Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 02 March 2018 900614 3315054604810008 Anik Sri W P

2 02 March 2018 900481 3315064101500004 Kamsidi L
3 02 March 2018 004006 3315066005500002 Legiyant P
4 02 March 2018 902283 3315061812550002 M. Nurhadi L
5 06 March 2018 901551 3315064506680002 Hasni P
6 10 March 2018 900755 3315064406610001 Giyem P
7 10 March 2018 903434 3315064209550001 Karmi P
8 10 March 2018 903240 3315064306710001 SULIYEM P
9 10 March 2018 008398 3315060808580003 SUPARMAN L
10 10 March 2018 903434 3315064209550001 KARMI P
11 10 March 2018 903140 3315064306710001 SULIYEM P
12 12 March 2018 000917 3315060809025001 ABU MANSUR L
13 12 March 2018 903163 3315065506740003 SRI WAHYUNI P
14 12 March 2018 000005 3315065007780003 SUWARTI P
15 12 March 2018 900169 3315067112650081 SUNARTI P
16 13 March 2018 901441 3315067112500063 WADIYEM P
17 13 March 2018 900591 3315065011580002 LULUK NUR P
18 13 March 2018 001345 3315067011650001 TUKINEM P
19 15 March 2018 900056 3315061403500001 NYAMAN L
20 15 March 2018 003328 3315067112550025 SUTIYEM P
21 20 March 2018 900120 3315064703680001 NGATIYEM P
22 20 March 2018 900329 3315067112350123 SIMPEN P
23 20 March 2018 002292 3315061505640001 DARSO WIBOWO L
24 20 March 2018 00957 3315063012310001 MUNAWAR L
25 20 March 2018 000832 3315061103570001 SUNARTOMO L
26 21 March 2018 900176 3315064914912402 RINEM P
27 21 March 2018 900719 3315064107650107 SUTIYEM P
28 21 March 2018 001089 3315065002550002 SUWARNO L
29 24 March 2018 009027 3315061512470001 PODO L
30 24 March 2018 000176 3315064912440002 RINEM P
31 24 March 2018 007695 3315064412540002 TASMI P
32 24 March 2018 000221 3315063012350002 DARSO WIBOWO L
33 24 March 2018 000089 3315065605680004 SUTILAH P
34 24 March 2018 001080 3315064504830002 MUNTIASIH P
35 26 March 2018 006941 3315064307640001 SATIYEM P
36 26 March 2018 000816 3315066604730001 DAMI P
37 26 March 2018 000045 3315066105780002 KALIMATUL NIKMAH P
38 26 March 2018 000447 3315065405650002 LAMI P
39 26 March 2018 901269 3315065908550001 LASIYEM P
40 26 March 2018 903434 3315064209550001 KARNI P
41 26 March 2018 903502 3315061512560001 SUPADI L
 42 26 March 2018 005764 3315061306520001 AHMADI L
43 28 March 2018 000352 3315064100758139 MAEMUNAH P
44 28 March 2018 901809 3315064107350132 SUPARTI P
45 28 March 2018 000109 3315063112370023 SARMO L
46 31 March 2018 903240 3315064306710001 SUKIYEM P
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP

GROBOGAN 06 April 1981 Panunggalan 6/1

GROBOGAN 01 January 1950 PANUNGGALAN 5/3
GROBOGAN 20 May 1950 TUKO 4/7
GROBOGAN 18 December 1955 PAMNUNGGALAN 3/3
GROBOGAN 05 June 1968 KLINDEN 4/7
GROBOGAN 04 June 1961 TUKO 4/3
GROBOGAN 02 November 1955 TUKO 2/10
GROBOGAN 03 June 1971 LOGENDER 2/11
GROBOGAN 08 August 1958 SIDOREJO 3/11
GROBOGAN 02 November 1955 TUKO 3/10
GROBOGAN 03 June 1971 TUKO 2/11
GROBOGAN 09 February 1951 PANUNGGALAN 6/2
GROBOGAN 15 June 1974 PANUNGGALAN 6/6
GROBOGAN 10 July 1978 PANUNGGALAN 2/6
GROBOGAN 31 December 1965 PANUNGGALAN 2/3
GROBOGAN 31 December 1950 KRAJAN 5/1 PANUNGGALAN
GROBOGAN 10 November 1958 PANUNGGALAN
GROBOGAN 30 November 1965 GADE 2/3 POJOK
GROBOGAN 14 March 1950 TUKO 1/3
GROBOGAN 31 December 1969 JATIHARJO 5/3
GROBOGAN 07 March 1968 JATIHARJO 1/7
GROBOGAN 31 December 1935 PANUNGGALAN 8/6
GROBOGAN 15 May 1964 TUKO 2/1
GROBOGAN 30 December 1931 PANUNGGALAN 6/4
GROBOGAN 11 March 1957 JATIHARJO 4/4
GROBOGAN 09 December 1944 SIDOREJO 5/2
GROBOGAN 01 July 1965 KRAJAN 3/1 PANUNGGALAN
GROBOGAN 01 February 1955 TUKO 2/13
GROBOGAN 15 December 1947 PULOKULON 3/4
GROBOGAN 09 December 1944 SIDOREJO 5/2
GROBOGAN 04 December 1954 KEMBANGAN 4/8 PULOKULON
GROBOGAN 30 December 1935 PANUNGGALAN 6/4
GROBOGAN 16 May 1968 PANUNGGALAN
GROBOGAN 05 April 1983 PULOKULON 3/9
GROBOGAN 03 July 1964 TUKO 2/11
GROBOGAN 26 April 1973 MLOWO 4/3
GROBOGAN 21 May 1978 JETAKSARI 1/1
GROBOGAN 14 May 1965 TUKO 1/5
GROBOGAN 09 August 1955 JATIHARJO 5/2
GROBOGAN 02 November 1955 TUKO 2/10
GROBOGAN 15 December 1956 NGORI 2/2 RANDUREJO
 GROBOGAN 13 June 1952 PANUNGGALAN 3/2
GROBOGAN 01 July 1958 PANUNGGALAN 1/3
GROBOGAN 01 July 1935 PANUNGGALAN 5/1
GROBOGAN 31 December 1951 MANGUNREJO 1/9
GROBOGAN 03 June 1971 TUKO 2/11

xxx xxx xxx xxx

 Golongan
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan
Darah

Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
 Menikah
Menikah
Menikah
Menikah
Menikah

xxx xxx xxx xxx xxx

 WAWANCARA IMT Tekanan Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar

Keterangan Merokok Aktivitas Makan Sistol
Alkohol Badan Badan Perut
Fisik Sayur

151 43 40 120
150 60 78 130
155 60 95 150
160 50 90 140
151 43 72 110
155 50 67 180
110 35 40 170
151 45 78 130
166 60 75 150
140 35 40 160
151 45 78 150
166 60 165 170
169 50 70 180
151 55 79 160
150 60 92 160
150 54 92 170
150 61 103 170
147 50 87 170
170 41 70 130
150 30 45 110
151 55 92 100
154 45 82 170
165 60 92 150
151 40 35 100
161 70 80 130
145 30 30 110
155 70 98 140
148 65 210 120
165 47 101 160
145 30 30 130
146 30 31 130
160 43 60 120
150 55 85 170
165 74 85 170
155 50 93 160
153 66 107 170
155 65 85 150
152 70 102 120
160 55 65 160
140 35 40 190
152 70 92 130
 167 72 102 170
151 66 201 100
150 60 92 140
152 40 43 110
151 45 78 150

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol
Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan
(APE)

80
80
90
100
80
100
100
90
90
90
100 424
100
100
100
100
90
90
90
70
70
70 355
90
90
70
80
70
70
80
90
80
80
80
90
80
80
100
90
80
70
100
80
 100
70
90
70
100

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 DIAGNOSA

Tes Benjolan Hasil

Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2
Urin Payudara IVA

Asma Bronchiale
PPOK

Diabates Militus Tipe 2

Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
PPOK
PPOK
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
PPOK
Diabates Militus Tipe 2
PPOK
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
PPOK
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
PPOK
 Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
PPOK
Hipertensi Diabates Militus Tipe 2

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop
ik
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Dirujuk

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
 Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-03-02 900614 3315054604810008 Anik Sri W 1981-04-06 Panunggalan 6/1 P
2018-03-02 900481 3315064101500004 Kamsidi 1950-01-01 PANUNGGALAN 5/3 L
2018-03-02 004006 3315066005500002 Legiyant 1950-05-20 TUKO 4/7 P
2018-03-02 902283 3315061812550002 M. Nurhadi 1955-12-18 PAMNUNGGALAN 3/3 L

2018-03-06 901551 3315064506680002 Hasni 1968-06-05 KLINDEN 4/7 P

2018-03-10 900755 3315064406610001 Giyem 1961-06-04 TUKO 4/3 P
2018-03-10 903434 3315064209550001 Karmi 1955-11-02 TUKO 2/10 P
2018-03-10 903240 3315064306710001 SULIYEM 1971-06-03 LOGENDER 2/11 P
2018-03-10 008398 3315060808580003 SUPARMAN 1958-08-08 SIDOREJO 3/11 L
2018-03-10 903434 3315064209550001 KARMI 1955-11-02 TUKO 3/10 P
2018-03-10 903140 3315064306710001 SULIYEM 1971-06-03 TUKO 2/11 P
2018-03-12 000917 3315060809025001 ABU MANSUR 1951-02-09 PANUNGGALAN 6/2 L
2018-03-12 903163 3315065506740003 SRI WAHYUNI 1974-06-15 PANUNGGALAN 6/6 P
2018-03-12 000005 3315065007780003 SUWARTI 1978-07-10 PANUNGGALAN 2/6 P
2018-03-12 900169 3315067112650081 SUNARTI 1965-12-31 PANUNGGALAN 2/3 P
2018-03-13 901441 3315067112500063 WADIYEM 1950-12-31 KRAJAN 5/1 PANUNGGALAN P

2018-03-13 900591 3315065011580002 LULUK NUR 1958-11-10 PANUNGGALAN P

2018-03-13 001345 3315067011650001 TUKINEM 1965-11-30 GADE 2/3 POJOK P
2018-03-15 900056 3315061403500001 NYAMAN 1950-03-14 TUKO 1/3 L
2018-03-15 003328 3315067112550025 SUTIYEM 1969-12-31 JATIHARJO 5/3 P
2018-03-20 900120 3315064703680001 NGATIYEM 1968-03-07 JATIHARJO 1/7 P
2018-03-20 900329 3315067112350123 SIMPEN 1935-12-31 PANUNGGALAN 8/6 P
2018-03-20 002292 3315061505640001 DARSO WIBOWO 1964-05-15 TUKO 2/1 L
2018-03-20 00957 3315063012310001 MUNAWAR 1931-12-30 PANUNGGALAN 6/4 L
2018-03-20 000832 3315061103570001 SUNARTOMO 1957-03-11 JATIHARJO 4/4 L
2018-03-21 900176 3315064914912402 RINEM 1944-12-09 SIDOREJO 5/2 P
2018-03-21 900719 3315064107650107 SUTIYEM 1965-07-01 KRAJAN 3/1 PANUNGGALAN P

2018-03-21 001089 3315065002550002 SUWARNO 1955-02-01 TUKO 2/13 L

2018-03-24 009027 3315061512470001 PODO 1947-12-15 PULOKULON 3/4 L
2018-03-24 000176 3315064912440002 RINEM 1944-12-09 SIDOREJO 5/2 P
2018-03-24 007695 3315064412540002 TASMI 1954-12-04 KEMBANGAN 4/8 PULOKULON P

2018-03-24 000221 3315063012350002 DARSO WIBOWO 1935-12-30 PANUNGGALAN 6/4 L

2018-03-24 000089 3315065605680004 SUTILAH 1968-05-16 PANUNGGALAN P
2018-03-24 001080 3315064504830002 MUNTIASIH 1983-04-05 PULOKULON 3/9 P
2018-03-26 006941 3315064307640001 SATIYEM 1964-07-03 TUKO 2/11 P
2018-03-26 000816 3315066604730001 DAMI 1973-04-26 MLOWO 4/3 P
2018-03-26 000045 3315066105780002 KALIMATUL NIKMAH 1978-05-21 JETAKSARI 1/1 P
2018-03-26 000447 3315065405650002 LAMI 1965-05-14 TUKO 1/5 P
2018-03-26 901269 3315065908550001 LASIYEM 1955-08-09 JATIHARJO 5/2 P
2018-03-26 903434 3315064209550001 KARNI 1955-11-02 TUKO 2/10 P
2018-03-26 903502 3315061512560001 SUPADI 1956-12-15 NGORI 2/2 RANDUREJO L

2018-03-26 005764 3315061306520001 AHMADI 1952-06-13 PANUNGGALAN 3/2 L

2018-03-28 000352 3315064100758139 MAEMUNAH 1958-07-01 PANUNGGALAN 1/3 P
2018-03-28 901809 3315064107350132 SUPARTI 1935-07-01 PANUNGGALAN 5/1 P
2018-03-28 000109 3315063112370023 SARMO 1951-12-31 MANGUNREJO 1/9 L
2018-03-31 903240 3315064306710001 SUKIYEM 1971-06-03 TUKO 2/11 P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
3
10

2
4
4
2
4
4
4 2
4
4
4
4
4
4
4
10
10
2
4
4
10
2
10
4
2
4
3
3
10
4
4
4
4
4
2
4
4
10
4
2
4
10
4 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
151 43 40 120 80
150 60 78 130 80
155 60 95 150 90
160 50 90 140 100
151 43 72 110 80
155 50 67 180 100
110 35 40 170 100
151 45 78 130 90
166 60 75 150 90
140 35 40 160 90
151 45 78 150 100 424
166 60 165 170 100
169 50 70 180 100
151 55 79 160 100
150 60 92 160 100
150 54 92 170 90
150 61 103 170 90
147 50 87 170 90
170 41 70 130 70
150 30 45 110 70
151 55 92 100 70 355
154 45 82 170 90
165 60 92 150 90
151 40 35 100 70
161 70 80 130 80
145 30 30 110 70
155 70 98 140 70
148 65 210 120 80
165 47 101 160 90
145 30 30 130 80
146 30 31 130 80
160 43 60 120 80
150 55 85 170 90
165 74 85 170 80
155 50 93 160 80
153 66 107 170 100
155 65 85 150 90
152 70 102 120 80
160 55 65 160 70
140 35 40 190 100
152 70 92 130 80
167 72 102 170 100
151 66 201 100 70
150 60 92 140 90
152 40 43 110 70
151 45 78 150 100
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
GROBOGAN Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2 fktp