Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien *
Medis Kelamin *

1 02 April 2018 9999999999999999 Riswan Anzib L

2 02 April 2018 9999999999999999 Asmah p
3 02 April 2018 9999999999999999 Ajamah P
4 02 April 2018 9999999999999999 Sukardi L
5 03 April 2018 9999999999999999 Ismail L
6 03 April 2018 9999999999999999 M. Yusuf L
7 03 April 2018 9999999999999999 Nazariah P
8 03 April 2018 9999999999999999 Lismawat P
9 03 April 2018 9999999999999999 Mariah P
10 04 March 2018 9999999999999999 Delia P
11 04 March 2018 9999999999999999 Muchtsa L
12 04 March 2018 9999999999999999 Hadawiyah P
13 05 April 2018 9999999999999999 Rukaiyah P
14 05 April 2018 9999999999999999 Tomi Noflanda L
15 05 April 2018 9999999999999999 Yuliat P
16 06 April 2018 9999999999999999 Supiani P
17 06 April 2018 9999999999999999 Mardiana P
18 09 April 2018 9999999999999999 Muchtaruddin L
19 09 April 2018 9999999999999999 M.Yusuf Umar L
20 09 April 2018 9999999999999999 Nurdin L
21 09 April 2018 9999999999999999 Umardi L
22 09 April 2018 9999999999999999 Dasrijal L
23 10 April 2018 9999999999999999 Nurafni P
24 10 April 2018 9999999999999999 Nuraini P
25 10 April 2018 9999999999999999 Abdullah P
26 10 April 2018 9999999999999999 Saidul Akmal L
27 10 April 2018 9999999999999999 Rasiah P
28 10 April 2018 9999999999999999 Safriant P
29 11 April 2018 9999999999999999 Zahriah P
30 11 April 2018 9999999999999999 M.Yunus L
31 11 April 2018 9999999999999999 Sapuan P
32 12 April 2018 9999999999999999 Bustami L
33 16 April 2018 9999999999999999 Mahdi L
34 16 April 2018 9999999999999999 Naimah p
35 16 April 2018 9999999999999999 Sutrisni P
36 17 April 2018 9999999999999999 Ermalita P
37 17 April 2018 9999999999999999 Nursidah P
38 17 April 2018 9999999999999999 Yusliana P
39 17 April 2018 9999999999999999 Sit Mastut P
40 17 April 2018 9999999999999999 Elia Astut P
41 17 April 2018 9999999999999999 Nurma P
 42 19 April 2018 9999999999999999 Nuriah P
43 20 April 2018 9999999999999999 Cut Intan Keumala P
44 20 April 2018 9999999999999999 Helmianto L
45 20 April 2018 9999999999999999 Munsahwi L
46 21 April 2018 9999999999999999 Hajijah P
47 21 April 2018 9999999999999999 Sudirman Puteh L
48 23 April 2018 9999999999999999 Chalidi Yunus L
49 23 April 2018 9999999999999999 Rini Kurniasih P
50 24 April 2018 9999999999999999 Yurmanita P
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir * Alamat Lengkap * No HP

Calang 15 July 1963 Desa Sentosa

panton makmur 12 May 1965 Desa Gp Baro
Calang 03 February 1963 Desa Dayah Baro
Calang 11 December 1974 Desa Keutapang
Banda Aceh 10 October 1979 Keutapang
sigli 07 July 1962 Desa P.Datar
Bireuen 20 November 1987 Desa Gp.Blang
Meulaboh 22 February 1984 Desa Gp.Blang
Calang 19 January 1977 Desa Sentosa
Banda Aceh 08 July 2002 Desa Keutapang
Kuala Simpang 11 March 1959 Desa Keutapang
Meurdu 02 January 1975 Desa Lhok Timon
Calang 01 November 1957 Desa Keutapang
Banda Aceh 18 June 1984 Desa Sentosa
Aceh Tengah 25 May 1979 Desa Gp Blang
Medan 20 August 1962 Desa Gp Blang
sigli 01 October 1978 Desa Gp Blang
Calang 02 February 1960 Desa Dayah Baro
Bireun 21 November 1964 Desa Sentosa
Banda Aceh 11 September 1980 Desa Gp Blang
Banda Aceh 05 January 1969 Desa Pt. Makmur
Banda Aceh 09 September 1964 Desa Bahagia
Matang 07 June 1997 Desa Lhok Buya
Pidie 09 August 1967 Desa Gp Blang
Aceh Selatan 03 February 1968 Desa Sentosa
Meulaboh 18 December 1986 Desa keutapang
Calang 05 March 1958 Desa Dayah Baro
Calang 12 February 2018 Desa Pd. Datar
Lageun 06 May 1969 Desa Dayah Baro
Aceh Timur 20 November 1968 Desa Keutapang
Simeulue 03 April 1959 Desa Lhok Buya
Calang 10 January 1974 Desa Pt. Makmur
Calang 01 January 1967 Desa Gp Blang
Medan 01 March 1960 Desa Keutapang
Banda Aceh 18 September 1959 Desa Keutapang
Calang 25 July 1968 Desa Gp Blang
Pidie 23 January 1972 Desa Keutapang
Calang 04 May 1969 Desa Gp.Blang
Banten 08 December 1961 Desa Pt. Makmur
Banda Aceh 04 April 1984 Desa Bahagia
Aceh Selatan 28 September 1966 Desa Gp.Baro
 Calang 12 December 1971 Desa Dayah Baro
Meulaboh 29 July 1960 Desa Keutapang
Jakarta 11 August 1969 Desa Dayah Baro
Calang 21 September 1969 Desa Keutapang
Abdya 13 October 1970 Desa Gp.Blang
Calang 01 November 1970 Desa Pt.Makmur
Calang 09 March 1964 Desa Dayah Baro
Banda Aceh 02 February 1976 Desa Pt. Makmur
Banda Aceh 22 June 1998 Desa gp.Blang
xxx xxx xxx xxx
 WAWANC

Golongan
No Telp. Rumah Status Pekerjaan Keterangan Merokok
Darah

Janda/Duda Lainnya Tidak

Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Ya
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Belum Lainnya Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Pegawai Negeri Sipil Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Pegawai Negeri Sipil Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Petani Tidak
Menikah Nelayan Ya
Menikah Pedagang Ya
Belum Lainnya Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Lainnya Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Janda/Duda IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Petani Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Nelayan ya
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Pedagang Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Karyawan Swasta Ya
Menikah Pedagang Ya
Menikah IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Nelayan Ya
Menikah Pedagang Tidak
Menikah Karyawan Swasta Tidak
Belum Lainnya Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Gula Darah Gula Darah
Aktivitas Makan Sistol Diastol
Alkohol Badan Badan Perut Sewaktu Puasa
Fisik Sayur

Ya Tidak Tidak 170 60 92 150 95

Ya Tidak Tidak 155 70 106
Ya Ya Tidak 150 55 95 110 70
Ya Ya Tidak 160 62 95 100 8
Ya Tidak Tidak 167 62 99
Ya Ya Tidak 159 56 89 135 90
Ya Tidak Tidak 157 57 95 90 70
Ya Tidak Tidak 158 50 87 120 80
Ya Tidak Tidak 148 49 77 120 80
Ya Ya Tidak 153 45 60 90 70
Ya Tidak Tidak 162 65 96 120 70
Tidak Tidak Tidak 140 50 80 120 70
Ya Ya Tidak 158 60 89 120 80
Tidak Ya Tidak 176 65 92 100 80
Ya Tidak Tidak 160 59 86 110 70
Ya Tidak Tidak 158 89 130 160 100
Ya Tidak Tidak 155 62 86 120 80
Ya Ya Tidak 165 72 105 110 70
Tidak Tidak Tidak 160 69 99 120 90
Ya Tidak Tidak 167 74 103 100 70
Ya Tidak Tidak 162 68 102 140 90
Ya Ya Tidak 160 78 110 150 90
Ya Tidak Tidak 150 45 65 90 70
Ya Tidak Tidak 155 52 67 100 70
Ya Tidak Tidak 168 82 115 130 70
Tidak Ya Tidak 160 65 98 100 70
Ya Tidak Tidak 150 51 80 150 95
Ya Tidak Tidak 148 48 82 90 70
Tidak Tidak Tidak 150 53 76 150 90
Ya Tidak Tidak 165 78 105 160 100
Tidak Tidak Tidak 155 55 89 110 70
Tidak Ya Tidak 165 68 95 100 90
Ya Tidak Tidak 167 70 102 155 100
Ya Tidak Tidak 158 62 86 110 80
Tidak Tidak Tidak 158 65 96 100 80
Ya Tidak Tidak 170 68 90 130 80
Tidak Tidak Tidak 158 60 93 100 80
Ya Tidak Tidak 155 60 88 150 100
Tidak Tidak Tidak 158 59 86 100 90
Tidak Ya Tidak 156 53 87 100 70
Ya Tidak Tidak 160 69 93 170 100
 Tidak Tidak Tidak 158 60 86 110 80
Ya Tidak Tidak 160 60 95 130 90
Tidak Ya Tidak 174 78 109 100 80
Tidak Ya Tidak 168 70 105 155 90
Ya Ya Tidak 140 50 80 170 100
Ya Ya Tidak 160 57 90 120 70
Ya Ya Tidak 170 67 98 155 90
Ya Tidak Tidak 158 68 93 110 70
Ya Ya Tidak 155 48 80 100 80
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan

Kolesterol Puncak
Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear
Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara
(APE)
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA

Hasil
Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
IVA

Hipertensi
Jantung Koroner
Rematoid Artrits
Diabates Militus Tipe 1
Jantung Koroner
Stroke
Diabetes Militus Tipe 2
Rematoid Artrits
Jantung Koroner
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 1
Rematoid Artrits
Diabetes Militus Tipe 2
OMSK
Hipertroid
Hipertensi Obesitas
Diabetes Militus Tipe 2
Jantung Koroner
Jantung Koroner
Hipertroid
Hipertensi
Hipertensi
OMSK
Jantung Koroner
PPOK
Hipertroid
Hipertensi Diabetes Militus Tipe 2
Cedera Akibat KLL
Hipertensi
Hipertensi
Diabetes Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Hipertensi Stroke
Diabetes Militus Tipe 2
Asma Bronchiale
Diabetes Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 1
Hipertensi
Rematoid Artrits
Hipertroid
Hipertensi
 Diabetes Militus Tipe 2
Jantung Koroner
OMSK
Hipertensi
Hipertensi
Rematoid Artrits
Hipertensi
OMSK
Cedera Akibat KLL
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya

Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
 Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2018-04-02 9999999999999999 Riswan Anzib 1963-07-15 Desa Sentosa L
2018-04-02 9999999999999999 Asmah 1965-05-12 Desa Gp Baro P
2018-04-02 9999999999999999 Ajamah 1963-02-03 Desa Dayah Baro P
2018-04-02 9999999999999999 Sukardi 1974-12-11 Desa Keutapang L
2018-04-03 9999999999999999 Ismail 1979-10-10 Keutapang L
2018-04-03 9999999999999999 M. Yusuf 1962-07-07 Desa P.Datar L
2018-04-03 9999999999999999 Nazariah 1987-11-20 Desa Gp.Blang P
2018-04-03 9999999999999999 Lismawat 1984-02-22 Desa Gp.Blang P
2018-04-03 9999999999999999 Mariah 1977-01-19 Desa Sentosa P
2018-03-04 9999999999999999 Delia 2002-07-08 Desa Keutapang P
2018-03-04 9999999999999999 Muchtsa 1959-03-11 Desa Keutapang L
2018-03-04 9999999999999999 Hadawiyah 1975-01-02 Desa Lhok Timon P
2018-04-05 9999999999999999 Rukaiyah 1957-11-01 Desa Keutapang P
2018-04-05 9999999999999999 Tomi Noflanda 1984-06-18 Desa Sentosa L
2018-04-05 9999999999999999 Yuliat 1979-05-25 Desa Gp Blang P
2018-04-06 9999999999999999 Supiani 1962-08-20 Desa Gp Blang P
2018-04-06 9999999999999999 Mardiana 1978-10-01 Desa Gp Blang P
2018-04-09 9999999999999999 Muchtaruddin 1960-02-02 Desa Dayah Baro L
2018-04-09 9999999999999999 M.Yusuf Umar 1964-11-21 Desa Sentosa L
2018-04-09 9999999999999999 Nurdin 1980-09-11 Desa Gp Blang L
2018-04-09 9999999999999999 Umardi 1969-01-05 Desa Pt. Makmur L
2018-04-09 9999999999999999 Dasrijal 1964-09-09 Desa Bahagia L
2018-04-10 9999999999999999 Nurafni 1997-06-07 Desa Lhok Buya P
2018-04-10 9999999999999999 Nuraini 1967-08-09 Desa Gp Blang P
2018-04-10 9999999999999999 Abdullah 1968-02-03 Desa Sentosa P
2018-04-10 9999999999999999 Saidul Akmal 1986-12-18 Desa keutapang L
2018-04-10 9999999999999999 Rasiah 1958-03-05 Desa Dayah Baro P
2018-04-10 9999999999999999 Safriant 2018-02-12 Desa Pd. Datar P
2018-04-11 9999999999999999 Zahriah 1969-05-06 Desa Dayah Baro P
2018-04-11 9999999999999999 M.Yunus 1968-11-20 Desa Keutapang L
2018-04-11 9999999999999999 Sapuan 1959-04-03 Desa Lhok Buya P
2018-04-12 9999999999999999 Bustami 1974-01-10 Desa Pt. Makmur L
2018-04-16 9999999999999999 Mahdi 1967-01-01 Desa Gp Blang L
2018-04-16 9999999999999999 Naimah 1960-03-01 Desa Keutapang P
2018-04-16 9999999999999999 Sutrisni 1959-09-18 Desa Keutapang P
2018-04-17 9999999999999999 Ermalita 1968-07-25 Desa Gp Blang P
2018-04-17 9999999999999999 Nursidah 1972-01-23 Desa Keutapang P
2018-04-17 9999999999999999 Yusliana 1969-05-04 Desa Gp.Blang P
2018-04-17 9999999999999999 Sit Mastut 1961-12-08 Desa Pt. Makmur P
2018-04-17 9999999999999999 Elia Astut 1984-04-04 Desa Bahagia P
2018-04-17 9999999999999999 Nurma 1966-09-28 Desa Gp.Baro P
2018-04-19 9999999999999999 Nuriah 1971-12-12 Desa Dayah Baro P
2018-04-20 9999999999999999 Cut Intan Keumala 1960-07-29 Desa Keutapang P
2018-04-20 9999999999999999 Helmianto 1969-08-11 Desa Dayah Baro L
2018-04-20 9999999999999999 Munsahwi 1969-09-21 Desa Keutapang L
2018-04-21 9999999999999999 Hajijah 1970-10-13 Desa Gp.Blang P
2018-04-21 9999999999999999 Sudirman Puteh 1970-11-01 Desa Pt.Makmur L
2018-04-23 9999999999999999 Chalidi Yunus 1964-03-09 Desa Dayah Baro L
2018-04-23 9999999999999999 Rini Kurniasih 1976-02-02 Desa Pt. Makmur P
2018-04-24 9999999999999999 Yurmanita 1998-06-22 Desa gp.Blang P
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 2 1 2
5 2 1 2
31 2 1 1
21 1 1 1
5 2 1 2
9 2 1 1
2 2 1 2
31 2 1 2
5 2 1 2
3 2 1 1
21 1 1 2
31 2 2 2
2 2 1 1
34 1 2 1
24 2 1 2
4 7 2 1 2
2 2 1 2
5 2 1 1
5 2 2 2
24 2 1 2
4 1 1 2
4 1 1 1
34 2 1 2
5 2 1 2
10 2 1 2
24 1 2 1
4 2 2 1 2
18 2 1 2
4 2 2 2
4 1 1 2
2 2 2 2
3 1 2 1
4 9 2 1 2
2 2 1 2
3 2 2 2
2 2 1 2
21 2 2 2
4 2 1 2
31 2 2 2
24 2 2 1
4 2 1 2
2 2 2 2
5 2 1 2
34 1 2 1
4 1 2 1
4 2 1 1
31 1 1 1
4 2 1 1
34 2 1 2
18 2 1 1
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 170 60 92 150 95
2 155 70 106
2 150 55 95 110 70
2 160 62 95 100 8
2 167 62 99
2 159 56 89 135 90
2 157 57 95 90 70
2 158 50 87 120 80
2 148 49 77 120 80
2 153 45 60 90 70
2 162 65 96 120 70
2 140 50 80 120 70
2 158 60 89 120 80
2 176 65 92 100 80
2 160 59 86 110 70
2 158 89 130 160 100
2 155 62 86 120 80
2 165 72 105 110 70
2 160 69 99 120 90
2 167 74 103 100 70
2 162 68 102 140 90
2 160 78 110 150 90
2 150 45 65 90 70
2 155 52 67 100 70
2 168 82 115 130 70
2 160 65 98 100 70
2 150 51 80 150 95
2 148 48 82 90 70
2 150 53 76 150 90
2 165 78 105 160 100
2 155 55 89 110 70
2 165 68 95 100 90
2 167 70 102 155 100
2 158 62 86 110 80
2 158 65 96 100 80
2 170 68 90 130 80
2 158 60 93 100 80
2 155 60 88 150 100
2 158 59 86 100 90
2 156 53 87 100 70
2 160 69 93 170 100
2 158 60 86 110 80
2 160 60 95 130 90
2 174 78 109 100 80
2 168 70 105 155 90
2 140 50 80 170 100
2 160 57 90 120 70
2 170 67 98 155 90
2 158 68 93 110 70
2 155 48 80 100 80
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
Calang Janda/Duda
panton makmur Menikah
Calang Menikah
Calang Menikah
Banda Aceh Menikah
sigli Menikah
Bireuen Menikah
Meulaboh Menikah
Calang Menikah
Banda Aceh Belum
Kuala Simpang Menikah
Meurdu Janda/Duda
Calang Menikah
Banda Aceh Menikah
Aceh Tengah Menikah
Medan Menikah
sigli Menikah
Calang Menikah
Bireun Menikah
Banda Aceh Menikah
Banda Aceh Menikah
Banda Aceh Menikah
Matang Belum
Pidie Menikah
Aceh Selatan Menikah
Meulaboh Menikah
Calang Janda/Duda
Calang Menikah
Lageun Janda/Duda
Aceh Timur Menikah
Simeulue Menikah
Calang Menikah
Calang Menikah
Medan Menikah
Banda Aceh Menikah
Calang Menikah
Pidie Menikah
Calang Menikah
Banten Menikah
Banda Aceh Menikah
Aceh Selatan Menikah
Calang Menikah
Meulaboh Menikah
Jakarta Menikah
Calang Menikah
Abdya Menikah
Calang Menikah
Calang Menikah
Banda Aceh Menikah
Banda Aceh Belum
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Pedagang
Petani
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri Sipil

Pedagang
Pegawai Negeri Sipil

Karyawan Swasta
Pedagang
Petani
Nelayan
Pedagang
Lainnya
IRT/Tidak Bekerja

Lainnya
Karyawan Swasta

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Petani
IRT/Tidak Bekerja

Nelayan
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Karyawan Swasta
Pedagang
IRT/Tidak Bekerja

Nelayan
Pedagang
Karyawan Swasta
Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2
1
2
1
1
1
2
2
1
1
1
2
1
1

1
2
1
1
1
2
2
2
1
2
1
1
2
2
1
2
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
2 fktp