AdMedika : Confirmation Letter https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_confirmation.php?RefID=73674...

PT. Administrasi Medika

Telkom Gambir, Gedung C,
Jl. Medan Merdeka Selatan No.12, Jakarta Pusat
10110 - Indonesia

Kepada Yth :
to
Tanggal : AUG-12-2018 04:26:39 PM
UP :
Hal : Konfirmasi Date
Confirmation

SURAT KONFIRMASI
CONFIRMATION LETTER

2. Penjamin, Perusahaan dan Informasi Manfaat Payor and Benefit

1. Identitas Pasien Identity Patient
Information

a. Nama : SITI QAISARA g. Status : ACTIVE a. Penjamin : ADIRA g. Status Polis : ENFORCED
Name SALSABILA Status Payor Policy Status
b. Tanggal Lahir : DEC-21-2014 h. Sejak : JUL-01-2018 b. Kode : MEDIC00014 - PT h. Klien : IP 276
Date Of Birth Since Perusahaan ADIRA DINAMIKA Client
Corporate Code MULTI FINANCE
c. No. Rekam : i. No Kartu BPJS : i. Tanggal : JUL-01-2018 To
Medis BPJS No. c. Nomor Polis : 88140218000022 Mulai/Akhir JUN-30-2019
Medical Record j. SEP No. : Policy No. Start Date/To
No. SEP No. d. Produk : IP 276 j. Mata Uang : IDR
d. Jenis Kelamin : Pria Wanita k. Hak Kelas Kamar : Plan. Currency
Sex BPJS e. Type : MAX DOLLAR
Male Female AMOUNT
BPJS right class Type
e. Nomor Kartu : 8000330803387707
l. Kelas Perawatan :
Card Number f. Kepesertaan :ADMF10075370-02
Treatment Class Membership
f. Identitas :
m. Pembayar :
Peserta Pertama
Member ID
First Payor

Terima kasih atas kepercayaannya kepada kami untuk tetap bekerja sama dalam memberikan pelayanan kesehatan klien kami.

Sehubungan dengan perawatan peserta di atas, mohon dapat dikonfirmasikan hal-hal berikut :

1. Mohon penjelasan kondisi peserta Pada tanggal 12-13 Agustus 2018 :

Keluhan peserta tanggal 12: Keluhan peserta tanggal 13:

TTV pada tanggal 12: TD : S: TTV pada tanggal 13 : TD : S:

Hasil pemeriksaan penunjang :

Terapi pada pasien saat ini : Inf : Inj : Oral :

Diagnosa Tegak pada pasien saat ini : Etiologi Diagnosa :

2. Mohon penjelasan kondisi-kondisi apakah yang diharapkan akan terjadi pada peserta sehingga dapat diperbolehkan
pulang ?

3. Mohon penjelasan estimasi lama rawat inap selanjutnya sehingga kondisi-kondisi yang diharapakan pada Poin 2
duatas tercapai ? Hari

Kami mohon, untuk jawaban konfirmasi seluruh pertanyaan di atas dapat segera di kirim ke :

Nomor FAX : 0213515899

Alamat Email : adira@admedika.co.id
UP : Septi
Hormat Kami, Dokter yang menangani,
Best Regards Attending Physician

[ .... .... .... .... .... .... .... .... ]

[dr. Degi ]
Medical Advisor ADM/FRM/CMT/004_Rev.02

P R I N T S AV E A C O P Y
8000330803387707-73674597-CL

1 of 1 8/12/2018 4:27 PM