulnak. Ezen hormon kimutatására régebb biológiai
próbákat alkalmaztak mint:
-Galli Mainini féle békareakció: ivarérett hím kecskebéka nyirokzsákjába 2-4 ml
vizeletet fecskendeztek. Két óra után, pozitív eredmény esetén, a cloacaból pipettával
nyert vizeletben mikroszkóp alatt mozgó spermiumok voltak láthatók.
-Aschheim-Zondek reakció: fiatal nőstény egér bőre alá vizeletet fecskendezve, 96
óra elteltével a petefészkekben érett tüszők, bevérzések és sárgatestek figyelhetők meg.
-Friedman-Lapham reakció hasonló az előzőhöz, csak a vizelet befecskendezése
fiatal nőstény nyúl fülébe történik.
Ezen próbákat napjainkban nem használják, csak tudománytörténeti jelentőségük miatt említjük.
Alkalmazásuk nehézkes pontosságuk sem teljesen megfelelő, és a békareakciót kivéve a teszt a
kísérleti állat feláldozásával járt.
Fontosabbak az immunológiai tesztek amelyek sokkal nagyobb megbízhatósággal bírnak,
és sokkal kisebb szintű hCG értékeket képesek kimutatni direkt vagy indirekt agglutinációs
módszerekkel. Módszertől függően 25-300 NE/l hCG koncentrációt képesek kimutatni.
Álpozitív eredmény jelentkezhet proteinuria, emelkedett LH szint illetve hypothyreozis
alkalmával. A radioimmnológiai módszerek a RIA (radioimunoasay) technikával már 10 NE/l
hCG szintet is kimutatnak, pozitívak lehetnek már a ciklus 22-24. napján. Ezen tesztek
megbízhatósága egyre növekszik.
A terhesség biztos jelei
Biztos jeleknek tekintjük a magzat és a mellékrészeinek, illetve a magzat
életjelenségeinek a kimutatását. Az első harmadban erre az ultrahangvizsgálat nyújt megfelelő
lehetőséget.
Ultrahang segítségével kimutatható a petezsák, az embrió jelenléte, illetve az embrió
szívműködése és mozgásai. Ezek már a terhesség biztos tünetei. Koraterhesség megszakadása
esetén a chorionszövet kimutatása a méhkaparékból igazol egy volt terhességet.
A terhesség második harmadától kezdve hallgatózással illetve EKG segítségével
kimutatható a magzat szívműködése, majd első terhesség esetén a 20 héten, többedszeri
terhesség esetén akár a 16 héten az anya számára érezhetővé válnak a magzatmozgások.
 Mindezek szintén a terhesség biztos jelei. A terhesség második harmadától kezdve az
amnocentezissel nyert magzatvíz szintén biztos terhességi jelnek tekinthető.
Az ultrahangvizsgálat amellett hogy a terhesség jelenlétéről a legbiztosabb információt
szolgáltatja úgy az első harmadban mint a terhesség további lefolyása során is az az a vizsgálat
amely a terhességgel, a magzattal és annak állapotával kapcsolatosan a legtöbb információt
szolgáltatja.
Terhesség esetén az anyának döntenie kell arról hogy kiviseli-e a terességet vagy sem. A román
törvények értelmében a 13. hétig ezt kizárólag az anya dönti el.
Óhajtott terhesség esetén a terhest nyilvántartásba kell venni. Ezta családorvos végzi miután a
szülész szakorvos megállapította a terhességet. Ajánlatos minden terhest a 13 hét előtt
nyilvántartásba venni. Nyilvántartásba vételkor felveszik a részletes anamnézist az addigi
személyes és szülészeti kórelőzményekről szóló adatokat valamint kötelezően el kell végezni
bizonyos laboratóriumi vizsgálatokat mint vérkép, vércsoport Rh, vizeletvizsgálat, vércukorszint,
HIV és lues teszt. A klinikai vizsgálat során meg kell határozni a testsúlyt, testmagasságot,
vérnyomást, pulzust. A terhesség második harmadában ajánlatos a terhest havonta ellenőrizni.

A terhes vizsgálata a harmadik trimeszterben

A szülészeti vizsgálat a harmadik trimeszterben igen fontos szereppel bír, információt
nyújtva a terhesség állapotáról, fejlődéséről és egyes kóros állapotok jelenlétéről. A vizsgálat,
mint bármely más klinikai vizsgálat, több vizsgálati módot foglal magába: anamnézis,
megtekintés, tapintás és hallgatózás, de ezen vizsgálatok különböznek az általános tünettannál
alkalmazott módszerektől. A harmadik harmaban az utolsó előtti hónapban kéthetente, míg az
utolsó hónapban elsősorban a magzati állapotdiagnosztika miatt hetente kell a terhest ellenőrizni.
Az anamnézis képviseli a vizsgálat első és kötelező lépését. A terhesség korától
függetlenül érdeklődni kell a terhes életkora, foglalkozása iránt és a panaszokról amelyekért
kivizsgálásra jelentkezett. Továbbá érdeklődni kell az utolsó normális havivérzés és az első
magzatmozgások dátumáról és az esetleges patológiás állapotokról, amelyek a terhesség alatt
jelentkeztek. A családi kórelőzmények feljegyzése is szükséges. A személyes kórélőzményekben
különösen fel kell figyelni az első menstruáció megjelénésére, a ciklusok ritmusára, előző
terhességek létére, lefolyására. Fontos megjegyezni, hogy a terhes mikor volt nyílvántartásba
véve, rendszeresen és helyesen volt e követve és hogy milyen kezelésekben részesült a terhesség
alatt.
A megtekintés az egész testre ki kell terjedjen, szükséges azonosítani a terhesség során
jelentkező fiziológiás és pathológiás változásokat. Jellemző terhességben az arc
hiperpigmentációja, az emlők szintjén az emlők megnövekedése, a bimbó és bimbóudvar
hiperpigmentációja, a Montgomeri féle mirigyek és a Haller féle vénás rajzolat megjelenése. A
has megtekintése alkalmával észleljük a terhesség korától függően változó megnövekedést, a
méhtest nagyságát, alakját, amely a magzat méhen belüli elhelyezkedéséről nyújthat információt,
a linea alba hiperpigmentációját. A méhtest a harmadik trimeszterben rendszerint ovális alakú,
hossztengelye párhuzamos az anya hossztengelyével. A magzat harántfekvése alkalmával a
méhtest kiszélesedik, fundusa lennebb ereszkedik, ami felhívja a figyelmet a magzat rendellenes
méhenbelüli helyzetére. Gyakran láthatóak a has bőrén kétoldalt jelentkező berepedések (striae
gravidarum). Fel kell figyelni az esetleges műtéti hegek jelenlétére, melyek ha a méhet érintették
(császármetszés, miomektómia), a szülés lefolyását is befolyásolhatják. Az esetleges
csontosmedence anomáliák felfedezésére szükséges a terhes járásának a megfigyelése, a
Michaelis rombusz alakjának, átmérőinek a felmérése és a külső medencemérés elvégzése.
Nőgyógyászati asztalon vizsgálva a terhest, megtekintéssel a szeméremtest és környéke bőrének
hiperpigmentációja, a nyálkahártya livid lilás elszíneződése figyelhető meg, ha az
előzményekben volt szülés, rendszerint a szülés során végzett gátmetszés után visszamaradt heg
figyelhető meg.
A tapintás a szülészeti vizsgálat egyik legfontosabb része, amely megfelelő tapasztalatot
igényel a helyes információk beszerzésére. A tapintást az emlők szintjén kezdjük, mindkét emlő
esetében tanulmányozva az emlők konzisztenciáját, érzékenységét, az esetleges képződmények
jelenlétét, tulajdonságait, az előtej vagy tej elválasztás jelenlétét.
A has tapintása közvetlenül a terhességgel kapcsolatos információkat szolgáltatja mint a
terhesség kora, a magzatok száma, méhen belüli elhelyezkedése, az előlfekvő rész
medencebemenethez viszonyított helyzete, bizonyos, magzati-, placentáris- vagy
magzatvízpathológiák jelenléte. A vizsgálat előtt szükséges a húgyhólyag esetleg a rectum
kiürítése, a terhes vízszintesen fekszik, enyhén behajlított lábakkal. Vigyázni kell, hogy a
vizsgáló személy kezei ne legyenek hidegek és/vagy nedvesek. A tapintást kezdetben felszínesen
majd mélyebben, az ujjak teljes palmaris felszínével kell végezni. Vajúdó terhesnél a tapintást
csak a fájásszünetben végezzük.
Felszínes tapintással tanulmányozzuk a méh fájástevékenységét, nagyságát,
konzisztenciáját, alakját. A méh nagyságát felmérhetjük a méhfundus a köldök és a processus
xyphoideushoz viszonyított helyzetének a meghatározásával, vagy méterszalaggal, a
szeméremívtől a méhfundusra érintőleges vonalig, valamint a haskörfogat mérésével, amelyet
ugyancsak méterszalaggal végzünk a köldök magasságában. A harmadik trimeszterben a méh
konzisztenciája fájásszünetben puha, rugalmas, benyomható, lehetővé teszi a magzat
testrészeinek a tapintását.
A magzat méhen belüli helyzetét ennek fekvése, tartása és állása adja meg. A fekvés a
magzat és az anya hossztengelyének egymáshoz viszonyított helyzete, amely lehet hosszanti,
haránt és ferde fekvés. A tartás fejvégű fekvésben a fejnek a törzshöz viszonyított helyzete,
medencevégű fekvésben a két alsó végtagnek a törzshöz viszonyított helyzete. Az állás a
hosszfekvésben elhelyezkedő magzat hátának, harántfekvésben a magzat koponyájának az anya
oldalához való viszonya.
A magzat méhen belüli helyzetének meghatározására a Leopold féle műfogásokat
alkalmazzuk. A műfogások végzésekor a terhes háton fekszik nyújtott lábakkal, az orvos a terhes
jobb oldalán áll.
Az első Leopold féle műfogás. Az orvos a terhessel szembe fordulva mindkét kéz ulnaris
szélével a bordaívekkel párhuzamosan az uterus fundusát fogja közre, ezzel megállapítva a
méhfundus magasságát, alakját és a benne elhelyezkedő magzati nagyrészt. Koponyatartás esetén
a fundusban a fartájék tapintható kisebb felszínű, puhább képletként, fartartás esetén a fej
tapintható, kemény, gömbölyű, sima felszínű képletként. Harántfekvés esetén a fundusban a
tapintás során nem észlelhető magzati nagyrész .
A második Leopold féle műfogás során a vizsgáló személy az anya lábai felé fordulva,
mindkét kezét a has két oldalán lefele csúsztatja, miközben egyik majd másik kezével tapintja a
magzat hátát vagy a hasi oldalon elhelyezkedő apró részeket. Az egyik oldalon tapintható sima
felszínű, hengerded alakú lelet a magzat hátára utal, ellenkező oldalon apró részek, a végtagok
tapinthatók, melyek könnyen kimozdulnak a kezek alól. Rendszerint ezen az oldalon érzi a terhes
a magzat mozgásait. Harántfekvés esetén a második műfogás során fej illetve far tapintható.
 A harmadik Leopold műfogás a medence bemenet felett található magzati nagyrészt
tanulmányozza. A vizsgáló az anya arca felé fordulva, a jobb kezét abdukciós helyzetben levő
hüvelykujjal a szimfizis fölé helyezi, a hüvelykujj és a tenyér többi része közé fogja a méh alsó
pólusát és annak tartalmát. Ezzel a műfogással megállapítható az elölfekvő rész és annak
helyzete a medencebemenethez viszonyítva (mozgatható, illeszkedett vagy rögzült).
Harántfekvés esetén a medencebemenet üres.
A negyedik Leopold féle műfogás segítségével mintegy megerősítjük az elöző műfogás
során szerzett leleteket. A vizsgáló a terhes alsó végtagjai irányába fordulva, mindkét kezét
ulnáris felszínével a symphysis fölé helyezi, majd a hasfalat benyomva, igyekszik a méh alsó
polusát és annak tartalmát a kezei közé fogni. Ha a fej felfelé szélesedik, akkor még nem haladt
át a medencebemeneten, ha felfelé keskenyedik, akkor nagy valószínűséggel legnagyobb
átmérőjéval áthaladt a medencebemeneten. Ritkán, a tarkó és a hát között szöglet tapintható
amely deflexiós fejvégű tartás jelenlétére hívja fel a figyelmet (homloktartás, arctartás).
Az ötödik Leopold féle műfogás vagy Zangemeister féle kiegészítő műfogás alkalmas egy
esetleges téraránytalanság felfedezésére. A vizsgáló egyik kezének ujjait a symphysisre, másik
kéz ujjait a koponyára helyezi. Normális körülmények között a koponya síkja mélyebben van
mint a szeméremcsont síkja. Ha a koponya síkja egy szinten van a symphysissel vagy annál
magasabban, téraránytalanság valószínűsége áll fent.
A román szakirodalomban a Leopold féle műfogások valamelyest külömböznek a magyar
terminológiához viszonyítva. Az 1. műfogás nem más mint egy akomodációs idő a vizsgáló
kezével, felszínesen egy kézzel tapintjuk a méhet, figyelve annak alaptónusára és az esetleges
méhösszehúzódásokra. A 2. műfogás a méhfundus magasságának a meghatározása az egyik kéz
ulnáris szélével. A 3. műfogást két kézzel végezzük, meghatározva a méh alsó pólusának
tartalmát. Ez a lépés egy kézzel is végezhető, az alsó pólus tartalmát a hüvelykujj és a többi ujj
közé fogva. A 4. műfogást két kézzel végezzük, a méhfundus tartalmát próbáljuk meghatározni.
Az 5. műfogás a méh oldalsó falainak a tapintása, amely során hosszfekvés esetén a magzat hátát
illetve aprórészeit tapintjuk.
A hallgatózás során a magzat szívműködését tudjuk követni. Szülészeti sztetoszkóppal
végezzük, megpróbáljuk megkeresni azt a pontot ahol a szívhangok a legjobban hallhatóak. A
sztetoszkópot a hasfal és a fülünk között a hasfalra merölegesen tartjuk anélkül, hogy kezünkkel
a fülhallgatóhoz érnénk. A hallgatózást mindig fájásszünetben végezzük és egyidőben az anya
pulzusát is tapintjuk, hogy elkülöníthessük a magzati szívhangokat az anyai aortahangoktól. A
szívritmus és frekvencia pontos meghatározásához egy percig számoljuk a szívhangokat, ez
lehetővé teszi az esetleges ritmuszavarok és a köldökzsinór kompressziója által kiváltott zörejek
felfedezését. A hallgatózási pontok változnak a magzat intrauterin elhelyezkedésétől függően.
Fejvégű tartás esetén a hallgatózási pont a spino-ombilicalis vonal külső harmadában található, a
magzat hátának megfelelő oldalon. Kivétel az arctartás, amikor a fej hiperextensioja miatt a
magzat mellkasa kerül közelebb az anya hasfalához, ilyenkor a szívhangok a magzat hasi oldalán
hallhatóak jobban. Fartartás esetén a szívhangok fennebb, a köldök körül jobb vagy baloldalt, a
magzat hátának megfelelően hallhatóak. Harántfekvés esetén a legjobb hallgatózási pont a
köldök felett vagy alatt található, a magzat hátának helyzetétől függően. Ma már a szülészeti
sztetoszkóppal történő hallgatózás kezd háttérben szorulni mivel léteznek olyan készülékek
amelyekkel a kagzati szívhangok közvetlenül hallhatóak.
A lágy és csontos szülőcsatorna vizsgálata
A szülőutak vizsgálata a terhesvizsgálat legfontosabb lépése, amely gyakorlatilag két
lépésből áll, a hüvelytükrözés és a bimanuális belső vizsgálat.
Hüvelytükrözés alkalmával két hüvelylapoc segítségével tárjuk fel a hüvelyt. A lapocok
bevezetése elött megtekintjük a gát és a hüvelybemenet anatómiai adottságait amelyek lehetnek a
normálistól eltérőek.
-a gát lehet intakt vagy hegesen deformált az előző szülések alkalmával végzett
gátmetszések vagy berepedések következtében. Multiparáknál tónusvesztett, illetve gyakran
láthatók visszeres tágulatok, valamint a végbéltájékon aranyeres csomók.
-a hüvelybemenet is lehet ép, de itt is gyakran láthatóak hegek, ciszták, jó vagy
rosszindulatú daganatok.
A lapocok bevezetése lehetővé teszi a hüvely falainak, tartalmának és a méhszáj
tulajdonságainak a megtekintését.
A hüvelyen malformációk (szeptumok), ciszták, műtétek vagy ruptúrák utáni hegek
lehetnek jelen, amelyek egyes esetekben akadályozhatják vagy megnehezíthetik a természetes
úton való szülést.
A hüvelytartalom igen változatos lehet a különböző pathológiás állapotoktól függően.
Hüvelyfertőzés esetén, a terheseknél amúgy is bővebb fehérfolyás mennyiségileg megnő, a
fertőzés etiológiájától függően változik az állaga és a szaga. Ezen tulajdonságok alapján gyakran
következtetni tudunk a fertőzést kiváltó kórokozóra. A hüvelyben terhesnél gyakran találunk
vért, amely a szülés beindulása előtt rendszerint a méhlepény taapdási rendellenességeiből
származik (placenta praevia, idő előtti lepényleválás). A szülés beindulása után látható kisebb
mennyiségű vérzés rendszerint a táguló méhnyak aprő sérüléseiből származik. Szükséges
megfigyelni a vér mennyiségét, színét, állagát (friss vér, régi, alvadékos vagy kávézaccszerű
vér). Ezen tulajdonságok segítenek a vérzést kiváltó pathológia kórisméjében. Spontán vagy
művi burokrepedés után a hüvelyben magzatvíz is látható, amely normál körülmények között
tiszta, átlátszó. A magzatvíz színének vátozása felhívja a figyelmet bizonyos kóros állapotok
jelenlétére – zöld magzatvíz magzati ártalomra, véres magzatvíz placenta pathológiára utal –
amelyek utólag alaposabb kivizsgálást igényelnek.
A hüvelytükrözés végén a méhszájat tekintjük meg amely lehet ép, vagy lehetnek rajta
régi ruptúrák után visszamaradt hegek, jó vagy rosszindulatú daganatok. A cervix lehet
megtartott, vagy a méhösszehúzódások következtében különböző mértékben kifejtett, megfelelő
tágulás mellett láthatóvá válnak a magzatburkok, s ezeken keresztül a magzatvíz színe, illetve
megrepedt burkok esetén az elölfekvő rész.
A bimanuális belső vizsgálat során megítéljük a gát és a hüvely minőségét, az esetleges
daganatok és hegek által kiváltott mechanikai akadályokat. Tovább haladva megállapítjuk a
méhszáj konzisztenciáját, kifejtettségi fokát és tágulását. Időre levő terhesség esetén rendszerint
a méhszáj felpuhul, koraszülés vagy idős primiparák esetén a cervix érésének, felpuhulásának
késése a szülés elhúzódásához vezethet, olykor lehetetlenné téve a természetes szülést.
A cervix hossza változik a vajudás során. A szülés beindulása előtt megtartott, majd a
hatékony méhösszehúzódások következtében, megrövidül, részlegesen majd teljesen elsimul.
Elsimult vagy kifejtett méhszáj esetén a méhnyakcsatorna eltünik, a külső és belső méhszáj
eggyé válik, a méhszáj elsimul. Ezt követi primiparáknál a méhszáj tágulása. Multiparáknál a
tágulás párhuzamosan halad a méhnyak elsimulásával. A tágulást elsimult méhszájnál
centiméterben adjuk meg, megtartott, megrövidült és részlegesen kifejtett méhszáj esetén pedig
ujjszélességben.
A méhnyak érettsége a Bishop-score alapján értékelhető. Ennek meghatározásában
figyelembe vesszük a cervix helyzetét, konzisztenciáját, kifejtettségét és tágulását, valamint az
elölfekvő rész helyzetét a medencebemenethez viszonyítva.
 A méhnyak állapotának felmérése után a burkok állapotát kell felmérni. Ha legalább egy
ujjnyi tágulás van, ez lehetővé teszi a burkok tapintását. Legtöbbször jól érezhető az előlfekvő
rész és a burkok között összegyűlt magzatvíz ami a buroksapkát hozza létre. Előfordulhat, hogy
a buroksapkában köldökzsinórkacs található, ilyen körülmények között a burkok művi vagy
spontán megrepedése köldökzsinór előesést válthat ki, ami gyakran a magzat életébe kerülhet.
Ritkábban a burkok rásimulnak az előlfekő részre, ilyenkor nehezebb dönteni a burkok
integritásáról.
A bimanuális vizsgálat egyik legnehezebb pillanata az elölfekvő rész azonosítása
valamint az előlfekvő résznek a csontos medencéhez való viszonyának a tisztázása. Szükséges
megállapítani, hogy mi az elölfekvő rész, melyek a vezérpontok, hogy meghatározhassuk a
tartást és az állást. Felmérjük az elölfekvő rész viszonyát a medencebemenethez viszonyítva,
amely szerint beszélhetünk mozgatható, illeszkedett, rögzült, áthaladott és leszállt elölfekvő
részről. Figyelni kell a varratok és kutacsok minőségére, a csontszélek egymásra csúszására.
A belső bimanuális vizsgálat utolsó lépése a csontos medence vizsgálata, azaz a belső
medencemérés.
-először a promontoriumot próbáljuk elérni, ami normális medence esetében nem
lehetséges. Ha tapintjuk a promontoriumot, akkor megtudjuk mérni a promonto-subpubialis
átmérőt (conjugata diagonalis interna), amiből kiszámíthatjuk a promonto-retropubialis átmérőt
(conjugata obstetrica vagy vera).
-követjük a linea terminalis tapinthatóságát, amely normál körülmények között csak az
elülső kétharmadban érhető el.
-végigtapintjuk a keresztcsont vájulatát, esetleges álpromontoriumok felfedezésére,
valamint a sacrum görbületének a megítélésére. A túl nagyfokú és a túl kiegyenesedett görbület
egyaránt beszűkítheti a medence antero-posterior átmérőit, akadályt képezve a leszálló elölfekvő
rész előtt.
-ugyanakkor tapintani kell a farokcsont helyzetét, kimozdíthatóságát. Traumák után
gyakran előrehorgosodik és elcsontosodik az ízülete, ami a medencekimenet szintjén fog
akadályt képezni az előlfekvő rész megszületésében.
-a szeméremív szögének a felmérése. Túl hegyes szögű (gótikus tipusú) szeméremív
akadályozza a fej kigördülését
 -ülőtövisek (spina ischiadica) tapintása a középső medenceszűkület felmérésére. Egyik
vagy mindkét oldali, nagyobb mértékben beugró ülőtövis a medenceszoros beszűkülését
eredményezi.
A belső bimanuális vizsgálat előtt vagy után elvégzendő a külső medencemérés. A mérést
medencekörzővel végezzük. A következő átmérők mérhetők:
-conjugata diagonalis externa, az 5. ágyékcsigolya tövisnyúlványa és a symphysis felső-
külső széle közötti távolság (20 cm).
-distantia spinarum a két spina iliaca antero-superior közötti távolság (24 cm).
-distantia cristarum a két crista iliaca legtávolabbi pontja közötti távolság (28 cm)
-distantia intertrochanterica a két combcsont trochanter maior legtávolabbi pontja közötti
távolság (32 cm)
A külső medenceméréshez tartozik a Michaelis féle rombusz szimmetriájának a
megtekintése és átmérőinek a megmérése. A rombusz csúcsai fent az 5. ágyéki csigolya
tövisnyúlványa, lent a keresztcsont vége, oldalt pedig a kétoldali ülőcsontok hátsó felső
nyúlványainak megfelelő bemélyedések. Függőleges átmérője 11-12 cm vízszintes átmérője 8-10
cm. A vízszintes átmérő a függőlegest két egyenlőtlen részre osztja, egy felső 4-5 cm-s és egy
alsó 7 cm-s részre. Egy asszimmetrikus rombusz jelenléte ferde medencére hívja fel a figyelmet.
Szülés alatt vigyáznunk kell arra hogy a fertőzés kockázatának a csökkentése végett csak
a legszükségesebb számú belső vizsgálatoto végezzünk, de ugyanakkor elegendőt ahhoz hogy a
szülés folyamán előforduló esetleges szövődményeket idejében észleljük.

A magzat intrauterin állapotának ultrahangos követése

Egy terhesség során ajánlatos legalább négy ultrahangvizsgálatot végezni. Az elsőz a 12-
13 héten amikor nagyon pontosan meg lehet határozni a terhességi kort, valamint az embrionális
kor befejeztével ki lehet szűrni az esetleges durva fejlődési rendellene.sségeket.
A második ellenőrzés ajánlatos 20-22 hét között amikoris a kisebb (elsősorban a szívet
érintő)fejlődési rendellenességeket is észre lehet venni.
A harmadik vizsgálat a 28-32 hét között ajánlatos amikor is követhető a magzat
növekedése és annak intrauterin állapota. A negyedik ultrahangos ellenőrzés elsősorban magzati
állapotdiagnosztika miatt a 38. héten ajánlatos.
 A III. trimeszteri terhesség követésében az ultrahang vizsgálat mellett igen fontos
szerepe van a klinikai vizsgálatnak is. Egyes esetekben hajlamosak vagyunk mellőzni a klinikai
vizsgálatot és helytelen módon csak az ultrahangos vizsgálatra szorítkozunk. Az ultrahangos
vizsgálat elsősorban a magzatról nyújt sokkal több információt. Ultrahang vizsgálat segítségével
információkat kapunk a magzat méreteiről, annak intrauterin állapotáról, valamint
elhelyezkedéséről. A magzati mellékrészekről szintén az ultrahangos vizsgálat nyújt megfelelő
információkat, míg a méhszáj állapotáról a klinikai vizsgálat nyújt fontos információkat.
Ultrahangvizsgálattal követjük a magzati biometriát. A magzat különböző testrészei
méreteinek a mérése révén következtetünk a terhesség korára valamint a magzat harmonikus
fejlődésére. A biparietális átmérő, a frontooccipitalis átmérő, a fejkörfogat, az abdominális
körfogat, a femur hossza, a csontosodási magvak jelenléte megfelelő táblázatok segítségével az
esetek többségében igen pontosan megadják a magzat biológiai korát. Ha lényegesen kisebb
méretek vannak jelen egy bizonyos kronológiai korhoz viszonyítva, intrauterin magzati
retardáció gyanúja áll fent, ilyenkor a magzatvíz mennyiség, a placenta ultrahangos
tulajdonságai, a magzat intrauterin állapotának más módszrekkel való meghatározása (Doppler
vizsgálat, NST, OST, stb) tisztázza a diagnózist. Macrosomia esetén a magzat méretei
lényegesen nagyobbak a korához viszonyítva, ilyenkor ellenőrizni kell az anya által szolgáltatott
adatokat, ami az utolsó menstruációt és a magzatmozgások megjelenését illeti, hogy
kiküszöböljük az esetleges téves számításból származó eltéréseket. Intrauterin sorvadás esetén
elsősorban a haskörfogat és az alsó testfél méretei maradnak le a fej méreteitől.
Az ultrahangos vizsgálat lehetőséget nyújt arra, hogy már az első trimesztertől kezdve
igen nagy számú fejlődési rendellenesség kimutatható legyen. A magzatvíz mennyiségének
változása a normálishoz viszonyítva felhívja a figyelmet egy lehetséges magzati fejlődési
rendellenesség jelenlétére. Az ultrahangos követés alkalmával a magzat érettségének és
intrauterin állapotának a felmérésére mellett szükséges a placenta elhelyezkedésének és
ultrahangos jellegzetességeinek a megállapítása. Grannum szerint a lepény érettségének négy
fokozatát különítjük el:
A 0. fokozat az első két trimeszterre jellemző, amikor a chorionlemez éles határú, sima
felszínű, szerkezete finoman homogén.
 Az I. fokozat a II. trimeszter vége III. trimeszter elejére jellemző. A chorionlemez
hullámos lefutású ezért a placenta eltérő vastagságú lessz, elszórtan néhány echodens reflexió
figyelhető meg.
A II. fokozat esetén a chorionlemez kifejezetten tagolt, a felszíne felől a bazális lemez
irányába merőlegesen haladó szeptumok fegyelhetők meg, a bazalis lemez mentén hyperechogen
zónákkal. Ez a kép jellemző a terhesség harmadik trimeszterére és az időre levő terhességek 30-
40%-ra.
A III. fokozatban a septumok elérik a bazalis lemezt, a septumoknak megfelelően a
chorionlemez behúzott, a placenta állományában nagy fészkes elrendeződésü echodens területek
láthatók. Az utolsó hónapban, az érett placentára jellemző ez a kép.
A magzat intrauterin állapotának a felmérésében a Doppler-ultrahangos vizsgálatnak is
jelentős szerepe van. Lehetővé teszi a magzati erek és az uteroplacentáris keringés vizsgálatát. A
terhességi kor előrehaladtával a magzat és a placentáris erek ellenállása csökken. Ezen csökkenés
elmaradása illetve a rezisztencia fokozódása elöregedett placenta esetén, a magzat-anya gázcsere
zavarát váltja ki. A fetoplacentáris gázcsere zavara esetén a magzati érfalban levő
kemoreceptorok irányítása alatt a magzati keringés redistributioja jön létre amely során az
életfontosságú szervek (szív, agy, mellékvesék) jobb vérellátása mellett a splanchnicus terület,
tüdők és a peripherias erek keringése csökkenni fog. A szív megterhelése fokozódik a növekvő
vérmennyiség miatt, ami a szív kimerüléséhez vezethet, súlyos esetekben a magzat negyereiben
és a köldökerekben diasztolés visszaáramlás jelenik meg. Mindezek a keringési viszonyok és
változásaik nyomon követhetők Doppler-ultrahang segítségével, ami lehetővé teszi a magzati
intrauterin ártalom időben való felismerését és a szükséges terápiás magatartás megfelelő időben
való alkalmazását.
Az ultrahangos vizsgálat eredményeit összevetve a cardiotocographias vizsgálat
eredményeivel, a magzat állapotának sokkal hitelesebb értékelése valósítható meg. Ilyen
kombinált módszer a Manning féle biofizikális profil amely az ultrahanggal meghatározható
magzatmozgások, magzati légzőmozgások, magzati reflexek és magzatvíz mennyisége, valamint
a cardiotocographiás módszerrel elvégzett nonstress-test (NST) alapján értékeli fel a magzat
intrauterin állapotát.
 1. táblázat A Manning féle biofizikális profil vizsgálatának szempontjai
Vizsgált paraméterek 2 pont 0 pont
légzőmozgások legalább 30 másodpercig tartó kevesebb mint 30 másodpercig
légzőmozgások a 30 perc tartó légzőmozgások a 30 perc
vizsgálat alatt vizsgálat alatt
test-, végtagmozás 3 vagy több egyidejű törzs és 2 vagy kevesebb egyidejű törzs
végtagmozgás a 30 perc és végtagmozgás a 30 perc
vizsgálat alatt vizsgálat alatt.
reflexkézség legalább 1 alkalommal teljes magzatmozgás hiánya vagy
hajlító-feszítő végtagmozgás extenzióban levő végtagok,
amelyek nem, vagy igen lassan
kerülnek flexioba.
magzatvíz mennyiség legalább 1 centiméter nagyságú a legnagyobb magzatvízzseb is
magzatvízzseb ábrázolódása kisebb mint 1 centiméter két
két meghatározott vizsgálati meghatározott vizsgálati síkban
síkban
magzati reakciókézség a magzati szívműködésben az akceleráció hiánya, vagy
(NST) legalább 2 alkalommal kevesebb mint 2 akceleráció a
bekövetkező 15/perces, 30 perces CTG vizsgálat alatt
legalább 15 másodpercig tartó
és a magzat mozgásához
kapcsolódó akceleráció a 30
perces vizsgálat alatt.
A nonstress-test során cardiotocographiás módszerrel követik a magzati szívfrekvencia
változását a magzatmozgások alkalmával. Normál körülmények között a 30 percig tartó követés
alatt, a magzati alapszívfrekvencia 120-160 között van, az alapfrekvencia variabilitása 5-15
között változik, nincs deceleratio és az anya által jelzett magzatmozgásoknak megfelelően a
magzati szívfrekvencia 15/perccel fog növekedni mintegy 15 másodpercig, utána a
szívfrekvencia visszaesik az eredeti szintre. A monitorizálás ideje alatt ha legalább két olyan
magzati mozgást észlel a terhes, amelyek a fent leírt frekvenciaváltozásokat eredményezik, az
NST-t reaktívnak tekintjük. Egy reaktív NST a magzat intrauterin jólétét igazolja.
A Manning féle biofizikális profil meghatározásában mind az 5 paramétert 2 vagy 0
pontal pontozák (1. táblázat).
-a 10 és 8 pont jó magzati állapotra utal, a magzat a következő egy hétben biztonságban van
-a 6 és 4 pont az NST következő napon való megismétlését teszi szükségessé, hasonló
vagy rosszabb eredmény mellett a szülés beindítása indokolt.
-a 2 és 0 pont patológiás eredmény, súlyos magzati ártalomra utal, a terthesség sürgősségi
befejezése szükséges.
 A MAGZAT SZÜLÉSZETI JELLEMZŐI
Dr. Kiss Szilárd adjunktus

A szülés lefolyásának, mechanizmusának megértése szempontjából alapvetően fontos a

magzat anatómiájának ismerete. A magzat legnagyobb kerületü része a koponya, ami ráadásul
igen keveset képes a méretein változtatni a szülőcsatornán való áthaladáskor.
A koponyán megkülönböztetjük az arckoponyát és agykoponyát, ez utóbbi nagyobb,
ezért felépítése és mérete meghatározza a fejnek a medencében való viselkedését a szülés során.
Az agykoponyának négy csontja van, három páros - homlokcsontok (os frontale),
falcsontok (os parietale), halántékcsontok (os temporale) - és egy páratlan - nyakszirtcsont (os
occipitale). A csontokat varratok (sutura) választják el: homlokvarrat (sutura frontalis) a
homlokcsontok között, nyílvarrat (sutura parietalis) a két falcsont között, koszorúvarrat (sutura
coronaria) a homlok és falcsontok között és nyakszirt- vagy lambdavarrat (sutura lambdoidea)
a nyakszirtcsont és a falcsontok találkozásánál. A nyílvarrat két végpontjában egy-egy kis
bemélyedés - kutacs található: elől, a homlokvarrattal és koszorúvarattal való találkozás helyén,
a két homlok és két falcsont között található a nagykutacs (bregma) aminek rombusz alakja
van. Hátul, a nyakszirtvarrattal való találkozásnál, a falcsontok és nyakszirtcsont között található
a háromszög alakú kiskutacs.
A fenti anatómiai képletek alapján a koponyán haránt és sagitális átmérőket különítünk
el.
Haránt átmérők:
- biparietális átmérő - falcsontok között - 9,5 cm
- bitemporális átmérő - halántékcsontok között - 8 cm
Sagitális sík átmérői és ezeknek megfelelő kerületek:
- legkisebb ferde átmérő - (suboccipito-bregmatica) a nyakszirtcsont alsó területén
kitapintható csontos kiemelkedés - occiput - és a nagykutacs között - 9,5 cm ; kerülete 32 cm
- egyenes átmérő - (fronto-occipitalis) a homlok és a nyakszirtcsont között - 12 cm;
kerülete 34 cm
- nagy ferde átmérő - (mento-occipitalis) az állcsúcs és a kiskutacs között - 13,5 cm;
kerülete 36-38 cm
 - magassági átmérő - (submento v. sublinguo-bregmaticus) állcsúcs alól indul és
nagykutacsig tart - 1o cm; kerülete 32-34 cm
A magzati törzs méretei elmaradnak a fejhez viszonyítva, ezért igen ritkán idéznek elő
szülési nehézséget. Bár a vállak közötti átmérő 12 cm, a kerület 34 cm, a vállizület mobilitása
megengedi a méretek csökkenését a törzs kigördülése során. A magzati medence körforgata
csupán 28 cm és nem képez akadályt.

A csontos medence anatómiája és átmérői

A csontos medencét egy határvonal a felső nagymedencére és az alsó, szülészeti

szempontból jelentőséggel bíró kismedencére osztja. Ez a vonal a linea terminalis, az előfokon
(promontorium) kezdődik, a keresztcsont felső szélén haladva eléri a csípőlapátok belső
felszínén haladó csontos élet - linea arcuata -, majd a szeméremcsont felső szárain haladva a
szimfízis izületénél találkozik az ellenoldalival, körbeírva a kismedence bemenetét.
A medence egy csontos csatorna, de ami nem egyenes, hanem egy kályhakönyökhöz
hasonló lefutása van, tengelye egy ívet ír le. Van egy bemenete, ami a linea terminalis síkjának
felel meg, van egy ürege, amiben egy szűkület ismerhető fel, és van egy kimenete. A bemenet
egy 6o fokos szöget zár a vízszintes síkkal, ezt a medence dőlésének nevezzük. Minden
határnak és szakasznak egyenes, haránt és ferde átmérői vannak.
A medencebemenet egyenes átmérői között megkülömböztetünk egy anatómiai
átmérőt (conjugata anatomica), ami a promontóriumot a szimfizis felső pontjátval köti össze,
egy szülészeti átmérőt (conjugata vera vagy obstetrica), ami a promontóriumtól, a
keresztmetszetben orsó alakú szimfízis hátsó faláig ér, de ezek közül viszont egyik sem mérhető
klinikai módszerekkel. Ezért leírásra került egy harmadik átmérő is, a diagonalis átmérő
(conjugata diagonalis interna), amit úgy mérhetünk meg, hogy az előfokot tapintva megjelöljük a
vizsgáló ujjunkon a szimfízis alsó pólusát. A mért hosszból levonunk 1,5-2 cm-t, az így nyert
távolság megfelel a szülészeti átmérőnek (1o,5 cm), ami a bemenet legrövidebb átmérője, és
meghatározza a koponyának az áthaladási lehetőségét. A medencebemenet ferde átmérői (12,5
cm) a sacro-iliacalis izület és a linea terminalis elülső egyharmadának területén található
csontos kiemelkedés - eminentia ileo-pectinea - között találhatóak. Magyar terminológia szerint
az átmérő jobb vagy bal voltát a kiindulási pontként meghatározott sacro-iliacalis izület adja
meg, pl. a jobb ferde átmérő a jobb oldali csípőizülettől indul a bal oldali eminentia ileo-
pectineáig. A román terminológia fordítva nevezi meg őket, eszerint a bal oldali eminentia ileo-
pectineatól a jobb oldali csípőizület felé tartó átmérő a bal ferdének felel meg. A
medencebemenet haránt átmérője (13,5 cm) a medencebemenet haránt irányú két legtávolabbi
pontja között húzódik.
Az üreg átmérői közül csak az egyenes található csontos képletek között - pubis hátsó
falától a sacrum vájulatáig -, a többinek egy vagy mindkét végpontját lágyszövetek képezik (12-
13 cm). Általában nem jelentenek akadályt a koponya haladásának útjában. Említésre méltó a
medenceüregben egy szűkületet kialakító két ülőtövis közötti viszonylag kis távolság
(medenceszoros -1o,5 cm), ami adott körülmények között a koponya leszállásának akadályát
képezheti.
A kimenet átmérői közül is csak az egyenes (1o-11 cm) található csontos képletek
között. A pubis alsó pólusa és a coccys közötti távolság aránylag kicsi, fiziológiás szülés kapcsán
a farokcsont hátrahajlása kellően megnöveli a távolságot a koponya áthaladásához (12-13 cm).

A medencefenék izomzata

Embernél, a függőleges testtartás következtében a legnagyobb megterhelés a

medencefenék izomzatára és kötőszövetére összpontosul, hiszen ez zárja a medence kimenetét és
ugyanakkor alátámasztja a hasűri szerveket, rögzíti a kismedence szerveit és bizonyos
izomcsoportok segítségével részt vesz az uretra és végbél zárásában, a vizelet és széklet
continentia megvalósításában.
Három egymás feletti izom- és bőnyeréteget különítünk el:
 a gátizmok csoportja
 a diaphragma urogenitale
 a diaphragma pelvis
A gátizmok csoportjához a bőr alatt, felszínesen elhelyezkedő izmok tartoznak: m.
bulbocavernosus, m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis és a m. sphincter ani
externus. A hüvelybemenet és az anus között egy erős bőnye található ami több izomcsoport
tapadási pontjául szolgál, ezt centrum tendineumnak nevezzük.
 A diaphragma urogenitale a második izomréteg, a m. transversus perinei profundus, amit
egy alsó és egy felső erős fascia borít. Az itt áthaladó húgycsövet a m. sphincter urethrae
externus és a m. sphincter urethro-vaginalis veszi körül.
A harmadik izomréteg, ami kívülről tekintve a legmélyebb, a diaphragma pelvis. A m.
levator ani képviseli, alul és felül egy-egy fascia borítással. Két nyílása van amit az izomrostok
közrefognak: hiatus urogenitalis és hiatus analis. A m. levator ani három izomcsoportot foglal
magába: m. pubococcygeus, m. iliococcygeus és m. coccygeus.

A magzat méhen belüli elhelyezkedése

A magzat méhen belüli elhelyezkedését a következő fogalmak segítségével tudjuk leírni:

fekvés, állás, tartás. Az előlfekvő rész medencebemenethez való viszonyának megítélésére a
beilleszkedés fogalma van segítségünkre.
Fekvés: (aşezare) a magzat és az anya tengelyének egymáshoz való viszonyát fejezi ki.
Ha a két tengely párhuzamos egymással akkor hosszfekvésről beszélünk, ha a két tengely
merőleges egymásra harántfekvésben van a magzat. A harántfekvés egy változatának tekintik a
ferdefekvést, ilyenkor a két tengely hegyes szöget zár be egymással. A román terminológiában
az aşezare longitudinală, aşezare transversală és aşezare oblică kifejezéseket alkalmazzuk.
Hosszfekvés esetén, ha a magzat a koponyával közeledik a medencebemenethez akkor
fejvégű hosszfekvésről van szó, ha pedig a medence az előlfekvő rész, akkor medencevégű
hosszfekvés a neve.
Állás: (poziţie) meghatározza, hogy hosszfekvés esetén a magzat háta, illetve
harántfekvés esetén a magzati koponya az anya melyik oldalára néz. Ha a hát ill. a koponya az
anya bal oldalára néz akkor I. állásról, ha jobb oldalra tekint II. állásról beszélünk.
Harántfekvés esetén figyelembe vesszük a magzati hát helyzetét is, ezért, ha felfele néz - dorso-
superior, ha lefele néz - dorso-inferior, ha előre néz - dorso-anterior, ha hátra néz - dorso-
posterior elnevezéssel illetjük. Román terminológiában az állás kifejezésnek a poziţie felel meg,
azzal a különbséggel, hogy nem egyszerüen I-es vagy II-es állásról beszélünk, hanem az
előlfekvő részen található vezérpontot irányítjuk az anya bal vagy jobb csípőcsontjához. Például,
ha a vezérpont a kiskutacs (Occiput), és ez az anya bal (Stânga) oldali csípőcsontja (os Ilium)
felé néz, ezt a helyzetet OIS betükkel jelöljük (Occipito Iliacă Stângă). Ha a kiskutacs jobbra
néz akkor OID (Occipito Iliacă Dreaptă) a helyes megnevezés.
A román terminológia a poziţie meghatározást, rögzült elölfekvő rész esetén kiegészíti a
varietate de poziţie meghatározással is, jelölve, hogy a vezérpont a csípőcsont bal vagy jobb
oldalán előre - az eminentia ileo-pectinea - , oldalra - a medence bemenetének haránt
átmérőjének végpontja - , vagy hátra - a sacro-iliacalis izület - irányába néz. Így a poziţie 3
betüje helyett, a varietate de poziţie 4 betüt foglal magába: például flektált koponyatartás esetén
a varietate de poziţie jelölése OISA (anterior), OIST (tranversal), OISP (posterior), OIDA,
OIDT, OIDP.
Tartás: (prezentaţie) fejvégű fekvés esetén a koponyának a törzshöz való flexióját vagy
deflexióját, medencevégű fekvés esetén az alsó végtagoknak a magzati törzshöz viszonyított
helyzetét fejezi ki. Összegezve, a tartás az előlfekvő résznek a test többi részéhez való viszonyát
jelzi.
Fejvégű hosszfekvés esetén a koponya a mellkashoz viszonyítva flexiós vagy deflexiós
helyzetben lehet, ezért beszélhetünk flexiós és deflexiós tartásokról. Mindenik esetben a koponya
más-más átmérővel és kerülettel közeledik a medencebemenethez, illetve más anatómiai pont -
vezérpont - tapintható legmélyebben a medencében.
Flexiós vagy egyszerű koponyatartás (prezentaţie craniană flectată vagy craniană
occipitală) esetén, a koponya teljesen flektált a mellkasra, a kisferde átmérővel (9,5cm) és az
ennek megfelelő kerülettel (32 cm) közeledik a bemenethez, vezérpont a kiskutacs, a vezérvonal
a nyílvarrat. Ez a helyzet a legkedvezőbb a hüvelyi szülés számára.
Mivel a deflexió mértéke változó lehet, három lehetőséget különböztetünk meg.
Minimális deflexió esetén fejtető tartásról (prezentaţie bregmatică) beszélünk, a koponya az
egyenes átmérővel (12 cm) és az ennek megfelelő 34 cm-es kerülettel kerül a bemenetre,
vezérpont a (román irodalomban a fejtető). A nagyobb méretek ellenére a szülés hüvelyi úton
megtörténhet egy normális medence és egy átlagos nagyságú magzat esetén.
Nagyobb fokú deflexió esetén a koponya a homlokával közeledik a medencéhez,
homloktartásról (prezentaţie frontală) beszélünk. Vezérpont a homlokdudor (román
irodalomban az orrgyök), átmérő a nagyferde (13,5 cm), kerület 36-38 cm, terminuson levő
magzat esetén hüvelyi szülés nem lehetséges.
 A maximális deflexióban levő koponya esetén arctartásról (prezentaţie facială)
beszélünk, vezérpont az állcsúcs (menton), átmérő a magassági (10,cm), kerülete 34 cm, de ezen
viszonylag jó méretek ellenére potenciálisan patológiás szülés elé nézhetünk, a szülés
mechanizmusából adódóan.
Ha farvégű hosszfekvésben levő magzatról, azaz fartartásról (prezentaţie pelviană)
beszélünk a következő tartási lehetőségeink vannak. Egyszerű fartartás (pelviană decompletă
modul feselor) esetén mindkét alsó végtag a testet sínezi, vezérpont a sacrum, csak a far
tapintható a medencebemenetben. Tökéletes farlábtartás (pelviană completă) során, mindkét
alsóvégtag a far mellett tapintható. Ha csak egyik található a far mellett, a másik a törzs mellé fel
van emelve tökéletlen farlábtartásról beszélünk. Ritkább lehetőségek a tökéletes vagy
tökéletlen térdtartás és lábtartás.
A szülés folyamatának értékelése során különös jelentőségű az elölfekvő rész
medencebemenethez való viszonyának a követése. A medencén való áthaladása során az
előlfekvő részt a következő helyzetekben találhatjuk:
 Magasan a bemenet felett található, mobilis lehet a szülés beindulása elött, vagy
annak kezdeti szakaszában.
 A fájások hatására a bemenetre tolódik, először illeszkedik (aplicat), azaz
kontaktusba kerül a bemenet csontos részeivel, de a legnagyobb kerületével még
nincs teljesen a bemenet síkjában,
 az egyre erősebb méhösszehúzódások eredményeképpen rögzül (fixat) a
bemenetben, mintegy jelezve, hogy átfér rajta, nincs téraránytalanság.
 A továbbiak során áthalad a medencebemenet síkján, leszállófélben, (beékelődött
- angajat) találjuk a medencealap felé,
 és végül leszáll a medencealapra (coborât).
A fentiekben felsoroltak mellett az elölfekvő rész egyéb irányú mozgásokat is végez, de
ezek tárgyalására a szülés mechanizmusánál kerül sor.
 ÉLETTANI SZÜLÉS
dr. Kiss Szilárd adjunktus

Szülésnek nevezzük azt a folyamatot amelynek eredményeképpen egy életképesség

határát túllépő magzat a mellékrészeivel együtt eltávozik a méh üregéből. A romániai
törvényeknek megfelelően szülésnek tekintjük a folyamatot, ha ez a terhesség 24. hete után
következik be. A terheség időtartama 4o hét vagy 28o nap. Időre (terminuson) zajlik a szülés a
38-42. terhességi hetekben, 24-37. héten befejeződő terhességet koraszülésnek nevezzük,
betöltött 4o-41. hetekben terminus túllépésről, 42. hét után túlhordásról beszélünk. A terhesség
folyamatának megszakadását a 24. gesztációs hét előtt vetélésnek (abortusz) nevezzük.
A szülés folyamatában 4 szakaszt különítünk el:
 tágulási szak (vajúdás) – a rendszeres méhösszehúzódások megindulásától a méhszáj
eltűnéséig, a teljes tágulásig (1o cm) tart

 kitolási szak – a méhszáj eltűnésétől a magzat megszületéséig

 lepényi szak – a magzat megszületésétől a lepény és mellékrészek távozásáig

 postplacentaris szak – a lepény távozását követő két-három órát foglalja magába

A terhesség evolúciója folyamán egyidejűleg hatnak védő tényezők, amelyek a méh

növekedését, nyugalmát segítik, valamint aktiváló folyamatok, amelyek a miometrium
contractilitását fokozzák, fájdalmas méhösszehúzódásokat - fájásokat - idézve elő. Ezen védő-
aktiváló egyensúly megbomlása a méh ritmikus összehúzódásainak elindulásához, a szülés
folyamatának a zajlásához vezetnek.
Védőhatások :
 oxitocináz aktivitás,
 progeszteron,
 szimpatikus tónusfokozódás
Aktiváló tényezők :
 prosztaglandinok,
 oxitocin,
 ösztrogének,
  a méh fokozott feszülése,
 paraszimpatikus túlsúly

A méhizomrost összehúzódásának élettana

A nyugalmi állapotban levő méhizomsejt membránján egy nyugalmi potenciál mérhető,

az intracelluláris felszín negatív a külsőhöz viszonyítva. A Na és K ionok eloszlása a sejthártya
két oldalán egyenlőtlen, amit egy Na/K ionpumpa tart fenn és aminek eredményeképpen a K
intracelluláris koncentrációja magasabb mint az extracelluláris, míg a Na és Cl koncentráció
extracellulárisan nagyobb. A potenciálkülönbség csökkenése ha elér egy kritikus értéket
bekövetkezik a teljes depolarizáció, erőteljes K kiáramlás és Na beáramlás eredményeképpen,
ami az ingerületi folyamat elindulásához vezet, majd ezt a repolarizáció követi,
energiafogyasztás árán az ionmegoszlás a nyugalmi állapotra tér vissza.
A progeszteron a membránpotenciál emelésével (hiperpolarizáció) az izomösszehúzódást
akadályozza, míg az ösztrogének a potenciál csökkentésével a depolarizációt segítik elő.
Az izomsejt összehúzódás egyik alapfeltétele az intracelluláris Ca koncentráció
növekedése, egyrészt az extracelluláris térből való beáramlás, kisebb részben pedig az
intracelluláris raktárakból való felszabadulás eredményeképpen. A depolarizáció hatására
megnyílnak a kálcium csatornák, nő a sejtben a Ca koncentráció, megtörténhet az összehúzódás.
A Ca sejten belüli csökkenése az izom lazulásához vezet. Az oxitocin és prosztaglandinok a
sejten belüli kálcium növekedését idézik elő, a depolarizáció bekövetkeztében az ösztrogéneknek
és a prosztaglandinoknak van szerepe.
A miometriális sejtek feszínén β-adrenerg receptorok talαlhatσk, a β-agonista hatású
szerek izomellazulást, a β-blokkolók pedig izomösszehúzódást válthatnak ki.
A méh simaizomsejtjei automáciával rendelkeznek, bármely izomsejt ingerképző lehet,
de leggyakrabban a méhfenék területén, főleg a jobb tubasarok területén található sejtekből
indulnak ki az ingerületek, ezek terjedési sebessége 1-2 cm/sec. Az izomrostok összehúzódása az
aktin és miozin rostok egymásba csúszásának eredménye, amit a kalmodulinhoz kötött
intracelluláris Ca növekedés idéz elő. A contractio sejtről-sejtre, az intercelluláris
réskapcsolatokon - gap jonction - keresztül halad, ezek mennyisége befolyásolja a méh
aktivitását. A progeszteron csökkenti, az ösztrogén és prosztaglandin növeli a számukat.

A szülés folyamatának irányítása

A terhesség és szülés során fellépő méhaktivitás az ösztrogének, progeszteron,

prosztaglandinok, oxitocin és a méh adrenerg rendszerének irányítása alatt áll.
Ösztrogének: érzékennyé teszik az izomrostot az ingerekre, csökkentik a
membránpotenciált, növelik az oxitocinreceptorok számát, a deciduában serkentik a
prosztaglandin szintézisét, növelik a gap junctionok számát.
Progeszteron: növeli a β-receptorok aktivitását, stabilizálja a membránpotenciált,
csökkenti az oxitocinreceptorok számát, gátolja az ingerületterjedést, csökkenti a gap-junctiok
számát, gátolja a prosztaglandin szintézist
Az 196o-as években Csapó Árpád a ”progeszteron blokk” elméletet állatkísérleteken
dolgozta ki. Ezen elmélet szerint a progeszteron, a fent említett hatások révén biztosítja a méh
nyugalmát a terhesség során.
Prosztaglandinok: természetes aktív lipidek, a deciduasejtekben, magzatburkokban és
lepényszövetben termelődnek. Elsősorban a PGF2α és PGE2 játszik szerepet a humán
reprodukcióban, szintetikus formáik hosszabb élettartam miatt hatékonyabbak. Hatásaik:
intracelluláris Ca felszabadítás és méhösszehúzódás kiváltása, fokozza az contractio gyakoriságát
és amplitudóját, a cervixet fellazítja, puhává, tágulékonnyá alakítja, ugyanakkor az ovulációban,
sárgatestképzésben, ejakulációban és spermatranszportban is szerepük van. A terhesség bármely
szakaszában termelődhetnek, koraszülés kiváltásában is szerepük van. Nem raktározódnak
hanem valamilyen stimulus (pl. fertőzés) hatására azonnal termelődnek (paracrin módon hatnak).
Oxitocin: a méhtevékenységet szabályozó egyik legfontosabb hormon, hipotalamuszban
(nucleus supraopticus és nucleus paraventricularis) termelődik és neurohipofizisben
raktározódik. Felezési ideje rövid, alig 1 perc. Az oxitocináz enzim semlegesíti ami a lepény
szinciciotrofoblaszt sejtjeiben termelődik. A contractio gyakoriságát, amplitudóját és időtartamát
fokozza. Hatása a méhizomzat oxitocinreceptorainak számától függ, nem elsősorban a szülés
beindításáért mint annak haladásáért felel a tágulási szakban és a kitolásban, majd a placentáris
és posztplacentáris szakban, fokozva a méhizomzat összehúzódását, szerepet játszik a lepény
távozásában és a hemosztázisban.
Az adrenerg rendszer α és β receptorain keresztül befolyásolja a méhizom
tevékenységét. Előbbi izomösszehúzódást, utóbbi ernyedést idéz elő, ezen alapul a β-mimetikus
gyógyszerek alkalmazása a fájástevékenység megállítására.
Terhesség és szülés alatt a különböző folyamatok, hatóanyagok egymást erősítve,
kiegészítve indítják és irányítják a jelenségeket.
A szülés beindulásának oka ma sem egészen tisztázott. Megbomlik az egyensúly a gátló
és aktiváló tényezők között. A legelfogadottabb elmélet szerint a magzat mellékveséjében
termelődő kortizol megváltoztatja az ösztrogén-progeszteron egyensúlyt, aminek
eredményeképpen megnő a prosztaglandin szintézis és az ösztrogének megnövelik a méhizom
sejteken az oxitocin receptorok számát. A prosztaglandinok felpuhítják a cervixet és elindítják a
szülési fájásokat, az oxitocin a beindult szülés irányításában, a kitolásban a placentáris és
posztplacentáris szakban fog szerepet játszani.

Méhaktivitás a terhesség és szülés alatt

A méhizomzatnak egész terheség alatt kontrakciós tevékenysége van, annak ellenére,

hogy a 38. terhességi hétig viszonylag nyugalomban találjuk. A terhesség alatti méhizomzat
összehúzódás fájdalmatlan, kis intenzitású és nem okoz méhszáj tágulást.
Terhesség alatt jelentkező contractio típusok:
 Alvarez-hullámok - kis intenzitású (1-4 Hgmm), szinte percenként jelentkező hullámok, a
méhizomzat csupán körülírt területeken húzódik össze
 Braxton Hicks féle contractio - főleg a harmadik trimeszterben jelentkeznek, nagyobb
intenzitásúak (1o-4o Hgmm), általában fájdalmatlannak ítéli meg a terhes, esetleg
diszkomfort érzésről számol be, méhszáj tágulást ez sem idéz elő
A terhesség utolsó heteiben, napjaiban megnövekedhet a méhaktivitás, rendszertelen, de
az eddigiekhez képest gyakoribb és erősebb összehúzódásokat tapasztalhat a terhes. Ezeket
jóslófájásoknak nevezzük, nem jelentenek még valódi vajúdást és nem okoznak méhszájtágulást.
25-3o Hgmm intenzitásúak, egyesek fájdalmasnak értékelik, általában spontán megszűnnek.
Hatásukra főleg primiparáknál az előlfekvő rész rögzülhet a medencebemenetben.
A tulajdonképpeni vajúdás alatt jelentkező méhösszehúzódásoknak jellegzetességei:
 rendszeresek - hasonló időközönként ismételten jelentkeznek
 fájdalmasak - intenzitásuk meghaladja a fájdalomküszöböt. A fájdalomnak többféle oka
is van: cervix tágulása, uterus peritoneumának feszülése, környező ganglionokra kifejtett
kompresszió, az izomösszehúzódás alatt jelentkező hipoxia
 progresszív jellege van - egyre gyakoribb, erősebb és hosszabb lesz a contractio
 automatizmusa van - nincs extrauterin ellenőrzés, epidurális érzéstelenítés során a
fájdalom érzése megszűnik, de a méhaktivitás nem változik
A méhtevékenység megítélése a contractio jellegzetességeinek - tónus, intenzitás,
frekvencia, méhaktivitás - mérésén alapul.
 Tónus - két összehúzódás között, nyugalomban mért alapnyomás
 Intenzitás - a contractio csúcspontján mért nyomás (amplitudó)
 Frekvencia - adott időintervallumban (1o perc) jelentkező összehúzódások száma
 Méhaktivitás - amplitudó x 1o perc alatti contractiok száma, mértékegysége a
Montevideo egység (ME)
A méhtevékenység rögzítése tokometria segítségével történhet. A tokometria lehet
intrauterin, egy a méhüregbe vezetett ballonkatéter segítségével, vagy a ma mindenhol
alkalmazott külső tokometria, amikor a hasfalra helyezett manométer segítségével mérjük a
contractiok frekvenciáját, időtartamát illetve a nyomásváltozások - contractio - amplitudóját.
Ezzel a módszerrel regisztrálni lehet a méhaktivitást. A méhtevékenység követésével
párhuzamosan monitorizálni lehet a magzati szívműködést is, a módszert pedig cardio-
tocographianak nevezzük.
Vajúdás alatt a méhaktivitás fokozatosan erősödik. A tágulás kezdeti szakaszában 8-1o
percenként jelentkező, 15-3o másodpercet tartó, 4o-6o Hgmm nyomású contractio, a vajúdás
végére és a kitolásban 1,5-2 percenként jelentkező, 45-6o másodpercet tartó, 6o-8o-1oo Hgmm
nyomású lesz. Ez a progresszív változás a feltétele a megfelelő tágulásnak és a magzat
szülőcsatornán való haladásának.
A szülés mechanizmusa
A méhtevékenység két fontos célt szolgál: a méhszáj teljes kitágulását és a magzat
„kipréselését” a szülőcsatornából a külvilágba. A magzat, a számára szűk és ugyanakkor
könyökszerűen hajlított csatornán a legkisebb ellenállást keresve igyekszik áthaladni, ennek
érdekében néhány forgást fog elvégezni.
A fájástevékenység hatására a méhszáj teljesen kitágul, ennek eredményeképpen a méh
ürege és a hüvely egyetlen csatornát képez amin nincs semmiféle lágyrész akadály. A magzati
előlfekvő rész a medence üregi és kimeneti részein áthaladva erőteljesen préseli a medencealap,
hüvely és gát izmait. A gát rétegei egymáson elcsúszva, tetőcseréphez hasonló elhelyezkedést
fognak mutatni és létrehozzák a szülőút alsó meghosszabbítását, amit lágy toldalékcsőnek
nevezünk. Az így kialakult teljes csatornát szülőcsatornának nevezzük.
A szülőcsatorna lágyrészein egy aktív és egy paszív szakaszt különítünk el. A felső,
méhtesthez tartozó, erős izomzatú rész a méh aktív szakasza. A méhösszehúzódások hatására az
itt található izomrostok felszedődnek, megvastagodnak és nagy erővel préselik a magzatot a
szülőcsatornába. A méhüreget alkotó alsó szakasz, a nem terhes méhnyak felső, u.n. isthmikus
szakaszából származik és igen kis arányban tartalmaz izomrostot (15%), ezért a szülőcsatorna
hüvelyi szakaszával együtt a passzív szakaszt képezi. Az aktív és passzív szakasz közötti átmenet
a Bandl-gyűrű.
Fájás alatt, a méhet horgonyzó szalagok feszülése az izomösszehúzódás erejét a magzatra
irányítják. A magzat haladásához a méhfenék irányából ható erő mellett igen fontos a belső és
külső tömítés. A belső tömítést a méhfalnak az elölfekvő részre való feszülése biztosítja, míg a
külsőt a szülőcsatornának a medencefalhoz való szoros hozzáfekvése képviseli. Ha a tömítés
hiányos a magzat nehezen halad. A fájások hatására a magzat karjai a mellkashoz, a lábai a
hasfalhoz simulnak, a magzati koponnya pedig flektál a szegycsontra, így kialakul az u.n.
magzathenger, ami jól idomul a szülőcsatornához és a tömítést is biztosítja.
A magzat haladása a legkisebb ellenállás elve szerint történik, ennek érdekében történnek
az előlfekvő rész forgásai. Az első forgása a koponyának, a flexió. Koponyatartásos szülés
során, a koponya, a flexió következtében a legkisebb átmérőjével és kerületével halad át a
csontos medence bemeneti, legszűkebb részén.
 A medenceüregben addig forog és keresi a minimális ellenállást amíg a nyílvarattal a
kimenet egyenes átmérőjébe kerül, a kiskutaccsal a szimfízis alá, tehát bekövetkezik a második
vagy belső forgás.
A teljesen flektált koponya legkönnyebben deflexiós mozgást tud végezni, ezért a
kimenetben, a nyílvarattal az egyenes átmérőben és az occipitális részével a pubis alatt, a
tarkóval megtámaszkodik a szimfízis alsó szárain és a deflexiós mozgás eredményeképpen
megszületik rendre a fejtető, homlok majd az arc. A deflexió tehát a harmadik forgása a
koponyának.
A fej megszületésekor a magzati vállak a medencebemenet legnagyobb, haránt
átmérőjében jutnak az üregbe, a kimenetnek pedig az egyenes átmérőjébe kerülnek. Itt az elülső
váll megtámaszkodik a szimfízis alatt és a magzati gerinc egy oldalirányú elhajlása
eredményeképpen megszületik a hátsó váll. Ezután a hátsó váll támaszkodik meg a gáton, a
gerinc ellenkező irányba hajlik és megszületik az elülső váll. Ahhoz, hogy a vállaknak és a
gerincnek ezek a mozgásai megtörténjenek, a koponyának, a megszületése után, egy oldal irányú
forgást kell végeznie, aminek eredményeképpen az arc az anya valamelyik combja irányába fog
nézni: negyedik vagy külső forgás.

A szülés szakaszai (perioadele naşterii)

A tulajdonképpeni szülés beindulását néhány sajátos jelenség előzheti meg. Ilyen a jósló
fájás, ami rendszertelen, 15-2o-3o percenként jelentkező, kis intenzitású méhösszehúzódásokat
jelent és amelyek spontán szünhetnek, vagy változó időtartam után rendes fájásokká alakulnak.
A szülés beindulása előtt órákkal vagy akár napokkal a hüvelyből egy nyákos, kocsonyás,
esetenként véres csíkokat tartalmazó váladék ürülhet, ez a nyákcsap, ami viszont nem
tévesztendő össze a magzatvízzel. Ezen jelenségek még nem jelentik a vajúdás elindulását, de
jelzik a szülés megkezdődésének közelségét.
Beindultnak tekintjük a szülést ha:
 rendszeres 1o-12 percenként jelentkező fájásokat észlelünk
 elfolyik a magzatvíz
 méhszáj változások is jelentkeznek
 A szülés zajlásának ismertetését a koponyatartásos szülési mechanizmus szerint fogjuk
tárgyalni (a szülések 94-95%-a). Ilyenkor a magzat méhen belüli elhelyezkedése a következő:
fejvégű hosszfekvés, I.-es állás, flektált koponyatartás.

I. Tágulási szak - Vajúdás - (perioada de dilataţie)

A vajúdás a rendszeres méhösszehúzódások (fájások) megindulásával kezdődik és a

méhszáj teljes tágulásáig tart. A méhkontrakciók hatására a magzati koponya a magas, mobilis
helyzetből a bemenetre illeszkedik, majd rögzül. Ez a folyamat először szülőknél (primipara)
már a terhesség utolsó heteiben megtörténhet, a 38. héttől a koponya rögzülhet, többedszer
szülőknél a fájástevékenység hatására, a tágulási szakban zajlik. A koponya beilleszkedésével
párhuzamosan kialakul a magzathenger és a koponya elvégzi az első forgást - flexio.
A tágulási szak primiparáknál 12-14 órát, a többedszer szülőknél ennél kevesebbet, 4-6
órát tarthat.
A méhösszehúzódások egyre gyakoribbak lesznek, 8-1o percenként majd 5-4-3
percenként jelentkeznek. Megnő az időtartamuk is, a kezdeti 15-2o másodpercről a vajúdás
végére 3o-4o secundumig is eltartanak. A contractio amplitúdója is emelkedik, a tágulásos szak
végén 6o-8o Hgmm-t is elér. A méhösszehúzódások progresszív jellegének biztosításában
szerepe van a Fergusson reflexnek is. A két ligamentum sacrouterinum táján lévő plexus
hypogastricus inferiorban lévő ún. Frankenhauser féle dúc mechanikus ingerlése (amit a magzati
előlfekvő rész gyakorol) fokozza az agyalapi mirigy hátsó lebenyéből az oxitocin kiáramlást.
A fokozódó méhaktivitás eredményeképpen halad a méhszáj tágulása is. A tágulásos
szaknak egy kezdeti, lassúbb - látens -, és egy gyorsabb - aktív - fázisát különítjük el. A látens
fázis 3 cm-es tágulásig tart, utána a méhszáj gyorsabban tágul míg végül eléri a teljes tágulást
ami 1o cm-nek felel meg. A méhnyak primiparáknál a terminusig megtartott, hosszú és zárt,
multiparáknál a 36. terhességi héttől megrövidülhet, a nyakcsatorna enyhén kitágul, egy
vizsgálóujjat befogadhat. A fájástevékenység eredményeképpen kialakuló méhnyakváltozások
eltérnek a primi- és multiparáknál. Az első gyereket szülő terhesnél a méhnyak fokozatosan
megrövidül, egy idő után csak egy kis gallérként tappintható (tűnőfélben levő vagy részlegesen
kifejtett cervix) végül teljesen elsimul és csak ezután kezdődik a méhszáj tágulása 2-4-6-8 cm-ig
míg végül teljesen eltűnik, teljes lesz a tágulás. A tágulás sebessége 1-1,2 cm óránként.
Multiparánál a méhnyak rövidülése és elsimulása párhuzamosan történik a nyakcsatorna
tágulásával ugyanakkor gyorsabb is, átlagosan 1,5 cm/óra.
Spontán szülésnél a magzatburkok repedése 4-6 cm-es, esetenként teljes tágulásnál
következik be.
A tágulásos szak végén a méhszáj eltűnt, teljes a tágulás, a magzatvíz elfolyt, a koponya a
bemenetre rögzült, a nyílvarrat a haránt vagy gyakrabban a jobb ferde átmérőben tapintható, a
vezérpont a kiskutacs ami a bal oldali eminentia ileo-pectinea irányába néz (I. állás, mert a
magzat háta az anya bal oldalára néz - román terminológia szerint OISA).

Kitolási szak - (perioada de expulsie a fătului)

A szülésnek ez a szakasza a teljes tágulással veszi kezdetét és a magzat megszületésével

ér véget. Primiparánál 4o-6o percet tarthat, többedszer szülő terhesnél 2o-3o perces, nagy
multipara (4-nél több szülés) esetén akár 1o perc alatt is lezajlik.
Az erőteljes méhaktivitás (2 percenként contractio, 8o-1oo Hgmm amplitúdó, 4o-6o
másodperces időtartam) eredményeképpen a koponya a legnagyobb kerületével áthalad a
medence bemeneti síkján, bekerül a medence üregébe, majd leszáll a medencealapra. Ezzel
párhuzamosan a koponya elvégzi a második forgást, a belső forgást: a nyílvarrat a kimenet
egyenes átmérőjébe kerül és a kiskutacs a szimfizis alá kerül. Mivel a koponya rögzülése
leggyakrabban a bemenet jobb ferde átmérőjében történik és a kiskutacs a bal oldali eminentia
ileo-pectinea felé nézett, a belső forgás egy 45 fokos ívet ír le. Ha a vezérpont a rögzülés során a
bemenet ferde átmérőjének hátsó végpontja (sacro-iliacalis izület) felé néz, az előre történő belső
forgás során a kiskutacs 135 fokos ívben fordul a pubis alá.
A koponya leszállása során egyre nagyobb a rectumra gyakorolt nyomás ami erős
székelési ingert idéz elő. Tolófájás alatt a szülőnő erőteljesen nyomni kezd, a méhkontrakció
hatékonyságát a hasprés segítségével fokozza, elősegítve ezáltal a magzat haladását.
 A kimenetbe került koponya préselő hatására a gát egyre jobban elvékonyodik, kialakul a
toldalékcső, domborodik a gát és egyre jobban mutatkozik a koponya a nyíló hüvelybemenetben.
A magzati fej tarkórésze a belső forgás eredményeképpen a pubis alá kerülve
megtámaszkodik azon és kezdetét veszi a harmadik forgás, deflexio - a koponya kigördülése:
megszületik a fejtető, homlok és arc. Megszületik a magzat feje.
Ezt követi a fej negyedik, külső forgása, aminek eredményeképpen a magzat arccal az
anya egyik combja irányába fog nézni. Természetesen nemcsak a fej hanem az egész test végzi
ezt a forgást, a koponya megszületésének pillanatában a vállak a bemenet harántátmérőjében
haladnak át a bemeneten és üregen, majd a fej külső forgásával egyidőben a kimenet egyenes
átmérőjébe kerülnek.
A továbbiakban a tolófájások hatására a pubis alatt megszületik a mellső váll,
megtámaszkodik a pubis alatt, majd a törzs oldalirányú mozgása során megszületik a hátsó váll
is. A törzs többi részének kisebb méretei nem jelentenek nehézséget a magzat haladásának, a
magzat könnyen kicsúszik a szülőutakból.

III. Placentáris szak - (perioada de delivrenţă sau placentară)

A lepényi vagy placentáris szak a magzat megszületése után kezdődik és a méhlepény

megszületésével ér véget. Ha a folyamat spontás zajlik 1o-3o percet tarthat, aktív vezetés esetén
ennél rövidebb.
A magzat megszületését követően a méh erőteljesen összehúzódik, a contractiók rövid
latencia idő után ismét jelentkeznek. Mivel az izomzat összehúzódása során a méh belső felszíne
kisebb lesz, de a placenta felszín nem változik a két felület egymáson való eltolódása
következtében a placentáris ágyban levő erek elszakadnak, retroplacentáris vérzés lép fel és
kialakul egy egyre növekedő retroplacentáris hematóma ami végül a placenta teljes leválását
fogja előidézni. A lepény megszületését a további contractiók és az anya aktív préselése teszi
lehetővé.
A leválás és megszületés két mechanizmus útján történhet. Az esetek 7o %-ában a
retroplacentáris hematoma lepény közepén alakul ki, a leválás után a lepény a magzati
felszínével jelentkezik a hüvelybemenetben és születik meg. Ezt a mechanizmust centrális vagy
Baudelocque-Schultze-féle lepényleválásnak nevezik. A szülések 3o%-ában a vérzés a placenta
széli részét választja le, a vér a hüvelyen keresztül távozik, a teljes leválást a további
méhösszehúzódások teszik lehetővé. A megszülető placenta a hüvelybemenetben a széli részével
mutatkozik, a mechanizmus a Duncan-féle vagy széli lepényleválás.
A placentáris ágyból származó vérzés csillapítása elsősorban az erőteljes
méhösszehúzódásnak köszönhető, mivel a méhfalat merőlegesen átszelő artériákat a
contractióban levő izomrostok elszorítják. Így alakulnak ki az élő ligatúrák. Ebben a szakban a
normális vérveszteség 15o-3oo ml körülire tehető.
A lepény leválásának jelei:
 köldökzsinór spontán kicsúszása a hüvelyből
 vérzés indul el a hüvelyből
 a méh „tarajosodása” - a méh fundikus része egyenetlenné válik, ez látható és tapintható
is lesz
 Küstner-jel, a pubis felett betapintva, ha a lepény levált és a hüvelybe jutott, a méhet a
köldök irányába emelve a köldökzsínor nem csúszik vissza a hüvelybe. Ha nincs leválva
a lepény, emelve az uterust a köldökzsinor a hüvely irányába behúzódik

Ha a lepény megszületése elhúzódik, bizonyosak vagyunk, hogy levált, néhány műfogás

alkalmazásával a távozást elősegíthetjük:
 Baer-féle műfogás: a hasfalat hosszanti redőbe emeljük, ezáltal a hasprést hatékonyabbá
tesszük
 Credé-féle műfogás: a hasfalon keresztül megfogjuk a méh fundusát, hüvelykujjunk a
mellső falon, a többi a hátsón, kipréseljük a lepényt az üregből mint a „szilvából a
magot”

Ha a lepény leválása elmarad, a méhnyak záródása elött manuális lepényleválasztást kell

végezni.
IV. Posztplacentáris szak - (perioada postplacentară)

A lepény megszületését követő 2-4 óra a szülés utolsó, de nem kevésbé fontos szakasza.
A méh jól összehúzódott állapotban, fundusával a köldök és szimfizis közötti távolság felénél
tapintható. Ebben a periódusban történik a lágyrészsérülések feltérképezése és ellátása, illetve a
vérzés követése. Ezen idő alatt a gyermekágyasnak a szülőszobán kell maradnia, nem szabad
aludnia, hogy tudja jelezni egy esteleges vérzés megjelenését.

Szülésvezetés

Beutalás a szülőszobára

A terhes kórházi felvétele alapos anamnézis, általános és szülészeti vizsgálat után

történik.
A páciens személyes adatainak felvétele után a jelentkezés okainak tisztázása következik:
fájdalom, vérzés, magzatvíz csorgás, magzati mozgás csökkenése vagy hiánya, egyéb panaszok.
Ezt követi a menstruális anamnézis (ciklus, menstruáció), szülészeti kórelőzmény, ami magába
foglalja az előzményben levő terhességek és szülések körülményeit (abortusz, szülés,
császármetszés, szövődmények) illetve az aktuális terhességgel kapcsolatos információk
összegzése (utolsó menses első napja, első vizsgálat, terhesség követése, ultrahangos vizsgálat,
alap és speciális laborok, terhesség alatti patológia).
Az általános anamnézisben szerepelnie kell az eddigi betegségekkel, műtétekkel,
krónikus kezelésekkel, allergiákkal kapcsolatos kérdéseknek. Nem hiányozhat a vércsoport és Rh
dokumentálása sem.
A terhes fizikális vizsgálata magába foglalja a teljes belgyógyászati vizsgálatot, a külső
medence medencemérést, majd a szülészeti vizsgálatra kerül sor.
Az emlők ellenőrzése (terhességi jelek, emlőbimbó anatómiája, colostrum) után a has
vizsgálatára térünk – a méh formája, tónusa, fundusmagasság, Leopold műfogások a magzat
méhen belüli elhelyezkedésének megítélésére, szívhang hallgatózás.
 A belső vizsgálat a hüvelytükrözéssel kezdődik. Megítélésre kerül a gát, hüvelyfalak, a
hüvelytartalom - fertőzés jelei, magzatvíz jelenléte, vérzés -, a méhnyak vagy méhszáj állapota-
tágulása, megfelelő tágulás esetén a burkok jelenléte és az áttetsző magzatvíz illetve az előlfekvő
rész (hajas fejbőr, far, végtag, köldökzsinór!). A bimanuális vizsgálat értékeli a gát és
hüvelyfalakat, a méhnyak vagy méhszáj változásait, a tapintható burkokat és elővizet, az
előlfekvő részt és annak viszonyát a medence bemenethez, a vezérvonalat és vezérpontot illetve
ezek orientációját, a csontos medence anatómiáját.
Az anamnézis és fizikális vizsgálat során nyert adatok a helyes kórisme megfogalmazását
teszi lehetővé. Minden információ pontos dokumentálására a kórlapban kerül sor.
Felvételkor, ha van rá lehetőség, a terhes zuhanyozzon, egy beöntést végzünk, hogy a
végbél kiürüljön. A vulva szőrzetét ajánlott leborotválni.
Tágulási szak követése
A tágulási szak követése két páciens ellenőrzését jelenti. A vajúdónak követjük a
méhtevékenységét tapintással vagy cardio-tocograph segítségével, a vérnyomás, pulzus,
hőmérséklet mérését két óránként ismételjük. Az aktív fázisban levő terhesnél két óránként belső
vizsgálattal ellenőrizzük a tágulás és az elölfekvő rész haladását. Álló burok esetén 5-6 cm-es
tágulásnál, ha a koponya rögzült burkot repeszthetünk. A magzat állapotát a szívhangok
értékelésével ellenőrizzük - hallgatózás vagy inkább cardio-tocograph segítségével. Minden
adatot a partogrammban rögzítünk.
Kitolási szak vezetése
Ebben a szakban a leszálló koponya nyomni kezdi a rectumot, ami székelési ingert és
ellenállhatatlan préselési kényszert vált ki. Ha az elölfekvő rész leszállt a medencealapra, kezd
mutatkozni a hüvelybemenetben, a pácienst a szülőasztalra fektetjük. Fájás alatt préselésre
bíztatjuk, fájásszünetben pedig normális légzésre szólítjuk fel. A gátat lefertőtlenítjük és
előkészítjük a szülés aszisztálásához szükséges műszeres asztalt. Ha az előlfekvő rész domborítja
a gátat és gátszakadás veszélye nélkül nem lehet a szülést levezetni, érzéstelenítős infiltráció után
gátmetszést végzünk. A metszést medio-laterálisan végezzük, hogy az esetleges továbbszakadás
esetén a végbél záróizma ne sérüljön.
A koponya kigördülését két kézzel irányítjuk: egyikkel az anust steril gézlappal lefedve, a
gátat védjük, a másikkal a koponya mozgását tartjuk ellenőrzés alatt. Ha megszületett a fej,
irányítjuk a külső forgást, majd a vállak megszületését segítjük a koponya enyhe lefele majd
felfele húzásával. A vállak megszületése után a magzat teste könnyen kicsúszik a
szülőcsatornából. A köldökzsinor átmetszése után a magzatot a neonatológusok veszik át.
Placentáris szak vezetése
A lepényi szak vezetése történhet konzervatív módon, ami várakozást jelent addig amíg a
lepény spontán leválik, vagy aktív módon, erős méhösszehúzó készítmény alkalmazásával. Ma
általában ez utóbbi módszert alkalmazzák, gyorsabb és biztonságosabb, kisebb vérveszteséggel
jár. A módszer abban áll, hogy abban a pillanatban amikor a fej kigördült és meg vagyunk arról
győződve, hogy a test többi részeinek a megszületése már nem ütközik akadályba a szülőnőnek
intravénásan 2-5 NE oxitocint, vagy ergometrint adunk. Ez a méhizomzat gyors mintegy
tetániás összehúzódását váltja ki ami leválasztja a lepényt a méhfalról.
A lepény megszületése után ellenőrizni kell a placenta magzati felszínét (köldökzsínor
tapadása, erek lefutása), anyai felszínét (cotiledók épsége, vérzés hiánya). A lepény mellett a
burkokat is ellenőrizzük (nagyság, hiány, erek lefutása, melléklepény, ikerterhesség esetén a
placentatio megítélése).
Postplacentáris szak követése
Ekkor történik a lágyrészek ellenőrzése: méhnyak sérülések, hüvelyfal és gátszakadások,
feltárása és ellátása illetve a gátmetszés bevarrása.
Az anyuka ezután tiszta ágyba kerül és megfigyelés alatt kell maradjon, mert ilyenkor
még vérzések léphetnek fel a méh hipo- vagy atoniája, a léziók hiányos ellátása vagy esetleg
placentáris rész visszamaradása miatt. A hüvelyi vérzés mennyiségének követése mellett a
megfigyelés magába foglalja az általános állapotjelzőket (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet,
légzés), a has betapintását és a méhfundus magasságának megítélését, a hólyag teltségének az
ellenőrzését. Szülés után 2-3 órával a pácienst vizeletürítésre vezetjük és csak utána helyezhetjük
át a gyermekágyas osztályra.

Szülészeti fájdalomcsillapítás

Gyógyszermentes módszerek
 psyhoprophylaxis - lélektani felkészítés a félelem és szorongásmentes szülésre.
1. felkészítő tanfolyamok - információ szerzés a szülés körülményeiről, jelenségeiről
 2. légző gyakorlatok - vajúdás és kitolás során hasznos légzési formák megtanulása
és gyakorlása
3. relaxációs gyakorlatok
4. terhestorna - testtartást javító, izomerősítő, keringést segítő izomgyakorlatok
 hypnosis
 akupunktúra

Gyógyszeres eljárások
 Általános hatású készítmények - kábító-fájdalomcsillapító szerek: Pethidin, Nalbuphin,
nitrogénoxidul-oxigén keverék inhaláció
 Vezetéses analgézia
1. gátinfiltrácó - a gátmetszés és varrás érzéstelenítésére
2. paracervikális block - a tágulásos szakban alkalmas lehet, de magzati tahi- vagy
bradikardiát okozhat
3. nervus pudendus block - főleg a gátanalgéziát és relaxációt biztosít
4. caudális epidurális analgézia - a hiatus sacralison felvezetett catheter segítségével,
jó gátrelaxaciót lehet elérni, főleg kora és retardált magzatok születésénél
alkalmas
5. spinalis anaesthesia - motoros blockot okoz, ezért hüvelyi szülésnél nem
alkalmazható, császármetszéshez kiváló.
6. lumbális epidurális anaesthesia (analgesia) - epidurális katéteren keresztül kerül a
gyógyszer a peridurális térbe. Alkalmas a tágulásos szakaszban, kitolásban ugyanúgy
mint manuális placentaleválasztás vagy császármetszés esetén. A legalkalmazottabb
módszer a vajúdás alatti érzéstelenítésre.
 KÓROS SZÜLÉS

A szülés fiziológiás lefolyásának kóros eltérései több típusúak lehetnek:

- méhtevékenység rendellenességei
- téraránytalanság
- fekvési és tartási rendellenességek
- koraszülés és túlhordás
- ikerszülés
- a burkok és köldökzsinór rendellenességei
- magzati asphyxia
-szülési lágyrészsérülések és postpartum vérzések

I. A méhtevékenység rendellenességei

Két fő csoportra oszthatjuk:

1. Hypokinetikus fájászavar - fájásgyengeség
2. Hyperkineticus fájászavarzavar - túl erős vagy viharos fájások
Mivel a szülés során a fájástevékenység egy progresszív folyamat, a rendellenességet a
szülés megfelelő fázisára jellemző fiziológiás állapotokhoz kell viszonyítani.

1.Hypokinetikus fájászavar - Fájásgyengeség

A rendellenesség fellépésének időpontja szerint primer és secunder formáit ismerjük.
A primer fájásgyengeség már a szülés beindulása idején jelentkezik, rendszertelen,
elégtelen intenzitású méhosszehúzódások jellemzik, a szülés lassan vagy egyáltalán nem halad.
Okai:
- a méh hipopláziája, fejlődési rendellenességei
- méhfibróma
- régi heg - császármetszés, miomectomia
- méh túlfeszülése - ikerterhesség, magzatvíz többlet
- fiatal vagy idős primipara
- téraránytalanság
 - obesitas, diabetes
A secunder fájásgyengeség egy kezdeti normális méhtevékenység után fellépő zavar,
aminek eredményeképpen a fájások gyengülnek, a szülés menete elakad, lelassul, a vajúdó
túlzott fáradásához illetve magzati hipoxiához vezethet. Okai:
- téraránytalanság
- méhszáj rendellenességek - spazmus, heg
- idős primipara
- infectio
- praeecclampsia
- görcsoldók vagy fájáskeltők nem megfelelő alkalmazása - túlságosan ellazul a méh és
elégtelen az összehúzódása, vagy éppen a “korbácsolása” vezet az izomzat kifáradásához
- a vajúdó kimerülése, kiszáradása

A méhizomzat alaptónusa szerint megkülönböztetünk:

- Hypotoniás fájásgyengeséget - alacsony alaptónus, ritka fájás, a contractio amplitúdója
alacsony
- Normotoniás fájásgyengeség - normális alaptónus és contractio amplitúdó, de ritka
fájások
- Hypertoniás fájásgyengeség - magasabb alaptónus, amihez gyakori, de alacsony
amplitúdójú és hosszabb időtartamú contractiok társulnak.

A fájasgyengeség kezelésének alappillérei:

- folyadék és energia háztartás rendezése, pihentetés, terhes oldalra fektetése, sétáltatás,
hólyag és végbél kiürítése
- burokrepesztés, ha ennek feltételei adottak ( koponya rögzült vagy mélyen illeszkedett!)
A mélyebbre kerülő koponya feszíti a méhszájat, ugyanakkor a Frannkenhauser-dúcok
komprimálásával fokozhatja az endogén oxitocin felszabadulását.
- oxitocinos infúzió - az anya és magzat szigorú felügyelete mellett cseppinfúzióban
alkalmazott oxitocin rendezheti a fájástevékenységet és a szülés fiziológiás kimenetelű lehet, de
helytelen alkalmazás mellett túl erős fájások és magzati asphyxia is jelentkezhet. Nem
alkalmazható hypertoniás fájásgyengeség esetén, ilyenkor inkább a görcsoldók, nyugtatók vagy a
beta-mimetikumok alkalmazása vezethet eredményre
- eredménytelen kezelés esetén a császármetszés indokolt lehet

2. Hyperkinetikus fájászavar - túl erős, viharos fájások

Túl gyakori, két percenként vagy annál is gyakrabban jelentkező és igen nagy intenzitású
fájások. A vajúdó erős, görcsös fájdalomról panaszkodik, a fájdalom a fájásszünetben sem
múlik, a tágulási szakban, nem teljesen tágult méhszáj mellett is állandóan présel. Okai:
-méhizomzat fokozott ingerlékenysége
- fájáskeltők helytelen használata - igen nagy mennyiségű oxitocin vagy prosztaglandin
-téraránytalanság aminek leküzdésére fokozódik a spontán méhaktivitás
- normális helyen tapadó lepény idő előtti részleges(!) leválása, retroplacentáris
hematóma kialakulása, ami a méhizomzat iritációs tényezőjévé válik
Szövődmények:
- magzati asphyxia, túl rövid idő marad két fájás között a placenta és ezen keresztül a
magzat oxigenizációjához
- méhruptúra, főleg téraránytalanság esetén
Kezelés:
- lepényleválás, téraránytalanság, magzati hypoxia jelei esetén császármetszés
- esetenként mérlegelhető a görcsoldók vagy beta-mimetikumok alkalmazása

Uterus ruptura - méhtestrepedés

Méhtestrepedéről beszélünk, ha a méh falát képező izomzat hüvelyboltozatok feletti része
elszakad, megreped a méhfal.
A peritoneum érintettsége fügvényében beszélhetünk teljes méhrepedésről vagy
incomplet - részleges - méhrepedésről. Elöbbi esetben a szakadás a méhet a peritoneális
borításával együtt érinti, míg utóbbi esetben a peritoneális borítása a méhnek nem érintett, a vér a
retroperitoneális térbe kerül.
Kialakulásában négy mechanizmust különítünk el:
- túlfeszülés miatti ruptura
 - hegszétválás
- traumás méhrepedés
- spontán ruptura
Túlfeszülés miatti ruptura elsősorban a méh alsó szegmentáris területén következik be,
leggyakrabban valamilyen téraránytalanság miatt. A méh felső, vastag, izmos rostjai a
téraránytalanságot megpróbálják leküzdeni, az egyre erőteljesebb összehúzódások
eredményeképpen, a méh alsó, gyengébb, passzív szakasza túlfeszül és elszakad. Általában a
vajúdás végén vagy a kitolásban következik be. Elősegítő tényezők:
- fejletlen méh
- multiparitás
- méhizomzat gyulladás az előzményben
- lepény beágyazódási rendellenességek
- korábbi méhizom sérülések pl. perforáció

Hegszétválás. Ma a leggyakoribb oka a méhrepedéseknek. A heg az esetek döntő

többségében előzetes egy vagy több császármetszésből származik. Ritkábban miomectomia vagy
uterus malformáció korrekciós műtéte után kialakult hegről van szó. A hegszétválás vészélyére a
heg ultrahangos vizsgálata felhívhatja a figyelmet, 4-5 mm vastagság a határérték, de sajnos
nem mindig lehet előre látni a heg viselkedését. A hegszétválás leggyakrabban a szülés
beindulása után, a nagyfokú feszülés miatt következik be. Ritkábban a terhesség utolsó
trimeszterében vagy a szülés kezdetén, tünetek nélkül válnak szét a rostok - néma
hegszétválás.Előfordul, hogy a heges méhen lezajlott hüvelyi szülés után, a kötelező hegvizsgálat
- méhűri betapintás - során derül fény a szétválásra.
Traumás méhrepedés. Ilyen típusú uterus ruptúrák vagy direct behatásra következnek be -
harántfekvésben végzett lábrafordítás vagy fogóműtét esetén, ha a szülést befejező beavatkozás
megfelelő feltételei nincsenek teljesítve -, vagy indirect behatások eredményei - tompa hasi
traumák (hasra esés, rugás, autóbalesetben a biztonsági öv).
Spontán méhrepedés. Ritka jelenség, a méhkürt interstitialis részébe, uterus
diverticulumba, méhszarv területére (tubaszájadék közelébe) vagy rudimentáris méhszarvba
beágyazódott terhességek esetén következik be.
 Tünetek. Fenyegető méhrepedés - praeruptura tünetei:erős, viharos fájástevékenység,
egyre hosszabb és magasabb amplitúdójú fájások, rövidebb fájásszünetek, a vajúdó egyre
erősebb fájdalomról panaszkodik a fájásszünetben is, tetániás méhösszehúzódások jelentkeznek
(az uterus hosszasan contractióban van, nem lazul csak későre). Magzati asphyxia jelei is
kezdenek megjelenni - késői deceleráció, bradikardia. A Bandl-féle contractiós gyűrű ( a méh
aktív és passzív szakasza közötti határ) egyre magasabbra húzódik, meghaladja akár a köldök
magasságát is. Gyakori a kínzó vizelési inger, a vizelet véres elszíneződést mutathat.A vajúdó
nyugtalan, agitált.
Méhrepedés tünetei:az addig agitált vajúdó megnyugszik, nem panaszkodik fájdalomról,
a fájások megszünnek, hüvelyi vérzés léphet fel, de a mértéke nem mindig egyezik meg a beteg
állapotromlásával. Acut magzati asphyxia jeleit észleljük vagy elhal a magzat. Rövid idő után
peritoneális iritáció és anyai shock tünetei is jelentkeznek (tachicardia, vérnyomás esés, hideg
veríték, aluszékonyság).
Terápia.Fenyegető méhrepedés esetén azonnali tocolysis és császármetszés indokolt.
Méhrepedés esetén gyakran csak a méhkiirtás a lehetséges megoldás, fiatal betegnél a méh
megmentése érdekében a lézió ellátása, és esetleg az arteria hipogastrica kétoldali lekötése
mérlegelendő megoldási lehetőség. A sebészi kezeléssel párhuzamosan az intenziv terápiás
ellátás is szükséges lehet (transfúzió, shock kezelése, coagulopathia megelőzése vagy kezelése).

II. Téraránytalanság
Ha a magzat nagysága és az anyai medence méretei között olyan különbség van ami
lehetetlenné teszi vagy olyan nagyon megnehezíti a magzat természetes úton való megszületését,
hogy súlyos sérülés lehet a következmény, téraránytalanságról beszélünk. Abszolút
téraránytalanág esetén a magzat és anyai medence közötti méretkülönbség miatt a hüvelyi szülés
nem lehetséges.Relatív téraránytalanság során, erőteljes fájástevékenység és a magzati koponya
élettani konfigurációja eredményeképpen a szülés hüvelyi úton megtörténhet, de a károsodást
nem lehet kizárni. A téraránytalanság okai:
- szűk medence
-lágyrész akadályok
- nagy magzat
- fekvési, tartási és forgási rendellenességek
1. Szűk medence
Ha medence egyik vagy több átmérője a normálisnál rövidebb, szűk medencéről
beszélünk. Megkülönböztetünk arányosan és aránytalanul szűk medencéket.
Azarányosan szűk medencék esetén minden átmérő azonos mértékben kisebb a
normálisnál:
- vékony, gracilis nők medencéje
- hypoplasias medence
- törpék medencéje
- fekvéses medencék - veleszületett vagy csecsemőkorban kialakult betegség miatt nem
tudott lábraállni
Azaránytalanul szűk medencék esetén csak az egyik átmérő kisebb vagy ha több is szűk,
az egyik jelentősen szűkebb a többinél:
I. Lapos medencék - az egyenes átmérő rövidebb
- egyszerűen lapos medence - minden egyenes átmérő rövidebb - alkati
- rachitises lapos medence - a gyermekkorban kialakult rachitis miatt a promontórium
előre csúszik, a keresztcsont hátra, ezért a bemenet egyenes átmérője rövidebb, az üregi
és kimeneti viszont nagyobb
- luxációs lapos medence - kétoldali congenitális csípőficam miatt
- spondylolisthesises lapos medence - egyik csigolyatest előre csúszik az alatta levőn,
szűkítve az egyenes átmérőt
II. Harántul szűk medence - a bemenet haránt átmérője rövidebb mint 12 cm
III. Ferdén szűk medence - a két ferde átmérő között nagyobb különbség észlelhető, a két
medencefél között alaki és méretbeli eltérés van - gyermekkori betegség miatt a két
medencefél eltérő terhelésnek van kitéve
- coxalgiás medence - féloldali fájdalom miatt terhelődik egyenlőtlenül a két medencefél
- luxatiós medence - egyoldali csípőficam miatt
- scoliosisos ferde medence
- ankylosisos ferde medence - Naegele féle - az egyik sacroiliacalis izületben ankylosis
alakul ki
IV. Szabálytalanul szűk medence, osteomalacia miatt a medence alakja teljesen megváltozik
 V. Kimenetben szűk medence
- tölcsér alakú medence, virilis, férfias alkatú nőknél, a kimenetben szűkebbek az
átmérők
- kyphosisos medence - a bemenet egyenes átmérője nagyobb, a kimeneti egyenes viszont
kisebb lesz
VI. Traumás, daganatos szűk medence
A szűkület fokát mindig a bemenet egyenes átmérője alapján határozzuk meg. 1o cm-nél
rövidebb egyenes átmérő esetén a koponya nem vagy nehezen halad át a bemeneten.
 I. fokú szűk medence - a bemenet szülészeti átmérője 8-1o cm
 II. fokú szűk medence - a szülészeti átmérő 6-8 cm
 III. fokú szűk medence - a szülészeti átmérő rövidebb mint 6 cm

A szűk medence és téraránytalanság következményei:

- fekvési és tartási rendellenességek - harántfekvés, fartartás, arctartás
- burokrepedés rendellenességei - a nem megfelelő tömítés miatt a burkok korán vagy idő
elött megrepednek
- fertőzés - elhúzódó, nehéz szülés miatt
- köldökzsinor vagy magzati végtagok előesése, hiányos tömítés és burokrepedés miatt az
elfolyó magzatvízzel elősodródhatnak
- elhúzódó szülés
- méhrepedés - a téraránytalanság miatt viharos fájások és következményes méhruptura
alakulhat ki
- fisztulaképződés - a medencén lassan áthaladó koponya hosszú ideig nyomja a
lágyrészeket ami vérellátási zavart és necrosist idézhet elő - vesico-vaginális és recto-vaginális
sipoly alakulhat ki
- magzati ártalom - fokozott nyomás a magzati koponyán kóros mértékű konfigurációt
idézhet elő, subdurális-intracraniális vérzés, ritkán fejbőr necrosis

2. Lágyrész akadályok
A téraránytalanságot előidéző pathológia egy másik csoportját a lágyrészekből származó
akadályok képezik.
 A méh miómái vagy fibrómái elhelyezkedésük és nagyságuk függvényében idézhetnek
elő kóros állapotokat. A méh alsó, passzív szakaszán vagy a méhnyakban elhelyezkedő fibrómák
a magzat haladásának útjában vannak ezért szülési akadályt képeznek, de tartási és fekvési
rendellenességet is előidézhetnek. A métest intramurális daganatai összehúzódási zavarokat
okozhatnak (fájásgyengeség, vérzés a placentáris és postplacentáris szakban), de a méhen belüli
elhelyezkedési rendellenesség sem ritka.
A petefészek cystái vagy daganatai a medencébe szorulva, szülési akadályt idézhetnek
elő, a terhesség alatt kocsányuk körül megcsavarodhatnak, azonnali műtéti beavatkozást
igényelve.
A cervix veleszületett vagy szerzett szűkületei (conisatio. méhnyak amputáció) a tágulási
szak lassúlását és a szülés elhúzódását idézhetik elő.
A hüvely és vulva területein szülési akadályt képezhetnek: septumok, atresia, sérülések
utáni hegek vagy daganatok.

3. Nagy méretű magzat

A magzat nagy súlya vagy volumenét növelő fejlődési rendellenessége, normális
medence esetén is téraránytalanságot okozhat.
Nagy magzat (macrosomia) kialakulását elősegítő tényezők:
- örökletes tényezők - szülők, elsősorban az anya testmérete
- túlhordás
- Diabetes mellitus, gestatios diabetes
- multiparitás
- a terhes súlynövekedése a terhesség alatt
A magzat méreteit növelő fejlődési rendellenességek:
- hidrochephalia
- hygroma colli cysticum
- teratoma sacrococcygeale
- hydrops fetalis
- abdominalis képletek: vesefejlődési rendellenességek, hasi daganatok
4. Fekvési, tartási és forgási rendellenességek

I. Harántfekvés
Harántfekvésről beszélünk ha az anya és a magzat hossztengelye egymásra merőlegesek.
Ferdefekvés esetén ez egy hegyes szög, a harántfekvés egy variánsának tekintik.
Ha a magzat feje az anya bal oldalára néz I. állásban, ha jobbra található II. állásban van.
A magzat hátának iránya szerint dorso-superior, -anterior, -inferior, és -posterior
elhelyezkedésről beszélünk.
Kialakulását elősegítő tényezők:
- placenta praevia
- magzati fejlődési rendellenesség
- szűk medence
- rövid köldökzsinór
- polyhidramnion
- multiparitás
- méh pathologia: malformáció, daganat
Kórisme. A has vizsgálata során a méhfundust lennebb találjuk a vártnál, a pubis felett
betapintva a medencebemenet üres, belső vizsgálattal nem találunk előlfekvő részt. Az
ultrahangos lelet igazolja a harántfekvést.
Szülés lefolyása.Ritkán, főleg ferdefekvés esetén előfordul, hogy a fájástevékenység
hatására a magzat hosszfekvésbe fordul (versio spontanea). Igen kis magzatok, elhalt terhesség
esetén a magzat feje és válla fennakad a medencecsonton, a törzs bekerül az üregbe, mellette a
far is lecsúszik majd a farral előre megszületik - ez az evolutio spontanea.A conduplicatio
corporis mechanizmusa esetén a magzat teljesen kettéhajlik és így jön a világra.Csak elhalt
magzatok esetében lehetséges. Burokrepedés után előeshet és a hüvelybe kerülhet egy felső
végtag, a fájások hatására pedig az uterus ráfeszül a magzatra - elhanyagolt harántfekvés.
Méhrepedés és magzati asphyxia veszélyével jár.
Szövődmények: idő előtti burokrepedés, köldökzsinór és kar előesése, magzati asphyxia,
méhruptura, fertőzések.
 Kezelés.Anyai és magzati érdekben császármetszést kell végezni. Kivételes esetekben
elvégezhető a lábrafordítás és extractio (ikerszülésnél, ha a második magzat harántfekvésben
van, vagy multiparánál, ha teljes a tágulás álló burkok mellett).
II. Medencevégű fekvés - Fartartás
A méhen belüli elhelyezkedés ebben a típusában a magzat hosszfekvésben van, de a
medencéjével közeledik a bemenethez. Gyakorisága 3,5%. Oka a 26-34. hetek között
bekövetkező culbutatio (befordulás) elmaradása.
Hajlamosító tényezők:
- a magzat mozgása akadályozott: méh fejlődési rendellenességek, méh fibróma,
oligohydramnion, nagy magzat, halott magzat, hydrocephalus
- a magzat igen nagy mozgástere: polyhydramnion, laza méh (multipara)
- a koponya illeszkedése akadályozott: szűk medence, placenta praevia, kismedencei
daganatok
A fartartás típusait a végtagoknak a törzshöz való viszonya határozza meg:
- egyszerű fartartás - a végtakok kinyújtva a törzset sínezve helyezkednek el
- far-láb tartás - lehet tökéletesen kettőzött, ha mindkét végtag csípőben is, térdben is be
van hajlítva, a far mellett mindkét láb tapíntható (törökülésben), és lehet tökéletlenül kettőzött, ha
az egyik végtag be van hajlítva, de a másik a törzset sínezi.
- Tökéletes lábtartás esetén a végtagok előrenyújtva, tökéletlen lábtartás estén egyik láb
előrenyújtva a másik a törzs mellett
- Térdtartás esetén is megkülönböztetünk tökéletes és tökéletlen formát, attól függően,
hogy mindkét térd vagy csak egyik van a far alatt előrenyújtva.
Kórisme. Hasi vizsgálat során a méh fundusában egy kemény, kerek, ballotálható
(meglökve a képletet, az eltávozik a vizsgáló ujjainktól majd visszatér és nekiütődik) magzati
rész érezhető - koponya. Ezzel szemben a bemenet felett egy puhább és nem ballotálható
nagyrész tapintható – magzati far.A magzati szívhangok a köldök magassága felett hallhatóak.Az
ultrahangos vizsgálat döntő jelentőségű. A hüvelyi vizsgálat során a far, lábak vagy térdek
tapintása elkülöníti a fartartás típusát.
A szülés mechanizmusa. A far a csípőszélességgel a bemenet haránt vagy ferde
átmérőjén keresztül kerül az üregbe, majd a belső forgás eredményeképpen a kimenet egyenes
átmérőjébe jut. Az elülső csípő megtámaszkodik a symphysis alatt, egy oldal irányú elhajlás
során megszületik a hátsó farpofa. Ezt követően a törzs kiegyenesedik, a hátsó farpofa
megtámaszkodik a gáton, a far ellenkező irányba kitér és megszületik a mellső farpofa is. A
vállak a farral azonos átmérőben szállnak le az üregbe, a vállszélességgel a kimenet egyenes
átmérőjébe kerülnek, a mellső váll megtámaszkodik a pubis alatt, először megszületik a hátsó
majd at elülső váll. A koponya a nyílvarattal a bemenet haránt átmérőjén keresztül jut az üregbe,
a kimenet egyenes átmérőjébe fordul, a symphisis alatt megtámaszkodik a tarkó és kigördül az
arc, homlok és fejtető.
Szülést elősegítő manőverek.Fartartásos szülés során a gyorsabb befejezés érdekében
műfogásokat alkalmazunk a koponya, esetleg a felső végtagok kifejtésére.
Bracht-féle műfogás.A koponya kifejtésére szolgál. Miután a magzat a lapockák
magasságáig megszületett, mindkét kezünkel megfogjuk a törzset, hüvelykujjunkkal a hasi
oldalon, a másik néggyel a hátán, és húzás nélkül a magzat hátát az anya hasára borítjuk. A
koponya megszületésének megkönnyítésére a pubis felett egy segítségököllel egy erőteljes
préselést gyakorol a méhfundusra.
Mauriceau-féle műfogás, szintén a koponya kifejtését célozza.A magzatot egyik
alkarunkra fektetjük a hasával, kezünk két ujját a szájba helyezzük.A másik kezünk két ujjával
közrefogjuk a magzat nyakát. A magzatot így a medence tengelyében először lefele húzzuk amig
a tarkó megtámaszkodik a pubis alatt, utána pedig a törzset ráhajtjuk az anya hasára.
Müller-féle karkifejtés. A felcsapódott karok kifejtésére szolgál. Előszőr a mellső kart
fejtjük ki, ezért a magzatot a csípőjénél fogva lefele húzzuk amíg a mellső váll megtámaszkodik
a szeméremizület alatt, majd a kart az arc előtt lesimítva kifejtjük. A hátsó kart a gát felöl
szabadítjuk ki, ezért a magzatot felfele emeljük és a mellsőhöz hasonlóan az arc előtt fejtjük ki.
Szülés útjának megválasztása. Fartarásos szülés során nagyobb a morbiditás és mortalitás
ezért a hüvelyi szülésnek szigorú feltételei vannak:
- a magzat súlya 2ooo-35oo g között
- normális medence
- jó magzati állapot
- fiziológiás fájástevékenység
- szülész, aneszteziológus, neonatológus jelenléte
A feltételek hiányában vagy a szülés menetében jelentkező eltérések esetén a császármetszés
indokolt.
 Hüvelyi szülésvezetés elvei:
- magzati szívhangok és méhaktivitás cardiotocográfiás követése
- tágulás követése
- burokrepesztés minél később, lehetőleg teljes tágulásban
- oxitocinos perfúzió a kitolásban
- kötelező gátmetszés
Szövődmények: köldökzsinór előesés a rosszabb tömítés miatt, köldökzsinór hosszas
kompressziója a koponyának a medencén való áthaladása során és az ebből származó magzati
ártalom, fájásgyengeség, magzati és anyai sérülések.
III. Deflexiós tartások
Fiziológiás szülés mechanizmusa során a koponyának a bemenetre való
beilleszkedésekor egy flexiós mozgás - első forgás - következik be, aminek eredményeképpen a
legkisebb átmérővel és kerülettel kerül a fej a medencébe. A flexió elmaradása deflexiós tartás
kialakulásához vezet.
Minimális deflexió esetén alakul ki a fejtető tartás.Átmérője - fronto-occipitális 12 cm, a
hozzá tartozó kerület 34 cm.A nagyobb méretek miatt a szülés nehezebben halad, de normális
medence és átlag méretű magzat esetén megvalósulhat. Gyakran csak átmeneti állapot, az
erőteljes fájástevékenység miatt, a koponya vagy flexióba kerül vagy még jobban deflektálódik.
Nagyobb mértékű deflexió esetén a magzat a homlokkal közeledik a bemenethez -
homloktartás - Ilyenkor a koponya a nagyferde (mento-occipitalis) átmérővel (13,5cm) és a
hozzá tartozó 36-38 cm-es kerülettel nem tud áthaladni a medence bemenetén, a hüvelyi szülés
nem lehetséges.
Teljes deflexió során az arc közeledik a bemenethez - arctartás -, submento-occipitális
átmérője 10 cm kerülete 32-33 cm, tehát a medencén való átmenetre alkalmasak a méretei.
Ennek ellenére egy potenciálisan patológiás formának tekintjük. A szülés mechanizmusa során a
medenceüregben levő arctartásos koponya az arcéllel a kimenet egyenes átmérőjébe fordul, úgy,
hogy az állcsúcs a symphisis alá fordul, ott megtámaszkodik és a flexiós forgás során
megszületik a fej. Ha viszont a forgás az állcsúccsal hátrafele, a sacrum vájulata felé fordul, ott
nincs milyen anatómiai képleten megtámaszkodjon, a koponya elakad és a szülés csak nagy
anyai és magzati traumával fejezhető be.Ezért, arctartás során, hátrafele forduló állcsúcs esetén
sürgős csészérmetszés végzendő.
 IV. Forgási rendellenességek - hátsó koponyaforgás
A fiziológiás, koponyatartásos szülés mechanizmusának második fogása, a belső forgás
során, a nyílvarrat a kimenet egyenes átmérőjébekerül, vezérpont - kiskutacs - előre fordul a
symphisis alá. Ha a vezérpont hátra, a coccys irányába fordul, hátsó koponyaforgásról
beszélünk. A kimenetben a kisebb átmérőjű homlok kerül a szeméremcsont alá, az agykoponya
nagyobb része pedig a gát felé forog. A kigördülése a fejnek kétszakaszosan történik: a homlok
megtámaszkodik a pubis alatt, a koponya egy fokozott flexiós mozgást végez és megszületik a
fejtető, nyakszirt és a tarkó. Ezután a gáton megtámaszkodik a tarkó és deflexiós mozgás
eredményeképpen születik meg az arc. A hátrafele fordult koponyarész nagyobb, az üregben a
leszállása nehezebb, kigördülésnél a gát nagyobb feszülésnek van kitéve ezért a szülés
elhúzódobb. A magzati állapot szigorú követésével és megfelelő fájástevékenység fenntartásával
a szülés prognózisa jó, de gyakoribb a vákumos vagy fogós extractio, gyakoribbak a mélyebb
gátsérülések.
 AZ ÉLETTANI ÉS A KÓROS GYERMEKÁGY
dr. Ilyés Levente

1. ÉLETTANI GYERMEKÁGY

A gyermekágynak nevezzük a szülést követő hathetes időszakot, amelynek során a

terhességgel kapcsolatos anyai elváltozások visszafejlődnek. A regressziós folyamatok az egész
szervezetet érintik, kivételt képeznek az emlők, amelyek szintjén építő jellegű folyamatok
zajlanak, amelyek lehetővé teszik az újszülött táplálását. A gyermekágyat követően a szervezet a
terhesség előtti állapotba kerül, de lesznek olyan elváltozások amelyek nem térnek viszza
teljesen a terhességet megelőző időszakra. A gyermekágy tulajdonképpen a magzat és a placenta
kilökődése után kezdődik el, a szülés negyedik szakával egyidőben. A gyermekágynak három
periódusát különítjük el: a korai gyermekágy az első 24 óra, a tulajdonképpeni gyermekágy az
első 10-14 nap és a késői gyermekágy a 2. héttől a 6. hét végéig.
A korai gyermekágyra jellemző a fokozott fáradtság, aluszékonyság, bradicardia,
fokozott izzadás, enyhe hőemelkedés és hidegrázás. Mindezen változások a szülés alatt kifejtett
fokozott erőfeszítésnek tulajdoníthatók. Ebben a szakban fontos a gyermekágyas figyelmes
követése, ugyanis jelentkezhetnek uterus hipotonia következtében létrejövő vérzések,
vizeletretenció, súyosabb esetben hematómák, eclampsia. Nem ritka a gyermeágy első napján
jelentkező átmeneti hőemelkedés „ein tages fieber” ami tulajdonképpen a szülés során kifejtett
izommunkát kísérő izomláz.
A tulajdonképpeni gyermekágy alatt a nemi szervek involuciója és a tejelválasztás
beindulása a legfontosabb változások. A méh gyorsan involuál, a 7-10. napra visszahúzódik a
kismedencébe, a szülés alatt létrejött lágyrészsérülések meggyógyulnak, fokozott
testsúlycsökkenés és a diurézis normalizálódása jellemző ami a szülést követő első napokban
fokozott. 2-3 nappal a szülés után beindul a normális székletürítés. Ebben a szakban jelentkeznek
a gyermekágyi fertőzések különböző formái és a tromboembóliás szövődmények.
A késői gyermekágyra jellemző az egész szevezetet érintő lassú, regresszív folyamatok,
amely során a szervezet visszajut a terhesség előtti állapotba.
A nemi szervek változásai
 A placenta kilökődése után a méhizomzat összehúzódik, ennek az összehúzódásnak
szerepe van a szülés utáni vérzéscsillapításban. Szülés után a méh fundusa a köldök
magasságában található, majd napi 1-2 centiméterrel csökken úgy, hogy a 7-10. napra
visszakerül a kismedencébe. A méh súlya szülés után kb. 1500 g, egy héttel a szülés után 500 g,
2 hétre 300 g, a gyermekágyas periódus végére kb. 100 g súlyú lesz.
A méh involuciója a méhfal ereinek elzáródása, trombotizálódása következtében létrejövő
szöveti regresszió eredménye. A miometrium sejtjei méretben csökkennek, a kötőszövet
mennyiségileg csökken, akárcsak a szövetközti nedv mennyisége, de az izomrostok száma
gyakorlatilag nem változik.
Az endometrium szintjén is jelentős változások zajlanak. A placenta leválási helye a
kezdeti 7-8 cm-ről 2 héttel a szülés után 2-3 cm felületre csökken, felszínén számos trombotizált
ér, fibrinréteg, vörös- és fehérvérsejt alálható, köztük számos granulocyta, amely mintegy védő
barierként viselkedik a fertőzésekkel szemben. Ezen felszín gyógyulása a környékről odakúszó
nyálkahártya, valamint a meglévő bazalis réteg burjánzása révén valósul meg. A méhüreg többi
részén a burkok leválása után visszamaradt decidua található, melynek felszínes rétege necrotizál
és a lochiakkal együtt távozik, alaprétege pedig a nyálkahártya regenerációjában vesz részt. Az
endometrium mintegy 45 nappal a szülés után fog teljes mértékben kiújulni. Az első 8-10 napos
regressziós szak után, következik a 15-25. napig a hegesedési szak. Az utolsó fázis a
proliferációs szak, amikor az endometrium a menstruációs ciklus proliferativ fázisának
megfelelő szerkezetü lesz. Hat héttel a szülés után azon hölgyeknél akik nem szoptatnak, beindul
a ciklikus petefészekműködés és az ezzel társuló menstruációs vérzések.
A gyermekágyi folyás (lochia) a méhüregből származó váladék, amely a visszamaradt
szövetcafatok, decidua elfolyósodása, a placenta helyén létrejött sebfelszín transudációja, a
méhüreget kitöltő hematóma és az ereket elzáró thrombusok elfolyósodásából jön létre.
Mennyisége változó, összesen mintegy 1400-1500 ml, melynek nagyrésze a gyermekágy első
napjaiban ürül. Szaga áporodott, édeskés, kóros körülmények között bűzös lesz. Színe
közvetlenül a szülés után sötétvörös (lochia cruenta), az első 2-3 nap véres, vöröses színű (lochia
sanguinolenta), majd véres-savós lesz (lochia rubra). A második héttől kezdve barnás vöröses
lesz (lochia fusca), majd egyre világosabb (lochia flava, lochia alba), a harmadik héttől pedig
sárgás-fehéres folyás (lochia serosa) figyelhető meg. A lochiák igen jó táptalajt képeznek a
fertőző baktériumok számára, de normál körülmények között a lochia állandó ürülése, a
sebváladék baktericid hatása, a méhnyakcsatorna korai helyreállása és a nyákcsaptermelődés
beindulása legtöbb esetben megakadályozza a fertőzés kialakulását.
A méhnyak mindjárt a szülés után elkezd helyreállni úgy, hogy 2-3 nappal a szülést
követően már csak 2 ujj számára átjárható, 10-15 nappal után pedig teljesen zárt. A
gyermekágyas periódus végére a külső méhszáj magán viseli a szülés jeleit, harántrés alakú vagy
esetleges repedések után, hegesen deformált lessz.
A hüvely, amely a szülés során nagymértékben kitágul, az eredetit megközelítő méretekre
tér vissza, a nyálkahártya redőzete részben elsimul.
A petefészek működésének beindulása függ a szoptatás jelenlététől és gyakoriságától.
Ismert dolog, hogy azon nőknél akik csak anyatejjel etetik gyereküket és rendszeresen
szoptatnak, hoszú időn keresztül kimarad a menstruáció. Nem szoptató nőknél már a szülés utani
27. napon jelentkezhet ovuláció és a 41-42. napon menstruació. Szoptató nőknél a menstruáció
megjelenése 6-9 hónapig, vagy akár még többet is késhet.
Az emlők változásai
Mammogenézis. A terhesség alatt az emlők mintegy felkészülnek a tejelválasztásra,
amely a placenta távozása után fog beindulni. A placenta által termelt ösztrogének hatására
gyarapodni fognak az emlőmirigyek kivezetőcsatornái, ugyanakkor a hipophysis szintjén a
lactotroph sejtek hyperplasiája következtében beindul a prolaktintermelődés. A progeszteron
hatására tovább fejlődnek a mirigyek, fokozódik az emlő érellátása és folyadékfelvétele. A
magas ösztrogén és progeszteronszint hatására csökken az alveoláris sejtek érzékenysége a
prolaktinnal szemben, ami megakadályozza a túl korai tejelválasztást. Habár a terhesség alatt az
emlők vizsgálatakor kis mennyiségű colostrum már az utolsó 3 hónap folyamán exprimálható, a
tulajdonképpeni tejelválasztás csak a placenta távozása után fog beindulni.
Galactogenézis. A szülés utáni 3-4. napon a placenta által termelt ösztrogén és
progeszteron szint drasztikusan csökkenni fog, ezért a tejelválasztásra felkészült tejmirigyek
felszabadulnak ezen hormonok prolaktinhatás gátló befolyása alól. Ekkor fog megindulni a
tejelválasztás. Az emlőmirigyek mechanikai ingerlése hatására megnő a prolaktintermelés, ami a
tejelválasztást serkenti. A tejtermelés fenntartása az emlők rendszeres kürítésétől, különböző
környezeti, psychés és idegi behatásoktól, valamint a hypothalamus-hypophysis rendszer
működésétől függ.
 A tej kiürülése a tejcsatornácskákból (galactokinesis) részben aktív, részben passzív
folyamat. Az emlőmirigyekben felgyűlt tej nyomása valamint a szopás során kifejtett szívó hatás
segítik elő a tej kiürülését. Ezzel párhuzamosan az emlőbimbók mechanikai ingerlése által
reflexesen, a hypophysis hátsó lebenyéből kiáramló oxitocin, a tejcsatornácskák falában levő
mioepitheliális sejtek összehúzódását váltja ki, ezzel hozzájárulva a tej kilövelléséhez.
Ugyanakkor a tejelválasztás megindulásához számos pszichés tényező is hozzájárul mint az
újszülött megpillantása, hagjának hallása stb.
A szervezet egészét érintő változások a gyermekágyban
Az endokrin rendszer működésében igen nagyfokú változások zajlanak, melyek részben a
placenta távozása által kiváltott hormonszintváltozások következtében jön létre. Gyakori a
pajzsmirigy és a hypophysis átmeneti elégtelen működése. A placenta által termelt hormonok
szintje fokozatosan csökken, növekszik a prolaktin termelődés. A szoptatás jelenlététől függően
változó időn belül helyreáll a hypothalamus-hypophysis rendszer működése, beindítva a
normális petefészek funkciót és a menstruációs ciklusokat. Ritkán, amikor a szülés során masszív
vérzés társul, a hypophysis elégtelen vérellátása következtében a mitigyállomány nekrózisa
következik be, ami hypophysis elégtelenséghez vezet (Sheehan szindróma).
A szívérrendszeri változások amelyek a terhesség és a szülés alatt alakultak ki, a
gyermekágy első napjaiban fokozatosan eltünnek, helyreáll a szívfrekvencia, a perctérfogat, a
vérvolumen. A volémia csökkenés a szülés során jelentkező fiziológiás vérzés és a bő diurázis
révén valósul meg. Ebben az időszakban kerül vizzsa a keringésbe és választódik ki az a mintegy
három liternyi folyadék ami a terhesség folyamán az intrstitiumban rakódik le.A gyermekágyban
jelentkező tachicardia vérveszteségre vagy kezdődő szeptikus állapotra hívja fel a figyelmet. Ma
már egyre ritkább de még mindig előfordul hogy egy esetleges fel nem ismert szívbetegség a
gyermekágy első napjaiban decompensalódik.
Hematológiai változások: A vérvolumen csökken, a hemoglobin és a hematocrit enyhén
csökken, a fehérvérsejtszám, trombocitaszám és fibrinogénszint emelkedik. Ezen változások a
vér viszkozitás átmeneti növekedéséhez vezetnek, ami a trombocitaszám és fibrinogénszint
emelkedésével együtt hozzájárul a gyermekágyi thromboembóliás szövődmények
megjelenéséhez.
 A légzőrendszer működése normalizálódik, a rekeszizom visszanyeri eredeti helyzetét, a
légzőmozgások ritkábbak és mélyebbek lesznek, ismét visszatér a légzés diaphragmalis
componense.
Az idegrendsze, átmeneti neurovegetatív és pszichés labilitás után helyreáll, visszanyeri
normális reaktivitását, de a gyermekágyasok egy része továbbra is hajlamos szorongásos
állapotokra elsősorban az újszülött fejlődésével kapcsolatosan kialakult fokozott aggodalmak
kapcsán.
Urogenitális rendszer: a szülés során a mechanikai nyomás átal kialakult hólyagfal
ödéma és a detrusszor izomzat hypotoniája miatt, a szülés után a hólyag spontán kiürülése zavart
lehet. Fel kell figyelni egy esetleges vizeletretencióra, ami túlfeszítheti a hólyagfalat, pangást
okozva a hólyag, esetleg az ureterek és a vese szintjén, ami kiindulópontja lehet egyes húgyuti
fertőzéseknek. Nem ritka hogy a szülés kapcsán kialakult kisebb sérülések okozta fájdalmak
miatt reflexes úton a vizeletürítés elmarad. Vizeletretenció esetén szükséges a hólyag csapolása
illetve állandó catheter felhelyezése mindaddig míg a spontán vizeletürítés helyreáll.
A gyermekágy első napjaiban jellemző a fokozott diuresis. Ennek oka az extraceluláris
térből származó folyadéknak a véráramba való jutása, amely néhány nap alatt távozik a
szervezetből.
Az emésztőrendszer változásaira jellemző a 3-4 napig tartó székrekedés, amelynek oka a
méh kiürülése által okozott hasűri nyomáscsökkenés, a renyhébb bélműködés, a hasfal lazasága,
a csökkent táplálék és folyadékbevitel, esetenként pedig a gát és a gátmetszés fájdalma által
kiváltott reflexes székletvisszatartás.
Egyéb változások: A testsúly, mindjárt a szülést követően, mintegy 4-5 kilogrammal fog
csökkenni, majd a további csökkenés a szövetközti nedv távozása és a felhalmozódott
energiatartalékok katabolizmusa révén valósul meg. Mintegy 3 hónappal a szülés után a testsúly
visszacsökken a terhesség előtti kiindulópontra. A testhőmérséklet mindjárt a szülés után enyhén
emelkedett, ami nem fertőzéssel kapcsolatos, hanem a szülés alatt kifejtett erőfeszítés, fokozott
izommunka és dehydratatio következtében alakul ki és néhány óra után spontán normalizálódik.
A bőrön a terhességi striák elszintelenednek, gyöngyházfényű csíkok formájában maradnak meg,
a hyperpigmentált zónák pigmentációja csökken, de nem tér vissza a szülés előtti állapotra.
 A gyermekágyas gondozása
A gyermekágy egy életani állapotnak felel meg és főleg az első napokban, amikor
különféle szövődmények lehetősége áll fent (fertőzések és vérzések), komoly felügyeletet
igényel, hogy időben kórismézzük és kezeljük ezeket.
Szövődménymentes szülés esetén fontos a korai mobilizálás. A friss gyermekágyas már
két órával a szülés után felkelhet, viszont a kollapszus veszélye miatt csak kísérővel sétálhat. A
korai mobilizálásnak számos előnye van, mint:
-a méh involuciója hatékonyabb, könnyebben ürül a lochia
-a trombophlebitis kialakulásának veszélye és az embóliás szövődmények kialakulásának
lehetősége csökken
-a méhfüggesztő szalagrendszer, valamint a has és a gát izomzata hamarabb nyeri vissza eredeti
tónusát, ezáltal lecsökken méh későbbi kóros helyzetváltozásainak a lehetősége
-a húgyhólyag és a bélmozgások könnyebben normalizálódnak.
A gyermekágyas tápláléka az első napokban inkább folyékony vagy pépes, könnyen
emészthető, emellett bőséges és kalóriadús kell legyen.
Az első napokban gyakran fordul elő vizeletürítési nehézség. Ilyenkor igyekezni kell
spontán vizeletürítést bizztosítani, mobilizálás, görcsoldók, helyi meleg alkalmazásával és csak
utolsó lehetőségként alkalmazzuk a hólyagcsapolást. Ami a székletürítést illeti, 2-3 napi
székrekedés után általában spontán székelés szokott bekövetkezni. Ha ez nem sikerül, akkor
enyhe hashajtó adható, esetleg, sós, glicerines, szappanos vagy paraffinos beöntés is végezhető.
A terhesség alatt, de főleg a szülés után gyakran jelentkező fájdalmas és gyulladt aranyeres
csomók kezelésére, fertőtlenítő lemosásokat, fájdalom- és gyuladáscsökkentő kúpokat illetve
kenőcsöket alkalmazunk.
A kóházban való tartózkodás alatt, de még néhány napig utána is, a gyermekágyast
naponta alaposan figyelemmel kell tartani. Szükséges a testhőmérséklet rendszeres mérése. A
szülés utáni első órákban jelentkező hőemelkedés a fokozott izommunka és a dehidratáció
következtében jelentkezik és mintegy 24 órán belül elmúlik. A később jelentkező
szubfebrilitásnak mindig kell keresni az okát. Általános érvényű megállapítás, hogy az első két
nap során jelentkező lázas állapotok általában extragenitális eredetűek főleg húgyúti- és
légzőrendszer részéről, a később jelentkező lázas állapotok pedig genitális eredetüek
(endometritis, endomiometritis, adnexitis, mastitis).
 A pulzus mérése naponta szükséges és értékelését a testhőmérséklettel párhuzamosan kell
végezni. A pulzusszám emelkedés rendszerint a testhőmérséklet emelkedésével társul. A
pulzusszám emelkedése hőmérséklet emelkedés nélkül, - Mahler féle jel -, egy kialakulóban levő
thrombózis első tünete lehet.
A méh involucióját naponta követjük, a méhfundus magasságának a tapintása révén.
Normál körülmények között a méhfundus magassága naponta csökken 1-2 centimétert, illetve 1
harántujjnyit, így az 5. napon a köldök és szeméremív közötti távolság felénél tapintható, a 7-10
napon pedig a kismedencébe süllyed és nem tapintható. A méhfudus magasságának tapintásával
párhuzamosan figyelünk a méh konzisztenciájára és érzékenységére is. Normál körülmények
között kemény, rugalmas, fájdalmatlan tapintatú, kóros körülmények között – endomiometritis,
placenta vagy burokrészek visszamaradása esetén – tapintata puhább, subinvoluált és fájdalmas
lesz, ilyenkor rendszerint általános tünetek is társulnak.
A lochia ellenőrzésekor figyeljük ennek színét, mennyiségét, szagát és az esetleges
vérzés jelenlétét. A bővebb vérzés, a pangó, bűzös lochia méhűri retenció lehetőségét veti fel,
különösen akkor amikor testhőmérséklet emelkedés is társul.
Naponta vizsgáljuk a gát sérüléseit illetve a gátvarratot, hogy időben észrevegyük az
esetleges sebfertőzést, gennyedést vagy hematómák kialakulását. A lochia által szennyezett
sebfelszíneket naponta többször mossuk, szárazra töröljük, a törlés előlről hátra fele, a clitoristól
a végbélnyílás fele kell történjen. A fertőzés meglőzése érdekében a varratokat, sebeket
fertőtlenítő sebhintő porokkal fedjük. Úgy a gyermekágyas mint az egészségügyi személyzet a
külső nemiszervek tisztítását steril eszközökkel, illetve kesztyüs kézzel kell végezze, ugyanis a
régió baktériumflórája kiindulópontja lehet egyes gyermekágyas fertőzéseknek.
A gyermekágyasnak figyelni kell a helyes szoptatásra. Minden szoptatás előtt kötelező a
kezek, az előbimbók és az emlőudvar alapos lemosása. Az egészségügyi személyzet ellenőrzi a
mellek teltségét, a lactáció mértékét és keresni kell a mastitisre utaló jeleket. Az emlőbimbó
berepedéseit hámosító krémekkel kell kenegetni, átmenetileg, a berepedések gyógyulásáig az
illető mellből fel kell függeszteni a szoptatást.
Az alsó végtagok megtekintésével és tapintásával thrombózis illetve thrombophlebitis
tüneteit keressük. Figyelni kell a gyermekágyas viselkedésére is, hogy idejében felfedezzünk és
kezelhessünk egy esetleges depressziót vagy pszichózist.
 Fontos, hogy a gyermekágyas tiszta környezetben legyen, fehérneműjét és ágyneműjét
gyakran kell cserélni, a személyes higiénia betartására kell buzdítani már a szülés utáni első
naptól kezdve.

2. A KÓROS GYERMEKÁGY

A gyermekágyi láz a gyermekágy ideje alatt jelentkező fertőzéses eredetű gyulladásokat,

lázas állapotokat foglalja magába. Régebb, az antibiotikumok felfedezése valamint a lázas
állapot bakteriális eredetének ismerete előtt, igen súlyos szövődménye volt a szülésnek, amely
igen gyakran a gyermekágyas életét is veszélyeztette. Napjainkban, az asepsis-antisepsis
szabályainak betartása, valamint az antibiotikumok és alvadásgátlók használata lehetővé tette a
súlyos kórformák és a halálos szövődmények megelőzését.
A gyulladásos folyamatok létrejöttéért a szülőcsatorna lágyrészsérülései valamint a
placenta távozása után keletkezett nagyméretű sebfelszínen keresztül bejutott kórokozók a
felelősek. A gyermekágyi fertőzések etiológiai tényezőiként leggyakoribb kimutatható
kórokozok a Staphylococcusok, Streptococcusoc, Pneumococcus, Escherichia coli, Pseudomonas
aeruginosa és az anaerob kórokozók.
A baktériumok az esetek többségében a külvilágból kerülnek a szervezetbe, elősegítő
tényezőként szerepelnek az indokolatlanul nagyszámba végzett hüvelyvizsgálat, - főleg
megrepedt magzatburok esetén -, a higiéniai szabályok nem megfelelő betartása, a méhűrben
visszamaradt szövetek, a nem megfelelően fertőtlenített műszerek, az ágynemük és fehérnemük
nem megfelelő tisztasága. Ritkábban, a fertőzés forrása a gyermekágyas szervezetében
megtalálható fertőző gócokból származó pathogén vagy szaprofita bakteriumok, amelyek a
gyermekágyban patogénekké válnak. A fertőzőgóc lehet genitális (Bartholin mirigyek, hüvely,
méh, adnexumok) és extragenitális elhelyezkedésüek (bőr, gyomor-bél traktus, húgyutak, fogak).
A fertőzések kialakulását és lefolyását nagymértékben befolyásolják a terhességre
jellemző csökkent ellenállóképesség, a késői terhességi toxikózisok, krónikus fertőzések,
intoxikációk, hipoproteinémia, terhességi anémia, alultápláltság, a terhességhez társuló szív-,
máj-, vesebetegségek, a szülés során jelentkező vérzések. Más, a fertőzés lefolyását befolyásoló
tényezők a kórokozók fajtája, virulenciája, a bejutás és a terjedés módja, a betegség
kórismézésének és kezelésének ideje és módja, a szervezet helyi és általános ellenállóképessége.
A fertőzések lokalizálódhatnak a bejutás helyére, vagy tovább terjedhetnek:
-canalikularis úton, a nyálkahártya felületén terjedhet a méh üregéből a petevezetőkön át
a petefészek és a kismedence hashártyájára
-hematogén úton a kismedence vénás plexusain és az általános keringésen át a szervezet
különbözö szerveibe
-limphogén úton terjedhet a fertőzés a méh üregéből főleg a peritoneumra és a
parametriumokra.
A terjedés mértékétől függően a gyermekágyi gyulladások lehetnek helyi, tovaterjedő és
általános jellegűek.
Helyi jellegű fertőzések
1)Gyermekágyi fekély (ulcus puerperale) a hüvely, gát és szeméremtest sebészi ellátást
nem igénylő, vagy sebészileg ellátott sérüléseinek – beleértve a gátmetszést is – baktériumok
által okozott gyulladása. Legtöbbször körülhatároltak, de ritkán akár szeptikus állapot is
kialakulhat belőle. Klinikailg jellemzi az illető sérülések szintjén jelentkező duzzanat,
hiperaemia, beszürődés, helyi feszítő érzés, fájdalom, amelyhez láz is társul. A sebek felszínén
fehéres szürkés, gennyel fedett lepedék látható, a varratok rendszerint fellazulnak. A méh
involuciója normális, gyakran nagyobb mennyiségű, krémszerű és szagos lochia ürül. Helyi
kezelésként a fellazult varratok eltávolítása, a nekrotizált szövetcafatok elávolítása, a létrejött
gennygyülemek megnyitása, naponta többszöri fertőtlenítő oldatokkal (rivanol, oxigénesvíz) való
átmosás, fertőtlenítő porok (dermatol, Sulfonamid) sebfelszínre való hintése, esetleg steril
kötözés alkalmazható. Szükség esetén, a fertőzés súlyosságától függően, általános kezelésként
antibiotikumot is adagolhatunk.
2)A méh gyulladásai (endometritis, myometritis puerperalis)
A lochia ürülésének akadályozottsága valamint a méhüregben visszamaradt placenta és
burokrészek igen kedvező körülményeket teremtenek az intrauterin fertőzések kialakulására. A
lochia pangás okai lehetnek a nyakcsatorna megtörése retroversoflexio illetve
hyperanteversoflexio esetén, a nyakcsatorna visszamaradt lepényrészek által való
eltömeszelődése. Császármetszés esetén, ha nem volt egy előzetes elégséges tágulás, szintén
kialakulhat lochia retenció. A méhürbe jutott fertőzés lokalizálódhat csak a méhüreg tartalmára,
vagy ráterjedhet az endometriumra és miometriumra is.
a)Az endometritis a méhnyálkahártyára lokalizálódó fertőzés, amelynek kialakulását
elősegíti a méhlepény leválási helyén visszamaradt seb és a méhüregben visszamaradt
placentarészek. A tünetek a gyermekágy 3-4. napján kezdődnek, 38-39 oC-os láz, hidegrázás, a
láznak megfelelő szapora pulzus, alhasi fájdalom, fejfájás, rossz közérzet. A méh subinvoluált,
puhább, tapintásra fájdalmas, a nyitott méhszájon barnás, véres, gennyes, bűzös lochia ürül.
Időben kórismézve és megfelelő terápia mellett a gyógyulás 5-7 napon belül következik be,
elhanyagolt esetekben tovább terjedve, akár általános fertőzést is okozhat. Kezelésként
kezdetben szélesspektrumú, akár kombinált antibioterápia alkalmazható, majd, a bakteriális
leoltások eredménye alapján célzott antibioterápia szükséges. A lázas állapot megszünése után
szükséges a lochiapangás megszüntetése, a méhüreg kiürítése, méhösszehúzó szerek
alkalmazása. A tünetek enyhítésére, az antibiotikumokkal párhuzamosan fájdalomcsillapítók,
gyulladáscsökkentők adagolása szükséges.
b)A méhizom gyulladása (miometritis) esetén a gyulladásos folyamat túlhaladja a
méhnyálkahártyát és az izomrostok sövényei között, a nyirokerek és vénák mentén terjed a
méhizom vastagságába, diffuz gyulladást okozva. A gyulladt területek beolvadása
microabcesusok kialakulásához vezet. Anaerob fertőzés esetén a méhfal kisebb nagyobb része
elhalva gangrena kialakulásához vezethet. A tünetek az endometritiséhez hasonlóak, hidegrázás,
szeptikus láz, tachycardia, fejfájás, alhasi fájdalmak, a beteg sápadt,étvágytalan, levert. A
nagyobb és puhább méh tapintásra érzékeny, a nyitott méhszájon gennyes bűzös, szövetcafatokat
tartalmazó lochia ürül. Abban a pillanatban amikor a fertőzés eléri a méhizomzatot lehetségessé
válik a haematogén szórás és septicaemia alakulhat ki.
A konzervatív kezelés megegyezik az endometritis esetében alkalmazott kezeléssel.
Rendzserint anitbiotikus és gyulladáscsökkentő kezelést alkalmazunk. Ha nem áll
antibiogramm a rendelkezésünkre septicaemia esetén antibiotikum társítást alkalmazunk. A
Gramm negatív kórokozók ellen valamilyen cephalosporint, vagy penicillin származékot,
Gramm negatív kórokozók ellen elsősorban gentamicint és az anaerobok ellen pedig
metronidazolt alkalmazunk. Ha ez nem vezet eredményre, szükségessé válik a sebészi kezelés, a
méh eltávolítása.
 Tovaterjedő fertőzések
a)A függelékek gyulladásai (adnexitis puerperalis)
A méhre lokalizálódó fertőzések nem megfelelő ellátása vagy a kórokozók fokozott
virulenciája lehetővé teszi a fertőzés kanalikuláris úton, a petevezetőkre és petefészekre való
terjedését. A gyulladásos folyamat következtében a petevezetők infundibuláris vége elzáródik, a
benne felhalmozódó folyadék elgennyed, pyosalpinx alakul ki, majd az akut folyamat
visszafejlődése után a genny felszívódik, sactosalpinx illetve hydrosalpinx fog kialakulni aminek
következménye a másodlagos medőség. Ha a gyulladásos folyamat a petefészekre is ráterjed,
tubo-ovarialis tályog jön létre.
A tünetek a szülés utáni 8-10. napon jelentkeznek, az általános állapot romlásával, 38-39
o
C lázzal, alhasi fájdalommal, amihez hányinger, hányás társul. A méh fájdalmas, subinvoluált, a
nyakcsatorna nyitott, bűzös lochia ürül. A méh mellet egyik vagy mindkét oldalon adnextumor
tapintható, elmosódott szélű fájdalmas képződmény, amely a bélkacsok és a cseplesznek a
függelékekre való letapadása révén alakul ki.
Kezelése akut és szubakut fázisban széles spektrumú antibiotikum terápiát igényel,
fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel társítva, illetve sebészi kezelést, a
gennygyülemek megnyitása, kiürítése és drénezése.
A gyógyulás lassú, elhúzódó, a gyulladásos folyamat rendszerint maradandó
károsodásokat hoz létre a petevezetőkön, amelyek sterilitáshoz vagy méhen kivűli terhességhez
vezethetnek.
b)A méh körüli kötőszövet gyulladása (parametritis puerperalis)
A belső nemi szervek fertőzései, a nyirokereken keresztül a parametriumokra
terjedhetnek, parametritist okozva. A gyulladásos folyamat következtében a méh körüli
kötőszövet megduzzad, vizenyősen átitatódik, s ha beolvadás jön létre, parametrium tályog
alakul ki. A gyulladás érintheti csak a parametriumot vagy kiterjedhet a végbél illetve a hólyag
körüli kötőszövetekre is. Gyakran szövődik a parametriumokban futó vénák gyulladásával is.
Tünetei lassan lappangva alakulnak ki. Kezdeti 5-6 napos szubfebrilitás után a láz 38-39
o
C-ra emelkedik, kontinua vagy szeptikus tipusú láz, has alatti fájdalom társul, amely az alsó
végtagok irányába sugárzik, a végbél és a hólyag körüli kötőszövetet is érintő folyamat esetén
vizelési inger, székelési inger, tenezmus is társul. A méh puha, érzékeny, mellette fájdalmas
beszűrődés tapintható amely a medencefalig terjedhet, felfele jól elhatárolt és esetleges
beolvadások, tályogképződés esetén helyenként felpuhult.
Kezelési elvei hasonlóak az adnexitis kezelésével, széles spektrumú antibioterápia,
fájdalom és gyulladáscsökkentők, sebészi drénezés.
A parametrium tályog egyes esetekben betörhet a szomszédos szervekbe (hólyag,
vastagbél) vagy a szabad hasüregbe, diffúz hashártyagyulladást okozva.
c)A kismedence hashártyájának gyulladása (pelviperitonitis puerperalis)
A méh gyulladásainak kanalikuláris vagy a nyirokerek mentén való terjedése,
hasonlóképpen egy meglévő tubo-ovariális vagy parametralis tályog áttörése a medenceüregébe
a kismedence hashártyájára lokalizálódó fertőzést fog okozni. Az így kialakult fertőzés
letokolódhat a kismedence hashártyáján, pelviperitonitist okozva, vagy tovább terjedhet a
hasüreg peritoneumára, generalizált peritonitist okozva.
A tünetek, egy helyi jellegű gyulladás tovaterjedése esetén, a szülés után 10-14 nappal
jelentkezik, egy tályog vagy uterus perforáció után hamarabb. Fokozódó alhasi fájdalom, magas
láz, rossz általános állapot, puffadt has és a has alsó harmadára lokalizálódó nyomásérzékenység
jellemzi. Társulhatnak széklet és vizeletürítési zavarok is. Belső vizsgálatal a kismedencére
lokalizálódó, elmosódott szélű, érzékeny képlet tapintható, amely a méhet, adnexumokat,
bélkacsokat, csepleszt foglalja magába, az így létrejött konglomerátum mintegy igyekszik
elszigetelni a kismedencére lokalizálódó fertőzést a hasüreg többi részétől. A Douglas-tasak igen
érzkeny, fluktuáló infiltrátum tappintható, mintegy jelezve a tályog kialakulását.
Kezelése erélyes antibioterápia, a hidro-elektrolitikus háztartás rendezése,
gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító kezelés. A sebészi kezelés a gennygyülemek feltárását
és drénezését igyekszik megvalósítani hüvelyi vagy hasi úton, de gyakran a méh és az
adnexumok eltávolítása is szükséges lehet.
Általános fertőzéses kórformák
a)Hashártya gyulladás (generalizált peritonitis)
A nemi szervek fertőzései főleg nyirokerek útján jutnak a hasüreg hashártyájára, de ez
közvetlenül is fertőződhet a letokolt gennygyülemek áttörése, a méhfal sérülései (a szülés vagy a
gyermekágyban végzett kaparás során) illetve császármetszés alkalmával a fertőzött magzatvíz
direkt bejutása.
 A klínikai kép nagymértékben függ a kórokozók virulenciájától és a szervezet
ellenállóképességétől. Legyengűlt szervezet esetén enyhe helyi tünetek mellett, heveny lefolyás
jellemzi súlyos általános tünetekkel és toxikoseptikus sokk kíséretében következik be a halál.
Normális ellenállású személy esetén fokozottabb helyi tünetek mellett, a betegség lefolyása
elhúzódóbb és megfelelő kezelés mellett gyógyulás lehetséges.
A tünetek közvetlen fertőződés esetén hirtelen jelentkeznek, a belső nemi szervekről
terjedve, lassabban alakulnak ki. Magas, 39-40 oC-os continua vagy septikus tipusú láz,
hidegrázás, a toxinhatás következtében hipovolémia, szapora, elnyomható pulzus, alacsony
vérnyomás, oliguria, továbbá felületes, szapora légzés gyakran orrszárnyi jelleggel, jellegzetes
Hyppocratesi arc – sápadt, beesett arc, mélyen ülő karikás szemek, kihegyezett orr. Az alhasi
fájdalom kiterjed az egész hasra. Tapintáskor, tüsszentéskor, mozgáskor a fájdalom igen nagy
mértékben fokozódik. Jellemző az antalgiás pozició, a beteg hátán fekszik, felhúzott lábakkal,
mozdulatlanul. A későbbiekben csuklás, hányinger, hányás is társul. Az izomvédekezés jelen van
de nem túl kifejezett, a „deszkakemény” has hiányzik a hasizmok hypotoniája miatt. A kialakult
paralitikus ileus miatt a has felpuffad. Hüvelyvizsgálattal a nemi szervek jellegzetes gyulladásos
tünetei észlelhetők, kifejezett Douglas érzékenység.
Kezelése intenzív terápiás követést igényel. Fő terápiás lépés a sürgősségileg elvégzett
laparotomia, a fertőző góc eltávolítása és drénezés. A műtét előtt, alatt és után szélesspektrumú
antibioterápia, a volemia és a felborult vízháztartás rendezése, a szervezet ellenállásának javítása
(vitaminok, transzfuzió, glukóz, hidrocortizon). A paralitikus ileus esetén a gyomortartalom
leszívása és a perisztaltikát fokozó szerek alkalmazása szükséges.
b)A gyermekágyi sepsis
Az eddig leírt fertőzési formák bármelyike esetén bizonyos időközönként vagy állandóan
nagyobb mennyiségű kórokozó juthat az érpályába, ami pyemia, sepsis vagy szeptikus sokk
klinikai képét hozhatja létre.
A sepsis kialakulása lehet primér (primaer sepsis), amikor a nemi szerveket érintő
gyulladásos tünetek hiányoznak, ilyenkor a baktériumok közvetlenül a vérbe jutnak és itt
szaporodnak. A tünetek röviddel a szülés után – 24-48 óra – jelentkeznek. Ez a ritka kórforma
főleg műtéti beavatkozásokkal járó szülés után szokott jelentkezni. A secunder sepsis a nemi
szervek gyulladásos megbetegedéseit követi, a fertőzésnek a vérpályába való terjedése útján.
 A gyermekágyi sepsis egy másik formája a gyermekágyi septicopyaemia. Ez a kórforma
leggyakrabban a kismedence vénáinak gennyes thrombophlebitiséből alakul ki, amikor a
fertőzött thrombusokból apró részecskék válnak le és a szervezet legkülönbözőbb részeiben
metasztatikus gennyes gyulladást hoznak létre.
A betegség tünetei hidegrázást követő magas – 39-40 oC – intermittáló vagy continua láz,
szapora és elnyomható pulzus, alacsony vérnyomás, tachipnoe, dispnoe, általános állapot
romlása, cianótikus végtagok, száraz és lepedékes nyelv, a bőrön maculo-papulosus kiütések
jelennek meg. A kialakuló toxikus májkárosodás és szeptikus metasztázisok miatt a máj és a lép
megnagyobbodnak, érzékenyek, icterus alakul ki. A vesekárosodás oliguriát, fehérjevizelést és
kóros vizeletüledék megjelenést eredményezi. Az idegrendszeri érintettség izgalmi állapot,
delírium, aluszékonyság illetve comatosus állapot kialakulásához vezet.
A laboratóriumi leletek kifejezett leucocytosist, erősen balra tolt vérképet, magas
süllyedést és haemoliticus anaemiat mutatnak. Ebben az állapotban emelkedik a disszeminált
intravaszkuláris coagulopátia (DIC) kialakulásának a lehetősége is.
A gyermekágyi sepsis kezelése. A víz- és ionháztartás rendezése, az anaemia és a DIC
kezelésére transfusio, friss fagyasztott plasma, alvadási faktorok adásával. Az antibakteriális
kezelést szélesspektrumú, kombinált antibiotikum adagolással valósítjuk meg. A beteg
állapotának javulása után szükséges a sebészi kezelés, a fertőzés forrásának – tályogok –
megnyitása és drénezése, szükség esetén a a méh és függelékeinek az eltávolítása.
A vénás rendszer megbetegedései
A vénás rendszer thrombosisa a gyermekágy egy igen súlyos szövődménye, főleg ha a
mély vénás rendszer is érintett, ugyanis az ebből származó thrombemboliás szövődmények igen
gyakran a gyermekágyas életét is veszélyeztetik. A terhesség során kialakuló vénás pangás,
vénatágulat, a szülés során a méhből, placentából, magzatvízből felszabaduló thromboplastin, a
szülés utáni fokozott imobilizáció elősegítik a visszérgyulladást illetve a thrombosis kialakulását.
A gyulladás illetve thrombosis lokalizációjától függően beszélünk felületes és mélyvénás
thrombosiról.
a)Felületes vénák thrombosisa (Thrombophlebitis superficialis) a szülés utáni 3-4.
napon az alsó végtag felületes vénáiban kialakuló véralvadék, amely kisebb-nagyobb
vénaszakaszt érint és egy steril gyulladást vált ki. Az általános tünetek és a láz hiányzik,
esetenként subfebrilitás jelentkezhet. Helyileg, az érintett vénaszakasz felett a bőr piros, alatta a
gyulladt véna érzékeny kötegszerű képletként tapintható.
Kezelésében fontos a megelőzés, amely a szülés utáni korai mobilizáció révén valósítható
meg. A kialakult gyulladás esetén helyileg nemszteroid gyulladáscsökkentő és heparin tartalmú
kenőcsöket alkalazunk, az illető vénaszakaszt rugalmas pólyával kötözzük.
b)Mély vénás thrombosis (Phlebothrombosis)
A phlebothrombosis a gyermekágyas periódus egyik legsúlyosabb szövődménye, mivel
az esetek 5-10 %-ban embolizációval jár, gyakran halálos kimenetellel. Rendszerint a medence
mélyvénáiból indul és innen terjed az alsó végtag mély vénáira, de fordítva is előfordul. A
betegség rendszerint a szülés utáni 8-14. napon kezdődik, kezdetben szegényes tünetekkel, de
nagy embolizálási lehetőségel. Amikor kialakult a thrombus, az érlumen teljesen elzárul, a
létrejött keringési zavar és ennek tünetei megkönnyítik a kórismét. A helyes kezelés ellenére a
gyógyulás hosszas és gyakran maradandó panaszokat kiváltó szövődményeket okoz.
A tünetek változnak, a betegség külömböző szakaszaitól függően.
A kezdeti szakaszra jellemző általános tünetek a reflexesen kialakult láz, 37,5-38 oC,
amely antibiotikumok adagolására nem csökken, viszont anticoagulánsok hatására igen, a pulzus
lassan emelkedik és megelőzi a lázat (Mahler jel), rosszközérzet, microembolusok által kiváltott
félelemérzet. Az érintett végtagban feszülés, zsibbadásérzet amely később fájdalommá alakul, a
kismedence mélyvénáinak érintettsége esetén alhasi fájdalom, gyakori vizelés, fájdalmas
székletürítés és puffadás jelentkezhet.
Helyileg, az érintett véna környéke nyomásérzékeny, a lábszár dorsálflexiója fájdalmat
okoz a lábszár tájékán (Homans tünet), a medencevénák érintése esetén hüvely illetve rektális
vizsgálat alkalmával a méh környéke érzékenyebb, az érintett végtag vastagabb az egészséges
végtaghoz viszonyítva, az érintett véna fölött a szövetek tömöttebb tapintatuak a helyi ödéma
miatt. A laborleletek az alvadási idő megrövidülését, a prothrombin és a fibrinogénszint enyhe
emelkedését mutatják
A kialakult thrombophlebitis szakaszára jellemző a gyulladásos és pangásos tünetek
amelyekhez társulnak az előző szak tünetei. Az artériás keringési elégtelenség miatt az érintett
végtag hideg, fehér, fájdalmas, bőre feszes, fényes (phlegmasia alba dolens). A társuló arteria
spasmus tovább rontja a végtag keringését, amely cianótikussá válik (phlegmasia coerulea
dolens).
 A gyógyulási szak hosszú, a fájdalom csökkenése után helyreáll a hőmérséklet és a
pulzus, az ödémák felszívódása több hónapig is eltarthat. Gyakran postthrombotikus szindróma
alakul ki az elégtelen vénás és lymphas keringés miatt, lábszárödémával, trofikus zavarokkal,
varix és lábszárfekély képződéssel.
Kezelés. Fontos a szigorú ágynyugalom és az érintett végtag felpolcolása, rugalmas pólya
alkalmazása a vénás keringés javítása érdekében. A terápia alapját az anticoagulans kezelés
képezi. Kezdetben infuzioban vagy subcutan adagolunk heparint vagy kismolekulájú
heparinszármazékokat. A gyógyulás után orális anticoaguláns kezelést vezetünk be
(acenocumarol), az alvadási mutatók ismételt ellenőrzésével. Az anticoagulans kezelés mellett
gyulladáscsökkentőket és antiagregans szereket is adagolhatunk. Ha egy bakteriális fertőzés áll a
kórkép hátterében, antibiotikumok adagolása is szükséges.
Modern kezelési lehetőség a mélyvénás thrombosis kezelésében a Streptokinazzal végzett
thrombolysis valamint a thrombectomia.
Az emlők gyermekágyi megbetegedései
A szoptatásban jelentkező nehézségek gyakran okoznak fájdalmat a gyermekágyas
számára, ezért ezek felismerése és főleg megelőzése kötelező mozzanata kell legyen a
gyermekágyas gondozásának.
Az emlőbimbók szintjén jelentkező eltérések közül említendők a lapos illetve befordult
emlőbimbók és az emlőbimbók berepedése.
A befordult emlőbimbók (mamilla retracta) a gyermekágyasok 1-2%-ban fordul elő
megnehezítve, olykor lehetetlenné téve a szoptatást azáltal, hogy az újszülött nem tudja szájába
venni. Ez az anatómiai változás már a terhesség alatt észrevehető és időben korrigálható az
emlőbimbók rendszeres edzésével, enyhe masszírozásával, kiemelésével és a melltartókba
helyezett bimbóvédőkkel.
Az emlőbimbók berepedése a sérülékenyebb bőrű nőknél, főleg az első szülés után szokott
jelentkezni. A felületesebb vagy mélyebb repedések következtében a bimbóhám felszíne
ledörzsölődik, eróziók, felszínes fekélyek alakulnak ki, ami igen fájdalmassá teszi a szoptatást. A
berepedések kialakulását még elősegítik a bimbók nem megfelelő előkészítése, a nem megfelelő
szoptatási technika, a bimbók hiányos tisztántartása. A berepedések behatolási kapuként
szolgálnak a különféle baktériumok számára az emlőmirigy gyulladások kialakulásában.
 A megelőzésképpen fontos az emlőbimbók edzése a terhesség utolsó hónapjaiban, napi
többszöri langyos vízzel való mosása és dúrvább törülközővel való körkörös dörzsölése. Fontos a
szoptatás előtt és után az emlőbimbók és a kéz szappanos vízzel való mosása, a szoptatás ne
legyen túl gyakori és ne haladja meg a 20 percet.
A kialakult sérülések esetén az érintett emlőből átmenetileg felfüggesztjük a szoptatást,
ez idő alatt kézzel vagy géppel ürítjük az emlőket, gyulladáscsökkentő és hámosító kenőcsökkel
kenjük a bimbókat. A sérülések helyesen kezelve, általában könnyen, pár nap alatt gyógyulnak.
Az emlőmirigyek szintjén jelentkező patológiás változások a tejpangás és az emlők
gyulladása.
A tejpangás a szoptatási elégtelenség során alakul ki, ami hajlamosít az emlőgyulladás
kialakulására. A szoptatás által kiváltott inger hiánya miatt a tejképződés is zavart szenved.
Megelőzésképpen az első tünetek jelentkezésénél szükséges az emlők kézzel vagy géppel való
kiürítése.
A gyermekágyi emlőgyulladás (mastitis puerperalis) során az újszülött szájából, az anya
vagy a személyzet kezéről bejutó baktériumok váltják ki a fertőzést. Leggyakrabban a
Staphylococcus aureus(85%), ritkábban Streptococcus, Proteus, Pseudomonas és E.coli törzsek
állnak a fertőzés hátterében. Behatolási kapuként az emlőbimbó sérülései, repedései és a
tejkivezető csövek szolgálnak. Két formája létezik: mastitis interstitialis és mastitis
parenchimatosa.
-a mastitis interstitialis a leggyakoribb forma, az emlő kötőszövetes állományának a
gyulladása
-a mastitis parenchimatosa a mirigyjáratok és a mirigyvégkamrák gyulladása.
Mindkét esetben, az emlők segmentaris felépítése következtében, a gyulladásos folyamat
az emlők egy ék alakú részét érinti, leggyakrabban a külső-felső és a külső-alsó negyedekre
lokalizálódva.
Klinikailag jellemző, hogy az érintett regio felett a bőr hiperaemias, melegebb, az emlő
tapintása az illető részen fájdalmas. Magas láz (38-39 oC), hidegrázás és általános levertség
társul a helyi tünetekhez. A nyirokerek mentén a gyulladás felterjedhet a hónalji regio
nyirokcsomóira is.
Kezelés. Elsősorban fontos a mastitis megelőzése, az emlőbimbóedzés, a szoptatás
higiéniai szabályainak a betartása révén. A már kialakult mastitist minél hamarabb el kell
kezdeni kezelni, megfelelő kezelés mellett 1-2 napon belül gyógyítható. Első lépésként fontos a
tejpangás megszüntetése, hogy eltávolítsuk a felhalmozódott tejet, amely jó táptalajként szolgál a
baktériumok számára. Ha a tej kiürítés után a tünetek nem enyhülnek, szükséges az
antibiotikumos kezelés bevezetése valamint a kórokozók kimutatása a tejből végzett bakteriális
leoltással. Az antibiotikus kezelés alatt is szükséges a tej ismételt kiürítése, nyugalomba
helyezése és esetleg hideg borogatás alkalmazása. Az érintett emlőből a tej nem adható az
újszülöttnek, viszont a másik emlőből szoptathat az anya.
Ha a gyermekágyas későn fordul orvosi segítséghez, a gyulladás beolvadhat és tályog
képződhet. A tályog lokalizálódhat subareolarisan illetve submammarisan és tapintással fluctuáló
képlet észlelhető. Kezelése sebészi, a tályog megnyitása, kiürítése és drénezése valamint célzott
antibioterápia szükséges. Esztétikai és anatómiai szempontokat is figyelembe véve, a
subareolaris tályog esetén sugárirányú metszést végzünk anélkül, hogy a bimbóudvart és a
tejkivezető csatornákat érintenénk, submammaris tályog esetén pedig a metszést az emlő alsó
ívén végezzük. A drénezés 3-4 napig tart, oxigénesvízzel való átmosás naponta végzendő, majd
hámosító kenőcsök alkalmazása szükséges.
A tejelválasztás zavarai
1)Agalactia: a tejelválastás teljes hiánya, ritka jelenség, főleg az emlők fejlődési
rendellenességei esetén fordul elő, mint az emlők hiánya (amastia), az emlőbimbók hiánya
(athelia)
2)Hypogalactia: a tejelválasztás elégtelen, nem elegendő az újszülött szükségleteinek.
Jelentkezési idejétől függően lehet
a)primaer hypogalactia, amikor kezdettől fogva kevesebb a tejelválasztás. Ennek oka az
emlőmirigyek elégtelen fejlődése, idős primiparák, alultápláltság, egyes krónikus betegségek
(TBC, anémia, szívbetegségek), a hypothalamus-hypophysis tengely elégtelen működése,
ritkábban koraszülés vagy császármetszés után.
b)secunder hypogalactia, a kezdetben normális tejelválasztás napokkal vagy hetekkel a szülés
után lecsökken. Okai lehetnek a mastitisek, elégtelen táplálkozás, pszichés zavarok, súlyos testi
leromlással járó betegségek, nem megfelelő szoptatási technika, idős anyák. A tejelválasztás
növelését elérhetjük a kalóriadús étkezéssel, fokozott folyadékfelvételel, a pszichés állapot
rendezésével, a szoptatás időtartamának és időközeinek a betartásával, gesztagének vagy TRH
adagolásával.
 3)Hypergalactia, a túl nagy mennyiségű tejtermelés, ritkán fordul elő, főleg fiatal
multiparáknál, fokozott prolaktintermelés esetén. A tejtermelés csökkentése megpróbálható a
folyadékbevitel csökkentésével, esetleg bromocriptin, cabergolin vagy ösztrogének adagolásával.
4)Az ablactatio, a tejtermelés mesterséges felfüggesztése, szükségessé válhat halott magzat
születése után, az újszülött vagy az anya egyes betegségeiben. A gyógyszeres kezelés mellett az
ablactatiot elősegíthetjük az emlők leszorításával, a folyadékfelvétel korlátozásával, esetleg
vízhajtók adagolásával. Ami a gyógyszeres ablactatiot illeti, napjainkban széles körben
alkalmazott a bromocriptin és a cabergolin, amely a prolactin termelés visszaszorításával
hatékonyan csökkenti a tejelválasztást.
5)Chiari Frommel syndroma: persistens tejelválasztás vagy galactorhea, amelyhez amenorhea
és az ösztrogénhiány tünetei társulnak. Oka a terhesség által kiváltott hypothalamus-hypophysis
tengely működési zavara által fentartott prolactin és gonadotropin szekréció.
Gyermekágyi psychosis a szülést követő időszakban a gyermekágyasok egy jelentős részénél
jelentkezik egy bizonyos fokú érzelmi labilitás ami rendszerint az újszülött állapotával vagy
annak ellátásával kapcsolatos. Ez a labilitás egyes esetekben kóros formákat ölthet. Az esetek
1.2%-ában depressios elváltozások , míg 0,1-0,2%-ban psychosisos tünetek jelennek meg. A
psychosisos tünetek rendszerint alattomosan jelentkeznek. Minden magatartás zavarra nagyon
oda kell figyelni mert az esetek egy jelentős részében nagy az öngyilkosságra való hajlam,
ritkábba az újszülöttben tehet kárt. A kórkép kialakulásának az oka nem tisztázott, de a
tejelválasztás megyzüntetésével nagymértékben javul. Kezelés pszichiátriai osztályon történik,
ablactioval és rendszerint antidepressansokkal.
 KORAI DISGRAVIDIA. HYPEREMESIS GRAVIDARUM
dr. Túrós János tanársegéd

A terhesség első harmadához gyakran társulnak emesztőszervi tünetek. Egyes esetekben

ezen tünetek olyan mértékben fokozódhatnak, hogy már kórosnak tekintjük azokat.
Kóreredetükben igen fontos szerepet játszik a psychosomaticus tényező.

1. A fokozott nyálelválasztás megszokott jelenség koraterhességben, azonban ha a

nyáltermelés a napi több litert is eléri akkor ptyalismus gravidarumról beszélünk.

2. A kora reggel jelentkező émelygés, hányinger, hányás (vomitus matutinus)

hozzátartozik a terhességhez és nem igényel kezelést (a terhesek több mint felénél jelen
van). Ha a hányás étkezések után jelentkezik emesis gravidarum a neve. Ilyenkor
ajánlatos, hogy a terhes többször étkezzen keveset, hideg folyadékokat fogyasszon nagy
mennyiségben. A táplálkozástól független gyakori vagy folyamatos kóros hányást
hyperemesis gravidarumnak nevezzük (gyakorisága 0.5%). Ennek a kórképnek a
tünetei: gyengeség, kiszáradás, testsúlycsökkenés késöbb oliguria, hypochloraemiás
alkalosis (a hányások következtében HCl-at veszít), hőemelkedés, láz. A kóros
májfunkció miatt kialakul: májenzimek emelkedése, emelkedett bilirubinszint icterussal.
A kevés folyadékbevitel miatt haemoconcentratio, oliguria, vér urea és kreatinin szint
emelkedik. A tápanyaghiány miatt hipoglikémia, az anyagcserezavar miatt acetonuria és
ketonuria alakul ki. Ez az állapot korházi ápolást igényel. Igen fontos kizárni a tartós
hányás egyéb lehetséges okait (gyomorbélrendszer betegségei, vese eredetű illetve
centrális idegrendszer eredetű hányás).

3. Kezelése:

a. folyadék és electrolyt háztartás rendezése (3 liter folyadékbevitel naponta):

fiziológiás oldat, Ringer oldat, glukoz oldat, aminosavak, vitaminok,

b. hányingercsökkentők (metoclopramid, plegomazin) és savcsökkentők (H2-

receptor-antagonisták)

c. idegrendszert célzó kezelés: B6 vitamin (Pyridoxin), nyugtatók (benzodiazepének)

d. pszichoterapia

e. kezelésre nem reagáló esetekben szóba jöhet a terehsség megszakítása is.

4. Pruritus gravidarumnak nevezzük azt a testszerte jelentkező viszketést amely a

terhesség során alakul ki (gyakorisága 1-2%). A hasfalon, combokon és karokon
jelentkezik főleg urticarias papulak formájában. Gyakran cholestasis okozza. Kezelése:
nyugtatók, antihistaminikumok, hűsítő és érzéstelenítő kenőcsök. Cholestasis esetén
ursodeoxycholsav adható.
 TERHESSÉGI HYPERTONIÁK

PRAEECLAMPSIA. ECLAMPSIA
dr. Túrós János tanársegéd

A magas vérnyomás betegség a terhesek 2-3% -át érinti (az először szülő nőknél ez 5-7%). E
kórkép fontos meghatározója az anyai és magzati mortalitásnak és morbiditásnak. A
preeclampsiás betegek 2%-nál eclampsia alakul ki. A terhesség befejezése (a szülés indítása
vagy császármetszés) megszünteti a kórképet.

Megjelenési formái:

1. Késői terhességi toxaemia (pregnancy induced hypertension): a terhesség 20. hete után
jelentkező magas vérnyomás.
Kórisme:
o TAS≥140 Hgmm, TAD≥90 Hgmm, 6 óránál nagyobb különbséggel két
alkalommal észleljük
o A nem terhes állapothoz képest a TAS nagyobb mint 30 Hgmm-el a TAD nagyobb
mint 15 Hgmm-el növekedik
o Gyakran társul vele proteinuria (≥0,3g/24h) és oedema (rossz a kórjóslata ha
hirtelen lép fel és gyorsan progrediál).
Szövődményei közé tartoznak:

o Eclampsia (“grand mal” tipusú görcsroham preeclampsiás terhesnél, ahol a

konvulziónak más oka nincs).
o HELLP-syndroma (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count):
 direkt bilirubin szint > 1,2 mg/dl,
 LDH > 600 UI/l,
 SGOT (AST) és SGPT (ALT) szint emelkedett,
 trombocitaszám <100 000/mm3. Igen súlyos ha a trombocita kevesebb
mint 50000/mm3
2. Chronicus hypertonia: azok az esetek tartoznak ide, amelyeknél a magas vérnyomást
(TAS≥140 Hgmm és/vagy TAD≥90 Hgmm) a terhesség előtt vagy a terhesség első 20
hetében kórismézzük, vagy első ízben a terhesség alatt felismert hypertonia, amely a
szülést követő 42. napon túl is fennmarad.
3. Rárakódásos toxaemia (superimposed praeeclampsia): korábban meglévő hypertonia
talaján kifejlődő késői terhességi toxaemia:
o a terhesség alatt (a terhesség 20. hete után) először jelentkező proteinuria
(≥0,3g/24h),vérnyomás emelkedés (TAS≥160 Hgmm és/vagy TAD≥110 Hgmm).
vagy proteinuria (≥0,3g/24h), a terhesség 20. hete elött ismert magas
vérnyomásos és proteinuriás betegnél.
 4. Átmeneti terhességi hypertonia (transient hypertension): A terhesség utolsó
harmadában, szülés alatt vagy a postpartum első 24 órában kialakuló hypertonia előzőleg
normotensiv nőben, egyébb toxaemiás tünetek nélkül.

Kockázati tényezők praeeclampsiára:

o először terhes nő (nulipara),

o praeeclampsia az egyéni kórelőzményben
o életkor: >35 év/<18 év,
o eclampsia vagy praeeclampsia a családi kórelőzményben
o chronicus hypertonia,
o idűlt vesebetegség, tünetmentes bacteruria
o antifoszfolipid antitest syndroma,
o autoimmun betegségek,
o cukorbetegség,
o többes terhesség,
o túlsúlyos állapot (BMI > 35kg/m2),
o thrombophilia,
o előző terhességben méhen belüli növekedési retardatio/ méhen belül elhalt magzat.

Kórélettana – 6 elmélet:

A kórkép kialakulása szempontjából az egyik legfontosabb tényező az uteroplacentaris

keringés beszűkülése, a lepényelégtelenség kialakulása. Ez klinikailag magzati növekedési
retardatióban, oligohydramnionban, hypoxiában esetleg méhen belüli magzati elhalásban
nyilvánulhat meg. Szülés után (a lepény távozásával) a preeclampsia általában gyorsan
megszűnik.

1. Immunológiai ok - elégtelen trophoblastinvasio: egészséges terhesnél a trophoblastsejtek

az első harmadban áttörik az endometrialis kiserek falát, az intervillozus űrt ellátó spirális
artériák médiája elpusztul és ezáltal igen jelentős értágulás következik be. Kóros
esetekben ez a trophoblast invázió elmarad vagy tökéletlenül megy végbe. A trophoblast
invasio elmaradásának oka az erősebb anyai immunválasz. Az apa antigénjének erőssége
határozza meg az anyai immunválaszt. Ezt támasztják alá a következő megfigyelések:
a. gyakoribb primigestánál (10-szer gyakoribb mint multiparáknál)
b. többesterhesség, molaterhesség esetén gyakoribb
c. az apa antigénjeinek erőssége meghatározó (új apa, a nő a szexuális élete elején
esett teherbe)
d. gyakoribb spermadonatio/ovocitadonatio esetén
e. a kórkép hasonlít egyes autoimmunbetegségekhez, valamint ezekben gyakoribb
(szisztemás lupus erithematosus, antiphospholipid antitest szindróma)
2. Genetikai ok: ismétlődik ugyanannál a személynél, családi halmozódás figyelhető meg
3. Táplálkozási eredet: a folsav és kálcium bevitel a terhesség második felében csökkenti a
kórkép kialakulását, a zsíros étrend elősegíti megjelenését.
4. Prosztaglandin anyagcserezavar: prosztaciklin (PGI2) erős vasodilatator míg a tromboxan
(TXA2) erős vasoconstrictor. A PGI2/ TXA2 arány a terhesség előrehaladtával élettani
terhességben folyamatosan növekedik míg disgravidiában csökken.
5. Endothelsejt-dysfunctio: Hypertoniás terhesekben endothelsejt-károsodás jön létre. Az
endothelin I. a legerősebb endogén vasoconstrictor anyag amely az endothelsejtekből
szabadul fel. Az endothelsejtek termelik a NO (nitrogén-oxidot) amely erős értágító
hatású anyag. Hatását a cGMP útján fejti ki, amelynek következménye az intracellularis
kalciumion-koncentráció csökkenése és az erek falában levő simaizom ellazulása. Ezen
alapszik a NO donor vegyületek alkalmazása preeclampsia kezelésében (ISDN,
nitroglicerin stb.). A sérült endothelsejtekhez thrombocyták tapadnak ki, amelyekből
vasoconstrictor TXA2 szabadul fel.
6. Toxaemia toxicosis elmélet: keringő toxint nem lehetett még eddig kimutatni. HELLP
syndromában mégis a plasmapheresis jó hatásúnak bizonyult.

 Kevesebb angiotenzin-II szükséges a második trimeszter végén (26-28. hét) ugyanakkora

vérnyomás emelkedés eléréséhez preeclampsiára hajlamos terhesnél mint élettani
terhesnél. Érzékenyebb az erek simaizomzata angiotenzin-II iránt preeclampsia esetén.
Ezen alapul az angiotenzin infuziós teszt (preeclampsia szűrés).
 A vese vérátáramlása élettani terhességben jelentősen megnövekedett (a glomeruláris
filtratio is). Preeclampsiaban csökken a diurezis. Proteinuria általában csak később alakul
ki viszont a nagyobb molekulatömegű fehérjéket is üríti (glomerulonephritisekhez
hasonló kép). Tubularis necrosis csak a késői szakaszban alakul ki.
 Haematologiai elváltozások: a thrombocytopenia párhuzamos a betegség súlyosságával
(oka: endothelsejthez való letapadás, immunológiai), haemolyisis alkulhat ki.
 Máj: SGPT, SGOT emelkedik, hepatocellularis necrosis, subcapsularis haematoma. A
spontán májruptura 30%-os anyai mortalitással jár.
 Szemfenék: arteriolák szűkülete, oedema, bevérzések. Emiatt kialakulhatnak pontszerű
látótérkiesések egészen a vakságig.
 Az uteroplacentaris keringés beszűkülése miatt kialakulhatnak: magzati retardatio,
magzati hypoxia, méhen belüli magzati elhalás.
 Terhességi magasvérnyomásos alapon gyakoribb az idő előtti lepényleválás
 A terhességi magasvérnyomás betegség kórélettana.

Magzat Közp. Idegr.

Rossz I.U. Placenta faktorok
felszabadulása Érspazmus
Trofoblaszt Retardált FEJFÁJÁS, AURA
ENDOTHEL
Invázió Distressz
DISFUNCTIO

Vese glomerulus
PROTEINURIA

Érspazmus
HIPERTONIA

Szisztémás ECLAMPSIA
Erős Csökkent VESEELÉGT.
Immunválasz U.P.K. ÖDÉMA
HEMOCONCENT. PREECLAMPSIA.
HELLP
Rosszabb
ABRUPTIO PLAC.
placenta
Anya tapadás

A terhességi magasvérnyomás szűrése:

 A terhesség második felétől vérnyomás mérése

 Roll over teszt (oldalfekvésből hirtelen hanyatt fordul a terhes. Pozitív a teszt ha a diasztólés
vérnyomás 20 Hgmm-el nő)
 A Uterina Doppler vizsgálata: korai diasztolés kimélyülés (Notch) megmaradása a terhesség 24
hete után preeclampsiára hajlamosít
 Angiotensin infúziós teszt
 Chronicus magasvérnyomásos betegek szűrése.

A javallt laborvizsgálatok:

o hematokrit, hemoglobin, trombocita szám,

o urea, kreatinin és húgysav szint,
o SGOT, SGPT, LDH
o proteinuria (/24h).
Súlyos praeeclampsiára utaló jelek:

o TAS≥160 Hgmm és/vagy TAD≥110 Hgmm (kétszeri mérésre, >6h időközre)

o központi idegrendszeri tünetek:
o látáskiesés, elmosódott látás, fotofobia
o állandó és/vagy súlyos fejfájás (frontalis/ occipitalis),
o fokozott reflexingerlékenység,
o hányinger, hányás, epigastrialis fájdalom, nyomásérzékeny hepatomegalia (HELLP
szindróma gyanú),
o emelkedett SGOT (AST) és SGPT (ALT) szint (duplázódik), LDH > 600 UI/l,
o trombocitaszám <100 000/mm3, coagulogram változása,
o proteinuria: ≥5g/24h,
o veseelégtelenség képe: oliguria (a vizeletürítés<500 ml/24h vagy < 0,5ml/kg/óra), a vér
kreatinin szintje emelkedik,
o szívelégtelenség, tüdőoedema, cianózis,
o magzati distressz-szindróma,
o a magzat méhen belüli növekedési retardációja (a magzat méretei a 10 percentilis alatt
vannak).

Eclampsia

Az eclampsia egy convulsiv állapot amelyet preeclampsia előz meg. A súlyos

preeclampsiasok 5%-nál alakul ki eclampsia. Leggyakrabban a terminus közelben jelentkezik,
néha a szülést követő 48 órában. A görcsrohamot jellegzetes tünetek előzik meg:

 erős fejfájás, szemtünetek (elmosódott ködös látás, scotomák, látótérkiesés)

 igen magas vérnyomás
 fokozott reflexingerlékenység
 hepatogastricus tünetek, övszerű/epigastrialis fájdalom, hányinger-hányás

Az eclampsia szakaszai:

 prodromalis szak: a görcsroham az arcon kezdődik apró rángásokkal, oldalra néző fixált
tekintet, a nyakizmok megfeszülnek és a fej oldalra fordul
 tonusos szak
 clonusos szak
 kóma

Az eclampsia szövődményei lehetnek:

 agyvérzés (föleg ha sokat ismétlődik a görcsroham és ha tartósan magas a vérnyomás).

Az agy postmortem oedemas, focalis bevérzéseket mutat
 agyödéma
  retinaleválás, átmeneti vakság (amaurosis fugax) – jó a prognosisa, egy hét után visszatér
a látás
 tartós kóma – jó a prognosis ha agyödéma okozza, rossz ha agyvérzés az oka

Kezelés. Tennivalók.

o az anyai állapot felmérése és folyamatos ellenőrzése (szív és keringés, idegrendszer,

kiválasztás, hematologia)
o a magzati állapot felmérése és folyamatos ellenőrzése:
o ultrahangvizsgálattal (biometria, magzati biofizikális profil, magzati és utero-
placentaris keringés),
o cardiotocographiaval,
o praeeclampsia súlyosságának megítélése
o TA ellenőrzése (145/95mmHg körül tartani)- vérnyomáscsökkentő kezelés: Nifedipin,
Alfa-metil-DOPA, alfa receptor blokkolók (Prazosin)
o Eclampsia megelőzés: MgSO4
o ágynyugalom, sószegény diéta
o < 34. hetes terhesség esetén, magzati tüdő érlelésére szteroid-prophylaxist alkalmazunk
(Betamethasonum, Dexamethasonum)
o Fenyegető eclampsia esetén a terhesség befejezése
o A terhesség befejezését (hüvelyi szülés inditás vagy császármetszés) meghatározza:
o A preeclampsia súlyossága
o A magzat érettsége (34 hét)
o A magzat állapota (biofizikális profil)
o A méhszáj állapota, érettsége (Bishop scor)

Enyhe fokú praeeclampsia esetén:

o fokozott ellenőrzése
o vérnyomás csökkentő kezelés,
o a terhesség befejezése mérlegelendő ha a terhesség betöltötte a 37. hetet: a szülés indítása
vagy császármetszés (ha van javallata),
o ha megjelennek a súlyos praeeclampsiára utaló jelek, akkor a terhesség azonnali
befejezése (császármetszés).

Súlyos fokú praeeclampsia esetén:

o a terhesség befejezése (császármetszés),

o eclampsia megelőzése (Magnesii sulfas),
o vérnyomás csökkentő kezeléssel (Labetalolum, Methyldopum, Nifedipinum,
Hydralazinum) a vérnyomásértékeket igyekszünk a 140-155/90-105 Hgmm
tartományban tartani (ennél kisebb értékek esetén nagyon lecsökkenhet az utero-
placentaris keringés és a magzat szenvedhet),
 o terhességmegtartó (konzervatív) kezelés lehet ha a terhesség kora < 34 hét, és a súlyos
fokú praeeclampsia kórisméje a laborvizsgálatok alapján történt, de ezek az értékek
normalizálódnak 24-48h alatt.

Eclampsia esetén:
o sürgösségi császármetszés (hólyagszonda felhelyezése után általános érzéstelenítésben - intubatio
orotrachealis).
o a beteg immobilizációja (a sérülések megelőzése érdekében), bal oldalra fektetése (a tracheo-
bronho-pulmonalis aspiratiós szindróma megelőzése céljából),
o a légutak nyitva tartása (a szájába Guedel pipát helyezünk, így a nyelv védelme is biztosított),
o oxigén adagolás (maszkon, orrszondán át),
o két vénás vonal biztosítása,
o a rángó görcsök oldására Magnesii sulfas adagolása:
o telítő dózisként 4-6g lassan I.V. (20-30 ml 20% -os oldat),
o fenttartó dózisként 2-3g/h (10-15 ml 20% -os oldat),
Ha a Magnesii sulfas elégtelen a kezelésben akkor Diazepamum, Amobarbitalum, Phenytoinum
adható (ebben a sorrendben).

HELLP szindróma esetén:

o sürgösségi császármetszés,
o kortikoterápia, trombocita massza adagolás,
o intenzív osztályon való kezelés, súlyos esetben plasmapheresis
o CID (diseminalt intravascularis coagulopathia) esetén hysterectomia

Vigyázat!

 A Magnesii sulfas is vérnyomás csökkentő hatású.

 Magnesii sulfas kezelésnél, a mellékhatások elkerülése végett, fontos az alábbiak követése:
o a vizeletürítés mennyisége (nagyobb kell legyen mint 100 ml/4h),
o légzés frekvencia (nagyobb kell legyen mint 15 / perc),
o a patella reflex legyen jelen.
 A vérnyomás csökkentő gyógyszerek közül ellenjavaltak a negatív magzati hatásuk miatt: az ACE
gátlók és a diuretikumok (Az utóbbiak adhatók tüdőoedema esetén).
 Az I.V. folyadékbevitelt korlátozni kell a tüdőödéma veszélye miatt.
 Vérnyomás emelő hatása miatt ellenjavalt a Methylergometrinum a szülés III. illetve IV.
szakaszában
 Méhen belül visszamaradt magzat (hipotrofia, dismaturitas,
IUGR – intrauterin growth retardation, SGA – small for
gestational age)
dr. Túrós János tanársegéd

Jellemzői:

 A magzat súlya a 10 percentilis alatt van

 Terminuson levő magzat < 2500g

 A magzati mortalitás 5-sz0r nagyobb

 Van alkati (faji, etnikai) SGA is (magas hegycsúcsokon élők, bizonyos népcsoportok, kis
sovány anya gyereke)

Osztályozás:

SZIMMETRIKUS hipotrofia ASZIMMETRIKUS hipotrofia

 Intrinsec ok:
– Kromoszóma anomália
(aneuploidiák)
– Malformatio (cardiovascularis
rendszer, osteogenesis
imperfecta, condrodisplaziak)
– Placenta mozaicizmus (a
terhességek 1%-a)
– Fertőzések (TORCH, hepatitis,
listeria, anyai tünetmentes
bacteruria, TBC, lues, malária)
– 10%
 Szimetrikus (fejkörfogat, haskörfogat,
combcsonthossz) hipotrofia – “KICSI”
magzat/újszülött
 Gyakran polihidramnios kiséri
 Korábban jelentkezik
 Az agy növekedése lemarad. Az ok
gyakran kromószóma rendellenesség
vagy fertőzés, így a kórjóslat ROSSZ
 Extrinsec ok:
– Anyai betegségek (diabetes,
légzési, keringési, vese,
anyagcsere betegségek),
pszichés megterhelés
– Táplálkozás (kismértékű
testsúly gyarapodás terhesség
alatt)
– Toxinok (dohány, alkohol,
kábtószer stb.)
– Uteroplacentaris keringés
zavara – preeclampsia (a
leggyakoribb ok),
antifoszfolipid szindróma,
kollagén betegségek,
érbetegségek
– Méh anomália, méhhipoplázia
 Aszimetrikus (haskörfogat) hipotrofia –
“SOVÁNY” magzat/újszülött
 Gyakran oligoamnios kiséri
 Később jelentkezik (24 hét után)
 A kórjóslat JOBB (szülés után behozza
a lemaradást)
Szűrés – haskörfogat rendszeres mérése.

Diagnózis - Ultrahangvizsgálattal történik:

 A magzati méretek lemaradnak (biometria követése)

 A magzati biofizikális profil jelezheti a magzati ártalom kialakulását

 Magzati malformatio keresése kötelező

 Magzati Doppler vizsgálat magzati ártalom esetében (keringés a köldökzsinór

osztóerekben, a koponya osztóereiben) a keringés redistributioját (centralizatio)
mutathatja ki.(diasztólés keringés beszűkülése, reverz flow)

 A uterina Doppler (a nagy rezistentia és a protodiasztolés kimélyülés fennmaradása

rámutat az uteroplacentaris keringés zavarára)

Kezelési elvek:

 Mérlegelni kell az intrauterin és extrauterin kockázatot. A magzati tüdő a 34. hét körül
kezd beérni (surfactans termelődés). Ez előtt konzervativ kezelésre törekedünk, 34 hét
után a terhesség befejezése (szülés) jön szóba ha az intrauterin kockázat meghaladja a
koraszüléssel járó kockázatot. Hypoxia gyanú esetén császármetszést végzünk a magzat
korától függetlenül.

 Konzervativ kezelés esetén magzati intenzív követés (ultrahangvizsgálat, Doppler, NST,

biofizikális profil).

 Addig kell várakozó álláspontra helsezkedni amíg növekedik. Ha már nem nő, akkor
nincs értelme a konzervatív kezelésnek.

 Kedvező helyi viszonyok esetén (méhszáj érettség - Bishop scor), és ha úgy gondoljuk
hogy megbírja a magzat a hüvelyi szülést, szülés indítás lehetséges. Ha erre nincsenek
meg a megfelelő körülmények ebben az esetben császármetszés.

 Ágynyugalom baloldali oldalfekvésben (elősegíti az alsó testfélből visszatérő keringést

mivel nincs vena cava compresio), vitaminok, glukoz perfuziók, megfelelő táplálkozás.

 Az aspirin adagolása vitatott: 80 mg/nap, trombocita aggregatio gátló, főleg antifosfolipid

antitest szindrómában alkalmazzuk.

 Tokolizis: egyesek szerint hasznos ha magasabb a méhtónus, méhösszehúzódások esetén

  Antihipertenzivumok adagolása - terhességi magasvérnyomás betegség esetén

 Kortikoszteroid: tüdő érésre 34 hét előtt, elősegíti a surfactans termelődését a II. tipusú
pneumocitákban

 A kiváltó ok felderítése és kezelése:

o Magasvérnyomás betegség

o Antifosfolipid szindróma, Sistemas lupus erithematosus

o Diabetes mellitus

o Fertőzések (TORCH szerológia elvégzése, lues vizsgálat, hepatitis szerológia,

urocultura)

Magzat intrauterin elhalása

A magzat elhalása bekövetkezhet a terhesség bármely időszakában. A további lefolyás és a
szövődmények nagymértékben függnek attól a terhességi kortól amikor ez az elhalás
bekövetkezik

 Első harmadban: nincs halott magzatszindróma (Missed abortion)

 12-20 hét: mumifikálódik a fetus

 20 hét: után maceratio történik

Okai:

 Adnexiális: lepényelégtelenség, abruptio placentae, köldökzsinór előesése, hurkolódása,

 Magzati: hidrops, malformatio, diabetes, infectiok

Szövődmények:

 Halott magzat szindróma, CID veszély

 Pszichés szövődmények (gyerekágyban főleg)

Kezelés:

 Szülés indítása (oxitocin, prosztaglandin, laminária)– Gyakori a gyenge fájástevékenység

(dinamika támogatása).

 Vérkép, vércsoport, Rh, véralvadási labor elvégzése

 Vér, trombocita massza, frissen fagyasztott plazma készenlétben

 Késői burokrepesztés (fertőzés veszély, mivel a magzatvízben kevés már a fertőzés ellen
védő faktor)

 Lepényi szak aktív vezetése (oxitocin, metilergometrin), esetleg méhűrletapintás a lepény

megszületése után (méhürkaparás- Bumm küretkanállal)

 A IV. periódusban méhösszehúzók adagolása

 Gyerekágyban: antibiotikum védelem, ablactatio (bromocriptin, cabergolin)

 Pszihoterápia
 A terhesség első harmadában jelentkező vérzések
dr. Túrós János tanársegéd, dr. Ilyés Levente tanársegéd

VETÉLÉS
A terhesség megszakadását és teljes vagy részleges kiürülését a betöltött 24. terhességi
hét előtt, illetve 500 g alatti súlyú vagy 30 cm alatti hosszúságú életjelenségeket nem mutató
magzat esetén, vetélésnek nevezzük. Ennél nagyobb magzatok kilökődése, függetlenűl a
terhesség korától, szülésnek van elkönyvelve. Ha a vetélés a fogamzást követő 2-3 héten belül
lezajlik, általában nem okoz tünetet, egyébként a fő tünete a rendellenes vérzés. A felismert,
óhajtott terhességek 15-20%-a fejeződik be klinikailag észlelhető spontán vetéléssel.
A vetélés kóreredet szerint lehet spontán vetélés és művi vetélés, ez utóbbi pedig lehet
medikális okokból elvégzett illetve kriminális abortusz.
A terhesség korától függően a vetélés lehet:
-szubklinikai vagy inapparens vetélés az első 2-3 hétben, amikor különösebb tünetek
nélkül, esetleg valamivel bővebb menstruációs vérzéssel zajlik le
-korai vetélés a 12. terhességi hét alatt
-középidős vetélés a 12-24 hét között zajlik le.
Spontán vetélés
A spontán vetélések gyakorisága az inapparens vetélések miatt nehezen határozható meg.
Becslések alapján az összfogamzások mintegy 65-70 %-a fejeződik be vetéléssel és a vetélések
mintegy 70 %-a az első trimeszterben zajlik le. Az ismert terhességek közül mintegy 15-20 %
fejeződik be klinikailag észlelhető spontán vetéléssel.
A spontán abortuszok a vetélések számától és egymásutániságától függően lehetnek:
-egyszeri spontán vetélés
-ismétlődő vetélés - két egymást követő vetélés
-habituális vetélés - 2-nél több egymásután bekövetkező abortusz esetén.
A spontán vetélés okai: A vetélés okai nem minden esetben ismertek. Az első
trimeszterben az embrió kilökődését rendszerint ennek elhalása előzi meg, ezért a vetélés
okaiként az embrió elhalását kiváltó okokat kell keresni. A második trimeszterben kilökődés
előtt a magzat rendszerint él, és a vetélés okaiként rendszerint más tényezők szerepelnek mint az
első harmadban lezajlott vetélések esetében.
a)Fetalis és placentaris okok
 Főleg az első haramdban fordulnak elő. Az embrió elhalásának leggyakoribb okai a
genetikai anomáliák. Ezeik közül leggyakoribbak a különböző trisomiak (főleg a 13, 16, 18, 21,
22 kromoszómák), 45 X monosomia (Turner syndroma), X polisomiák (47XXX, 47 XXY –
Klienefelter syndroma), Az első harmadban bekövetkezett spontán vetélések hátterében mintegy
80-85%-ban ezek az elváltozások állnak. A második leggyakoribb ok az implantatio és a
boholyképződés zavarai.
b)Anyai okok
Az anyai okokból létrejött vetélések a 9. terhességi hét után következnek be, ezen kiváltó
okok egy része kezelhető.
A méh fejlődési rendellenességei, a Müller csövek egyesülésének a zavara miatt alakulnak
ki, ezek az anomáliák műtéti úton (metroplastica) gyógyíthatóak. Ide tartoznak az uterus
arcuatus, uterus subseptus, uterus bicornis unicollis, amikor a méhtest elégtelen növekedési
képessége okozza a terhesség megszakadását.
A méhnyak elégtelensége a belső méhszáj veleszületett vagy mechanikai traumák útján
szerzett elégtelen záróképessége. Terhesség előtt méhnyakműtéttel terhesség alatt cerclage-
műtéttel gyógyíható.
Myoma uteri, a méh jóindulatú daganatai, amelyek főleg intramuralis és submucosus
elhelyezkedésük esetén, amikor deformálják a méh üregét, akadályozhatják a terhesség fejlődését
és kivitelezését. A myomák műtéti úton való eltávolítása után a terhesség rendszerint kiviselhető
lesz.
Az endometrium károsodása: Különböző, a méh szintjén végzett műtétek, méhűri
kaparások, az endometriumot ért fertőzések során létrejött hegek, strukturális változások
hátrányosan befolyásolják a terhesség fejlődését, gyakran kiváltó oka lehet a terhesség idő előtti
megszakadásának.
A hypoplasiás méh nem képes a terhességgel párhuzamosan a szükségletnek megfelelő
növekedésre, ezáltal ismételt vetélések oka lehet. Ismétlődő terhességek esetén a terhesség alatt
jelentkező magasabb ösztrogénszint a méh izomzat fokozatos hyperplasiaját váltja ki, ezért a
vetélések mind nagyobb és nagyobb korban következnek be, addig míg végül elérik a koraszülés
határát, sőt idővel akár időre kihordott terhesség is létrejöhet.
A sárgatest elégtelenség az alacsony progeszteronszint révén vezet vetéléshez, gyakori
oka a habitualis vetélésnek.
 Az extragenitális okok közül az endokrin zavarok (diabetes mellitus, pajzsmirigy,
mellékpajzsmirigy, mellékvese betegségei), fertőzések (virusok, baktériumok, lázas állapotok),
toxikus ártalmak (alkohol, dohány, kábítószerek), a mechanikai és psychés traumák vezetnek
gyakran vetéléshez.Súlyos anyai szívbetegség miatt kialakult állandó hypoxia is lehet a vetélés
oka.
c)Az apai eredetü okok ritkábban váltanak ki vetélést. Rendszerint a terhesség első
heteiben jelentkező vetélésekért felelősek és valamilyen hímivarsejt anomália áll a vetélés
hátterében.
Az abortus lefolyása klinikailag több stádiumra osztható:

1)Fenyegető vetélés (abortus imminens)

Fenyegető vetélésre gondolunk olyankor amikor az első két trimeszter során barnás-véres
folyás vagy vérzés jelentkezik. Féleg az első harmadban jelentkezik a fenyegető vetélés vérzés
formájában, míg a masodik harmadban igen gyakran először méhösszehúzódások jelennek meg
és csak azután a vérzés. A vérzéshez társulhatnak enyhe, menstruációs fájdalomhoz hasonló
alhasi görcsök. A vérzés legtöbbször kis mennyiségű, de esetenként napokig, hetekig is eltarthat.
Ha a vetélés nem áll be, a koraszülés, magzati hipotrophia vagy intrauterin elhalás létrejöttének
rizikója továbbra is magas lesz. Hüvely vizsgálat során megtartott méhnyak, zárt méhszáj
tapintható. Ultrahangvizsgálattal tisztázható a magzati szívműködés jelenléte, a terhesség kora,
ugyanakkor megállapítható a chorion leválásának jelenléte, a leválás nagysága. Ultrahanggal
látható terhesség esetén, 1000 NE/l alatti beta-HCG szint, illetve 5 ng/ml alatti serum
progeszteron szint elhalt terhességre utal.
A fenyegető vetélés kezelésére igazán hatásos gyógyszeres kezelés nem áll a
rendelkezésünkre. Kimutatott sárgatest elégtelenség esetén gesztagének adagolhatók, ezen kívül
az ágynyugalom, vitaminok, szedatív gyógyszerek enyhíthetik a tüneteket. Ritkán, amikor a nagy
mennyiségű vérveszteség vérszegénységhez vagy súlyosabb esetben akár hypovolaemiához
vezet, valamint elhalt terhesség esetén, a méh kiürítése szükséges.
Azon terhesek nagyrésze, akiknek valóban fenyegető vetélés tünetei vannak jelen, a
kezeléstől függetlenűl rendszerint átmennek a folyamat következő stádiumába.
 b)Kezdődő vetélés (abortus incipiens)
Az előző stádium tünetei jellemzik, sokkal kifejezettebb formában, a vérzés bő, erős
görcsös alhasi fájdalmakkal. Ultrahang vizsgálattal fokozott peteleválás, deformált petezsák,
gyakran a burokrepedés miatt a magzatvíz hiánya valamint elhalt embrió vagy magzat látható.
Hüvelyvizsgálat alkalmával a nyakcstorna atjárható egy ujj számára, a belső méhszáj mögött a
burkok alsó pólusa tapintható. Méhnyak elégtelenség esetén, egy kezdődő vetélés teljesen
tünetmentes lehet, belső vizsgálatkor viszont kimutathatóak a méhszáj elváltozásai.
Koraterhességben, incipiens vetélés esetén, a terhesség befejezése is szóba jön, a második
trimeszterben pedig ágynyugalom, beta-mimetikumok adagolása. Tünetmentes, méhnyak
elégtelenség okozta incipiens abortus esetén cerclage-műtét elvégzésével kísérelhető meg a
vetélés folyamatának felfüggesztése. Hangsúlyt kell fektetni az uro-genitális rendszer
fertőzéseinek kezelésére is.
c)Folyamatban lévő vetélés
A folyamatban lévő vetélés során az embrio vagy a magzat kilökődik a méhűrből. Az első
harmadban a vetélés rendzserint egyszakaszos. Ez azt jelenti hogy a magzat a mellékrészekkel
együtt távozik. A második harmadban a vetélés kétszakaszos, olyan mint egy miniatűr szülés. A
tágulást követően egyszer kilökődik a magzat, majd ezt követi a mellékrészek kilökődése.
d)Befejezetlen vetélés (abortus incompletus)
A folyamatban lévő vetélés gyakran befejezetlen vetélésként folytatódik. Ilyenkor
peterészek, vagy lepénydarabok maradnak vissza a méhűrben. Igen kifejezett alhasi görcsök és
alvadékos, darabos vérzés jellemzi. A nagy mennyiségű vérvesztés hipovolémiás sokk
kialakulásához vezethet. A vérzéssel párhuzamosan ürülnek a visszamaradt szövetek is.
Hüvelytapintás alkalmával nyitott méhnyakcsatorna, a csatornában az elvetélt ébrény vagy
placentaszövet tapintható. Jellegzetes forma az abortus cervicalis, amikor a levált pete a
méhnyakcsatornába jut, kitágítva ezt. Ezt a kórképet el kell különíteni a cervicalis terhességtől.
Befejezetlen vetélés esetén a vérzés és az utólagos fertőzés megelőzése végett szükséges
a visszamaradt peterészek eltávolítása vacuumaspiratioval vagy curette-kanállal. Párhuzamosan a
hemodinamikai zavarok javítása is szükséges lehet..
e)Befejezett vetélés (abortus completus)
Főleg koraterhesség vetélése esetén fordul elő a petezsák „in toto” kilökődése. A második
trimeszterben ritkán fordul elő. Ilyenkor a méhűr teljesen kiürül anélkül hogy valéamilyen a
terhességből származő szövet visszamaradjon a méh üregében. A kórisme felállításához
szükséges a távozott szövetek illetve a magzat és placenta alapos megvizsgálása és a méhüreg
ultrahangos ellenőrzése. Egyesek ilyen esetben is ajánlják a méhűr rutinszerű letapintását.
Méhösszehúzó szerekkel segítjük a méh involutióját, szükség esetén antibiotikus kezelés
is bevezethető.
A spontán vetélés egy különleges formája az elmaradt vetélés (missed abortion). Jellemzi
az elhalt terhesség kilökődésének az elmaradása. Ez a vetélési forma főleg az első trimeszterben
jelentkezik, többnyire genetikai okok váltják ki. A terhesség kiürülésének az elmaradása a
méhizomzat csökkent összehúzódó képességével magyarázható. Lehet teljesen tünetmentes,
vagy társulhat kis mennyiségű barna folyás, a terhesség gyanújeleinek kimaradása. A második
trimeszterben a magzatmozgások megszünése hívja fel a figyelmet egy esetleges elhalt
terhességre.
A pozitív kórisme ultrahanggal állítható fel, a magzati szívmüködés hiánya igazolja az
elhalt terhességet. Az első trimeszterben gyakran embrió nélküli petezsák figyelhető meg
(cystycus pete). A serum hCG szintje fokozatosan csökken, egy idő után a terhességi reakció is
negatív lessz. A második trimeszterben hosszabb ideig elmaradt vetélés esetén a felszabaduló
tromboplasztikus anyagok disszeminált intravascularis coagulopatia kialakulásához vezethet.
Kezelésként 12 hétnél kisebb terhesség esetén a méhüreg tartalmának vacuumaspiratioval
való kiürítését végezzük. 12 hét feletti terhesség esetén a méhnyak gyógyszeres érlelését,
oxitocinos infusioval való fájáskeltést alkalmazunk. A méhüreg kiürülése a szüléshez hasonlóan
fog zajlani, az embrió majd a placenta kilökődésével, amit végül a méhűr műszeres ellenőrzése
követ.
A terhesség második harmadában lezajló vetélések után ablactatio szükséges (bromocriptin). Rh
negatív anya esetében pedig indokolt az Rh immunizáció prophylaxisa céljából anti D serum adagolása

Lázas vetélés (Abortus septicus)

A vetélésnek ez a formája napjainkban ritkán fordul elő de régebb, amikor nem volt
lehetőség a terhesség kérésre történő megszakítására, igen gyakori jelenség volt, amely nem
ritkán a nő életét is veszélybe sodorta. Habár elhanyagolt spontán vetélés vagy hosszú ideig fel
nem ismert elmaradt vetélés is kiválthatta, az esetek többségében kriminálisan, empírikusan
kiváltott abortus állt ezen patológia hátterében. A provokált abortust mérgező vagy kausztikus
anyagok méhűrbe való juttatásával, különféle módon kiváltott burokrepesztésel, a magzat
sértésével szokták beindítani. A szakszerűtlen kiürítési módszerek gyakran a méh sérüléseivel
jártak, olykor vérzéses elhalálozáshoz vezettek.
Lázas vetélés esetén a leggyakoribb kórokozók az endotoxinokat felszabadító E. coli,
Clostridium perfringens, valamint az exotoxinokat termelő Staphylococcusok és
Streptococcusok. A betegség lefolyásában több, egymástól kevésbé pontosan elhatárolható
fokozatot különítünk el.
a)a méhűrre lokalizálódó fertőzés: ilyenkor hőemelkedés, láz, a méhből ürülő bűzös
folyás jelentkezik. Tapintásra ilyenkor a méh még nem fájdalmas.
b)A méhre lokalizálódó fertőzés esetén láz, a méhből ürülő véres bűzös folyás jelentkezik.
Tapintásra a méh érzékeny, de a környezete nem, a vérben emelkedett fehérvérsejtszám,
thrombocytopenia és emelkedett vörösvértest sülyedés van jelen.
c)A kismedencére terjedő fertőzés esetén az előző tünetek kifejezettebbek, a méh
tapintásra és mobilizálásra fájdalmas, a parametriumok és az adnexumok tájéka is
nyomásérzékeny.
d)Septicus vetélés esetén az egész szervezet érintett. Magas láz, hidegrázás izomfájdalom
jellemzi, súlyus esetben tudatzavar, delírium. A haemolysis, sáppadtság és cyanosis
következtében a betegnek jellegzetes bronz színe van.
e)Az endotoxinshock kórképét vérnyomásesés, peripherias keringési zavar, véralvadási
zavar, akut vese- és májelégtelenség, sokk-tüdő, endo-miocarditis, septicus máj- és agyáttétek és
legtöbb esetben a beteg elvesztése jellemzi.
Kezelésként intensiv terapiás felügyeletet igényel. Szükséges a vetélés mielőbbi
befejezése, szükség esetén a méh műtéti eltávolítása és a postoperativ terület drénezése,
szélesspektrumú, nagydózisú antibiotikum adagolás, transfusio és folyadékpótlás,
corticosteroidok nagy dózisban való adagolása, veseelégtelenség esetén dyalisis.
Kérésre történő, valamint medikális javaslatra történő vetélés
A terhesség kérésre történő megszakítása törvény által engedélyezett, a betöltött 13 hetes
terhességi korig. Ezen lehetőség előnye, hogy a nő szabadon dönthet arról hogy megtartja-e a
terhességet vag sem és nem kívánt terhesség esetén nem kényszerűl arra hogy sokszor empírikus
és maga az anya életét is veszélyeztető módszerekhez folyamodjon. Annak ellenére hogy a nem
kívánt terhesség megszakítására szolgáló orvosi módszerek egyre tökéletesedtek ennek ellenére
ezen módzserknek is meg vannak a hátrányai. A mai módzserek ha az anya életét már
rendszerint nem veszélyeztetik egy bizonyos százalékban olyan szövődményeket idéznek elő ami
megakadályozhatja a későbbi gyermekvállalást. Statisztikailag kimutatott tény, hogy egy első
nem kívánt terhesség megszakítását gyakrabban követi szekundér sterilitás, infertilitás, másrészt
előfordulhatnak esetek, amikor a visszamaradó peterészek által okozott gyulladások,
endometritisek, a túl durva beavatkozások méhűri összenövéseket, deformitásokat hozhatnak
létre, amelyek egy utólagos kívánt terhesség létrejöttét, kihordását negatívan befolyásolhatják.
Ugyanakkor nem elhanyagolandó az a tény sem, hogy megfelelő egeszségügyi nevelés
hiányában, a fogamzásgátló módszerek ismeretének hiányában, egyesek számára a kérésre
végzett terhességmegszakítás lesz az egyedüli családtervezési módszer.
A medikális javaslatra elvégzett terhességmegszakítások a második trimeszter során is
elvégezhetők. Ez a terhességmegszakítási forma akkor javasolható, amikor az anya olyan súlyos
betegségben szenved, hogy a terhesség további viselése közvetlen életveszélyt jelent a számára,
vagy a magzat esetében olyan örökletes vagy izoláltan jelentkező fejlődési rendelenességet
kórismézünk (ultrahanggal, genetikai vizsgálattal, stb), amely összeegyezhetetlen a méhen kivűli
élettel. Ilyen körülmények között a terhességmegszakítást oxitocinos infusioval,
prosztaglandinos inductioval, nagyon ritkán ritkán laparotomia és histerotomia útján végezzük.
A vetéléssel járó anyai kockázat:
 a társult vérzés függvénye,
 arányosan nő a terhességi hetekkel,
 fokozott lázas vetélés esetén (septicus abortus),
 nagyobb ikerterhességben, heges uterus esetén.
CAVE! A vérszegény terhesek rosszul tűrik a kis vérvesztességet is.

A TROPHOBLAST BETEGSÉGEI

A trophoblast szövet kóros invazív és noninvazív elváltozásait foglalja magába. Négy

formája ismert:
-üszögterhesség (mola hydatidosa)
-invazív mola
-choriocarcinoma
-peteágyi trophoblasttumor
 1.Üszögterhesség (mola hydatidosa)
A chorionbolyhok proliferatív, cisztás elfajulása, amely során szőlőfürtszerű, egymással
lazán összetapadó, borsó-cseresznye nagyságú tömlők alakulnak ki, víztiszta vagy enyhén sárgás
folyadéktartalommal.
Előfordulása földrajzi megosztás szerint változó. Nálunk 1/1000 normális terhességre jut
egy eset, de egyes afrikai és ázsiai országokban 1/85 gyakoriságot is elérhet.
Az üszögterhesség kialakulását elősegítő tényezők:
-családi kórelőzmény illetve személyes kórelőzményben jelenlévő molaterhesség mintegy
20-40-szer növeli egy újabb molaterhesség megjelenésének lehetőségét az átlaghoz viszonyítva.
-spontán vetélés a kórelőzményben
-ikerterhesség
-idős primiparák és túl fiatal (15 év alatti) terhesek
-fehér nőknél kétszer gyakoribb mint a néger nők esetében
-alultápláltság, dohányzás
-bizonyos területek populációi viszonylagos hajlamot mutatnak ezen patológia
kialakulására.
A molaterhességnek két formáját különítjük el:
-teljes üszögterhesség (mola totalis), amikor a méh üregét teljes egészében elfajúlt
tophoblastszövet tölti ki, nincs embrió és normális placentaszövet.
-részleges üszögterhesség (mola partialis), amikor az embrió vagy magzat mellett a
lepény részleges elfajulása észlelhető.
Ami a betegség okát illeti, rendszerint genetikai zavar áll a patológia hátterében. A
degenerált chorionszövet kromoszómaképlete változó. Mola totalis esetén legtöbbször 46XX
kromoszómaállomány van jelen, amely kizárólag apai eredetű. Ez esetben valószínű, hogy a
megtermékenyített petesejt magja degenerálódik és a mola a spermium magjának diploidisatioja
révén fejlődik ki. Ritkábban a komoszómaállomány lehet 46XY, ilyenkor a megtermékenyítés
két hímivarsejttel történik, miközben a petesejt magja degenerálódik. Mola partialis esetén
genetikailag triploidia van jelen, a kromoszómaképlet lehet 69XXY vagy 69 XYY, anyai és apai
eredetűek. Ilyen esetben egy normális petesejtet két hímivarsejt termékenyít meg.
Tünetek
 Egy két menstruáció kimaradása után rendszertelen, kezdetben kisebb mennyiségű
feketés-barnás vérzés jelentkezik melyet időközönként kiadósabb vérzés követ. A vérvesztéssel
párhuzamosan időnként apró holyagocskák is ürülnek, melyek a klinikailag felállított diagnózis
legfontosabb elemét képezik. A beteg alhasi görcsökről panaszkodik, a terhesség gyanújelei,
mint émelygés, hányinger, hányás az esetek egy részében fokozottabb mint normális esetben,
hiperemesis van jelen. Mindez a trophoblast burjánzásának és a magas hCG szintnek
tulajdonítható. A magas hCG szint miatt gyakran alakul ki hyperthyreosis is. Az első
trimeszterben fellépő fokozott terhességi zünetek mellett a vérzés során ürülő hólyagocskák
kimutatása a molaterhesség pathognomicus jelei.
Tapintással jellemző, hogy a méh méretei a terhesség korához viszonyítva sokkal
nagyobb, felpuhult, a méh nagysága változik a vérzéstől függően. Kiadósabb vérzés után a méh
csökken méreteiben és ezért különböző időközökben elvégzett bimanualis vizsgálat alkalmával
változó nagyságot mutat. Az adnexumok tájékán rendszerint kétoldali, feszes, mandarin- citrom
nagyságú luthein ciszták tapinthatók, melyek megjelenéséért a trophoblast álal termelt nagy
mennyiségű hCG a felelős, ami mintegy hiperstimulálja a petefészkeket.
Ultrahangvizsgálattal kimutatható az embrió részleges vagy teljes hiánya. A méhűrben a
tulbúrjánzott és cisztásan degenerált trophoblast szövet “friss kenyérszelet” rajzolatot illetve
“sűrű hóhullásra” emlékeztető képet ad. Továbbá igazolható a luthein ciszták jelenléte is,
amelyek mindig kétolldali többosztatú képletenként jelennek meg. A trophoblast sejtekkel
történő embolizáció lehetősége magas, főleg choriocarcinóma kialakulása esetén, ezért mellkas
röntgenvizsgálat elvégzése is ajánlott.
A laboratoriumi vizsgálatok emelkedett hCG titert mutatnak a vérben és vizeletben
egyaránt. A vérben akár 1 millió NE feletti hCG szint is lehet, a terhességi próbák 1/500
hígításban is pozitivak lesznek, de a normál tartományban levő hCG szint nem zárja ki a
molaterhesség lehetőségét. A teljes molaterhesség esetén, amikor az embrió hiányzik, az alfa
feto-protein szint is alacsony.
A szövettani vizsgálat a chorionbolyhok cysticus elfajulását mutatja. Szövettanilag látható
hogy a primer bolyhokban nem alakul ki a megfelelő érhálózat.
Kezelés. Legfontosabb lépés a méh mielőbbi kiürítése. Ezt vacuumaspiratioval végezzük,
miközben uterotonicumokat adagolunk, hogy a méh megfelelő összehúzódását biztosítsuk. Az
aspiratio után tompa curette-kanállal ellenőrizzük a méhüreget, vigyázva, mert a felpuhult
méhfal könnyen perforálható, különösen ha a folyamat invazív volt. Bő vérzés esetén transfusio,
nem uralható vérzés esetén az artera hypogastrica elkötése vagy hysterectomia végzése
szükséges. Idősebb betegeknél már kezdettől fogva, semmilyen más beavatkozás nélkül is, szóba
jöhet a méh eltávolítása.
A terhesség megszakítása után szükséges a beteg rendszeres követése. Kezdetben hetente
végzünk beta hCG szint meghatározást, addig amíg a kimutathatóság szintje alá esik, majd
havonta elvégzett nőgyógyászati vizsálat mellet, a hormonszint meghatározást is ismételjük fél
éven keresztül. Ha a beta hCG szint kezdeti csökkenés után ismét emelkedni kezd, visszamaradt
molaszövet vagy esetleg choriocarcinóma kialakulására kell gondolni. A remissiot követően 2
évig nem tanácsos újabb terhességet vállalni.
2.Invazív mola (mola destruens)
Egy pseudotumoralis folyamat, amely a jóindulatú szövettani kép ellenére beterjed a
miometriumba. Rendszerint teljes molaterhességben alakul ki, de részleges molaterhesség is
állhat a hátterében. Ritkán fejlődik ki belőle choriocarcinoma. Annak ellenére, hogy nem
malignus daganatként evoluál, mégis áttéteket képezhet, ugyanakkor spontán vissza is fejlődhet.
3.Choriocarcinoma
A choriocarcinoma a trophoblast sejtek és syntitiotrophoblast sejtek malignus
burjánzásából származó rosszindulatú daganat. Szülésekre számított gyakorisága Europában
1/30000, Ázsiában sokkal gyakoribb, mintegy 1/1000.
Leggyakrabban molaterhességből fejlődik ki, mintegy 15% normális szülést vagy vetélést
követően alakul ki, 5% pedig petefészek eredetű. Molaterhesség után változó időközre (hetek-
évek) a visszamaradt trophoblastsejtek malignus átalakulása jön létre. Leírtak ectopiás
elhelyezkedésű choriocarcinomát, mint például a húgyhólyagban, de férfiaknál is előfordulhat a
herék szintjén.
Tünetei: -vetélés, szülés után nem szűnő vérzés, nagyobb, felpuhult méh, a petefészkek
megnagyobbodnak, luthein cysták tapinthatók rajtuk, amelyek egy molaterhesség kiürítése után
is persistálnak, ugyanakkor a metastasisok által kiváltott tünetek jelentkezhetnek. Tüdőáttétek
esetén jellegzetes röntgenkép, elmosódott multiplex árnyékok, haemothorax, holyagáttét esetén
haematuria és jellegzetes cystoscopiás kép látható. A hüvelyboltozatokon létrejött áttétek esetén
jellegzetes, egyenetlen felszínű szederjes vörös csomók jelentkeznek.
 A kórisme felállításában a kórelőzményben jelenlevő molaterhesség, esetleg vetélés,
perszisztáló vérzés, jellegzetes tapintási lelet veti fel a choriocarcinoma gyanúját, amelyet a
serum és vizelet nagyon magas beta hCG szintje fog megerősíteni. Színkódolt Doppler-
ultrahanggal a méhürben atypusos érhálózat mutatható ki, a méhüreg kiürítése alkalmával
velőszerű törmelékes anyagot találunk. A végleges diagnózist a szövettani vizsgálat bíztosítja,
amely a trophoblast sejtek polymorphiáját mutatja ki.
A daganat kiterjedését röntgen, CT, MR, angiographia vagy ultrahang segítségével
határozhatjuk meg. A beta-hCG megjelenése az agy-gerincvelői folyadékban, agyi áttét
jelenlétére utal.
A choriocarcinoma távoli áttétjei többnyire hematogen úton, ritkábban lymfogen úton
jönnek létre. Leggyakrabban a tüdő, hüvely, szeméremtest, agy és máj, ritkábban a vese, lép és
az emésztőrendszeri szervek érintettek.
Kezelés nélkül a betegség gyorsan fejlődik és rövid időn belül halálhoz vezet. A
megfelelő kemoterápia esetén az esetek többségében műtét nélkül is végleges gyógyulás érhető
el.
A betegség prognosisát több tényező befolyásolja mint az életkor, az előző szülések
száma, előző terhességek kimenetele, a serum hCG szint, a metastasisok lokalizációja és száma,
mérete valamint a szervezet imunitása. Az I stádiumban alacsony kockázatú csoportba, II és III
stádiumban közepes, míg IV stádiumban magas kockázatú csoportba sorolható a beteg.
Kezelés
A kezelés függ attól, hogy az illető hölgy meg akarja tartani megtermékenyítő képességét
vagy sem. A nemzőképesség megtartása esetén a fő kezelési mód a kemoterápia. Ebben a
stádiumban elegendő a monoterápia, rezisztens esetekben kombinált kezelést alkalmazunk. A
kemoterápia alapját a methotrexat képezi, amelynek szisztémás mellékhatásait folinsav
társításával csökkenthetjük. A methotrexátot kétnaponként adagoljuk intramuscularisan, 1 mg/kg
mennyiségben, összesen négyszer, minden adag után 24 órával 0,1 mg/kg Folinsavat
(Leukovorin) társítunk. A kezelési ciklus a beta-hCG szintcsökkenés mértékétől függően
ismétlődik. Ha a beta-hCG szint megfelelőképpen csökken, a ciklust megismételjük ugyanazon
dózisokkal. Ha beta-hCG csökkenése elégtelen, a ciklust 2 mg/kg-s Methotrexat adaggal
ismételjük meg. Jó eredményeket értek el Cysplatin alkalmazásával is. A kezelésre nem reagáló
esetekben MAC protokoll (methotrexat-actinomycin-cyclophosphamid) javasolható.
 Ha a beteg nem ragaszkodik a nemzőképesség megtartásához, akkor adjuváns
kemoterápiával kiegészített egyszerű hysterectomia végezhető el. Ebben az esetben a
kemoterápia az occult metastasisok kezelésére, illetve a műtét során a daganatos sejtek
szóródásának a megakadályozására szükséges.
Sebészi kezelés csak a kemoterápiára nem reagáló esetekben szükséges.
Áttétek esetén szóba jön ezek sebészi eltávolítása. Ez leggyakrabban a hüvelyi áttétek
esetén szükséges mivel ezek gyakran társulnak vérzéses szövődményekkel.
. Rossz prognózisra utalnak azok az esetek, amikor:
-a choriocarcinoma több mint fél évvel a molaterhesség vagy szülés után alakul ki,
-terhességtől függetlenül alakul ki a betegség,
-a betegség kórismézésekor kiterjedt metastasisok észlelhetők,
-a vizeletben a beta-hCG szint meghaladja a 100.000 NE/litert.
A choriocarcinómával kezelt betegek hosszabb utókövetést igényelnek. A követés alapja
itt is a serum beta-hCG szint meghatározása, amelyet az első 6 hónapban havonta, a következő 6
hónapban kéthavonta, a második évben háromhavonta, a következő években hat hónaponként
végezzük.
Choriocarcinoma illetve molaterhesség után, ha nem volt szükség a méh eltávolítására, a
teherbeesés lehetősége nem csökken és a vetélés, a koraszülés, az intrauterin elhalás,
malformációk jelentkezésének a kockázata nem nő, de egy újabb molaterhesség jelentkezésének
a kockázata magasabb.
4.Peteágyi trophoblast tumor
A placenta beágyazódás helyén kialakult trophoblast burjánzás rendszerint jóval a
terhesség lefolyása után. Nagyon ritkán fordul elő emiatt gyakran diagnosztikus nehézségek
merülnek fel. Nem reagál olyan jól a chemoterápiára mint a klasszikus trophoblast betegségek.
A RENDES HELYEN TAPADÓ LEPÉNY IDŐ ELŐTTI LEVÁLÁSA
(ABRUPTIO PLACENTAE-AP)
Dr. Túrós János tanársegéd

A lepény korai leválása alatt a nem előlfekvő (rendes helyen tapadó) méhlepény leválását értjük
a 26. terhességi hét után, még mielőtt a magzat megszületne. A lepény a méhfaltól elválik, és a
kettő között retroplacentaris haemorrhagia és haematoma keletkezik. Gyakorisága: a terhességek
1%-át érinti. Az antepartum vérzések harmadáért felelős.

A korai kórisme és kezelés a legfontosabb az anyai és magzati kórjóslat szempontjából. Az anyai

morbiditás és mortalitás fő meghatározója a szövődményként fellépő haemorrhagiás shock
és/vagy a disseminált intravascularis coagulopathia. A magzati morbiditás és mortalitás fő
meghatározója a szövődményként fellépő magzati asfixia és/vagy a koraszülés.

Kockázati tényezők a lepény idő előtti leválására:

 az előzményekben abruptio placentae,
 magas vérnyomás betegség,
 preeclampsia
 anyai hasi traumák,
 dohányzás,
 többszöri szülés (multiparitás), terhességmegszakítások a kórelőzményben,
 retroplacentaris mioma,
 erediter trombophilia,
 rövid köldökzsinór húzódása a szülés során,
 a méh volumenének hirtelen csökkenése (burokrepedés polyhydramnion esetén,
ikerszülésnél az első gyerek megszületése után)

A lepény korai leválásának osztályozása Sexton szerint:

A súlyosság foka

0 Az AP retrospektiv kórisméje (szülés után)

1 A levált lepényrész nagysága <1/6

2 A levált lepényrész nagysága 1/6-1/2

3 A levált lepényrész nagysága >1/2

CAVE! A fenti osztályozást antepartum nehéz alkalmazni a gyakorlatban, de fontos az anyai és

magzati kórjóslat szempontjából.
Tünetek:

- hüvelyi vérzés (gyakran kevés, néha ismétlődő jellegű),

- hasi fájdalom, ágyéki fájdalom (hátsó fali lepény esetén),
- tapintásra érzékeny uterus,
- emelkedett méh alaptónus, hyperkineticus, hypertoniás fájástevékenység,
- az anya általános állapota romlik (haemorrhagiás shock),
- rossz magzati szívhangok, rossz cardiotocographiás vizsgálati eredmények (reaktivitás
hiánya,fetális tachycardia, késői deceleratio, szinuszoidális ritmus),
- in utero elhalt magzat.

CAVE!

 A vérzés hiánya nem zárja ki az idő előtti lepényleválást (gyakran a retroplacentaris

haematoma nem ürül ki a hüvelybe).

 A normális ultrahangvizsgálati eredmény nem zárja ki az AP-t.

 Heveny vérzés esetén, magasvérnyomásos terheseknél, a vérnyomás értéke és a

hematokrit normális lehet.

 Néha ismeretlen eredetű koraszülés klinikai képében jelentkezik az AP.

Kórisme
A klinikai tünetek meghatározóak a diagnózis felállításában. Az ultrahangvizsgálat és a
laboreredmények ebben segítségünkre lehetnek.

Az anyai állapot felmérése a tünetek, az ultrahangvizsgálat és a laborvizsgálat által történik; a

magzati állapotot a magzati szívhangok hallgatásával és/vagy cardiotocographiaval (CTG),
valamint ultrahangvizsgálattal határozzuk meg.

A javalt laborvizsgálatok:

- vércsoport, Rh (minden terhesnél kötelező),

- hematokrit, hemoglobin,
- trombocita szám (ha <100 000/mm3, akkor az állapota súlyos),
- fibrinogén szint (ha <200 mg/dl, akkor az állapota súlyos),
- FDP (fibrin degradatios productum) szint,
- véralvadási idők.

A kezelés célja:
 az anyai szövődmények megelőzése (haemorrhagiás shock, disseminált intravascularis
coagulopathia),
 magzati szövődmények megelőzése (hypoxia), magzati életmentés.
Kezelés.Tennivalók:
 az anyai állapot felmérése (hemodinamika, laborvizsgálat),
 a magzati állapot felmérése (klinikum, cardiotocographia, ultrahangvizsgálat),
 két vénás vonal biztosítása, hemodinamikai egyensúly biztosítása,
 oxigénterápia,
 a terhes baloldalra való fektetése (javul így az utero-placentáris keringés),
 ha a hematokrit< 30%, akkor vér vagy vörösvértest koncentrátum adagolás,
 ha a trombocita szám<50 000/mm3, akkor trombocita koncentrátum adagolás,
 ha a fibrinogén szint<100 mg/dl vagy a protrombin idő és a partialis aktivált
tromboplastin idő 1.5x megnyúlt, akkor krioprecipitátumot vagy frissen fagyasztott plazmát
adagolunk,
 sürgősségi császármetszés általános érzéstelenítésben (életmentő a magzatnál,
szövődménymegelőző az anyánál),
 néha igen súlyos esetekben ahol nem sikerül műtét alatt megfelelő haemostasist elérni
(apoplexia utero-placentaris) szükség lehet egyébb műtétekre (histerectomia, a. iliaca int.
ligatura),
 ha nincs lehetőség a császármetszésre, akkor sürgösségi szállítás egy felsőbb fokú
szülészeti központba,
 intenzív osztályon való követés gyerekágyban.
 Rh negatív betegnél (izoimmunizáció nélkül), ha a terhesség Rh pozitív férfitől
származik, anti-D immunglobulint adunk.
CAVE! Ellenjavalt a heparin adása.

ELőLFEKVŐ LEPÉNY (PLACENTA PRAEVIA-PP)

Elölfekvő lepény esetén a placenta a passzív szakaszon tapad. Gyakorisága 0.5%. Attól függően,
hogy milyen a belső méhszájhoz viszonyított helyzete, a lepény lehet: centralis (a belső méhszáj
területét teljesen lepényszövet fedi), partialis (a belső méhszáj területét részben fedi lepény),
marginalis (a lepény eléri a belső méhszáj szélét), lateralis (a lepény megközelíti a belső
méhszájat de nem éri el a szélét).

Kockázati tényezők PP-re: olyan állapotok ahol az előzményekben a méhtest nyálkahártya

károsodott
 multiparitas (többedszer szülő nő),
 a kórelőzményben terhességmegszakítás,
 az előző szülés során lepényleválasztás,
 korábbi császármetszés,
 endometritis.
Kórisme:
 az első és második trimesterben pecsételő vérezgetések lehetnek,
 a harmadik trimesterben jelentkező hirtelen fellépő vérzés főleg éjjel, amit
méhösszehúzódások nem kísérnek,
 a hüvelyi vérzés mennyisége meghatározza a kórkép súlyosságát, arányos a fellépő
hemodinamikai egyensúlyzavar mértékével. A bő vérzés haemorrhagiás shockot okozhat,
életveszélyes lehet,
 a magzat gyakran haránt- vagy ferde fekvésben helyezkedik el (az előlfekvő lepény
akadályozza a hosszfekvés kialakulását),
 a biztos diagnosist az ultrahangvizsgálat adja (a lepény viszonya a belső méhszájhoz
képest). A terhesség első felében gyakran látható méhlepény a méhszáj területén, de ez
általában felhúzódik a terhesség előrehaladásával (placentamigratio). Ezért a placenta
praevia diagnosisa csak a terhesség második felében állítható fel.
CAVE! Ellenjavalt a méhszáj tágasságának digitalis vizsgálata minden olyan hüvelyileg
vérző terhesnél, ahol a PP nem volt kizárva.

Tennivalók:
 erős vérzés esetén, anyai vitalis javallat alapján, sürgösségi császármetszés (függetlenül a
terhesség korától),
 ha a vérzés foka megengedi, ágynyugalom mellett, szigorú megfigyelést végzünk,
konzervatív kezelést alkalmazunk: vérképzők (vas, folsav, vitaminok), szükség esetén
transfusio, nyugtatók, magzati tüdőérlelés kortikoterápiával, majd electiv császármetszést
végzünk a 38. hét betöltésekor (a szülés várható időpontja előtt 2 héttel),
 az esetleges szövődmények (haemorrhagiás shock) kezelése.

A rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása és az előlfekvő lepény elkülönítő kórisméje
Tünetek Placenta praevia Abruptio placentae
Előlfekvő lepény Idő előtti lepényleválás
Kezdet kevés vagy sok hirtelen fellépő friss kevés vérzés, méh eredetű fájdalom,
vérzés egyébb tünet nélkül egyéb tünetek
A vérzés ismétlődő jelleg (napok-hetek), az barnásabb vérzés, az általános
általános állapot arányban van a állapot súlyosabb, mint amit a
vérveszteséggel vérvesztés mutat
Magzatviz tiszta véres lehet
Méhtónus normális fokozott
Magzati normális szenvedő magzat (heveny placenta
szívműködés elégtelenség)
Preeclampsia nincs általában van
Véralvadási zavar nincs jelen lehet
Shock ritkábban, arányos a hüvelyi gyakran, a kevés hüvelyi vérzés
vérveszteséggel ellenére is

.
VASA PRAEVIA RUPTURA

A köldökzsinór legyezőszerű tapadása esetén (insertio velamentosa) és magzati erek

belső méhszájnál való elhelyezkedése esetén (vasa praevia), a magzatburokban futó ér
megrepedhet (Benckiser haemorragia). A vérzés a magzati érpályából származik, ezért súlyos
következményekkel jár a magzatra nézve (exsanguinatio), de nem érinti hemodinamikai
szempontból az anyát.

MÉHTESTREPEDÉS (RUPTURA CORPORIS UTERI)

Méhtestrepedésről beszélünk, ha a terhesség vagy a szülés alatt a méhfalnak a

hüvelyboltozat feletti része megreped. Igen súlyos szülészeti szövődmény, amely anyai és
magzati halálozással jár. Lehet teljes (a méh izomzata és a peritoneum is átszakad) vagy
részleges (a repedés csak az izomrétegre terjed ki). A hüvelyi vérzés mellett az első esetben a
beteg a hasüregébe vérzik, a második esetben a serosa alá, a retroperitoneumba.

A méhtestrepedés mechanizmusai:

1. Az uterus túlfeszülése ritka napjainkban. Általában a szülés mechanikai akadályozása

miatt történik (pl. elhanyagolt harántfekvés, téraránytalanság). A méh egyre nagyobb
erővel igyekszik a szülési akadályt legyőzni, ezért a fájások erősödnek, a méh passzív
szakasza kinyúlik.
2. A hegszétválás a leggyakoribb. Az összes méhrupturás esetek 50-70%-a ilyen
mechanizmussal történik. Az uteruson korábban végzett műtétek hege szétválik
(leggyakrabban előzetes császármetszés után, de lehet myomectomia vagy metroplastica
utáni heg is).
A hegszétválás okai: a terhesség utolsó harmadában az előlfekvő rész által okozott
nyomási atrophia miatt a heg fokozatosan elvékonyodhat, császármetszés után a korai
gyermekágyban postpartum fertőzés a méh sebének dehiscentiáját okozhatja,
3. A traumás uterusruptura a méhtestrepedések 15-20%-át teszik ki.
Okozhatja: direct behatás (a magzat lábrafordításakor, külső fordítás, nem megfelelő
fogóműtét alkalmazása) vagy indirect behatás (tompa hasi trauma).
4. A spontán méhrepedés ritka napjainkban.
Okozhatja: intramuralis terhesség, uterinalis sacculatio, uterusszarv-terhesség,
rudimentaer szarv terhesség.

Kórisme:
 A fájások egyre erősödnek, hosszabb ideig tartanak, a köztük lévő szünetek egyre
rövidebbek (a méh egyre nagyobb erővel igyekszik a szülési akadályt legyőzni),
viharossá válnak.
  Bandl-féle contractiós gyűrű a passzív szakasz kinyúlása miatt a köldök magasságában
tapintható. A symphysis fölötti terület igen érzékeny. A méhtest izomzata a kinyúlt alsó
szakasz felett porckemény sapkaként helyezkedik el a magzat felső részén.
 Belső vizsgálattal: az elölfekvő rész erősen rányomul a medencebemenetre, a magzati
fejdaganat nagy, a méhszáj becsípődött, duzzadt.
 Kínzó vizelési inger léphet fel, a vizelet véresen festenyzett lehet.
 A lepényi keringés károsodik az állandó méhösszehúzódás miatt. A magzat szenved
(bradycardia).
 Ha a méhrepedés bekövetkezik, a viharos fájások hirtelen megszűnnek, a vajúdó
átmenetileg megnyugszik. Ezt gyorsan követi a haemorrhagiás shock képe (a vajúdó
általános állapota romlik, vérnyomása csökken, pulzusa emelkedik, légzése szaporábbá
válik, nyugtalan, halálfélelme van, hüvelyi vérzés). A magzat a nagy uterinalis vérvesztés
miatt asphyxiálódik, elhalhat (50-70%).
 A hegszétválás bekövetkezhet a terhesség alatt vagy a vajúdás kezdeti szakaszában,
előzetes tünet nélkül (általában nincs preruptura szindróma). Az enyhébb tünetek a
hegszétválás után jelentkeznek (a symphysis fölötti terület érzékenyebb, nem halad a
szülés, magzati bradycardia). A vérzés a legtöbb esetben hiányzik és nincs általában
magzatburok ruptura sem. Nem vezet általában súlyos anyai és magzati állapothoz.

Tennivalók:
 fenyegető méhruptura esetén tocolysis és sürgösségi császármetszés
 felismert méhrepedés esetén laparotomia és haemorrhagiás shock kezelése. Ha a terhes
fiatal és még szülni szeretne, akkor vérzéscsillapítás és a méh megmentésének
reményében leköthető a két a. hypogastrica, a sérülést elvarrjuk, a méhűrt (a hüvely felé)
és a hasüreget draináljuk. Ha nem lehet megfelelő vérzéscsillapítást végezni vagy a méh
megmentése nem cél (idős multipara, többet nem kiván szülni), akkor hysterectomiát
végzünk.

3. POSTPARTUM VÉRZÉSEK (PPV)

dr. Túrós János tanársegéd

A postpartum vérzések azok a vérzések amelyek hüvelyi szülés után meghaladják az 500 ml-t.
A szült nők 5-10%-át érintik. Döntő többsége (kb. 80%-a) a szülést követő első 24 órában
jelentkezik.

CAVE! A vérzés pontos mennyiségének a meghatározása nem könnyű feladat.

Minden olyan vérzést PPV-nek tekintünk, amely hemodinamikai egyensúlyzavart okoz,

amelynek kezelésére vértranszfúzió szükséges vagy a hematokrit 10%-al való
csökkenését okozza.
Kockázati tényezők PPV-re:
előző szülések során erős vérzés lépett fel,
méhatónia,
a méh falának nagyfokú kitágulása (polyhydramnion, ikerszülés, túl nagy magzat),
a méh túlzott igénybevétele: a szülés elhúzódása, rohamos szülés, többedszer szülő nő (3
vagy több szülés esetén)
 chorioamnionitis (láz, idő elötti burokrepedés),
 méh anomáliái: fibroma, fejlődési rendellenesség,
 vezetéses érzéstelenítés,
 előlfekvő lepény,
 fájáskeltők helytelen alkalmazása a tágulási és a kitolási szakban,
 méhlepény alaki rendellenességei (pl. membranacea, melléklepények),
 előzetes műszeres méhűri beavatkozások (pl. curettage).
CAVE! A vérszegény terhesek rosszul tűrik a kis vérvesztességet is.

Kórisme:
 nagy mennyiségű hüvelyi (genitális) vérzés,
 haemorrhagiás shock képe (a shock súlyossága párhuzamos a hüvelyi vérzés
mennyiségével).

A haemorrhagiás A vesztett vérmennyiség Tünetek

shock súlyossága
TAs (Hgmm)

Kompenzált 500-1000 ml (10-15%) normális tachycardia

Enyhe 1000-1500 ml (15-25%) 80-100 +gyengeség,

hideg verejték

Mérsékelt 1500-2000 ml (25-35%) 70-80 +agitáció, polypnoe,

oliguria, sápadtság

Súlyos 2000-3000 ml (35-45%) 50-70 +keringés összeomlása,

dispnoe, anuria

TAs-szisztólés vérnyomás
A kezelés célja: az anyai szövődmények megelőzése (haemorrhagiás shock, disseminált
intravascularis coagulopathia).

3.1 VÉRZÉSEK A PLACENTÁRIS SZAKBAN

Okai:

 a lepény leválásának és kilökődésének zavara,

 a lepény beágyazódási zavarai (adhaerens, accreta, increta, percreta).
CAVE! A méhlepénynek 30 percen belül meg kell születnie a gyerek megszületése után.

Tennivalók:
 a vérzés kóreredetének gyors felismerése: (a lepény leválásának jelei, lágyrészsérülések
keresése),
 placenta incarcerata esetén (a lepény annak ellenére, hogy levált, nem tud kilökődni, mert
a méh alsó segmentuma -isthmus uteri- olyan mértékben összehúzódott, hogy azon a
lepény nem fér ki), görcsoldót adhatunk és húgyhólyag csapolást végzünk. Ez után
Credé-féle expressiót végzünk (méh fundusára). Ha nem járunk sikerrel, akkor a lepényt
kézzel távolítjuk el rövid hatású narcosisban,
 szívósan tapadó lepény esetén (placenta adhaerens): húgyhólyag csapolása, a lepényt
kézzel leválasztjuk rövid hatású narcosisban,
 placenta accreta/ increta/ percreta esetén a lepény leválasztása lehetetlen, ezért
méheltávolítást végzünk,
 gyors vérképvizsgálat (hematokrit, hemoglobin, trombocita szám).

VÉRZÉSEK A POSTPLACENTARIS SZAKBAN

Okai:

 méhatónia (a magzat megszületése után pár perccel kezdődik; a vérzés hirtelen,

lőkésszerűen, nagy mennyiségben jelentkezik; az elernyedt méh fundusa a köldök
magasságában vagy fölötte tapintható; a méhet contractióba hozva a vérzés megszűnik),
 a méhlepény részleges visszamaradása (a megszületett lepény vizsgálatakor cotyledo
hiány van),
 lágyrészsérülések (a magzat megszületésével egyidőben kezdődik, folyamatos, a méh
contractióban van),
 véralvadási zavarok (veleszületett vagy szerzett).

Tennivalók:
 nagy kaliberű vena biztosítása, szülés alatt a kialakuló exsiccosis megelőzése infusióval,
vércsoport meghatározás (már a terhesség elején kötelező), vér biztosítása,
 méhösszehúzó szerek prophylacticus és terápiás alkalmazása (oxytocinum,
methylergometrinum, misoprostolum),
 méh fundus vizsgálata (ha petyhüdt, akkor valószinű, hogy méhatónia a vérzés oka), a
méhűr ürességének vizsgálata, lágyrészsérülések keresése,
 atónia esetén, a méhet contractióba lehet hozni masszírozással,
 ha a méhlepény részleges visszamaradásának gyanúja merül fel, akkor méhűri betapintást
kell végezni kézzel/ tompa curettage-kanállal,
 kiterjedt lágyrészsérülés esetén a sebellátást gyors intravénás érzéstelenítésben kell
elvégezni,
 ha gyanú van arra, hogy a méhszájruptura felterjedt az isthmuson felülre, akkor méhűri
betapintást kell végezni kézzel,
 méhtest repedése esetén laparotomia,
 hemodinamikai egyensúly biztosítása, oxigénterápia,
 laborvizsgálat (vérkép, alvadási labor),
 a kórelőzményben véralvadási zavarok keresése, esetleges coagulopathia kezelése
(coagulatios faktorok- VIIA, plazma, vörösvértest koncentrátum, trombocita
koncentrátum),
 ultima ratio: histerectomia (méheltávolítás)/ kétoldali A. iliaca interna ligatura.
CAVE! Magasvérnyomás betegségben, angina pectoralis és perifériás érszűkületek esetén a
tágulási és kitolási szakaszban a methylergometrinum alkalmazása ellenjavalt.
 KORASZÜLÉS
prof. dr. Szabó Béla

Embernél a terhesség átlagos időtartama az utolsó menstruáció első napjától számított 40

hét. Ha a magzat 24 és 38 terhességi hét között jön a világra akkor koraszülésről beszélünk.
Hogy a magzat világrajövetelét tekintjük koraszülésnek vagy pedig vetélésnek ez az illető ország
törvénykezésétól is függ. Romániában 2012-ig 28 betöltött terhességi hét vagy pedig 1000g nál
nagyobb magzat volt az a határ ami felett koraszülésről ez alatt pedig vetélésről beszéltünk.
2012-től Romániában is 24 betöltött terhességi hét vagy 500g-nál nagyobb magzat esetén
beszélünk koraszülésnek ez alatt pedig vetélésnek tekintjük. Az Európai Unió legtöbb
országában is ez a határ. Romániában halott magzat esetében 28 hét alatt továbbra is vetéléstól
beszélünk. A terhesség pontos korának a megállapításában nagyon fontos az első harmadban
elvégzett ultrahang vizsgálat mert ezáltal pár nap pontossággal meghatározható a terhességi kor.
A terhesség előrehaladtával az ultrahangvizsgálat során végzett mérések pontossága csökken,
mert csak a magzat méretei alapján történik a kormeghatározás és a terhesség előrehaladtával az
egyéni szórások lehetősége egyre nő. A születés után a magzati jegyek alapján is elég pontosan
meghatározható a magzat kora. Ez a szerencsésebb eljárás mert a magzati súly egymagában nem
tükrözi mindig a valóságot. Régen csak a magzat súly szerint folyt az osztályozás 1000-2500
gramm közötti magzatot tekintettek koraszülöttnek, de előfordult hogy a 2500 gramm feletti
újszülött is magán viselte a koraszülés jellemzőit. Fontos hogy születéskor a kagzat súly a 10-90
percentilis érték között legyen mert ellenkező esetben a csak a súly szerinti osztályozás
tévedésekre adhat okot. Ha a magzat súlya10 percentilis alatt van lehet hogy súkly alapján
koraszülött de biológiailag érettnek tekinthető és fordítva ha a magzat súlya aterhességi korhoz
viszonyítva 90 percentilis érték felett van lehet hogy a súlya meghaladja a 2500 grammot de
ennek ellenére a magzat még biológiailag éretlen és hajlamos az koraszülöttekre jellemző
szövődménynekre.

A koraszülés egy fontos társadalmi problémát jelent minden társadalomban. Jelentősége abban
áll hogy a perinatalis mortalitás 80% összefügg a koraszüléssel vagy az ebbél adódó
szövődményekkel. Ha ehhez hozzászámítjuk azon esetek számát ahol a koraszülöttnek
mararandó károsodása alakul ki és ezen szövődmények utógondozásából származő költségeket
akkor igencsak megvilágosodik a koraszülés társadalmi vetülete is.
Előfordulása: a koraszülés gyakorisága a fejlett országokban is 8-9% körül alakul de az alsó
határ leszállításával kicsit emelkedett.

A koraszülés előrejelzése:

A terhesség alatti kórházi beutalások egy jelentős részére a fenyegető koraszülés miatt kerül sor.
Ez az aggály nem mindig teljesen megalapozott, rendszerint az ilyen diagnózissal beutalt
terheseknél csak mintegy 30-40 % bizonyul ez a kockázat reálisnak. Magától adódik a kérdés
hogy léteznek e olyan vizsgálatok amelyek segítségével a koraszülés előre jelezhető.

Annak ellenére hogy nem áll a rendelkezésünkre egy tökéletes módzsr vannak olyan tényezők
amelyek alapján a koraszülés reális veszélyét meg lehet ítélni. Ilyenek:

-a méhnyak hosszának a mérése. Erre a legalkalmasabb a hüvelyi ultrahang 24. terhességi héten.
A normális cervixhossz legalább 2,5 cm kell legyen. Minél hosszabb a cervix annál kisebb a
koraszülés valószínűsége. Ideális ha legalább 30 mm. Aggasztó jel ha viszonylag megtartott
külső méhszáj és elfogadható cervixhossz mellett a belső méhszáj kezd kinyílni és ezen át
kiboltosul a buroksapka.(”funeling”).

-ffetalis fibronektin meghatározása A fibronectinnek szerepe van az implantatióban a placenta és

a decidua közötti intercellularis adhaesio biztosításában. A cervicovaginalis váladékban mért 5o
ng/ml alatti koncentráció jó jel, azt jelenti hogy az elkövetkezendő 2-3 héten belül nem kell
koraszüléssel számolnunk, viszont sok az álpozitív eset. A magasabb koncentráció nem jelent
feltétlenül azt hogy rövidesen koraszülés várható

Léteznek még más módszerek is de ezek nem eléggé pontosak és alkalmazásuk eléggé nehézkes
és emiatt a gyakorlatban nem terjedtek el. Ilyenek a méhizom contractiok monitorizálása, az
AFP és a szérumcink koncentráció együttes emelkedésének a kimutatása stb.

A koraszülés elkerülésének másik lehetősége a hajlamosító tényezők ismerete, ezek kimutatása

és esetleges kiküszöbölése.

A terhesség előtti olyan állapotok amelyek a koraszülés kockázati tényezőiként szerepelnek:

Anyai hajlamosító tényezők:

-rossz szociális helyzet, alacsony iskolázottság, rendezetlen családi állapot

-anyai életkor túl fiatal vagy túl idős

-korábbi koraszülések a kórelőzményben

-anamnesisben művi és/ vagy spontán vetélések

-a méh fejlődési rendellenességei, uterus hypoplasia

-méhszájelégtelenség

-dohányzás, alkohol, drogfogyasztás

-stress, lelki tényezők

-súlyos anyai betegség ( vese, szív, anaemia, stb.)

-anyai anyagcsere betegésgek pl. cukorbetegség

-bacterialis vaginosis

-alacsony testsúly index

- húgyúti infectiók

A koraszülés okai a terhesség alatt:

-többes terhesség

-idő előtti burokrepedés

-magzatvíz-infectio (chorioamnionitis)

-magzati fejlődési rendellenességek

-a lepény anatomiai, tapadási és beágyazódási rendellenességei: placenta praevia, korai

lepényleválás

-magzatvíz mennyiségi rendellenességei (polyhidramnion)

-intrauterin magzati elhalás

-a terhességi kor elszámolása miatti szülésmegindítás

-anyai vagy magzati érdekből történő szülésmegindítás

Több tanulmány is azt mutatja hogy ezen tényezők közül a legfontosabbak a

méhszájelégtelenség, az előzményben szereplő koraszülés, valamint az idő előtti burokrepedés.
A várakozásokkal ellentétben a bacterialis vaginosis nem bizonyult olyan nagy kockázatnak mint
ahogy azt várták. Ami ezen tényezők befolyásolhatóságát, kiküszöbölhetőségét illeti elsősorban a
méhszájelégtelenség, az idő előtti burokrepedés és a bacterialis vaginosis valamint a húgyúti
fertőzések elkerülése terén áll módunkban a legtöbbet tenni.

Fenyegető koraszülésről beszélünk ha olyan tünetek lépnek fel amelyek alapján ha nem lépünk
közbe reális esély van arra hogy rövidesen bekövetkezzen a koraszülés.

A fenyegető koraszülés jelei:

- cervix incompetencia

- fájdalmas méhizom tevékenység megjelenése

- idő előtti burokrepedés

- a nyákcsap kilökődése

Normális körülmények között a spontán fájástevékenység csak a terhesség végén indul be. A
terminus előtt a fájástevékenység kiváltásához alkalmazott szerek egészséges méhen nem vagy
csak sokkal nagyobb adagokban váltanak ki méhösszehúzódásokat. A prosztaglandinok azok a
szerek amelyekkel bármely időszakban fájsátevékenységet lehet kiváltani. Valószínűleg az idő
előtti burokrepedés, valamint a különböző fertőzések a prosztaglandin szintézis fokozásával és
ezek felszabadulásának a kiváltásával idézik elő a fájástevékenységet.

A fenyegető koraszülés kezelése:

Álló burok mellett ahol nem fenyeget az intrauterin fertőzés veszélye mindenképpen időhúzásra
rendezkedünk be, vagyis igyekszünk a szülés idejét minél jobban elhalasztani. Ennek érdekében
az első lépés az

- ágynyugalom

- tocolyticus therapia: Ha fájástvékensység van igyekezünk azt leállítani. Ez alkalomból

alkalmazzuk az ún. tocolyticus szereket. Jelenleg főleg a kezdeti fázisban az intravénás tocolysist
részesítjük előnyben.

Erre alkalmazott szerek az oxitocin antagonisták: atosiban (tractocyle) és a β mimeticumok,

elsősorban a szelektív β2 mimeticumok mert a miometriumban elsősorban ezek
találhatók.Ilyenek az: Izoxsuprin(Duvadilan)- ez volt az első; Ritodrin(Tace); Salbutamol;
Terbutalin; Fenoterol( Berotec). A β mimeticumok alkalmazása egy időben nagyon elterjedt volt
ma azonban már az esetleges cardiovascularis mellékhatások miatt csak az intravénás
alkalmazást ajánlják és csakis a kezdeti fázisban.

Az atosiban kémiailag hasonlít az oxitocynra emiatt szelektíven és az oxitoxcinnal kompetitíven

kötődik az oxitocyn rceptorokhoz anélkül hogy rendelkezne az oxitocynra jellemző
méhösszehúzó hatással.

Jó tocolyticum még Mg SO4 de ennél is kell vigyázni az esetleges túladagolás veszélyeire.

Szintén jó tocolyticum az etanol is ami gátolja az oxitocin kiáramlást a hypophysis hátsó
lebenyéből, de itt is a mellékhatások miatt ez a szer is alkalmatlan a hosszútávú kezelésre.

Jeleneleg az acut fázisban is egyre inkább használják a Ca csatorna blokkolókat féleg a

nifedipint. Hosszútávú kezelésre alkalmazhatunk Ca csatornablokkolókat, valamint
prostaglandinszintézist gátló szereket: aszpirin, indometacin (Botallo vezeték korai záródásának
a veszélye). Szükség esetén ezeket a szereket társí™ani is lehet egymással ezáltal csökkenteni
lehet a dózist és ezáltal kevésbé zavaróak a mellékhatások.(például β mimeticumok ésMg SO4
egyőttes alkalmazása.

Úgy a β mimeticumokkal mint az atosibannal reális esély van arra hogy a koraszülés
bekövetkeztét legalább egy héttel elodázzuk ami a magzat számára, főleg ha a viabilitás határán
van sokszor életfontosságú.

Ha a méhszájelégtelenség áll a tünetek a középpontjában akkor méhszájzáró műtétet kell

végezni.(cerclage) Ezt lehet fonal segítségével is elvégezni, de forgalomban vannak különböző
méhszájzáró pesszáriumok is.

A tocolysissel párhuzamosan ha a terhességi kor kisebb mint 34 hét szteroid-prophylaxist kell

végezni. A 33. hét előtt a magzati tüdő még éretlen, nincs benne elég szurfaktans ami felőletaktív
tuajdonságánál fogva lehetővé teszi a újszülött tüdejében az alveolusok megnyílását. Elsősorban
a betametason de a dexametason is bizonyítottan felgyorsítja a tüdő érését mert katalizálja a
szurfactans szintézist. Ezen hatása mellett a szteroid prophylaxisnak más jótékony hatásai is
vannak: csökkentik az agyvérzés, a necrotisalo entrocolitis valamint a bronchopulmonaris
dysplasia kialakulásának a kockázatát. Ahhoz hogy ez a hatás érvényesüljün fontos hogy a
prophyilaxist a szülés bekövetkezte előtt 24-48 órával alkalmazzuk. Rendszerint egyszeri dózist
szoktak alkalmazni és ez a védő hatás kb 7 napig biztosított. Történtek próbálkozások ismételt
dózidsokkal is de még egyelőre nem áll elegendő adat e rendelkezésünkre ami bizonyítsa az
ismételt dózis előnyeit.

Idő előtti burokrepedés esetében a mozgásterünk korlátozott mert csak jól megindokolt esetben
és kellő körültekintés mellett lehet megkísérelni a szülés késleltetését. Ilyen esetben a szülés
késleltetése maga után vonja az intramnialis fertőzés kialakulásának a kockázatát aminek úgy
anyai mint magzati szövődményei és veszélyei is vannak. Ha a chorioamnionitis klinikai és
laboratóriumi jelei nem kimutathatóak (nincs láz, leucocytosis, magas C reaktív protein
szint)akkor megkísérelhető a várakozás de ilyenkor antibioticukmvédelemben kell részesíteni a
terhest. A zsetroidprophyilaxis alkalmazása ilyen esetben is indokolt. Enyhe fertőzési jelek
mellett megkíséreljhető a 48 úrás várakozáds ameddig a szteroidprophyilaxisnak megjön a
hatása. Ha a fertőzéses jelek hiányoznak a szülés késleltetése, valamint a magzat fejlődése
számára szükséges megfelelő élettér biztosítása céljából amnioninfusio is megkísérelhető. Ezzel
rendszerint a terhességet 10-14 nappal meg lehet hosszabbítani. Ha az idő előtti burokrepedés túl
kis terhességi kor mellett következett be(24 hét előtt), vagy a magzatnál súlyos az élettel
összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek állnak fent akkor a szülés elodázása nem
indokolt.
A koraszülötteknél történő szülésvezetés adminisztratív háttere

A koraszülés fokozott magzati kockázatai miatt koraszülés csak erre megfelelő anyagi, technikai
és személyzeti háttérrel rendelkező központokban történhet.

A koraszülés szakszerű ellátása miatt rangsorolták Romániában is a szülészeti osztályokat. I

szintű osztály nem vezethet koraszülést. Ennek érdekében a vajúdót minél hamarabb át kell
szállítani egy megfelelő magasabb rangú központba.(in utero szállítás elve) Ha mégis ez
elkerülhetetlen akkor kötelező az újszülöttet minél hamarabb egy erre szakosodott központba
átszállítani. A II szintú központok jogosultak a 33 hétnél idősebb terhességek esetében a
szülésvezetésre és az újszülött ellátására. A 33 hét alatt újszülöttek ellátására a III szintű
központok a jogosultak. Ezek rendszerint regionalis központok. Ezen progresszív ellátás
megszervezése segítségével minden országban ahol ezt bevezették javultak a perinatalis
morbiditas és mortalitás mutatói.

Szülésvezetés: A koraszülött még nincs teljesen felkészülve arra hogy a világra jöjjön. Ebből
kifolyólag a koraszülött szülés utáni adaptációja rosszabb mint egy érett újszülötté.

A koraszülött koponyája sérülékenyebb, mint egy érett magzaté. A szülés alatt mindig történik
egy koponyaűri nyomásfokozódás. Koraszülött esetében ahol a koponya még képlékenyebb ez a
hatás jobban érvényesül. A koponyaűri nyomásfokozódás rendszerint hipoxiával is jár,
ugyanakkor a koraszülött hajszálérhálózata sokkal sérülékenyebb. Emiatt koraszülött esetében
sokkal nagyobb az agyvérzés veszélye, ami a közhiedelemmel ellentétben nem mindig a
szülészeti traumának, hanem sokkal inkább az ischaemias elváltozásoknak és a hajszálerek
sérülékenységének tudható be. Súlyosbíthatja a helyzetet ha intrauterin retardatio is fennáll, mert
ilyenkor rendszerint lepényi elégtelenség is van és köztudott hogy a fájások alatt az
uteroplacentaris keringés lelassul.

Mindezeket figyelembe véve koraszülés estében létfontosságú a magzati hypoxia kialakulásának

a megelőzése, vagy ha ez megtörtént, annak időbeli felismerése és a szülés traumájának a
minimálisra csökkentése.

Ebbél következik hogy koraszülés vezetése csak olyan központban ajánlott ahol megvannak a
megfelelő tárgyi és szakmai adottságok ezen feltételek biztosítására, valamint az újszülött
megfelelő ellátásának a feltételei adottak.

A szülés módjának a megválasztásánál fontos a magzat nagyságának, méhen belüli

elhelyezkedésének és állapotának a tisztázása. Ebbél következik hogy a szülés megfelelő
vezetéséhez a magzati állapotdiagnosztika elengedhetetlen feltétel.

Ha a magzat fejvégű hosszfekvésben van és az anyai vagy magzati tényező ezt nem ellenjavallja
akkor a hüvelyi szülés az ajánlott mód. Egyre több tanulmány bizonyítja azt hogy az igen kis
súlyú újszülöttek esetében is a hüvelyi szülés perinatalis mutatói egyáltalán nem rosszabbak a
császármetszéssel világrahozott magzatok perinatalis mutatóinál. Ha a magzat farfekvésben van
és 34. hétnél nagyobb akkor szintén javallott a hüvelyi szülés, mert ilyenkor a magzat márelég
ellenálló, és méretei alapján még nem kell tartani attól hogy a szülőcsatornában elakadjon.
Minden más méhen belüli elhelyezkedés esetén magzati érdekből császármetszés elvégzése a
javallott mivel a magzatok sokkal sérülékenyebbek és az ilyenkor szükséges szülészeti
manővereket nehezen viselik.

A tágulás szak folyamán kötelező:

-a folyamatos cadiotocographias monitorizálás, met csak így lehet idejében észrevenni az

esetleges hypoxiás állapot megjelenését.

-ajánlatos a megfelelő aneasthesia biztosítása. Erre a legmegfeleőbb a helyesen elvégzett

epiduralis analgesia, ami növeli az uteroplacentáris átáramlást és elősegíti a gát izomzatának a
megfelelő relaxatioját is.

-fájástevékenység montorizálása. Koraszülés esetén a méh még nincs kellőképpen felkészülve a

szülésre, és emiatt gyakori az elsődleges ritkábban pedig a másodlagos fájásgyengeség. Emiatt
nagyon gyakran a fájástevékenység támogatására oxitocynos infisora van szükség. Egy fontos
alapelv az hogy koraszülés esetén álló burok mellett a burokrepesztést minél későbben elvégezni.
Ezáltal nem közvetlenül a koponya tágítja a szülőutakat, és emiatt a koponyára eső terhelés
kisebb.

A kitolási szakban: alapvető feltétel a neonatológus jelenléte. A szülész szempontjából a

legfontosabb teendő a kitolási szak elhúzódásának a megakadályozása és magzati koponya
megfelelő védelme. Emiatt fontos a prophylacticus epiziotómia elvégzése ami megkönnyíti a fej
kigördülését. Kerülendő mindenféle olyan manőver ami a koponya traumájához vezethet:
vacuumextractio mellőzése stb. Amiatt hogy az újszülött nehezebben alkalmazkodik ezért
ajánlatos a köldökzsinór minél későibb ellátása, csak a pulsatiok megszűnése után. 33 hétnél
fiatalabb magzatok esetében szükségessé válhat surfactans adagolása amivel elkerülhető a RDS
kialakulása.

A szülés módjának és vezetésének megfeleő megválasztásával a koraszülöttek életkilátásai 20-

30% javíthatóak. Megfelelően felszerelt neonatológiai központokban ma már a 28 hét
(1000gramm) alatti újszülöttek (ahol a szülést még nemrég vetélésnek tekintették) életkilátásai is
50-70%, de figylembe kell venni azt is hogy ezen túlélőknél 10-ban súlyosabb, mig10-15%-ban
enyhébb maradandó elsősorban neurológiai károsodások alakulnak ki. Ez szintén rávilágít arra
hogy a koraszülés mennyire fontos társadalmi probléma.
 TÚLHORDÁS
prof. dr. Szabó Béla

Az embernél a terhesség átlagos időtartama 280 nap vagyis 10 menstruációs ciklus

időtartama. Ha a terhesség meghaladja a 280 napot terminus túllépésről beszélünk. Ha a
terhesség meghaladja a 294 napot vagyis 42 hetet akkor beszélünk túlhordásról.

Gyakorlati szempontból nagyon fontos elkülöníteni a valódi túlhordásos eseteket, az

úgynevezett „áltúlhordás, vagy látszólagos túlhordás” eseteitől. Ez gyakran előfordul mert akár
az esetek 30% ban a terhesek nem megfelelő adatokat szolgáltatnak az utolsó menstruáció
időpontjáról. Ezért nagyon fontos az első harmadbeli ultrahangdiagnosztika amikor nagyon
pontosan meg lehet határozni a terhesség valódi korát. Figyelembe kell venni azt a tényt is hogy
azoknál a nőknél ahol a menstruációs ciklus hosszabb mint 28 nap maga a megtermékenyülés is
pár nappal később következik be. Ebből értelemszerűen következik hogy az utolsó
menstruációhoz viszonyítva a terhesség is pár nappal tovább tart. A terhesség pontos korának az
ismerete azért fontos mert minél hosszabb időt tölt el a magzat az anyaméhben a terminuson túl
annál nagyobb a valószínűsége hogy valamilyen szövődmény lépjen fel. Túlhordás esetén a
perinatalis morbiditási és mortalitási mutatók kb. kétszer rosszabbak mint terminuson. Nagyobb
valószínűséggel alakul ki macrosom magzat aminek az anyagcsere igényei egyre nagyobbak
amit az öregedő méhlepény nem tud maradandóan kielégíteni. Ebből kifolyólag az intrauterin
magzati ártalom valószínűsége is megnő, gyakrabban lesz a magzatvíz meconiumos ami szintén
a magzati ártalom jele, ugyanakkor szülés alatt is gyakrabban alakul ki magzati ártalom. A
macrosom magzat miatt gyakrabban van szükség szülésbefejező műtétre és megnő a kiterjedt
gátsérülések veszélye is. Túlhordás esetén megnő az intrauterin magzati elhalás veszélye is.

Okai:

A túlhordás pontos oka egyelőre ismeretlen de vannak hajlamosító tényezők

-lecsökkent placentaris vagy magzati ösztrogén és progeszteron termelés ami miatt

hiányzik a méhizomzat megfelelő felkészülése a szülésre. Ilyen eset állhat fenn például
anencephalia (ha a polihydramnion miatt nem vezet koraszüléshez), vagy a magzati
mellékvese hypolpasiaja

-ha a kórelőzményben már szerepel egy túlhordott terhesség

-téraránytalanság esetén az előlfekvő rész nem ingerli eléggé az alsó szakaszt és a

Fergusson reflex nem váltódik ki

-28 napnál hosszabb menstruatiós ciklus estén is várhatunk pár nap késésre
 -kihordott méhenkívüli terhesség: ez egy nagyon ritka eset amikor a magzat az anya
hasüregében fejlődik és nem a méhben ezért elmarad a méh fájástevékenységének a
beindulása

A túlhordás jellemzői:

1.A magzatvíz jellemzői

-Oligohydramnion: a magzat csökkent anyagcsréje miatt lecsökken a magzatvíz mennyisége

is. Terminuson a magzatvíz mennyisége 800 ml körüli, 42 hét után akár 300-400 ml-re is
csökkenhet.

-Meconiumürítés: a magzati hypoxia stimulálja a bél perisztaltikát és emiatt a meconium

megjelenik a magzatvízben. Klasszikus esetben terminuson a magzatvízben nem látható
szinte semmilyen úszó részecske mert eltűnik a vernix caseosa, maid később a túlhordás
kialakulásakor a magzatvíz mennyiségi csökkenésével egyidőben ismét megjelennek
echogén úszó részecskék de ez már meconium. A meconium meglétét a magzatvízben
könnyen ki lehet mutatni amnioscopia segítségével is.

2.Lepényelégtelenség megjelenése: Doppler ultrahang vizsgálattal gyakran kimutatható az

uteroplacentáris keringés csökkenése, valamint a lepényben fokozódnak a mészlerakódások,
mintegy túlérett lesz.

3. A túlhordás magzati jellemzői: amikor a lepényi funkció nem károsodik a magzat tovább
növekedik, ezért a túlhordott eseteknék kb. 30%-ban a magzat súlya 4000g feletti, de nem
ritka a 45000 g feletti súly is. A magzat méreteinek és súlyának a becslése ultrhangvizsgálat
segítségével is lehetséges míg egyeb jegyek gyakran csak a születés után válnak láthatóvá és
gyakran csak ekkor igazolják vagy vetik el a túlhordás kórisméjét.

A túlhordott terhességből született újszülött ”túlérettségi jeleket” visel magán, amelyeket

Clifford – amerikai gyermekgyógyász írt le (a német szülészet Runge – jeleként tartja számon).

I. fokozat: - a magzatmáz hiányzik

- a bőr száraz, hámlik(”mosónőkéz”)

- az újszülött sovány, arckifejezése öreges (kisöreg)

II. fokozat: - a már felsorolt jelek

- meconiumos magzatvíz

- a bőr és a körmök zöldes elszíneződése

III. fokozat: - a már felsorolt jelek

 - száraz, repedező bőr

- a bőr és a körmök meconiumos beivódása

A túlhordás kezelése: mindenekelőtt tisztázni kell hogy valódi vagy látszólagos tálhordásról van-
e szó. Terminus túllépés esetén is ajánlott a gyakori magzati állapotdiagnosztika.

Erre alkalmas módszerek:

-cardiotocographia, NST naponta

-ultrahangvizsgálat: a magzat növekedésének a mérése, áramlásának a vizsgálata, a lepény

érettségi fokának a megállapítása, a magzatvíz mennyiségének a megítélése Doppler vizsgálattal
a köldökzsinór és a magzat agyi artériái(cerebris media) keringésének a vizsgálata

-lepényi hormonok meghatározása (HPL, ösztriol)

-amnioscopia 2-3 naponként

-oxitocyn stress teszt: a magzat állapotdiagnosztikájának fontos része. Hasonlít egy kicsit a NST
–hez csak itt az anyának oxitocynos infusiot adagolunk. Az adagot addig növeljük amíg 10 perc
alatt 3 contractiot nem váltunk ki, közben figyeljük a magzati szív frekvencia változásait. Egy
negatív teszt jó jel azt jelenti hogy a szülés tényleges beindulása során sem valószínű hogy a
fájástevékenység alatt magzati ártalom alakuljon ki. Pozitív teszt esetén várható hogy a szülés
beindulása a magzat állapotának a romlásával jár és fontolóra vehető a szülés minél hamarabbi
befejezése.

Belső vizsgálattal tisztázható a méhszáj állapota, meg lehet becsülni hogy a méhszáj mennyire
van felkészülve a szülés beindulására. Klasszikus esetben igazi túlhordásnál a méhszáj nagyon
megrövidült vagy akár teljesen elsimult, és nem ritka hogy 2-3 cm tágulás is legyen. A méhszáj
állapota szinte olyan mintha megindult volna a tulajdonképpeni szülés ami azután leállt.

A szülés megindítása: pár napos terminustúllépés esetén várakozó álláspontra helyezkedünk, és

követjük a magzat állapotát. Ha magzat növekedése leáll, csökken az ueroplacentáris keringés
vagy a magzati ártalom egyéb jelei jelentkeznek, vagy ha a terhességi kor meghaladja a 42 hetet
akkor a terhesség minél hamarabbi befejezése a cél. Ha a magzat állapota olyan súlyos hogy
nem valószínű hogy a tágulási és a kitolási szakkal járó stresszt kibírná, vagy fekvési és tartási
rendellenességek, a lepény tapadási rendellenességei állnak fent akkor ajánlott a szülés minél
hamarabbi befejezése császármetszés által. Anyai szempontból ellenjavallt a szülés mesterséges
megindítása ha a kórelőzmnényben heges méh (császármetszés, myomectomia) szerepel.

Egyéb esetekben a hüvelyi szülés indokolt. Ha esetlegesen intrauterin elhalt magzatról van szó
akkor meg kell próbálni mindent a hüvelyi szülés sikerességéért, hogy az anya szülészeti jövőjét
ne árnyékolja be a heges méhből eredő pathológia.
A szülésmegindítás eredményessége nagymértékben függ a méhszáj állapotától, valamint az elől
fekvő rész medencebemenethez való viszonyától.

A méhszáj állapotának a megítélésére s Bishop pontrendszert használjuk. A hüvelyi vizsgálat

során vizsgáljuk a méhszáj kifejtettségét, tágulását, consistentiajat, irányát valamint az előlfekvő
rész interspinalis síkhoz való viszonyát.

A méhszáj:

-consistenciája: kemény 0 pont, közepesen felpuhult 1 pont, felpuhult 2 pont

-kifejtettsége: 0-30% 0 pont, 40-50% 1 pont, 60-70% 2 pont, e felett 3 pont

-átjárhatósága, tágulása: 0cm 0 pont ,1-2 cm 1 pont, 3-4 cm 2 pont, 4 cm feletti 3 pont

-iránya: hüvely tengeléyéhez viszonyítva hátra 0 pont, középen 1 pont, előre 2 pont

-elülfekvő rész viszonya az interspinalis síkhoz: -3 cm 1 pont, -2 cm 1 pont, -1 cm 2 pont 0 >vagy

0 3 pont

Kedvező méhszájról beszélünk ha a Bishop érték 9 feletti. 5 érték alatt a hüvelyi szülés
beindítása rendszerint nehézségekbe ütközik.

Kedvező méhszáj mellett oxitoxynos infusioval rendszerint kiváltható a fájástevékenység

és beindul a szülés, amit aztán megfelelően és folyamatosan kell monitorizálni. Kedvező méhszáj
mellett sokszor minimális beavatkozások is eredményre vezethetnek. Ha van megfelelő tágulás
akkor a burkok alsó polusának a leválasztása, vagy pedig egy lassú mesterséges burokrepesztés
is eredményt hozhat. Ez a manőver finoman kell történjen, mert ha az elől fekvő rész nem
rögzült, akkor a burokrepesztés köldökzsinór előesést okozhat. Ezek a manőverek növelik az
endogén prosztaglandin felszabadulást.

Kedvezőtlen méhzsáj mellett az oxitocynos infusion nem szokott sikerrel járni. Ilyenkor
méhszájérlelő módszerek is rendelkezésre állnak. Ilyenek a laminariak (tengeri algából készült
pálcikák, amelyeket a méhszájban helyezünk el és ott a testnedvek hatására megduzzad és ezáltal
tágítja a méhszájat). Ma már léteznek szintetikus alapú laminariak is. A másik lehetőség a
prosztaglandinos zselék alkalmazása. Régebben használtak nagy dózisú ösztrogéneket is a szülés
beindítására, mivel az ösztrögén növeli a méhizomzat contractilitását. Kedvezőtlen mellékhatása
a fokozott thrombosiskészségre való hajlam. Emiatt a laminariak és a prosztaglandinos zselék
teljesen kiszorították a gyakorlatból.
 IKERTERHESSÉG, TÖBBES TERHESSÉG
prof. dr. Szabó Béla

Minél magasabb fokon áll egy faj a törzsfejlődés ranglétráján a a szaporodása során
létrejövő új egyedek száma annál kisebb. Embernél a fogamzás folyamán rendszerint egy új
egyed jön létre. A többes terhesség rendszerint kivételes esetnek számít. Az ikerterhesség
gyakoriságát az ún. Hellin-szabály határozáa meg. A többes terhesség gyakorisága: 1/85ⁿ-¹, ahol
n a magzatok számát jelenti. Ez a szabály mára már nem érvényes a közben elterjedt meddőségi
kezelések miatt (ovulatio inductio, asszisztált reproductiós technikák stb.). Emiatt egyes
területeken az ikerterhesség gyakorisága már eléri az 1,2% is.

Ikerterhességre hajlamosító tényezők:

-idősebb anyai életkor 35 (évnél idősebb)

-multiparitas

-családi előfordulás

-ovulacio stimuláló kezelés

-földrajzi meghatározottság:Finnországban 3x gyakoribb mint Japánban.

Az ikerterhesség létrejöttében többféle mechanizmus játszhat szerepet:

Egyik lehetőség hogy egyetlen petesejt termékenyül meg és ez mindjárt az elején kettéosztódik
és két különböző egyed fejlődik ki. Ezek lesznek az egypetéjű (monozygota)ikrek, amelyeknek a
genetikai állománya azonos.

A másik lehetőség az amikor egyetlen menstruációs ciklus alatt egynél több petesejt érik meg és
ezek külön külön termékenyülnek meg. kétpetéjű (dizigota) ikrek. Az ilyenkor kifejlődő egyedek
biológiai értelemben testvérek, de genetikai állományuk különböző.

A két vagy többpetéjű ikreknél kialakulásánál lehetséges módozatok:

-egyetlen nemi aktus során egyszerre több petesejt termékenyül meg

-superfecundatio: ha több coitus kapcsán két vagy több petesejt ugyanazon ciklusban
termékenyül meg.

-superfetatio: későbbi ciklusban történik az újabb fogamzás, emberben gyakorlatilag nincs.

Kétpetéjű ikrek esetében mindig két külön terhesség fejlődik egyszerre a méhben saját magzati
mellékrészekkel.

Egypetéjű ikrek esetében a szétválás pillantától függ hogy a mellékrészek mennyire különülnek
el.

A placentatio típusai egypetéjű ikerterhességben::

- néhány órán belül: bichorialis biamnialis placentatio, vagyis külön amnion és külön chorion

-4-7 nap amikor már elkülönültek az embryoblast és a trophoblast: monochorialis biamnialis,

vagyis külön amnion de közös chorion

-7-14 nap a beágyazódás előtti vagy utáni órákban: monochorialis monoamnialis placentatio
vagyis közös amnion és közös chorion.(az egypetéjű ikrek kb.2%-a) Minél később következik be
a szétválás annál nagyobb a valószínűsége hogy az embriok elkülönülése se legyen teljes:
ezekből származnak a sziámi ikrek és ezeknél gyakori a torzképződés.

Kétpetéjű ikrek esetében értelemszerűen csak bichorialis és biamnialis placentatio lehetséges.

A többes terhesség korai diagnózisa:

A többes terhesség korai felsimerése nagyon fontos mert a megfelelő követéssel és

terhesgondozással elkerülhető többes terhességre jellemző szövődmények legnagyobb hányada.
Az ultrahangvizsgálatok megjelenése előtt a placentatio típusa csak szülés vagy vetélés után volt
megállapítható. Külön nemű egyedeknél értelemszerűen csak dichorialis és biamnialis
placentatio létezhet.

A placentatio megítélésére leghamarabb a hüvelyi utrahang ad lehtőséget főleg a 9-10 terhességi

hetek között, de ennek pontosságát felülmúlja 2,3 harmadban elvégzett vizsgálatok pontossága.

A 9-10 héten vizsgálható az embriók száma, valamint az amnion üregek száma. Ha az elválasztó
réteg vastagabb akkor valószínűsíthető a bichorialis palcentatio, mivel ilyenkor az elválasztó
vonal 4 rétegbél áll 2 chorion és két amnion. Monochorialis placentatio esetében az elválasztó
réteg csak a két amnio réteget tartalmazza és azáltal vékonyabb.

A 2,3 harmadban vizsgálható az esetleges λ (lambda) jel megléte. A lambda jel jelenléte
bichorialis placentatiot jelent (az elválasztó réteg fali áthajlásánál a meglévő chorion réteg miatt
kiszélesedik és λ alakot ölt. A λ jel megléte monochorialis placentatio mellett szól. Bichorialis
placentatio esetében a két különálló lepény elhelyezkedhet a méhfal két különböző pontján,
ilyenkor könnyű a diagnózis, máskor viszont a két egyébként teljesen különálló lepény
egymásnak fekszik és ilyenkor hasznos a λ jel keresése. Összefoglalva bichorialis palcentatio
mellett szól két külünálló lepény jelenléte, λ jel megléte, valamint ha a magzatok különböző
neműek. Az egyetlen lepény, λ jel hiány vagy a közös amnionűr monochorialis placentatio
mellett szól.
 Bichorialis placentatio esetében a magzatok 19% valószínűséggel egypetéjűek, míg
monochorialis placentatio esetében csak egypetéjű ikrekről lehet szó.

Ugyancsak az ultrahangvizsgálatok elterjedése óta derűlt ki hogy az első harmadban az

ikerterhességek gyakorisága nagyobb mint ahogy az a Hellin szabály alapján várható volna, de
az esetek egy részéban az egyik ébrény elhal és a terhesség mint monofetalis terhesség fejlődik
tovább, míg az elhalt embrio nyomtalanul esetleg egy minimális vérzés kíséretében
felszívódik.(„vanishing twin”). Ha az elhalás amagzati korban következik be akkor az elhalt
magzat már nem tűnik el hanem mumificalódik és ún. „fetus papyraceus” jön létre ami
rendszerint az élő magzat megszületése után távozik az anyaméhből.

A többes terhesség követése fokozott odafigyelést igényel mert az esetleges szövődmények

gyakorisága nagyobb.

A többes terhesség szövődményei:

Anyai szövődmények:

-praeeclampsiás állapot maga a preeclampsia a terhességhez való elégtelen alkalmazkodás

miatt alakul ki és ez gyakrabban fordul elő ha több magzat van jelen

-méhszáj-elégtelenség a méh túlfeszülése miatt

-fájásgyengeség, a szülés elhúzódása atonia a miometrium rostjainak a túlfeszülése miatt

-lepényelégtelenség főleg monochorialis ikreknél

- rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása sokszor a preeclampsia keretein belül

placenta praevia ha több lepény alakul ki egyszerre nem jut hely mindegyiknek a méh
fundicus részében.

Magzati szövődmények: ezek egyrésze mindegyik többes terhességre érvényes míg egyes
specifikus szövődmények a placentatio formájától függőek.

Általános magzati szövődmények:

-az egyik embrio, vagy magzat intrauterin elhalása. Hármas ikrek esetében ennek a
valószínűsége elérheti a 15%-ot os. Érdekes módon ilyenkor nem szokott kialakulni a halott
magzat szindróma, de megnő a koraszülés valószínűsége valamint fennáll a túlélő magzat
intrauterin károsodásának is az esélye.(10%)

-vetélés, koraszülés elsősorban a méhizomzat túlfeszülése miatt ugynis a méhűr nem képes 40
hétig megfelelő életteret biztosítani egyszerre több magzat számára. Ennek megfelelően a
terhesség átlagos időtartama is a magzatok számának függvényében rövidül. Kettős terhesség
esetében 38 hét, harmas terhességnél 33, mg négyes terhsségnél 28-29 hét. Spontán 3-4
ikerterhesség nagyon ritka és az ebbél adódó szövődmények elkerülése végett mára már sok
országban szabályozták az IBVF technikákkal egyszerre beültethető embriok számát(rendszerint
2 kivételes esetben 3). Ha ennél több embrio van egyszerre jelen megkísérelhetőek az etikai
szempontból nem teljesen szabályos szelektív fetocid eljárások.

-magasabb perinatális mortalitas és morbiditas. Az ikerterhességből származó magzatok

perinatalis mortalitása és morbiditása 2-3x nagyobb mint egyes terhesség esetében. Ezen belül is
a monochorialis placentatio eserében a szövődmények kockázata 3-6 szoros főleg a
monoamnialis formában is ahol elérheti a 80%-ot is.

-a magzatok intrauterin fejlődésének a lassulása ami érintheti mindkét magzatot vagy csak az
egyiket. Rendszerint a terhesség második harmadának a végéig a kettős iker magzatok fejlődési
görbéje megegyezik az egyes terhesség magzatainak a fejlődési görbéjével maid ezutan
következik egy lassulás, emiatt a születési átlagsúly kb 1000 grammal kisebb. Kettős ikrek
esetében ha a két magzat súlya összesen 4500 gramm azt már rendszerint elégségesnek tekintik.

-polihidramnion, főleg monoamnialis terhességeknél

-fekvési, tartási és beilleszkedési rendellenességek

-fejlődési rendellenességek, ezek közül gyakoribb a sacrococcyigealis teratoma, szívfejlődési

rendellenességek, caudalis regressios szindróma

A placentatio formájától függő szövődmények:

Monoamnialis placentatio esetében egy közös lepény van és két köldökzsinór. Ilyenkor
rendszerint a két köldökzsinór között létezik egy vascularis összeköttetés: shunt (Schatz féle
harmadik vérkör). Ilyenkor létrejöhet a fetofetalis transfusio aminek van egy chronikus és egy
akut formája. A lényege az hogy az egyik magzat a másik kárára növekedik, mintegy parazitálja
a masikat. Ilyenkor rendszerint a donor magzat lepénye véálik elégtelenné és a donor magzat
fejlődése lassul le, míg a másik magzat jobban fejlődik.. Akkor következtethetünk ilyen állapotra
ha az ultrahangvizsgálat során a két magzat becsült súlya között több mint 15% a különbség.
Szélsőséges esetben az is elődordulhat hogy az egyik magzatnak egyáltalán nem alakul ki a szíve
(acardius) és ennek ellenére a magzat fejlődik, mert a másik magzat szíve a shunton keresztül
biztosítja a maásik magzat vérellátását is.

-monochorialis monoamnialis placentatio esetében a jellegzetes szövédmények

- az acut polihidramnion,

- sziámi ikrek (pagusok). Gyakoribb leánymagzatok esetében.

Szülésvezetés többes terhesség esetében

A fokozott kockázatra való tekintettel csak olyan helyen ajánlatos szülést vezetni ikerterhesség
esetében ahol a megfelelő személyzeti és technikai háttér biztosított. II és III szintű szülészeti
központ.

Az ikerszülésekre jellemzői: elhúzódó tágulási szak, fájásgyengeség, a második magzat rosszabb

fokozott hipoxiára való hajlama.

A szülésvezetés nagymértékben függ a terhességi kortól és a magzatok méhen belüli,

elhelyekedésétől. Ha a terhességi kor kisebb mint 33 hét magzati érdekből császármetszés
elvégzése a javallott.

A magzatok méhen belüli elhelyezkedési módja lehet

-mindkettő koponyatartás

-az egyik fejvégü a másik medencevégű fekvésben

-mindkettő medencevégű fekvésben

-az egyik fejvégű a másik haránt

-az egyik medencevégű a másik haránt

-mindkettő harántfekvésben

Jelenleg hüvelyi szülésvezetés magzati éedekből kiindulva csak akkor javallott ha mindkét
magzat fejvégű fekvésben van.

Ilyenkor megvárjuk míg az első magzat megszületik. A szülésvezetés elvei megegyeznek az

általános elvekkel. Rendszerint van egy latencia időszak ami után újrakezdődnek a fájások.
Ilyenkor azonnal de elővigyázatosan (köldökzsinór előesés elkerülése végett) burkot kell
repeszteni és ezután rövidesen megszületik a második magzat. A második magzat születése alatt
a méhűr térfogatcsökkenése miatt van egy kis hipoxia ami miatt a második magzat Apgar értéke
rendszerint 1-2 jeggyel kisebb mint az első magzaté. Ezért ajánlatos hogy a második magzat
megszületése ne tartson tovább fél óránál.

Ma már szintén a második magzat érdekéből kifolyólag olyan esetekben amikor az első magzat
fejvégű fekvésben van és a második magzat pedig harántfekvésben szintén császármetszés a
javallott eljárás. Ilyenkor az első magzat megszületése után következett a burokrepesztés a
második magzatnál és utána egy szülészeti manőver az ún. belső fordítás amivel a második
magzat elülső lábát megragadva a magzatot medencevégű fekvésbe fordítjuk majd kihúzzuk.

Szintén magzati érdekekből kiindulva minden más elhelyezkedés esetén császámetszés a javasolt
eljárás, elkerülendő az olyan helyzeteket mint a compactio amikor a két magzat előlfekvő részei
egyszerre igyekeznek beékelődni a csontos szülőcsatornába, vagy az impactio amikor a második
magzat egyik testrésze megakadályozza az első magzat továbbjutását. Ez főleg akkor fordul elő
ha az első magzat farfekvésben van és a far megszületése után a második magzat feje ékelődik be
a medencebemenetbe.
 A magzatvíz körforgalmának zavarai.
Dr. Túrós János tanársegéd

1. Polyhydramnion.

A magzatvíz kórosan megnövekedett. Térfogata duplája az adott terhességi héten ismert

átlagértéknek. Ez a terhesség második felében 2000 ml feletti magzatvízmennyiséget jelent, de
előfordulhat akár 10-20 liter is. Gyakorisága: 1-2 %.

Tünetek: A terhes hasa feszes, a terhesség koránál nagyobb (magasabb méhfundus),

nehézlégzésről panaszkodhat. A nagy mennyiségű magzatvíz miatt a magzati mozgásokat
gyengén észleli a terhes. Nehezebben hallhatóak a magzati szívhangok. Nehezen tapinthatók a
magzat részei.

Okai :

 amnialis: általában fertőzés

 anyai: diabetes mellitus, Rh-sensibilisatio, lues, acut és chronicus vesebetegségek

 fetalis:

o ikerterhesség,

o fejlődési rendellenességek

 a magzatvíz nyelését és felszívódását akadályozó anomáliák: tápcsatorna

atresia, farkastorok, nyúlajak, diaphragma hernia, omphalokele,
tracheoesophagealis fistula,

 központi idegrendszeri anomáliák: spina bifida, anencephalia

(valószínűleg ADH hiány következtében), holoprosencephalia

 ismeretlen

Diagnosis: ultrahangvizsgálattal történik. A magzatvíz-index nagy, a 4 quadránsban vertikális

síkban lemért echomentes terület (magzatvíz) összege 24 cm-nél nagyobb. A sok magzatvíz
miatt a magzat könnyen vizsgálható. Polyhydramnion és intrauterin magzati retardatio együttes
előfordulása chromosoma- rendellenességre hívja fel a figyelmet, ilyenkor chromosomavizsgálat
tanácsos. Minnél korábban jelentkezik a polyhydramnion annál rosszabb a kórjóslat.
Szövődmények:

 koraszülés (a feszülés miatt)

 idő előtti burokrepedés (a feszülés miatt)

 köldökzsinór és aprórész előesés burokrepedéskor (nem tömít jól az előlfekvő rész)

 idő előtti lepényleválás (burokrepedéskor a hirtelen decompresio miatt)

 fájásgyengeség, szülés után atoniás vérzés (a túlfeszült uterus gyengén húzódik össze)

 fekvési, tartási és beilleszkedési rendellenességek (mobilis magzat)

 “shock a vacuo” (burokrepedéskor hirtelen hasi decompresio és vérnyomásesés)

 kompressziós szindróma: hasfájdalom, hidronephrosis, nehézlégzés

Kezelés:

 tehermentesítő amniocentesis (magzatvíz lebocsátás)

 a prosztaglandinszintézist gátló Indometacin csökkenti a magzati vese

vizeletkiválasztását. A hosszan tartó adagolás veszélye a ductus arteriosus Botalli idő
előtti záródása (a magzati szív ultrahangos követése szükséges)

 szülésinductio érett magzatnál

 koraszülés esetén tokolizis

2. Oligohydramnion.

A magzatvíz az átlagosnál kórosan kevesebb, a harmadik trimesterben 500 ml-nél kevesebb

magzatvízmennyiség van. Gyakorisága: 2-3 %.

Tünetek: A méh növekedése elmarad a számított terhességi héthez képest. A magzatmozgások

renyhék és fájdalmasak a kevés magzatvíz miatt (főleg ha teljesen hiányzik a magzatvíz).

Okai :

 amnialis: burokrepedés
  vaginalis infectio, méhnyak elégtelenség következtében idő előtti burokrepedés

 fetalis: a magzati urogenitalis rendszer fejlődési rendellenességei (veseagenesia- Potter-

syndroma, főleg fiúkban)

 fetomaternalis eredet: magzati hypoxia. Ezt okozhatja: intrauterin retardatio,

praeeclampsia, terminustúllépés

Diagnosis: ultrahangvizsgálattal történik. A magzatvíz-index kicsi, a 4 quadránsban vertikális

síkban lemért echomentes terület (magzatvíz) összege 5 cm-nél kisebb. Minnél korábban
jelentkezik az oligohydramnion annál rosszabb a kórjóslat.

Szövődmények:

 magzati deformitások: lenyomott orr, lesimult fülek (Potter-arc), dongaláb,

csípődysplasia,

 a mellkas compressiója és a lenyelt magzatvíz hiánya miatt tüdődysplasia

 fekvési, tartási és beilleszkedési rendellenességek (a fartartás 3-szor gyakoribb)

 köldökzsinór összenyomódása miatt hypoxia

Kezelés: a kórképet kiváltó ok szerint történik

 hypoxia esetén a terhesség befejezése (gyakran császármetszéssel)

 amnioninfusio

 alsó húgyúti akadály esetén a hólyag in utero drénezése

MAGZATVíZ EMBÓLIA (EMBOLIA LIQUORIS AMNII)

A magzatvíz embólia nagyon súlyos szövődménye a terhességnek, a szülésnek és a vetélésnek.

Gyakorisága: 1/8000-1/80000 szülés. Oka: magzatvíz jut az anyai keringésbe. Kóreredete szerint
anaphylactoid jelenség. A betegek anamnesisében 40%-ban allergies betegség van.

A kórlefolyásban 3 szakaszt különítenek el :

1. súlyos hipoxia és jobbszívfél elégtelenség

2. balszívfél elégtelenség és hypotensio
 3. a központi idegrendszer érintettsége: görcsroham, kóma

Fulmináns lefolyását jellemzi:

 dispnoe, mellkasi fájdalom,

 heveny tüdőödéma, vérnyomás esés, shock,
 disseminált intravascularis coagulopathia (DIC) a felénél kialakul,
 szív- és légzésmegállás, görcsroham, kóma, gyakran anyai elhalálozás (60-85%), a
túlélők 85%-nál károsodik a központi idegrendszer,
 magzati distressz-szindróma, gyakran magzati elhalálozás (30%), a túlélők felénél
károsodik a központi idegrendszer.
CAVE! Prodromalis tünetként jelenkezhet: hidegrázás, nyugtalanság, szorongás, köhögés.

Kockázati tényezők magzatvíz emboliára:

 többszöri szülés (multiparitás),

 idős terhes,
 túl erős, viharos fájások, oxytocinum vagy prosztaglandin származék használata,
 burokrepedés,
 túl nagy magzat,
 hasi traumaták,
 amniocentesis, amnioinfusio,
 császármetszés,
 méhtestrepedés,
 placenta accreta, placenta incarcerata.
CAVE! A kórkép kialakulásának megelőzése igen nehéz feladat, ugyanis a magzatvíz embólia
nagyon gyorsan kifejlődhet kockázati tőnyezők hiánxya mellett is.

Elkülönítő kórisme:

 tromboembolia pulmonaris,
 zsírembólia, légembólia,
 szeptikus shock,
 anaphylaxiás shock,
 heveny szívizom infarktus,
 peripartum cardiomyopathia,
 tracheo-bronho-pulmonalis aspiratiós szindróma (Mendelsohn),
 apoplexia utero-placentaris,
 posttransfusionalis szindróma.

A javallt laborvizsgálatok:

 vérgáz analízis
 o pH csökken (N: 7,35-7,45)
o pO2 csökken (N: 100 Hgmm)
o pCO2 emelkedik (N: 35-45 Hgmm)
 hematokrit, hemoglobin, trombocita szám,
 véralvadási idők (megnyúltak),
 vércsoport, Rh (minden terhesnél kötelező).

Tennivalók:

 az anyai és magzati állapot gyors felmérése,

 anyai szív- és légzésmegállás esetén újraélesztés,
 a légzési elégtelenség kezelése (oxigénterápia, intubáció),
 sürgösségi császármetszés általános érzéstelenítésben(magzat mentése),
 a vérnyomásesés kezelése, shock kezelés (krisztaloidok, vértransfusio, Dopaminum,
Adrenalinum),
 DIC kezelés (krioprecipitátum, trombocita koncentrátum, VII faktor),
 tüdő röntgen felvétel (heveny tüdőödéma képe),
 EKG (tachycardia, ST és T hullámok elváltozásai),
 tüdő osztóér katéterezés Swan-Ganz katéterrel (nyomásmérések, ejekciós frakció mérése,
vérgáz analízis), centrális vena katéterezés,
 Vitatott a kortikoszteroidok adagolása (egyesek szerint a magzatvíz embólia szindróma
kialakulásáért, a magzatvíz-antigénekkel szembeni anaphylaxiás reakció a felelős).
CAVE! A császármetszést el kell végezni post mortem is (anyai szív- és légzésmegállás
esetén, ha az újraélesztés sikertelen 5 percig) esélyt adva ezáltal a magzatnak a túlélésre.
 I. Terhességhez társult anyai betegségek
Dr. Túrós János tanársegéd

Terhességhez társult anyai betegségek

•A betegség magzati hatása?

•A kezelés magzati hatása?

Terhesség

Hajlam Betegség

•Mennyire súlyosbodik a betegség?

•Van-e anyai életveszély?

Diabetes mellitus
Maga a terhesség tulajdonképpen enyhén diabetogén hatású állapot, ugyanis a terhesség alatt
felszaporodó hormonok szinte mindegyike emeli a vércukorszintet, ugyanakkor fokozódik a
perifériás inzulin rezisztencia is. Egészséges terhesnél a hasnyálmirigy Langhans sziget
állománya a fokozott inzulin termeléssel kompenzálja ezt az állapotot. Emiatt előfordul hogy az
egyébként klinikailag nem kimutatható latens diabetes a terhesség alatt jelenik meg.

A diabetesnek a terhességben két formája különíthető el:

 elsődleges (pregestatios, idiopathicus) amikor a diabetes mellitus-már a terhesség előtt

fennáll. Gyakorisága: 0.2-0.3%. Két típusa ismeretes: insulin dependens diabetes mellitus
(IDDM) és a non-insulin dependens diabetes mellitus (NIDDM)
  gestatiós diabetes (GDM) - a terhesség alatt fellépő vagy felismerésre kerülő diabetes
mellitus –gyakorisága 3%

Szűrés:

 reggeli éhomi vércukor vizsgálat. A nyilvántartásba vételkor minden terhesnél meg kell
határozni a vércukorszintet.

 Kockázati tényezők jelenlétében (35 év feletti terhes , obezitás, nagy gyereket szült az
előzményekben, előző terhességben intrauterin magzati elhalás, családi halmozódás
cukorbetegségre) a glukóztolerancia-teszt elvégzése indokolt (24.- 28. hét között).

Terhesgondozás:

 Az inzulinszükséglet jelentősen emelkedhet, melynek oka a fokozatosan növekvő

placentaris hormontermelés- nehéz az inzulin adag beállítása (emiatt a terhesség alatt
HbA1c<6 legyen).

 Gyakoribbak a fejlődési rendellenességek- szűrés ultrahangvizsgálattal.

 A vesefunctio valamint a retina állapotának rendszeres ellenőrzése szükséges.

 34. héttől kórházi ellenőrzés szükséges mert gyakran kell a magzat intrauterin állapotát
ellenőrizni, mert főleg a terhesség végén nagyobb az intrauterin magzati elhalás veszélye.

Szövődmények:

Anyai:

 a szénhidrát- anyagcsere felborulása, inzulin igény növekedése

 a folyadék- és electrolit háztartás zavara, ketoacidosis

 vascularis szövődmények kialakulása: praeeclampsia, retinopathia, nephropathia

 vulvovaginitis, húgyúti fertőzések

 gyakoribb a hiperemesis gravidarum

Magzati:

 gyakoribb a spontán vetélés

 congenitalis anomaliák 3-szor gyakoribbak (caudalis regressziós syndroma, Fallot-

tetralogia, holoprosencephalia)
  macrosomia (emiatt szüléskor téraránytalanság, szülészeti traumák, vállak elakadása,
plexus brachialis elongatio), visceromegalia, polyhydramnion

 koraszülés

 placentaelégtelenség, preeclampsia, növekedési retardatio, intrauterin elhalás

Kezelés:

 szénhidrátban szegény diéta

 szükség esetén inzulintherapia. Ennek az adagját mindig a szükségleteknek megfelelően

kell kiigazítani, ezért szükséges az állandó diabetológiai követés is.

Szülés alatt

 Fontos a szülés időpontjának megválasztása (38 hét?)

 Fontos a vércukorszint egyensúlyban tartása vajúdáskor (vigyázat glukóz perfuzióra,

ugyanakkor hipoglikémia esetén glukóz infusio szükséges)

 A perfusiokat Ringer- lactat oldattal készítjük elő (nem cukor oldattal)

 Az elhúzódó szülés lactát- acidózist okozhat

 Vitatott cukorbeteg terhesnél a “mindig császármetszés” elv.

Postpartum

 Nincs placenta => Inzulin adag csökkentés szükséges

 Szoptatás alatt => Normál inzulin adagolás

Az újszülött ellátása:

 Hajlamosabbak (6-szor) az újszülöttkori distress szindrómára (IRDS), mert a

hiperinsulinismus gátolja a tüdőérést => corticoprofilaxis szükséges a 35. betöltött hét
előtt.

 Hypoglycaemia, hipokalémia gyakori (insulin okozza)- emiatt fokozott a görcshajlam

ezen újszülötteknél

 Alacsony a Ca és Mg szint ( alacsony parathormon szint miatt)- emiatt a görcshajlam

szintén fokozott

 Polycythaemia, magas bilirubin szint jellemzi (hemolysis miatt)- fokozott a magicterus

hajlam
 Tromboemboliás betegségek. Pulmonális embolia.
Hajlamosít:

 A terhesség és főleg a gyermekágy (5-ször gyakoribb)

 Ha a terhesség korai szakaszában alakul ki indokoltak olyan laboratóriumi vizsgélatok

amelyek egy esetleges örökletes hajlamot muattnak ki. Ilyenek:

 Thrombophiliák

 Antifoszfolipid szindróma

1. A felületes visszérgyulladás (thrombophlebitis superficialis)

Oka: alsó végtagon varicositás, felső végtagon tartós vénakanül használat

Tünetek: bőrpír, duzzanat, tömött érzékeny köteg tapintható

Kezelés: nyugalomba helyezés, gyulladáscsökkentők helyileg, fájdalomcsillapítás, rugalmas

harisnya használata

2.A mélyvénás thrombosis (phlebothrombosis profunda)

Gyakoribb a bal alsó végtagon.

Tünetek: A beteg láb feszül, vastagabb, nem láthatók gyulladásos jelek. SIGG jel pozitív (térd
hiperextensio), HOMANS jel pozitív (lábfej hiperextensio). Vénás Doppler vizsgálat pozitív.

Kezelés: Heparin (APTT mérés: a normálérték 1,5-2,5-szerese kell legyen) vagy LMWH
(alacsony molekulatömegű heparinát, nem szükséges az APTT mérése ilyen esetben) adagolása
7-10 napig. A tünetek megszüntével óvatos mobilisatio és rugalmas harisnya.

3. Pulmonális embolia

Általában az alsó végtag mélyvénás thrombosisa előzi meg.

Tünetei: mellkasi nyomásérzés, tachypnoe, légszomj, mellkasi fájdalom, köhögés, köpetürítés

(vér); szorongó, aggódó beteg. EKG eltérések (tachycardia, T inversio, jobb deviatio).
Echocardiographia (jobb kamra túlterhelés jelei). Pulmonális angiographia jelenti a biztos
diagnosist. Masszív tüdőembolia sokszor halálos szövődmény.

Kezelés: Heparin nagy adagban (APTT mérés: a normálérték 1,5-2,5-szerese kell legyen)

4. Anticoaguláns kezelés és szülés:

 A fájástevékenység elkezdésekor megszakítjuk a kezelést

 Szülésbeindítás elött 24 h- val megszakítjuk a kezelést

 Javallt a hüvelyi szülés

 Epidurális vagy spinalis érzéstelenítést csak a kezelés megszakítása után 12 – 24 órával

végzünk

 Az anticoagulans kezelés újrakezdése csak a peridurális katéter kivevése után 4 órával

lehetséges.

Anaemiák
Oka: A legtöbb vashiányos (3/4 -e). Ritkább okok (1/4-e): folsav hiány, B 12 hiány, vérvesztés,
vesebetegség, pajzsmirigy elégtelenség, hemolytikus anémiák, hemoglobinopátiák.

Tünetei: fáradékony, aluszékony, étvágytalan, fejfájás, szívdobogás, sápadtság, hideg végtagok,

törékeny körmök, ajkak kiszáradása.

Hajlamosító tényezők:

 túl fiatal primipara

 idős multipara

 ikerterhesség

 rövid időközök a terhességek között

 rossz szociális körülmények

 vegetáriánus étrend

 In vitro fertilisatio

Anyai következmények:
  Védekezőképesség csökken, fertőzések

 Szülés alatt csökkent tartalékok vérzés esetén

 Csökkent a lepény hormontermelése

 Gyakrabban fejeződik be a szülés császármetszéssel.

 Rossz sebgyógyulási hajlam, gyakoribb gyermekágyi láz

Magzati következmények:

 Koraszülés, gyakoribb a magzati hipotrophia

 Emelkedett a perinatális mortalitás

 Nagy placenta (kompenzatorikusan)

 A magzat a vasraktárait főleg az utolsó hónapban tölti fel (50%-át), ezért az ilyen
újszülött hajlamosabb a vérszegénységre

Labor: Hgb<11g% (n.é. 12-16g%) és a Htc< 32% (n.é. 36-40%). A II. trimeszterben van egy
fiziológiás hemodilutio is a plazmavolumen expanziója miatt.

Szűrés: Vérképvizsgálatot 3-szor tanácsos elvégezni a terhesség során (az első alkalom a
terhesség diagnózisakor).

Megelőzés:

 Napi 60 mg vas a terhesség második felében (az I. trimeszterben gyomoriritáció lehet,

súlyosbíthatja a hányingert, hányást)

 0.4-0.8 mg folsav/nap

Kezelés:

 P.O. Vasbevitel (120-180 mg) – étkezések közben, terhesség alatt és gyerekágyban is

 1 mg folsav/nap

 a kiváltó ok kezelése

Fe hiány Fe…mg/nap
Anémia megelőzés monofetális terhességnél 30
Anémia megelőzés iker terhességnél 60-100
Vérszegénység kezelése 120-180
 Az anya terhességt?l független betegségei

•A betegség magzati hatása?

•A kezelés magzati hatása?

Betegség Terhesség

•Mennyire súlyosbodik a betegség?

•Van-e anyai életveszély?

1. Idegrendszeri megbetegedések.

Epilepsia • Roham alatt uteroplacentaris keringés csökkenés

van, magzati hipoxia lehetséges
• Egyes antiepilepticumok congenitalis anomaliat
okoznak (Hydantoin, Valproát)
• Carbamazepin monoterapia javasolt terheseknél
Myasthenia gravis • Javulhat (1/3) / rosszabodhat (1/3) a betegség,
• Újszülöttnél átmeneti myasthenia (átmegy a
kórképet okozó antitest transplacentarisan)- légzési
és táplálási nehézség izomgyengeség
• Szülés után az anyai állapot rosszabbodhat
Sclerosis multiplex • Súlyosbodhat (schub)
Cerebrovascularis b. • Agyi artériák /Sinus sagittalis superior thrombosisa
 – thrombophiliásoknál
• Intracerebralis vérzés – magasvérnyomásosnál
Migraine • terhes kezelésében az Ergotamin készítmények
ellenjavaltak mivel méhösszehúzó hatásuk van.
Discushernia, • Gyakoribb a terheségi súlygyarapodás miatt
lumboischialgia • gyógytorna javalt
Pszichiátriai betegségek • Főleg gyerekágyban jelentkeznek, föleg olyanoknál
ahol az anamnesis pozitiv pszihés
megbetegedésekre (depressio, bipolaris betegség,
schizofrenia)

2. Szívbetegségek

Manapság egyre ritkábban fordul elő hogy a szívbetegség diagnózisát a terhesség alatt
állítsák fel de még léteznek sokszor olyan anyai veleszületett szívfejlődési rendellenességek
amelyek rejtve maradnak és csak a terhesség során adnak tüneteket.

Szívbetegnél a szülésvezetés:

• A kitolási szak megröviditése (vacuumextractio, fogó)

• Epiduralis anesthesia jobb a spinalis anesthesianál (kisebb a hipotensív hatás)

• Elkerülni a nagyobb vérveszteséget

• Oxytocint adni Ergotamin helyett (kisebb hatás a vérnyomásra)

Terhességi dilatativ CMP
Ischaemiás szívbetegség
• A terhesség utolsó hónapjaiban vagy szülés után fél
éven belül alakul ki.
• Nagy a halálozási ráta (25 %)
• Ergotamin és Bromocriptin növeli a myocardialis
infarcus gyakoriságát
• myocardialis infarcus esetén császármetszéssel szül
 3. Emésztőrendszer betegségei.

Gastrooesophagialis reflux • Regurgitatio, pirrhosis jellemzi (gyakori

terhességben)
• Kezelés: alváskor magasabb párna a fej alá,
antacidumok
Fekélybetegségek • Kezelés: antacidumok, alkáliák, H2-rec blokkoló
(ranitidin)
• Ellenjavalt: protonpumpagátlók (omeprazol)
Ulcerativ colitis és • U.C. felénél súlyósbodik a betegség a terhesség alatt
Chron – betegség (hasi fájdalom, görcs, véres széklet)
(Ileitis terminalis) • Nem növekedik a vetélési kockázat U.C. esetében
csak Ch.b. esetén (25%)
• Kezelés: Sulfasalazin (újszülöttben
hiperbilirubinémiát okoz! - ezért az utolsó hónapban
ellenjavalt), szteroidok
Colonpolyposis • familiaris polyposis esetén prenatális genetikai
kórismére van lehetőség
Epehólyag - gyulladás • Akut gyulladásban: konzervatív kezelés
(antibiotikum, görcsoldó, fájdalomcsillapitó, diéta)
• Szövődmény esetén: műtét
Epekő • Konzervatív kezelés
• Szövődmény esetén: műtét
Pancreatitis • Konzervativ kezelés: parenteralis táplálás,
gyomorszonda, görcsoldó, fájdalomcsillapító,
antibiotikum
• Súlyos szövődmény esetén: műtét
Cholestasis gravidarum • Konzervatív kezelés (antihistaminok ha viszketéssel
Gyakran társul a társul), ursodeoxicholsav , antihistaminikumok
terhességi viszketéssel
 4. A vizelet kiválasztó és elvezető rendszer betegségei.

Vesemedence tágulat

Főleg a jobb oldalon jelentkezik (a dextrodevialt méh miatt), uréter és vesemedence

tágulata A jobb oldali ureter tágulata fokozottabb és a dextrodevialt méh comtressioja
miatt colicás tüneteket is okozhat. Clarke szindróma)

Tünete: derékfájdalom gyulladásos tünetek nélkül. A vizelet vizsgálata negatív.

Kezelés: tüneti

Utánkövetés: vese-ultrahangvizsgálat

Tünetmentes bacteruria

A vizeletben 100.000 feletti csíraszám/ml található

Elősegítő tényezők: a terhességi vizeletpangás, húgyutak tágultsága, idős anya,

multiparitás, hátrányos szociális helyzet, diabetes mellitus, obstructiv uropathiák

Ilyen terheseknél gyakoribb: anaemia, hypertonia, koraszülés, magzati retardatio

Szürés: első trimeszteri középsugárból vett vizelet vizsgálata (esetleg üledékvizsgálat is).

Pozitív a diagnózis ha 2 vizsgálat pozitív.

Kezelés: Urocultura után antibiotikum adás

Utánkövetés: vizeletvizsgálat havonta, majd szülés után 6 hétre

vese-ultrahangvizsgálat szülés után

Cistitis • Tünetek: alhasi fájdalom, pollakisuria, disuria,

Pyelonefritis gravidarum
hematuria
• Főleg jobb vese (dextrodeviált méh), főleg E. Coli
• Tünetek: láz, hidegrázás, hányinger, hányás, deréktáji
fájdalom (Giordano jel pozitiv)
• Kezelés: célzott antibiotikum parenterálisan
(Penicillinek, Cefalosporinok), görcsoldók,
fájdalomcsillapítók, bő folyadékbevitel
Vesekövesség • konzervatív kezelésre törekedünk, a műtétet szülés
utánra kell halasztani
Ectopiás vese • a legtöbbnél lehetséges a hüvelyi szülés
• Császármetszést kell végezni ha:
- egyedüli vese (hyperplasias) ilyenkor fokozott a
vesekárosodás veszélye
- mélyebben fekvő vese amely szülési akadályt képez
Glomerulonefritis (GN) • Akut GN oka: streptococcus A, Pneumococcus.
Kezelésre általában egy hét alatt gyógyul.
• Krónikus GN oka: akut GN szövődménye,
idiopathicus. A terhesség nem rontja ezt az állapotot,
kivéve ha rárakodásos preeclampsia alakul ki.
Gyakoribb a spontán vetélés, koraszülés, magzati
retardatio.

5. Autoimmun betegségek.

Systemás lupus erithematosus (SLE)

Több szervrendszer betegsége (bőr, nyálkahártyák, izületek, serosák gyulladása,

glomerulonefritis, idegrendszeri zavar, hematológiai zavar)

Terhesség hatása az SLE- re:

• A terhesség nem javítja/ rontja a betegség kórjoslatát.

• Ha nefropathias, akkor hipertonia alakulhat ki, ritkán súlyos veseelégtelenség.

SLE hatása a terhességre:

• Nem befolyásolja a fertilitást.

• Jó ha a terhesség a betegség féléves nyugalmi állapota után következik be)

• Vetélést, magzati retardatiot, koraszülést okoz:

• Láz, anémia

• Csökkent veseműködés -> azotémia, HTA -> rárakodásos preeclampsia

 • Antifoszfolipid antitestek jelenhetnek meg

• Neonatális Lupus (10%- ban)- az átment antitestek miatt lehetséges. Spontán gyógyul
néhány hónap alatt

Kezelés: nem szteroid gyulladás csökkentők (korai Botallo záródás veszélye a

magzatnál!)

+/-kortikoszteroidok (diabetogén hatás!)

+/-aspirin, heparinátok (ha antifoszfolipid antitest van jelen- ennek gyakorisága

40%)

Antifoszfolipid antitest szindróma (APAs)

Thrombofilia (arteria, véna), trombocitopenia, szívbillentyü betegség, habituális abortus

Terhesség hatása az APAs- ra:

• A terhesség nem befolyásolja a thrombosisos epizódok számát.

APAs hatása a terhességre:

• I. trimeszter: nincs magzati hatás

• II. trimeszter: minél nagyobb az IgG Anticardiolipin-titer, annál nagyobb a vetélés

veszélye

• III. trimeszter: magzati retardatio, koraszülés, intrauterin elhalás, preeclampsia

Kezelés: aspirin (50-100 mg/ nap)

heparin vagy alacsony molekulatömegü heparinátok (LMWH)

kortikoszteroidok: prednisolon (diabetogén hatás!)

nagy adag imunoglobulin

A kezelés utánkövetése szempontjából a legfontosabb a thrombocita szám ellenőrzése.

 Vércsoport-incompatibilitas
Dr. Túrós János tanársegéd

Ha a magzatnak olyan (apai eredetű) antigen van a magzati vörösvértestjein amely

hiányzik az anyánál, és ez a vörösvértest átjut az anyába, immunizálódást okozhat.
Leggyakrabban az Rhesus (Rh) vércsoportrendszer okoz immunizálódást. A D antigén jelenléte
határozza meg hogy valaki Rh negatív vagy pozitív. A szülők lehetnek homozigóták vagy
heterozigóták. Két Rh negatív szülőnek csak Rh negatív gyereke lehet (mindkettő homozigóta),
két Rh pozitív szülőnek lehet Rh negatív gyereke ha a szülők heterozigóták. Egyéb ritkább
vércsoport incompatibilitások: ABO, Kell, Duffy, Kidd, Diego, Lutheran.

Az anyánál termelődő anti-D antitestek IgG típusúak, így át tudnak jutni a placentán és a
magzatban haemolyticus anaemiát okoznak. Ez az átjutás a 12.hétig minimális, a 24 hétig enyhén
fokozódik, majd a terhesség utolsó harmadában felgyorsul. A nagyfokú vérszegénység miatt
magzati tachycardia lép fel, és a keringés redisztribúciója jön létre az életfontos szervekben így a
az agyi erekben csökken az ellenállás. A magzat probálja ellensúlyozni a vérszegénységet. A
haemolysis miatt a lép és a máj megnagyobbodik (a haemolizált vörösvértesteket a reticulo-
endothelialis rendszer dolgozza fel). A májban kompenzatorikus haematopoesis indul meg
(emiatt is megnagyobbodik), a magzat vérében egyre több erythroblast jelenik meg. A
haemolysis során felszabaduló nagy mennyiségű bilirubin a magzatvízbe kerülve sárgásan
elszínezi azt. Súlyos magzati anemia esetén (8-10 g% haemoglobinszint alatt) testszerte ödémák
jelentkeznek, hydrops fetus et placentae klinikai képe alakul ki:

 Testszerte ödémák (ultrahangvizsgálat során a koponyán a bőr alatti kötőszövet

megvastagodott, anechogen, emiatt kettős kontúr látszik-“dicsfénykoszorú”)

 Az ascites és a hepatosplenomegalia miatt megnövekedett a has átmérője, emiatt a

magzat “Buddha”-tartásban van, mozgásai renyhék. Hydrothorax és hydropericardium
észlelhető.

 Vastag vizenyős a placenta, megnövekedett a magzatvízmennyiség (polyhydramnios)

Rh negativ nőnél (nem rendelkezik D antigénnel) anti-D ellenanyagok keletkezhetnek, ha:

 Rh-incompatibilis transfusiot kapott Rh pozitív vérrel (50% esély)

 Előző terhessége során, a lepényen keresztül, magzati vörösvértestek jutottak át az anyai

keringésbe (szülés esetén 10% esély, vetélés esetén 5% esély)
  “nagymama elmélet” szerint Rh negatív anya szülőanyja Rh pozitív volt és az anya
immunisatiója maternofetalis transfusio útján jöt létre (méhen belül, a “nagymamától”
kapott vörösvértestek útján)

Megelőző intézkedések:

1. Anyánál

a. Terhesség elött: vércsoport vizsgálat (ABO,Rh), Rh negatív anyánál a terhességek

között legyen 3 év

b. Terhesség alatt:

a) anti-D antitest vizsgálata havonta, pozitív eredmény esetén 2 hetente

b) invasiv beavatkozások után (amniocentesis, külső fordítás, méhszájzáró

műtét), valamint kóros terhességek után (vetélés, méhenkívüli terhesség)
anti-D immunoglobulin adása

c) Egyesek szerint hasznos a 28.-30. hét között preventív anti-D adása

d) Intraperitonealis, intrafunicularis transfusio

e) plasmapheresis

Szüléskor:

f) oxytocin perfusio kerülése,

g) amint lehet hüvelyi szülésre kell törekedni (császármetszés esetén

nagyobb a kockázat immunisatióra)

h) amint lehet kerülni kell a manualis lepényleválasztást (nagyobb a kockázat

immunisatióra)

c. Gyerekágyban: Rh negatív anya ha Rh pozitív gyereket szült anti-D

immunoglobulint kap a szüléstől számított 72 órán belül

2. Újszülöttnél

a. Szüléskor vérvétel a köldökzsinórból: vércsoport meghatározás, vérkép

meghatározás (haemoglobin, hematokrit), bilirubinszint meghatározás

b. Magicterus preventio (fototerapia, barbiturátok, esetleg exsangvinotransfusio

súlyos esetben)

c. Vérszegénység kezelése (súlyos esetben vérátömlesztés)

 A szülés időpontját meghatározó tényezők:

 A betegség súlyossága, az anti-D antitest titer (nincs mindig párhuzam az antitest

titer és a magzati ártalom súlyossága között).

 A magzat érettsége

 A magzat általános állapota (a magzati állapotdiagnosztikában egyre nagyobb

szerepe van azn ultrahangnak.)

 A hüvelyi szülés szempontjából a méhnyak érettsége

 A magzatvízbe kerülő bilirubinok mennyisége arányos a haemolysis

súlyosságával. Az amniocentesis során nyert magzatvíz spectrophotometriás
vizsgálatával megállapíthatjuk a haemolysis fokát (Liley osztályok).

ABO incompatibilitás

Ha az anya 0 vércsoportú és a magzat pedig A vagy B az anya vérkeringésébe átjutó

agglutinogéek ellen immun anti-A vagy anti-B agglutininek termelődnek. Nem szoktak súlyos
problémát okozni mert az agglutininek molekulasúlya nagyobb és nem vagy alig jutnak át a
placentán. Az ilyen erhességből született magzatok esetén az újszülöttkori sárgaság
rendszerint enyhén súlyosabb lefolyású de mindenféle hosszútávú következmények nélkül.

TORCH szindróma
(Toxoplasma gondii, Rubeola, Cytomegalovírus, Herpes)

Toxoplasma gondii fertőzés

A protozoon rezervoárjai a kisállatok, föleg rágcsálók, valamint a velük érintkezésbe

kerülő macskák és kutyák. Nyers, félig sült húsokkal, mosatlan gyümölccsel, zöldséggel terjed.

A terhesség előtt kialakult anyai immunitás véd az intrauterin fertőzés ellen. A fertőzés
általában tünetmentes vagy enyhe tünetekkel jár (fáradtság, izomfájdalom, lymphadenopathia). A
terhesség alatt kialakult fertőzés spontán vetélést vagy magzati toxoplasmosist okoz. A
magzatnál/újszülöttnél kialakuló károsodások a következők:

 Chorioretinitis

 Ventriculomegalia, hydrocephalus, encephalitis, cerebralis mészlerakódás (méhen

belül ultrahangvizsgálattal láthatók), convulsiók

 Microcephalus (méhen belül ultrahangvizsgálattal láthatók),

 Hepatosplenomegalia (méhen belül ultrahangvizsgálattal láthatók), icterus

 Láz, nyirokcsomó megnagyobbodás

 Anaemia, eosinophilia a vérképben (parazita fertőzés)

 Bőrkiütések, pneumonitis

 Kis születési súly (méhen belül ultrahangvizsgálattal magzati retardatio),

Szűrés: anti-toxoplasma IgG és anti-toxoplasma IgM meghatározás. Az előbbi pozitívitása

esetén egy korábbi fertőzés miatt védett az anya, az utóbbi pozitívitása esetén a fertőzés a
közelmúltban következett be és veszélyt jelent a magzatra. Az IgM a fertőzést követő második
héten jelenik meg, maximális koncentrációját a 2.-3. héten éri el, majd a második hónap után ez
jelentősen csökken 6-12 hónapig. Az IgG a második héten jelenik meg és a csak a második
hónap végén éri el a maximumot, az élet során végig kimutatható.

Megelőzés: Felvilágosítás, higiéniás szabályok betartása, kisállatok kontaktusának kerülése.

Kezelés: Anyai friss fertőzés esetén egész terhesség alatt spiramycin (Rovamycine) adagolása.
Ennek a macrolid antibiotikumnak nincs teratogén hatása.

Rubeola (rózsahimlő) fertőzés

A rubeola vírus fertőzés vetélést és súlyos magzati anomáliákat okozhat. Az első két
hónapban bekövetkező anyai fertőzés az embriók felénél, a harmadik hónapban az embriók
negyedénél congenitalis rubeola szindrómát okoz. A 16. hét után a kockázat kisebb. A
rózsahimlő által okozott magzati rendellenességeket elöszőr Gregg írta le (Gregg triász: szem,
fül és szívmalformatiok). A veleszületett rubeola szindróma tünetei a következők:
  Szemdefectusok (cataracta, glaucoma, microphthalmia)

 Szívhibák (septum defectusok, arteria pulmonalis defectusok, ductus arteriosus

persistens)

 Süketség

 Növekedési retardatio

 Meningoencephalitis

 Thrombocytopenia, vérszegénység

 Hepatitis, hepatosplenomegalia, icterus

 Interstitialis pneumonia

 Csontdeformitások

Diagnosis: A virémia után 1 hétre jelentkeznek a tünetek. A tünetek megjelenése után 1-2 hétre
van az IgM antitest titer csúcsa. Ez az antitest akár egy évig is fennmaradhat.

Megelőzés:

 Fertilis korú, fogékony nők védőoltása. Ellenjavalt a terhes anya oltása mivel az
oltóanyag károsíthatja az embriót. Az oltás után 3-4 hónapig fogamzásgátlás szükséges.

 Nativ vagy oltás által előidézett immunitás esetén is lehetséges ritkán reinfectio.

Kezelés: Nincs specifikus kezelés a rubeola fertőzésre. Az első harmadban bekövetkező fertőzés
esetén nagy a magzati kockázat. Ilyenkor terhességmegszakítás vagy ha elutasítja akkor
immunoglobulin adása javasolt.

Cytomegalovírus fertőzés

A felnőtt lakosság 90%-a seropozitív, a nők 60%-a átesik ezen a vírusfertőzésen a

reprodukciós kor eléréséig. A kórokozó főleg cseppfertőzéssel, nyállal (“kissing disease”) de
vizeletszennyeződéssel és szexuális úton is terjed. A magzati infectio (verticalis fertőzés) kb 1%.
Ezen újszülöttek 10%-a lesz csak tünetes (1/1000 szülés). A fertőzés terhességben általában nem
primer infectio, hanem egy korábbi fertőzés reaktiválódása. Az újszülött az anyatejen keresztül is
fertőződhet.

A legtöbb fertőzött személy tünetmentes. 15%-nál mononucleosis klinikai képe alakul ki:
láz, pharyngitis, nyirokcsomó megnagyobbodás, hepatosplenomegalia, kóros májfunkciók,
izületi gyulladás. A magzatnál az első harmadban nincs teratogén hatása, a második harmadban
viszont fetopathiát okoz (ultrahangvizsgálattal észlelhetőek): növekedési retardatio,
microcephalia, agykamratágulat, agykamrák körüli elmeszesedés, hepatosplenomegalia,
calcificatio a májban és belekben, cysticus felritkulások a lepényben. Újszülöttkorban észlelhető
tünetek: halláskárosodás, chorioretinitis, görcsroham, icterus, thrombocytopeniás purpura,
haemolyticus anaemia

Diagnosis: primer infectio esetén magas specifikus IgM és IgG antitest titer van. Reaktiválódott
fertőzés esetén az IgM titer alacsonyabb (a reaktiválódás főleg immunsupresiv állapotokban
történik). Amniocentesis során ki lehet mutatni a magzatvízből a vírust.

Kezelés: újszülöttnél humán CMV immunoglobulin, Ganciclovir

Herpes simplex vírusfertőzés

A kórokozó főleg cseppfertőzéssel, nyállal és szexuális úton terjed. A bőr és nyálkahártya

sérülésein jut be a vírus. Az első fertőzés már az első életévekben bekövetkezik, és
leggyakrabban tünetmentesen zajlik le. Az 1-es serotypes oralis, a 2-es genitalis fertőzéseket
okoz. Tünetei: acut gingivostomatitis, eczema herpetica, keratoconjunctivitis, vulvovaginitis.

Akut eruptio (vulvovaginitis) és hüvelyi szülés esetén, az újszülött 40%-ban fertőződik. Ilyenkor
az újszülöttnél encephalitis, hepatosplenomegalia, bőrinfectiók alakulnak ki, gyakran
életveszélyes állapottal. Vulvovaginitis esetén javallt a császármetszés.

Kezelés: Acyclovir, gammainterferon