DASHBOARD PENYELIAAN FASILITATIF ASUHAN PERSALINAN TINGKAT PUSKESMAS

This shape represents a slicer. Slicers

are supported in Excel 2010 or later.If
the shape was modified in an earlier
version of Excel, or if the workbook
was saved in Excel 2003 or earlier, the
slicer cannot be used.

73 86 90 95 100

l i
ta0 0 0 a0n 0 0 a n0g 0 0 ta
0n 0 0 ka0
To lin a a
a Ru al P
rs er bi
s
Pe am 3.
P
l Ha
an
g da an 5.
n
Ru pa Ba
h
ik ka 4.
F is ng
ur rl e
kt Pe
S tru 2.
1.
T PUSKESMAS

Penyeliaan Fasilitati f Asuhan Persalinan

Puskesmas: ________
Tahun: _____
1105

86 90 95 100 88 100 77 100 80 75 100

16 25

i l ) i t
a0n 0 0 a n0g 0 0 ta
0n 0 0 ka0 0 0 ata0 0 0
n
i
0s 0 0
ni i a0 0 0 s0i 0 0 si
0a 0 0 ks0 0 0 i
s
ta0 0 0 o ra0 0 0
n
ga
0s 0 0 0a0n 0 0
h s u0l 0 0
lin Ru al
a Pa b Kl
en
s
i ka f k
In
fe
si
l tu t Re
a er s -o ur pl As ap Pe la
m P bi at d Es m n n Fa el n Pe tal
la 3. a b e ta
l
ko ga a n P a . To
da
H O os en ah e n
di
a 14
an 5. Pr na pa eg em da
an h . o n yi
d c a j n s e
p Ba 6 Ne ta Pe
n
an ta er
ka 4. a n m . Ba r M a ta Ket
at a c .
gr 9 du 11
. n 13
raw 0 0 se . Pe
5 o 12
Pe 2 Pr
7. (< 1 0.
LR
BB
a n
e ng
id
B ay
8.
 1105

Data Sum - SUFAS I (%)

Sum - SUFAS II (%)
Sum - SUFAS III (%)
Sum - SUFAS IV (%)
0a0n 0 0 t
0
h s u0l 0 0
at Re
el al
.P To
t
Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatif Asuhan Persalinan: Tingkat Puskesma

Nama Puskesmas Perawatan pkm15

Alamat

Kab/ Kota Kab.Bandung

Kecamatan Ibun

No. Telp/ HP
Nama 1. Penyelia

2. Yang diselia

Berikan penilaian sendiri dengan memberikan angka satu (1) pada kolom Sufas I - IV sesuai dengan perio
penyeliaannya. Isi kolom dengan keterangan jika tidak relevan pada fasilitas yang dinilai dengan T/R atau
keterangan lainnya. Kemudian isi kolom dengan nilai aktual dengan menjumlahkan jawaban bernilai satu
(1) . Hitung tingkat kepatuhan dan buat rencana perbaikan dengan menggunakan matriks rencana aksi
koreksi.

1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan Sufas I

Tgl:
28/12/2016

kajian
mandiri
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding
dengan cat terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang
laba-laba)
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik

1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik

1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan

1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau

ember berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi
180 cm (kamar mandi dapat di luar ruang)
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 7

Sufas I
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Tgl:
28/12/2016

kajian
mandiri
2.1 Meja tulis

2.2 Tempat tidur pemeriksaan

2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak

2.4 Kursi

2.5 Tempat tidur ginekologi

2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca

2.7 Meja instrumen dengan roda

2.8 Tiang Infus

2.9 Lampu Periksa

2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik

ke meja periksa
2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang
memberikan privasi, bersih tidak robek

2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya

2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di

dalamnya
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS
(safety box - terisi kurang dari ¾ dari safety box)

2.15 Pengering tangan (Tissue/ lap atau handuk pribadi)

2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm
dan selimut tebal)
2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontaminasi tingkat
tinggi (DTT)
2.18 Kursi putar- bangku bulat tanpa sandaran

2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan

tang)
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi

Nilai Harapan 20

Sufas I

3.0 Peralatan Tgl:

28/12/2016

kajian
mandiri
3.0.1 Tensimeter Air raksa
3.0.2 Stetoskop, dewasa
3.0.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler)
3.0.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa
3.0.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan bayi
3.0.6 Metline – pengukur fundus uteri
3.0.7 Nampan instrumen
3.0.8 Korentang dengan tempatnya
3.0.9 Termometer bayi dan dewasa
3.0.10 Tampon tang
3.0.11 Speculum Sym dan Cocor bebek
3.0.12 Refleks Hammer
3.0.13 Gunting Perban
3.0.14 Kursi roda
3.0.15 Endotracheal Tube dewasa
3.0.16 Skalpel
3.1 Peralatan Persalinan Normal

3.1.1 Bak Instrumen tertutup

3.1.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito
3.1.3 ½ klem kocher
3.1.4 Gunting, tali pusat
3.1.5 Gunting episiotomy
3.1.6 Sarung tangan steril
3.2 Peralatan untuk Menjahit
3.2.1 Pegangan jarum
3.2.2 Pinset srurgi dan anatomis
3.2.3 Gunting, lurus atau gunting benang
3.2.4 Jarum jahit
3.2.5 Sarung tangan steril
3.3 Peralatan Pendukung lain
3.3.1 Klem Bengkok
3.3.2 Pispot
3.3.3 Ember dan deterjen
3.3.4 Sarung tangan rumah tangga
3.3.5 Sepatu Boot
3.3.6 Otoklaf 40 liter
3.3.7 Tromol
3.3.8 AKDR Kit
3.4 Perlengkapan Resusitasi

3.4.1 Meja bayi

3.4.2 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut

tebal hangat)
3.4.3 Sungkup atau resusitator

3.4.4 Bola penghisap lendir

3.4.5 Laringoskop anak

3.4.6 Detektor detak jantung janin (doppler)

3.5 Linen

3.5.1 Minimal 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan

kering, 2 waslab
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 42

Sufas I

4.0 Bahan Habis Pakai Tgl:

28/12/2016

kajian
mandiri
4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18

4.2 Infus Set dan cairan

4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20

4.4 Chromic Catgut

4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual
placenta
4.7. Masker

4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm

4.9 Sabun cuci tangan
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml
4.11 Penekan lidah
4.12 Stik uji urin
4.13 Wadah urin (Pot)
4.14 Jarum lengkung segitiga
4.15 Jarum lengkung bulat
4.16 Antiseptik Ethanol 70%

4.17 Antiseptik – Iodin

4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5%

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 18

Sufas I

5.0 Obat- obatan Tgl:

28/12/2016
kajian
mandiri
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)

5.2 Parasetamol tab 500 mg

5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml

5.4 Hydrocortisone

5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml

5.6 Lydocaine 1%

5.7 Vitamin K1 inj 1 mg

5.8 Mg SO4 20% atau 40%

5.9 Aquabides

5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1%

5.11 Larutan Ringer Lactate

5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml

5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline)

5.14 Larutan dextrose 5%

5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj

0,5 mg/ml, hydrokortison inj 100 mg/ vial)
5.16 Vaksin Hb O

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 16

Sufas I
6.0 Prosedur Klinis
Tgl:
28/12/2016
kajian
mandiri
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien

6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit

6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan

6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat

6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat

6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin

6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi

dan diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk
pasien .

6.2. Persalinan Kala 1

6.2.1 Pemeriksaan Luar

6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan

6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi

6.2.4 Pemeriksaan Dalam

6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit

6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu

6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan

6.3 Persalinan Kala 2

6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif

6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm

6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun

6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung

6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan

6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat

6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

6.4. Persalinan Kala 3

6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin

IM , Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase
fundus uteri)

6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta

6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir

6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus,

kandung kemih dan perdarahan

6.5 Persalinan Kala 4

6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi

uterus, kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit
dalam satu jam pertama dan 30 menit setelah jam ke
dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan
robekan jalan lahir
6.5.3 Mengisi dan melengkapi partograf

6.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi.

6.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 29
 Sufas I
7.0 Perawatan Neonatal Esensial
Tgl:
28/12/2016
kajian
mandiri
7.1 Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam

7.1.1 Tetap menjaga kehangatan

7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat

7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau

bernafas spontan- Tonus otot baik – bayi bergerak aktif

7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu

7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat

7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi
IMD minimal 1 jam

7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan

lingkar kepala
7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM
pada paha kiri anterolateral

7.1.9 Memberikan identitas bayi

7.1.10 Memberikan salep mata

7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun

dan terbuka
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1)

7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang,
gangguan nafas, hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri,
ikterus, kemungkinan gangguan saluran cerna )

7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan

7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan

pendekatan MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam
sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari satu kali dan 8-28
hari sebanyak 1 kali
7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan
bila sakit menggunakan pendekatan MTBM, pemberian
imunisasi dan penyuluhan perawatan kesehatan bayi di
rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan

7.2.5 Mengukur suhu badan

7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit

7.2.7 Petugas memeriksa Kejang

7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang

7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang

melengking tiba-tiba, gerakan yang tidak terkendali pada
mata, mulut atau anggota gerak, mulut mencucu atau
kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang

7.2.8 Petugas memeriksa gangguan nafas

7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik

7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit

7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit

7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang

sangat kuat, pernafasan cuping hidung, mendengarkan
bayi merintih
7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas

7.2.9 Petugas memeriksa hipotermia

7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin

7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah

ada bagian tubuh bayi yang berwarna merah dan
mengeras (sklerema)
7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi
sedang

7.2.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri

7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak

7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak

7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah,
nanah keluar dari telinga, pusar kemerahan, pusar
berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri

sistemik, mungkin infeksi bakteri lokal berat, infeksi
bakteri lokal

7.2.11 Petugas memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih

7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus

patologis
7.2.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran
cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera
setelah minum atau berulang atau muntah berwarna
hijau

7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut

kembung atau tegang

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus

7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam

terakhir dan memeriksa lubang anus menggunakan
termometer

7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja

tanpa diare

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna

7.2.13 Petugas memeriksa diare

7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah

rewel, mata cekung, cubitan kulit perut kembali dengan
segera / lambat / sangat lambat

7.2.13.2 Menentukan lamanya diare

7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja

7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat,

dehidrasi sedang ringan atau tanpa dehidrasi, diare
persisten dan kemungkinan disentri
7.2.14 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI

7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur

7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam

sehari

7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI

7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah

bibir atau langit –langit

7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki

7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan

atau masalah pemberian ASI berat, berat badan rendah
dan atau masalah pemberian ASI, Berat badan tidak
rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.14.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi

7.2.14.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain

7.2.14.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu

7.2.14.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar

serta tindak lanjutnya sesuai klasifikasi

7.2.15 Petugas memberikan konseling

7.2.15.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI

7.2.15.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar

7.2.15.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI

7.2.15.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi

7.2.15.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan

7.2.15.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali

segera )

7.2.15.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit

yang diderita
7.2.15.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi

Nilai Harapan 67
 Sufas I
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi) Tgl:
28/12/2016

kajian
mandiri
8.0.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode
kanguru) sampai berat bayi mencapai 2500 gram
8.0.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap
30-60 menit selama 6 jam pertama.
8.0.3 Memandikan bayi setelah 24 jam

8.0.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI

secara eksklusif

8.0.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan

sesudah memegang bayi, hindarkan bayi dari orang
yang sakit)

8.1 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.1.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali

8.1.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI

8.1.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat

badan
8.1.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu

8.1.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM

8.1.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi

8.1.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan

metode kangguru, lindungi bayi dari infeksi, pemberian
ASI dan tanda bahaya pada bayi

8.1.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi

seminggu sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri
pelayanan kesehatan dengan pendekatan MTBM

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
 Nilai Harapan 13

Sufas I
9.0. Bayi dengan Asfiksia
Tgl:
28/12/2016

kajian
mandiri
9.0.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap –
megap /tidak bernapas, menilai apakah tonus otot baik/ tidak
baik
9.0.2 Memutuskan resusitasi bayi megap-megap/ tidak bernapas
dan atau tonus otot tidak baik

9.0.3 Jepit tali pusat dan potong dengan cepat

9.0.4 Memberitahu keluarga, bahwa bayi perlu di resusitasi

9.1 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.1.1 Jaga Bayi tetap hangat.

9.1.2 Atur Posisi Bayi.

9.1.3 Isap Lendir.

9.1.4 Keringkan dan rangsang bayi.

9.1.5 Atur kembali posisi kepala bayi.

9.1.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL.

9.2 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan

Ventilasi

9.2.1 Pasang Sungkup:

9.2.2 Lakukan Ventilasi 2x

9.2.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala,

sungkup dan kalau masih ada lendir di mulat isap lagi
9.2.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X
dalam 30 detik.

9.2.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik.

9.2.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan,
hentikan ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi

9.2.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/
megap-megap sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.2.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 1O menit, hentikan

resusitasi dan bayi dinyatakan meninggal
9.3 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)

9.3.1 Bila Resusitasi Berhasil

9.3.1.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi

9.3.1.2 - Lakukan pemantauan tali pusat

9.3.1.3 - Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan
pada ibu untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi
menyusu dini selama 1 jam, kemudian dilakukan tndakan
yang lain

9.3.1.4 - Mencegah hipotermi

9.3.1.5 - Berikan vitamin K1

9.3.1.6 - Cegah infeksi dengan salep mata

9.3.1.7 - Lakukan Pemeriksaan bayi secara lengkap

9.3.1.8 - Lakukan Pencatatan dan pelaporan

9.4.2 Bila Perlu Rujukan

9.4.2.1 -            Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan

keluarga
9.4.2.2 -            Melanjutkan resusitasi

9.4.2.3 -            Memantau tanda bahaya

9.4.2.4 -            Memantau tali pusat

9.4.2.5 -            Mencegah hipotermi

9.4.2.6 -            Memberikan vitamin K1

9.4.2.7 -            Mencegah infeksi

9.4.2.8 -            Membuat surat rujukan

9.4.2.9 -            Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus

9.4.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil

9.4.3.1 -        Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga.

9.4.3.2 -        Memberikan petunjuk perawatan payudara

9.4.3.3 -        Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus

9.5 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut

9.5.1 -        Lakukan pemantauan tanda bahaya

9.5.2 -        Konseling menyusui

9.5.3 -        Menjaga bayi tetap hangat

9.5.4 -        Pencegahan infeksi

9.5.5 -        Pencatatan dan pelaporan

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 43

Sufas I
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi Tgl:
28/12/2016
kajian
mandiri
10.1

Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan

berkala
10.2
Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan
sabun
10.3 Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker,
penutup kepala, sepatu bot)
10.4
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi –
rendam dalam larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.5 Membuang sampah secara teratur sesuai jenis
sampahnya
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0
mandiri

Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil

verifikasi
Nilai Harapan 5
 Sufas I

11.0 Manajemen Fasilitas Tgl:

28/12/2016

kajian
mandiri
11.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai
referensi
11.2. Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga
kesehatan
11.3. Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas

11.4. Ada prosedur pemeliharaan peralatan

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

Sufas I

12.0 Pencatatan dan Pelaporan Tgl:

28/12/2016

kajian
mandiri
12.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar
(SOAP dan partograf )
12.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku
KIA
12.3 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir
pada rekam medis / formulir MTBM, kohort ibu, kohort
bayi dengan benar,
12.4 Laporan bulanan dikirim ke Kabupaten

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

Sufas I

13.0 Ketersediaan Petugas Tgl:

28/12/2016

kajian
mandiri
13.1 Dokter

13.2 Bidan

13.3 Perawat

13.4 Petugas kebersihan

Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0

mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 4

Sufas I
14.0 Pelatihan
Tgl:
28/12/2016
kajian
mandiri
14.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)*

14.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia,

Manajemen BBLR, SDIDTK, PONED, CTU) *
14.3 Perawat yang menangani balita sakit telah dilatih MTBS,
SDIDTK, PONED)*
Penilaian tingkat Puskesmas. Nilai Aktual kajian 0
mandiri
Penilaian tingkat Kabupaten/ Kota . Nilai Aktual Hasil
verifikasi
Nilai Harapan 3

* Keikutsertaan pelatihan dibuktikan dengan sertifikat

nan: Tingkat Puskesmas

Tanggal 28 Bulan 12 Tahun* 2016

Jl. Oma Anggawisasta No.399 Desa Ibun

Sri, Heni

Hamour, Mira, Lilis, Riani, Linda

m Sufas I - IV sesuai dengan periode

itas yang dinilai dengan T/R atau
jumlahkan jawaban bernilai satu
ggunakan matriks rencana aksi

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

1
 0 0 0

6 0 0 0

7 7 7 7 7 7 7

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

1
 1

0 0 0

18 0 0 0

20 20 20 20 20 20 20

AKTUAL
Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV
Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
0
0
1

1
 0 0 0

40 0 0 0

42 42 42 42 42 42 42

AKTUAL
Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV
Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

0 0 0

18 0 0 0
 18 18 18 18 18 18 18

AKTUAL
Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0 0 0

14 0 0 0
 16 16 16 16 16 16 16

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi

1
1

0 0 0

29 0 0 0

29 29 29 29 29 29 29
 AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi

0
0

0
0

0
0

0 0 0

11 0 0 0

67 67 67 67 67 67 67
 AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0 0 0

10 0 0 0
 13 13 13 13 13 13 13

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

1
1

1
 1

0 0 0

43 0 0 0

43 43 43 43 43 43 43

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0 0 0

4 0 0 0

5 5 5 5 5 5 5
 AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0 0 0

1 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0
 1

0 0 0

3 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016

kajian kajian kajian

verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
1

0 0 0

4 0 0 0

4 4 4 4 4 4 4

AKTUAL

Sufas I Sufas II Sufas III Sufas IV

Tgl:
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
28/12/2016
kajian kajian kajian
verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi mandiri verifikasi
0

0
0

0 0 0

0 0 0 0

3 3 3 3 3 3 3
*harap diisi

Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket
Ket

Ket
Ket

Ket
Rekapitulasi Daftar Tilik Penyeliaan Fasilitatir Asuhan Persalinan Tin
Puskesmas pkm15
Kecamatan Ibun

SUFAS I

Tgl: Tgl:
28/12/2016 28/12/2016

Nilai Nilai Kajian Nilai Aktual

NO ASUHAN PERSALINAN Harapan Mandiri Verifkasi
Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan 7 0 6.0

2 Perlengkapan dalam Ruang 20 0 18.0

3 Peralatan 42 0 40.0

4 Bahan Habis Pakai 18 0 18.0

5 Obat-obatan 16 0 14.0

6 Prosedur Klinis 29 0 29.0

7 Perawatan Neonatal Esensial 67 0 11.0

Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram

8 tanpa komplikasi) 13 0 10.0

9 Bayi dengan Asfksia 43 0 43.0

10 Prosedur Pencegahan Infeksi 5 0 4.0

11 Manajemen Fasilitas 4 0 1.0

 12 Pencatatan dan Pelaporan 4 0 3.0

13 Ketersediaan Petugas 4 0 4.0

14 Pelathan 3 0 -
Total 275 0 201

·         Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

han Persalinan Tingkat Puskesmas

SUFAS I SUFAS II SUFAS III

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Nilai Kajian Nilai Aktual Nilai Kajian Nilai Aktual

%* Mandiri Verifkasi % Mandiri Verifkasi

85.7 0 - - 0 -

90.0 0 - - 0 -

95.2 0 - - 0 -

100.0 0 - - 0 -

87.5 0 - - 0 -

100.0 0 - - 0 -

16.4 0 - - 0 -

76.9 0 - - 0 -

100.0 0 - - 0 -

80.0 0 - - 0 -

25.0 0 - - 0 -
 75.0 0 - - 0 -

100.0 0 - - 0 -

- 0 - - 0 -
73.1 0 0 - 0 0
UFAS III SUFAS IV

Tgl: Tgl:

Nilai Kajian Nilai Aktual

% Mandiri Verifkasi %

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -
- 0 - -

- 0 - -

- 0 - -
- 0 0 -
CAPAIAN PENYELIAAN DAN RANGE KEPATUHAN PUSKESMAS
KECAMATAN Ibun Tahun

SUFAS I (%) SUFAS II (%)

NO ASUHAN PERSALINAN Tgl: 28/12/2016 Tgl:

Struktur Fisik Ruang
1 Persalinan 85.7 -

2 Perlengkapan dalam Ruang 90.0 -

3 Peralatan 95.2 -

4 Bahan Habis Pakai 100.0 -

5 Obat-obatan 87.5 -

6 Prosedur Klinis 100.0 -

7 Perawatan Neonatal Esensial 16.4 -

Bayi dengan BBLR ( < 2500

8 gram tanpa komplikasi) 76.9 -

9 Bayi dengan Asfksia 100.0 -

10 Prosedur Pencegahan Infeksi 80.0 -

11 Manajemen Fasilitas 25.0 -

12 Pencatatan dan Pelaporan 75.0 -

13 Ketersediaan Petugas 100.0 -

14 Pelathan - -
 TOTAL 73.1 -

Persentase Tingkat Kepatuhan *

· Tingkat Kepatuhan= total nilai actual/ nilai harapan x 100 %

pkm15
2016

SUFAS III (%) SUFAS IV (%) Range Kepatuhan

Tgl: Tgl:

- - < 50%

- - 51% - 79%

- - 80% - 99%

- - 100%

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
- -
Tahun Kecamatan Nama Puskesmas sufas I Sufas II Sufas III
2016 Ibun pkm15 73.1 0.0 0.0
Sufas IV
0.0
MATRIKS RENCANA AKSI KOREKSI
PUSKESMAS pkm15
KECAMATAN Ibun
TAHUN 2016

Tanggal:
Hasil
AKSI Verifikasi
NO Sufas I
1.0 Struktur Fisik bangunan
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat 1
terang dan dapat dicuci
1.2 Kebersihan (tidak ada kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1
1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1
1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1
1.5 Soket listrik minimal 1 (satu) di ruangan 1
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember 0
berlobang)
1.7 Kamar mandi dan WC dengan dinding porselin setinggi 180 cm (kamar 1
mandi dapat di luar ruang)
2.0 Perlengkapan Ruangan
2.1 Meja tulis 1
2.2 Tempat tidur pemeriksaan 1
2.3 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak 1
2.4 Kursi 1
2.5 Tempat tidur ginekologi 0
2.6 Lemari instrumen dan obat dari kaca 1
2.7 Meja instrumen dengan roda 1
2.8 Tiang Infus 1
2.9 Lampu Periksa 1
2.10 Satu bangku kecil untuk memudahkan klien/ pasien naik ke meja periksa 1

2.11 Penyekat ruangan/ korden / partisi/ paravan yang memberikan privasi, 1

bersih tidak robek
2.12 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 1
2.13 Tempat sampah medis dengan tutup dan plastik di dalamnya 1
2.14 Kotak pengamanan limbah jarum suntik – medis ADS (safety box - terisi 1
kurang dari ¾ dari safety box)
2.15 Pengering tangan (Tissue/ lap atau handuk pribadi) 1
2.16 Penghangat bayi (lampu 60 watt dengan jarak 60 cm dan selimut tebal) 1

2.17 Sterilisator (listrik/ kukus mis: dekontaminasi tingkat tinggi (DTT) 1

2.18 Kursi putar- bangku bulat tanpa sandaran 0
2.19 Tabung oksigen set (tabung dengan isi, regulator dan tang) 1
2.20 Masker oksigen + Kanula Nasal Dewasa 1
3.0 Peralatan
3.0.1 Tensimeter Air raksa 1
3.0.2 Stetoskop, dewasa 1
3.0.3 Stetoskop janin (funanduskop- Leenec- Doppler) 1
3.0.4 Timbangan bayi dan timbangan dewasa 1
3.0.5 Pengukur LILA dan pengukur panjang badan bayi 1
3.0.6 Metline – pengukur fundus uteri 1
3.0.7 Nampan instrumen 1
3.0.8 Korentang dengan tempatnya 1
3.0.9 Termometer bayi dan dewasa 1
3.0.10 Tampon tang 1
3.0.11 Speculum Sym dan Cocor bebek 1
3.0.12 Refleks Hammer 1
3.0.13 Gunting Perban 1
3.0.14 Kursi roda 1
3.0.15 Endotracheal Tube dewasa 1
3.0.16 Skalpel 1
3.1 Peralatan Persalinan Normal
3.1.1 Bak Instrumen tertutup 1
3.1.2 Klem Kocher, klem arteri, klem mosquito 1
3.1.3 ½ klem kocher 1
3.1.4 Gunting, tali pusat 1
3.1.5 Gunting episiotomy 1
3.1.6 Sarung tangan steril 1
3.2 Peralatan untuk Menjahit
3.2.1 Pegangan jarum 1
3.2.2 Pinset srurgi dan anatomis 1
3.2.3 Gunting, lurus atau gunting benang 1
3.2.4 Jarum jahit 1
3.2.5 Sarung tangan steril 1
3.3 Peralatan Pendukung lain
3.3.1 Klem Bengkok 1
3.3.2 Pispot 1
3.3.3 Ember dan deterjen 1
3.3.4 Sarung tangan rumah tangga 1
3.3.5 Sepatu Boot 1
3.3.6 Otoklaf 40 liter 0
3.3.7 Tromol 0
3.3.8 AKDR Kit 1
3.4 Perlengkapan Resusitasi
3.4.1 Meja bayi 1
3.4.2 Penghangat (Lampu 60 watt berjarak 60 cm, selimut tebal hangat) 1
3.4.3 Sungkup atau resusitator 1
3.4.4 Bola penghisap lendir 1
3.4.5 Laringoskop anak 1
3.4.6 Detektor detak jantung janin (doppler) 1
3.5 Linen
3.5.1 Minimal 1 handuk,3 linen untuk bayi,2 kain bersih dan kering, 2 waslab 1

4.0 Bahan Habis Pakai

4.1 IV Catheter , ukuran 16, 18 1
4.2 Infus Set dan cairan 1
4.3. Kateter urin (Nelaton, Folley Cath) ukuran 18 atau 20 1
4.4 Chromic Catgut 1
4.5 Perban, Kasa dan kapas DTT 1
4.6 Sarung tangan untuk menolong persalinan dan manual placenta 1
4.7. Masker 1
4.8. Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm 1
4.9 Sabun cuci tangan 1
4.10 Jarum suntik sekali pakai 1, 3, 5, 10 ml 1
4.11 Penekan lidah 1
4.12 Stik uji urin 1
4.13 Wadah urin (Pot) 1
4.14 Jarum lengkung segitiga 1
4.15 Jarum lengkung bulat 1
4.16 Antiseptik Ethanol 70% 1
4.17 Antiseptik – Iodin 1
4.18 Dekontaminan – Klorin 0,5% 1

5.0 Obat-obatan
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg) 1
5.2 Parasetamol tab 500 mg 1
5.3 Methil ergoneprine inj 0.2 mg/ml 1
5.4 Hydrocortisone 0
5.5 Oksitosin inj 10 iu/ml 1
5.6 Lydocaine 1% 1
5.7 Vitamin K1 inj 1 mg 1
5.8 Mg SO4 20% atau 40% 1
5.9 Aquabides 1
5.10 Salep mata oksitetrasiklin 1% 1
5.11 Larutan Ringer Lactate 1
5.12 Kalsium Glukonas 100 mg/ml 1
5.13 Larutan NaCL ( Normal Saline) 1
5.14 Larutan dextrose 5% 1
5.15 Anafilaksis syok kit (epinefrin 0,1 %, dexamethasone inj 0,5 mg/ml, 0
hydrokortison inj 100 mg/ vial)
5.16 Vaksin Hb O 1
6.0 Prosedur Klinis
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu < 10 Menit 1
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan 1
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat 1
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat 1
6.1.5 Janin diperiksa-tentukan posisi dan presentasi janin 1
6.1.6 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan diberikan 1
pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2. Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar 1
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan 1
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi 1
6.2.4 Pemeriksaan Dalam 1
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit 1
6.2.6 Melakukan asuhan sayang ibu 1
6.2.7 Rujuk kalau ada kelainan 1
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Mulai memantau dengan partograf pada fase aktif 1
6.3.2 Kepala tampak di vulva diameter 5-6 cm 1
6.3.3 Menahan Perineum ketika kepala turun 1
6.3.4 Membersihkan, Mulut dan Hidung 1
6.3.5 Melahirkan Bahu dan Badan 1
6.3.6 Nilai kebugaran bayi,hangatkan dan potong tali pusat 1
6.3.7 Lakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 1
6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3 (pemberian oksitosin IM , 1
Peregangan Tali Pusat Terkendali, dan masase fundus uteri)
6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta 1
6.4.3 Memeriksa perineum dan robekan jalan lahir 1
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung kemih 1
dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi dan mencatat tanda vital, kontraksi uterus, kandung 1
kemih dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu jam pertama dan 30
menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjahitan bila ada robekan perineum dan robekan jalan lahir 1

6.5.3 Mengisi dan melengkapi partograf 1

6.5.4 Merujuk kasus bila ada indikasi. 1
6.5.5 Melakukan stabilisasi sebelum merujuk 1

7.0 Perawatan Neonatal Esensial

7.1 Bayi Baru Lahir – Umur < 6 Jam
7.1.1 Tetap menjaga kehangatan 1
7.1.2 Mengikat dan potong Tali Pusat 1
7.1.3 Melakukan pemeriksaan, bayi menangis kuat atau bernafas spontan- 1
Tonus otot baik – bayi bergerak aktif
7.1.4 Bersihkan lendir bila perlu 1
7.1.5 Keringkan dengan kain yang kering dan hangat 1
7.1.6 Letakkan bayi di dada ibu untuk kontak kulit dan fasilitasi IMD minimal 1 0
jam
7.1.7 Menimbang berat bayi, mengukur panjang bayi dan lingkar kepala 1

7.1.8. Profilaksis suntikan Vitamin K1 1mg dosis tunggal, IM pada paha kiri 1
anterolateral
7.1.9 Memberikan identitas bayi 0
7.1.10 Memberikan salep mata 1
7.1.11 Merawat tali pusat: kering, bersih, tidak diberikan apapun dan terbuka 1
7.1.12 Memberikan HBV-0 di paha kanan (1-2 jam setelah K1) 1
7.1.13 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi ( kejang, gangguan nafas, 1
hipotermi, kemungkinan infeksi bakteri, ikterus, kemungkinan gangguan
saluran cerna )
7.2 Perawatan Bayi Umur > 6 Jam – 2 Bulan
7.2.1 Neonatal mendapatkan pelayanan kesehatan dengan pendekatan 0
MTBM minimal 3 kali: umur 6-48 jam sebanyak 1 kali, dan umur 3-7 hari
satu kali dan 8-28 hari sebanyak 1 kali

7.2.2 Pelayanan kesehatan bagi bayi umur > 6 Jam – 2 bulan bila sakit 0
menggunakan pendekatan MTBM, pemberian imunisasi dan penyuluhan
perawatan kesehatan bayi di rumah dengan menggunakan buku KIA

7.2.3 Petugas menanyakan umur bayi 0

7.2.4 Menimbang berat badan dan mengukur panjang badan 0
7.2.5 Mengukur suhu badan 0
7.2.6 Menanyakan keluhan dan gejala bayi yang sakit 0
7.2.7 Petugas memeriksa Kejang
7.2.7.1 Menanyakan riwayat kejang 0
7.2.7.2 Memeriksa tanda atau gejala kejang (tangis yang melengking tiba-tiba, 0
gerakan yang tidak terkendali pada mata, mulut atau anggota gerak,
mulut mencucu atau kekakuan seluruh tubuh dengan atau tanpa
rangsangan

7.2.7.3 Menentukan klasifikasi kejang 0

7.2.8 Petugas memeriksa gangguan nafas
7.2.8.1 Menghitung henti nafas lebih dari 20 detik 0
7.2.8.2 Menghitung nafas dalam 1 menit 0
7.2.8.3 Mengulang hitung nafas bila nafas > 60 kali per menit 0
7.2.8.4 Memeriksa bayi tampak biru, tarikan dinding dada yang sangat kuat, 0
pernafasan cuping hidung, mendengarkan bayi merintih

7.2.8.5 Menentukan klasifikasi gangguan nafas 0

7.2.9 Petugas memeriksa hipotermia
7.2.9.1 Meraba apakah tangan, kaki dan tubuh teraba dingin 0
7.2.9.2 Memeriksa apakah bayi mengantuk / letargis, apakah ada bagian tubuh 0
bayi yang berwarna merah dan mengeras (sklerema)

7.2.9.3 Menentukan klasifikasi hipotermi berat atau hipotermi sedang 0

7.2.10 Petugas memeriksa kemungkinan infeksi bakteri
7.2.10.1 Memeriksa apakah bayi malas minum / tidak 0
7.2.10.2 Memeriksa ubun – ubun cembung / tidak 0
7.2.10.3 Memeriksa pustula, sedikit atau banyak, mata bernanah, nanah keluar 0
dari telinga, pusar kemerahan, pusar berbau busuk

7.2.10.4 Menentukan klasifikasi kemungkinan nfeksi bakteri sistemik, mungkin 0

infeksi bakteri lokal berat, infeksi bakteri lokal

7.2.11 Petugas memeriksa ikterus

7.2.11.1 Memeriksa bayi kuning dan menanyakan sejak kapan 0

7.2.11.2 Menanyakan apakah tinja berwarna pucat 0

7.2.11.3 Menentukan bayi kuning sampai lutut/siku atau lebih 0
7.2.11.4 Menentukan klasifikasi ikterus fisiologis atau ikterus patologis 0
7.2.12 Petugas memeriksa kemungkinan gangguan saluran cerna
7.2.12.1 Menanyakan dan memeriksa bayi muntah segera setelah minum atau 0
berulang atau muntah berwarna hijau
7.2.12.2 Memeriksa apakah bayi gelisah / rewel dan perut kembung atau tegang 0

7.2.12.3 Memeriksa benjolan di perut 0

7.2.12.4 Memeriksa air liur berlebihan dan keluar terus menerus 0
7.2.12.5 Menanyakan apakah bayi belum bab dalam 24 jam terakhir dan 0
memeriksa lubang anus menggunakan termometer
7.2.12.6 Menanyakan dan melihat adakah darah dalam tinja tanpa diare 0

7.2.12.7 Menentukan klasifikasi gangguan saluran cerna 0

7.2.13 Petugas memeriksa diare
7.2.13.1 Memeriksa tanda – tanda dehidrasi (lethargis/ gelisah rewel, mata 0
cekung, cubitan kulit perut kembali dengan segera / lambat / sangat
lambat
7.2.13.2 Menentukan lamanya diare 0
7.2.13.3 Memeriksa apakah ada darah dalam tinja 0
7.2.13.4 Menentukan klasifikasi diare dengan dehidrasi berat, dehidrasi sedang 0
ringan atau tanpa dehidrasi, diare persisten dan kemungkinan disentri

7.2.14 Petugas memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan atau

masalah pemberian ASI
7.2.14.1 Menentukan berat badan bayi menurut umur 0
7.2.14.2 Menanyakan apakah bayi diberi ASI, berapa kali dalam sehari 0
7.2.14.3 Menanyakan apakah diberi makan / minum selain ASI 0
7.2.14.4 Memeriksa adanya bercak putih / thrust di mulut, celah bibir atau langit – 0
langit
7.2.14.5 Melakukan penilaian cara meneteki 0
7.2.14.6 Menentukan klasifikasi : berat badan sangat rendah dan atau masalah 0
pemberian ASI berat, berat badan rendah dan atau masalah pemberian
ASI, Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah pemberian ASI

7.2.14.7 Menanyakan dan menentukan status imunisasi 0

7.2.14.8 Menanyakan dan memeriksa masalah / keluhan lain 0
7.2.14.9 Menanyakan dan memeriksa masalah ibu 0
7.2.14.10 Menentukan tindakan atau pengobatan dengan benar serta tindak 0
lanjutnya sesuai klasifikasi
7.2.15 Petugas memberikan konseling
7.2.15.1 Mengajari ibu cara meningkatkan ASI 0
7.2.15.2 Mengajari ibu cara meneteki dengan benar 0
7.2.15.3 Mengajari ibu memecahkan masalah pemberian ASI 0
7.2.15.4 Mengajari ibu cara mencegah infeksi dan imunisasi 0
7.2.15.5 Mengajari ibu cara pemberian cairan 0
7.2.15.6 Mengajari ibu tanda – tanda bahaya ( kapan kembali segera ) 0
7.2.15.7 Mengajari ibu kapan kunjungan ulang sesuai penyakit yang diderita 0
7.2.15.8 Mengajari ibu tentang kesehatannya sendiri 0
8.0 Bayi dengan BBLR ( < 2500 gram tanpa komplikasi)
8.0.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru) sampai 1
berat bayi mencapai 2500 gram
8.0.2 Periksa tanda vital pernafasan, suhu, warna kulit setiap 30-60 menit 1
selama 6 jam pertama.
8.0.3 Memandikan bayi setelah 24 jam 1
8.0.4 Memberi ASI minimal 2 jam sekali dan pemberian ASI secara eksklusif 1

8.0.5 Lindungi bayi dari infeksi (cuci tangan sebelum dan sesudah memegang 1
bayi, hindarkan bayi dari orang yang sakit)

8.1 Perawatan Bayi Pada Minggu Pertama

8.1.1 Kunjungi bayi minimal 2 kali 0
8.1.2 Memantau dengan cermat dalam pemberian ASI 1
8.1.3 Timbang berat badan bayi dan pantau kenaikan berat badan 1
8.1.4 Periksa nafas, warna kulit dan suhu 1
8.1.5 Periksa bayi dengan pendekatan MTBM 0
8.1.6 Rujuk bayi Jika ada tanda bahaya pada bayi 1
8.1.7 Konseling pada ibu / keluarga tentang perawatan metode kangguru, 1
lindungi bayi dari infeksi, pemberian ASI dan tanda bahaya pada bayi

8.1.8 Perawatan bayi pada minggu selanjutnya, kunjungi bayi seminggu 0

sekali, sampai berat bayi 2500 gram . Beri pelayanan kesehatan dengan
pendekatan MTBM

9.0 Bayi dengan Asfiksia

9.0.1 Menilai apakah bayi bernapas spontan teratur/ megap – megap /tidak 1
9.0.2 bernapas,
Memutuskan menilai apakah
resusitasi tonus
bayi otot baik/ tidak
megap-megap/ baik
tidak bernapas dan atau 1
9.0.3 tonus otot tidak baik
Memotong tali pusat dengan cepat, tidak diikat atau dibubuhi apapun. 1

9.0.4 Memberitahu keluarga, minta jaga ibu, dan siap memulai resusitasi. 1

9.1 Tindakan Resusitasi BBL : Langkah Awal.

9.1.1 Jaga Bayi tetap hangat. 1
9.1.2 Atur Posisi Bayi. 1
9.1.3 Isap Lendir. 1
9.1.4 Keringkan dan rangsang bayi. 1
9.1.5 Atur kembali posisi kepala bayi. 1
9.1.6 Lakukan Penilaian - Keputusan - Tindakan BBL. 1
9.2 Bila Bayi Belum Menangis / Bernafas Spontan Lakukan Ventilasi

9.2.1 Pasang Sungkup: 1

9.2.2 Lakukan Ventilasi 2x dengan tekanan 30 cm air 1
9.2.3 Bila dada bayi tidak berkembang, periksa posisi kepala, sungkup dan 1
kalau masih ada lendir di mulat isap lagi
9.2.4 Bila dada bayi berkembang, lanjutkan ventilasi sebanyak 20 X dalam 30 1
detik (tekanan 20 cm air).
9.2.5 Hentikan ventilasi dan Nilai bayi tiap 30 detik. 1
9.2.6 Bila frekuensi jantung > 100X/menit, bernapas spontan, hentikan 1
ventilasi dan lakukan asuhan pasca resusitasi
9.2.7 Bila frekuensi jantung < 100 X/menit atau tak bernapas/ megap-megap 1
sesudah 2 menit resusitasi:, siapkan rujukan

9.2.8 Bila tak bernapas sesudah Resusitasi 1O menit, hentikan resusitasi dan 1
bayi dinyatakan meninggal
9.3 Asuhan Pasca Resusitasi (Dalam 2 Jam Pasca Lahir)
9.3.1 Bila Resusitasi Berhasil
9.3.1.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya pada bayi 1
9.3.1.2 - Lakukan pemantauan tali pusat 1
9.3.1.3 - Bila napas bayi dan warna kulit normal, segera berikan pada ibu 1
untuk kontak kulit ibu dengan kulit bayi dan inisiasi menyusu dini selama
1 jam, kemudian dilakukan tindakan yang lain
9.3.1.4 - Pencegahan hipotermi 1
9.3.1.5 - Pemberian vitamin K 1
9.3.1.6 - Pencegahan infeksi 1
9.3.1.7 - Pemeriksaan bayi lengkap 1
9.3.1.8 - Pencatatan dan pelaporan 1
9.4.2 Bila Perlu Rujukan
9.4.2.1 - Melakukan konseling untuk merujuk bayi beserta ibu dan 1
keluarga
9.4.2.2 - Melanjutkan resusitasi 1
9.4.2.3 - Memantau tanda bahaya 1
9.4.2.4 - Memantau tali pusat 1
9.4.2.5 - Mencegah hipotermi 1
9.4.2.6 - Memberikan vitamin K 1
9.4.2.7 - Mencegah infeksi 1
9.4.2.8 - Membuat surat rujukan 1
9.4.2.9 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1
9.5.3 Bila Resusitasi tidak Berhasil
9.5.3.1 - Melakukan konseling kepada ibu dan keluarga. 1
9.5.3.2 - Memberikan petunjuk perawatan payudara 1
9.5.3.3 - Melakukan pencatatan dan pelaporan kasus 1
9.6 Asuhan Pasca Lahir (2-24 Jam) / Tindak Lanjut
9.6.1 - Lakukan pemantauan tanda bahaya 1
9.6.2 - Konseling menyusui 1
9.6.3 - Menjaga bayi tetap hangat 1
9.6.4 - Pencegahan infeksi 1
9.6.5 - Pencatatan dan pelaporan 1

10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi

10.1
Membersihkan dan disinfeksi ruang sesuai prosedur dan berkala 1
10.2
Menjalankan prosedur cuci tangan yang benar dengan sabun 1
10.3
Memakai APD ( celemek, kacamata googel, masker, penutup kepala,
sepatu bot) 0
10.4
Melakukan pemrosesan sterilisasi alat (dekontaminasi – rendam dalam
larutan klorin 0.5%, cuci bilas, DTT, mengeringkan) 1
10.5
Membuang sampah secara teratur sesuai jenis sampahnya 1
11.0 Manajemen Fasilitas
11.1 Tersedia Pedoman standar asuhan persalinan sebagai referensi 1
11.2. Ada bukti uraian tugas tertulis untuk tiap tenaga kesehatan 0
11.3. Ada prosedur sistem pemeliharaan fasilitas 0
11.4. Ada prosedur pemeliharaan peralatan 0
12.0 Pencatatan dan Pelaporan
12.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan 1
partograf )
12.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap di register dan Buku KIA 1
13.1 Mencatat pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir pada rekam medis / 0
formulir MTBM, kohort ibu, kohort bayi dengan benar,

12.2. Laporan bulanan dikirim ke Kabupaten 1

13.0 Ketersediaan Petugas

13.1 Dokter 1
13.2 Bidan 1
13.3 Perawat 1
13.4 Petugas kebersihan 1
14.0 Pelatihan
14.1 Dokter (telah mengikuti MTBS, SDIDTK, CTU, PONED)* 0
14.2 Bidan (telah mengikuti PPGDON, Manajemen Asfiksia, Manajemen BBLR, 0
14.3 SDIDTK, PONED,
Perawat yang CTU) * balita sakit telah dilatih MTBS, SDIDTK, PONED)*
menangani 0
 SUFAS I
RENCANA BLN ________________

nggal:

SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas Dinkes

Menambah 1 socket v
Pembuatan wastafel
v

Mengganti dinding dengan

v
keramik
 SUFAS II
RENCANA BLN ________________

Tanggal:
Hasil
Verifikasi SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAW
Sufas II Bidan

0
0
0 0
0 0
0 0
0 Menambah 1 socket v
0
Pembuatan wastafel
0
Menggant dinding dengan keramik

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0
0
0

0
0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0

0
0 0

0 0
0 0
0 0
0

0
0 0

0 0
0

0
0
0

0 0
0 0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0

0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0

0
0
0

0
0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 SUFAS III
RENCANA BLN _____________________

Tanggal:
Hasil
PENANGGUNG JAWAB Verifikasi SOLUSI
Puskesmas Dinkes Sufas III

0
0
0 0
0 0
0 0
0 Menambah 1 socket
0
Pembuatan wastafel
0
Menggant dinding dengan keramik

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0
0
0

0
0
0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0 0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0

0
0 0

0 0
0 0
0 0
0

0
0 0

0 0
0

0
0
0

0 0
0 0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0

0 0
0 0
0 0
0
0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0
0
0

0 0
0 0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0

0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0

0
0
0

0
0
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0
0
0
0
0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
 SUFAS III
RENCANA BLN _____________________

Tanggal:
Hasil
KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB Verifikasi
Bidan Puskesmas Dinkes Sufas IV

0
0
0
v 0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
 SUFAS IV
RENCANA BLN ________________

anggal:

SOLUSI KETERANGAN PENANGGUNG JAWAB

Bidan Puskesmas

0
0
0
0
Menambah 1 socket v

Pembuatan wastafel

Menggant dinding dengan keramik

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
GGUNG JAWAB
Dinkes