Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

MARET 2016
- LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAKIT DI FASKES SWASTA
(KLINIK, DOKTER PRAKTEK, RS SWASTA)
- LAPORAN BULANAN FAST MOVING DRUGS & SLOW MOVING
DRUGS DI FASKES SWASTA (APOTEK, TOKO OBAT)
- LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PERIZINAN UNTUK
BINWASFASKES PUSKESMAS
Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAKIT DI FASKES SWASTA 2016

PUSKESMAS : .................................................. BULAN MARET
NAMA
No. DX.1/JMLH DX.2/JMLH DX.3/JMLH DX.4/JMLH DX.5/JMLH DX.6/JMLH DX.7/JMLH DX.8/JMLH DX.9/JMLH DX.10/JMLH JUMLAH
FASKES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
TOTAL

DX
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH
Laporan dikumpulkan paling lambat tgl 7 tiap bulan berikutnya
Mengetahui Serang, .... ...................... 2016
Kepala Puskesmas .............................. Pengelola Sarfaskes

................................................ ...................................................
NIP. ........................................ NIP. ............................................
 Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

LAPORAN BULANAN 10 BESAR FAST MOVING & SLOW MOVING DRUGS DI FASKES SWASTA 2016

PUSKESMAS : .................................................. BULAN MARET

A. 10 BESAR FAST MOVING DRUGS
NAMA DRUGS
NO. FASKES
1/JMLH 2/JMLH 3/JMLH 4/JMLH 5/JMLH 6/JMLH 7/JMLH 8/JMLH 9/JMLH 10/JMLH JUMLAH
(APOTIK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TOTAL

DRUGS
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH
 Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

B. 10 BESAR SLOW MOVING DRUGS

NAMA DRUGS
NO. FASKES 1 / JMLH 2/JMLH 3/JMLH 4/JMLH 5/JMLH 6/JMLH 7/JMLH 8/JMLH 9/JMLH 10/JMLH JUMLAH
(APOTIK)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
TOTAL

DRUGS
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 BESAR
JUMLAH
Laporan dikumpulkan paling lambat tgl 7 tiap bulan berikutnya

Mengetahui Serang, .... ....................... 2016

Kepala Puskesmas ................................. Pengelola Sarfaskes

................................................ ...................................................
NIP. ........................................ NIP. ............................................
Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes Form Pelaporan Apotek ke Puskesmas

LAPORAN BULANAN 10 BESAR FAST MOVING & SLOW MOVING DRUGS DI FASKES SWASTA 2016
WILAYAH PUSKESMAS ...................................
APOTEK : ................................................... BULAN ..........................................
FAST MOVING DRUGS SLOW MOVING DRUGS
OBAT YG OBAT YG
NO. NAMA OBAT STOK AWAL STOK AKHIR NO. NAMA OBAT STOK AWAL STOK AKHIR
KELUAR KELUAR
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
JUMLAH JUMLAH

Mengetahui Serang, ..... ...................... 2016

Pemilik Apotek ................................ Apoteker Penjab Apotek .........................

................................................... ...................................................
Dinkes Kabupaten Serang/PSDK/Sarfaskes

LAPORAN BULANAN REKAPITULASI PERIZINAN UNTUK BINWASFAKSES PUSKESMAS 2016

PUSKESMAS : .............................................. BULAN MARET

NO FASKES SIO PERMASALAHAN RTL yang telah dilakukan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dikumpulkan paling lambat tgl 7 setiap bulan berikutnya

Mengetahui Serang, .... .......................... 2016

Kepala Puskesmas ............................. Pengelola Sarfaskes

........................................................ .............................................................
NIP ................................................ NIP ......................................................