Aortic stenosis

Teaching Course

Andreea Calin
Carol Davila University of Medicine
Euroecolab, Bucharest, Romania
 Introduction
• Significant aortic stenosis is present in 2-5% of pts > 65 yrs - the 
most frequent heart valve disease and an important cause of 
morbidity and mortality  
- In pts ≥85 years the adjusted rate of 
surgical AVR rose from 48 to 91 per 
100 000 person-years during 1999-
2011

- Clinical decision making process - 
more difficult
Ross J Jr, Braunwald  E. Circulation. 1968;38:61–67.
Bonow RO, Greenland P. Circulation. 2015;17;131(11):969-71.
Barreto-Filho JA, et at. JAMA. 2013;310:2078–2085.
 
 Imaging in aortic stenosis
• Echocardiography is the key imaging modality used to assess AS 
severity and plays a crucial role in the decision making process

Ø Quantitation of AS severity 
goes beyond standard 
parameters and an 
integrative approach is 
currently recommended

Ø Stress echo, 3D echo, CMR, 
multislice CT are required in 
certain patients
Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:254–275.
 Agenda
• Assessment of AS severity
• Prediction of outcome – risk stratification
• Timing of valvular intervention

• Choice of therapeutic intervention (surgical versus transcatheter 
AVR)
• Guiding of transcatheter intervention
• Long term follow up 
 Clinical case 1
§ 66 y.o. hypertensive patient, diagnosed 
with asymptomatic calcific AS 
§ negative ECG exercise test 4 months 
before current admission – no 
symptoms/BP fall
§ exertional dyspnea in the past 2 months
§ BNP 120 pg/ml
 Clinical case 1
Peak velocity = 3.9 m/s
Mean G = 33 mmHg
AVA = 1 cm2

LVOTd=25 
mm
Peak velocity = 5 
m/s Multi-window interrogation of
Mean G = 67 mmHg the aortic jet is mandatory in all
AVA = 0.8 cm2 pts with AS!
 Severe symptomatic AS
• A straightforward case of symptomatic severe AS with a clear 
indication of AVR
• Role of echocardiography beyond AS severity assessment:
– Associated valvular lesions
- Type and complexity of the
– Ascending aorta therapeutic intervention
– LV geometry and function - Outcome prediction
– LA size (and function)
– RV function
– Systolic pulmonary pressure
 Clinical case 1

Ascending aorta 50 mm

Baumgartner H, et al. Eur Heart J, (2017) 38, 2739–2786.
 Clinical case 1
Concentric geometries are associated with increased 
risk for in-hospital mortality after AVR
Increased RWT is associated with adverse outcomes
In-Hospital Postoperative Mortality and Morbidities 
Related to Increasing Relative Wall Thickness

Indexed LV mass191 g/m2,  RWT = 
0,62
Concentric LV hypertrophy

Duncan AI, et al. Ann Thorac Surg. 2008;85:2030–9.
 Clinical case 1

LVEDV 119 ml, LVESV 58 ml, LVEF 52%  LV GLS -10%
- LVEF it is not a good measure of myocardial  - GLS is a useful tool in the 
contractility, mainly determined by radial function,  assessment of subclinical LV 
which can be preserved for a long time, even in the  dysfunction in AS
presence of subendocardial fibrosis
Herrmann S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:402–12.
 GLS in symptomatic AS – outcome 
after AVR
- 125 pts with severe AS, LVEF > 40%, divided 
into 4 groups according to GLS quartiles 
GLS (%) LVEF (%)
−20.0±1.6% 58±8 
−16.9±0.7%  55±6 
In patients with symptomatic 
−14.3±0.9%  55±7 severe AS undergoing AVR 
−10.3±1.4%  50±7 reduced GLS provides 
important prognostic 
information beyond 
standard risk factors.

Survival from MACE as a function of the level of GLS adjusted for  Dahl JS et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:613–20.
EuroScore, LVEF, known history of ischemic heart disease
Kearney LG, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012;13:827–33.
 GLS in asymptomatic AS
§ The assessment of LV longitudinal deformation would be suitable for 
timing of intervention in asymptomatic patients with AS
§ An excess risk of death, symptoms or AVR were demonstrated in 
asymptomatic pts with reduced GLS 
§ GLS may provide prognostic information incremental to other clinical and 
echocardiographic variables
§ Inconsistent algorithms used by different echocardiographic systems, 
limited outcome data – its clinical utility remains insufficiently defined
Lancellotti P, et al. Heart. 2010 Sep;96(17):136
Yingchoncharoen, T, et al. Circ. Cardiovasc. Imaging 5, 719–72
Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 
2017;18:254–275.
 Clinical case 1

General 
population

Septal S = 3 cm/s, septal e’ = 3 cm/s, E/septal e’ = 18 Moderate-severe  Mild DD

DD
-Moderate to severe diastolic dysfunction - 
independent predictor of late mortality after AVR; 
its importance does not decrease with time
- A marker of irreversible structural myocardial 
changes that negatively affect survival 
Gjertsson P, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;129(4):890-6.
 LV myocardial fibrosis

LV diastolic  LV longitudinal dysfunctio
dysfunction
Myocardial fibrosis

- severity of myocardial  - impairment of GLS is associated 
fibrosis by LGE correlates with  with the extent of replacement 
the degree of diastolic  myocardial fibrosis assessed by 
dysfunction in a broad range  LGE CMR
of cardiac conditions
Weidemann F,  et al. Circulation 
Moreo A, et al. Cardiovascular Imaging. 2009;2:437-443.
2009;120:577–584.
Hoffmann, R, et al.  Am. J. Cardiol. 114, 1083
–1088.
LV myocardial replacement fibrosis
Midwall fibrosis:
-an independent predictor 
of all cause mortality in AS 
-not reversible after AVR 
(no change in the degree of 
LGE 9 months after AVR)

-The adverse prognosis 
associated with midwall 
fibrosis persists after AVR
Dweck MR, et al. J Am Coll Cardiol;  Weidemann F,  et al. Circulation 
2009;120:577–584.
2011;58:1271–9.
 Diffuse myocardial fibrosis
- Diffuse myocardial fibrosis (DMF) - an early phenomenon preceding focal 
scarring
- Noninvasive detection and quantification of DMF is possible using 
different CMR techniques with or without contrast 
- The degree of DMF is correlated with the severity of valve stenosis and 
the extent of ventricular remodeling in patients with AS
- The presence and extent of DMF adds incremental prognostic value over 
known prognostic factors (smaller AVA, higher EuroSCORE II, and the 
presence of LGE) Flett AS, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012 Oct;13(10):819-26.
Chin CWL et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Nov;10(11):1320-1333. 
Lee H, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Nov 10, in press.
 Clinical case 1
-No significant coronary stenoses
-Bentall procedure successfully 
performed
-1 year follow up: no symptoms 
-Decreased indexed LVmass and 
RWT
LVEF 62% LV GLS -14%
-Longitudinal LV dysfunction and 
diastolic dysfunction still present
An earlier AVR intervention 
would have been associated 
with a better postoperative LV 
reverse remodeling?  E/e’ = 16
 Asymptomatic AS
§ We need objective markers to assist risk stratification of asymptomatic 
pts with AS and to identify high-risk patients before LVEF declines
§   Predictors of symptom development and adverse outcomes in 
asymptomatic patients with severe AS include a series of 
echocardiographic parameters: 
§  valve calcification, peak aortic jet velocity, rate of haemodynamic 
progression
§  excessive LV hypertrophy, LVEF, GLS
Rosenhek R, et al. N Engl J Med 2000;343:611–617.
§  increase in mean transvalvular gradient >20 mmHg with exercise
Cioffi G, et al. Heart 2011;97:301–307.
§  pulmonary hypertension Dahl JS, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2012;5:613–620.
Zlotnick DM, et al. Am J Cardiol 2013;112:1635–1640.
 Asymptomatic AS – indications for 
surgery
The single parameter of LV function 
recommended for decision making in 
ESC Guidelines 2017 asymptomatic AS
I C - Systolic LV dysfunction (LVEF <50%) not due to another cause

I C - Abnormal exercise test showing symptoms on exercise clearly related to AS

IIa C - Abnormal exercise test showing a decrease in blood pressure below baseline.

IIa C - Very severe aortic stenosis defined by a Vmax > 5.5 m/s

IIa C - Severe valve calcification and a rate of  Vmax progression ≥ 0.3 m/s/year

Baumgartner H, et al. Eur Heart J, (2017) 38, 2739–2786.
 Asymptomatic AS – indications for 
surgery
ESC Guidelines 2012 ESC Guidelines 2017
IIb C Markedly elevated BNP levels IIa C - Up graded - Markedly elevated BNP 
levels (>3X age- and sex-corrected normal 
range) confirmed by repeated measurements 
without other explanations
IIb C Increase of mean pressure gradient with  Taken out
exercise by >20 mmHg
IIb C Excessive LV hypertrophy in the absence  Taken out
of hypertension.
IIa C - New recommendation - Severe 
pulmonary hypertension (systolic PAP at rest 
>60 mmHg confirmed by invasive 
Vahanian A, et al. Eur Heart J, (2012) 33, 2451–2496. measurement) without other explanation.
Baumgartner H, et al. Eur Heart J, (2017) 38, 2739–2786.
 Clinical case 2
•  72 yrs old female 
patient
•  hypertensive
•  NYHA class III
•  H = 1.63 m, BSA 1.7 
m2

Peak velocity = 3.4 m/s
MeanG = 30 mmHg
Clinical case 2
Step 1: 
velocity/gradient
Step 2: AVA for low 
gradient AS 
 Clinical case 2
Step 1: 
velocity/gradient
Step 2: AVA for low 
gradient AS 

DLVOT = 20 mm
VTILVOT = 18 cm

VTIAo = 91 cm
AVA = 0.6 cm2
 Clinical case 2
Step 1: 
velocity/gradient
Step 2: AVA for low 
gradient AS 

DLVOT = 20 mm Step 3: exclude 
VTILVOT = 18 cm measurement errors
- Underestimation of 
LVOT diameter 
- Underestimation of 
transaortic flow 
VTIAo = 91 cm (falsely reduced 
AVA = 0.6 cm2 meanG) 
 Clinical case 2
LVSVi 33 ml/m2 Step 1: 
velocity/gradient
Step 2: AVA for low 
gradient AS 
Step 3: exclude 
measurement errors
Step 4: Flow status

Step 5: LVEF
 Clinical case 2
LVSVi 33 ml/m2 Step 1: 
velocity/gradient
Step 2: AVA for low 
gradient AS 
Step 3: exclude 
measurement errors
Step 4: Flow status

Step 5: LVEF

Extensive further 
evaluation
 Low gradient AS with normal LVEF
-Mixed population including pts with severe and moderate AS
-Potential sources of error:
Systolic BP < 140 mmHg – 
• Measurement errors included in the definition 
• Severe hypertension during examination of LFLG AS in the ACC 
• Inconsistency between AVA and gradient cut-offsguidelines
• Small body size

ESC Guidelines 2017

IIa C - Intervention should be considered in symptomatic patients with low-flow, low-
gradient  AS with normal LVEF after careful confirmation of severe aortic stenosis
Baumgartner H, et al. Eur Heart J, (2017) 38, 2739–2786.
 Low gradient AS with normal LVEF
Confirmation of low flow
-3D echo and MSCT may provide a more accurate LVOT area and stroke 
volume calculation
-Magnetic resonance imaging and invasive evaluation may be alternatives
When measurements
DLVOT= 26 mm are confirmed proceed to the 
integrated approach (clinical, 
morphological and 
haemodynamic variables)

Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:254–275.
Courtesy of Prof. Bogdan Popescu Willson AB, et al. J Am Coll Cardiol. 2012 Apr 3;59(14):1287-94. 
 Clinical case 2

Anatomical AVA >

Doppler derived AVA

TOE •   In the presence of low flow, the valve leaflets may 
LVOTd = 20 mm not be completely open - both the anatomic and 
AVA (planimetry) = 0.7 cm2 effective AVAs may be pseudosevere
0.8/3.35 = 0.23
 Low gradient AS with normal LVEF
- Low flow state
• concomitant severe mitral regurgitation/stenosis, tricuspid 
regurgitation
• atrial fibrillation, severe pulmonary hypertension with RV dysfunction
•  specific pattern of LV remodelling
- severe LV concentric remodelling (RWT >0.5), small LV (end-diastolic volume 
DLVOT= 26 mm VTI
index <55 mL/m2) LVOT= 22 cm

- restrictive LV diastolic filling pattern
- subtle systolic dysfunction -  reduced GLS (<16%), increased subendocardial 
fibrosis
- increased valvuloarterial impedance Dumesnil JG, Pibarot P, Carabello B. Eur Heart J 2010;31:281–9.
Herrmann S, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:402–412. 
 Clinical case 2

LVEDVi = 40 ml/m2  
RWT = 0.65 
GLS = -14%
 Low gradient AS with normal LVEF
Criteria that increase the likelihood of severe AS in pts with LGAS and preserved LVEF

√
√
√
√ AVR was successfully 
√ performed in our 
patient

Step 6: calcium score by 
CT
Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:254–275.
 Calcium score by MDCT
§ Highly accurate and reproducible method to 
quantitate aortic valve calcification
§ Independent of hemodynamics/flow – applicable to all 
pts with LG AS
§ 50% of pts with tight AVA but low gradient present 
with severe AVC load, consistent with severe calcified 
AS

Cueff C, et al. Heart 2011;97:721– 6.
Clavel M-A, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329–38.
 Calcium score by MDCT
-Women present with lower AVC load compared to men at similar AS severity 
-AVC load link to severe AS should be different and lower for women vs men

Aggarwal SR, et al. Circ Cardiovasc Imaging 2013;6:40–7.
Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:254
–275.
 Calcium score by MDCT - limitations
§ Reflects anatomic rather than hemodynamic severity

§ Does not take into account valvular fibrosis and may underestimate AS 
severity
- women have less valvular calcification but more fibrosis compared to men
- younger patients with bicuspid valves may have severe AS with no or little 
valve calcification

§ Only a high calcium score can ascertain severe AS

§ There is a relatively wide intermediate grey zone – the calcium score 
cannot give the final answer by itself and can only be one important piece 
Simard L, et al. Circ Res. 2017 Feb 17;120(4):681-691.
of information within an integrated approach
Baumgartner H, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:254–275. 
 Conclusions
• Haemodynamic quantitation of AS severity must go beyond basic 
parameters and include the assessment of transvalvular flow and 
LV function

• Echocardiography remains the first-line imaging modality of 
choice for grading of AS and outcome prediction

• Other techniques provide supplementary information and may 
aid clinical decision-making in certain clinical scenarios