1

Inleiding:

AndersOm thuisbegeleiding is als professioneel onderdeel van Beter Thuis Wonen sinds 1
september 2009 werkzaam in de provincies Overijssel,Drenthe en Groningen.
Sinds het begin van haar bestaan heeft AndersOm de behoefte gehad om eenduidig en vooral
herkenbaar professioneel werkzaam te zijn op basis van methodiek en aanpak.
Het onderscheidende van AndersOm in relatie tot collega/concurrenten is met name gelegen
in het hierboven gememoreerde factoren maar vooral ook in:

• Directe inzetbaarheid ambulante hulpverlener.

• Beschikbaarheid van kennis o.g.v. diagnostiek.
• Beschikbaarheid van kennis o.g.v. het juist inzetten van diagnostiek om de juiste
indicatie te verkrijgen (score 95% in de AWBZ)
• Vertrouwen van met name de GGZ instellingen in AndersOm vanwege
professionaliteit medewerkers, kennis van methoden en technieken,onmiddellijke inzet
intaker ook zonder eerste indicatie.
• Samenwerking met InterPsy als psychologencollectief voor diagnose,
deskundigheidsbevordering en doorverwijzing cliënten.
• Samenwerking met Lentis/Jonx, Ability, Allescon en Kind in Beeld inzake
doorverwijzing en deskundigheidsuitwisseling op het terrein van de doelgroepen
psychiatrie, Verstandelijk gehandicapten en Video home training.
• Samenwerking met alle instellingen binnen het OGGZ platform, waaronder MEE,
ZIENN, GGD,AMW en ZAT.

Vanuit de noodzaak om de werkwijze van AndersOm duidelijk vast te stellen en duidelijkheid

daarin te verschaffen ten behoeve van de interne en externe keten volgt hieronder de
blauwdruk methodische aanpak AndersOm thuisbegeleiding.

Het vindt zijn oorsprong in het 8 fasenmodel zoals door het NIZW is ontwikkeld ten behoeve
van de maatschappelijke opvang van individuele cliënten.
Ik heb getracht deze methode aan te passen ten behoeve van de specifieke ambulante
hulpverlening waar AndersOm mee bezig is.
De 8 fasen geven de aanpak aan van aanvraag tot beschikking/inzet en de 8 leefgebieden op
basis waarvan wij inzet noodzakelijk vinden en het meest herkenbaar voor de cliënt.

Wim van den Berg

Directeur
AndersOm Thuisbegeleiding
 2

De leefgebieden volgens het 8 fasenmodel toegepast in de ambulante hulpverlening :

Aanvankelijk is het 8 fasen-model door het NIZW ontwikkeld voor de maatschappelijk

opvang ten behoeve van de begeleiding van individuele cliënten.

De kern van deze systematiek heeft zijn oorsprong in het gestructureerd en in samenwerking
met cliënten werken aan haalbare begeleidingsdoelen.
Het geeft (ambulante-) medewerkers en cliënten houvast om gericht activiteiten te doen om te
komen tot meer zelfstandigheid en het behoud daarvan voor/door cliënt.

De leefgebieden zijn:

1. Huisvesting
woonsituatie van de cliënt
2. Financiën
financiële situatie van de cliënt en bestedingspatroon
3. Sociaal functioneren
relatie tussen de cliënt en zijn omgeving (waaronder zijn gezin, familie,
hulpverleners), inclusief zijn maatschappelijk gedrag.
4. Psychisch functioneren
het 'welbevinden' van de cliënt, inclusief eventueel psychiatrisch ziektebeeld en
verslavingsgedrag
5. Zingeving
datgene wat de cliënt motiveert om te leven (bijvoorbeeld een levens- of
geloofsovertuiging)
6. Lichamelijk functioneren
fysieke gesteldheid van de cliënt en zelfzorg
7. Praktisch functioneren
huishoudelijke en technische vaardigheden, taalvaardigheden
8. Dagbesteding
daginvulling van de cliënt (werk, sociale activering, hobby's, studie, activiteiten).

Met het 8 fasen model kunnen we de ambulante begeleiding aan cliënten beter organiseren
maar vooral ook uniformeren.
 3

DE FASEN:

Fase 1 Aanmelding

Doel
Doel van de aanmeldingsfase is om erachter te komen of cliënt in aanmerking komt voor een
indicatie of eventueel voor een PGB.

Duur
Eén dag tot een week

Instrumenten
- Aanmeldingsformulier
- Informatievoorziening via Internet,voorlichtingsfolders.
- Advieslijn CIZ
- Sociale kaart

Werkwijze
Wijze van aanmelden
Zowel de cliënt zelf als externe hulpverleners kunnen hulpvrager aanmelden. Dit kan
telefonisch, per mail of persoonlijk. De aanmelding komt binnen op het kantoor van
AndersOm in Wehe den Hoorn. Het front office voert een kort aanmeldingsgesprek met de
cliënt of zijn verwijzer en draagt zorg voor het direct maken van een afspraak met de intaker
van betreffende regio.

Intakegesprek
Tijdens het gesprek bevestigt/achterhaalt de intaker de hulpvraag en probeert duidelijk te
krijgen of de cliënt voldoet aan de voorwaarde voor indicatie stelling en of er contra-
indicaties aanwezig zijn. Als hulpmiddel tijdens het gesprek wordt gebruik gemaakt van het
aanmeldformulier. Ook geeft de intaker uitgebreide informatie over thuisbegeleiding en de
wijze van inzet en financiering.

contra-indicaties
Contra-indicaties die niet aanwezig mogen zijn:
- Ernstige criminaliteit.
- acute psychiatrische problematiek;
- ernstige bedreiging van buitenaf.

Aanmeldingsoverweging
Op basis van de gegevens uit het aanmeldgesprek bespreekt de intaker met de cliënt/verwijzer
of maar ook waar een indicatie zal worden aangevraagd. Van het aanmeld gesprek maakt de
intaker een korte rapportage.
Indien er twijfel bestaat, overlegt hij met een directe collega of leidinggevende. Indien er
sprake is van een crisissituatie, dan gaat de procedure spoedindicatie in werking.
De aanvraag wordt besproken en vervolgens ingepland als intakegesprek dat gedurende een
huisbezoek zal gaan plaatsvinden.
 4

Fase 2 Intake

Doel
De intakefase heeft als doel om te beoordelen of AndersOm thuisbegeleiding passende hulp
kan bieden aan de cliënt. De centrale vraag is of de cliënt voor een begeleidingstraject in
aanmerking komt.

Duur
Een tot 2 weken

Instrumenten
- Intakeformulier
- Toestemmingsformulier
- Sociale kaart

Werkwijze
Intakegesprek
De intaker voert het intakegesprek met de cliënt op de door hen geplande datum bij cliënt
thuis. Indien gewenst en mogelijk is een verwijzer bij dit gesprek aanwezig. Het
intakegesprek duurt 2 tot 2,5 uur en gaat in op de volgende vragen:
• Voornaamste problemen/diagnostiek;
• Hulpvraag;
• Hulpverleningscontacten;
• Voorgeschiedenis / levensloop;
• Functioneren op leefgebieden.
De intaker maakt gebruik van het intakeformulier, waarop vragen staan die in ieder geval aan
de orde komen in het gesprek. De intaker geeft de cliënt ook informatie over thuisbegeleiding,
met name over:
• Wijze van begeleiden;
• Overig aanbod;
• Doelstelling.
• Ook vraagt hij de cliënt toestemming om aanvullende hulpverleningsgegevens op te
vragen bij externe zorg- of hulpverleners (machtigingsformulier).
In de afronding van het gesprek legt de intaker uit wat de verdere gang van zaken is, zodat hij
weet wat hij kan verwachten en op welke termijn.

Intakeoverweging
De intaker verwerkt de gegevens uit het intakegesprek op het intakeformulier. Bij de
intakeoverweging spelen de volgende criteria een rol:
1. aansluiting van het aanbod bij de hulpvraag van de cliënt;
2. soort indicatie. mogelijkheid tot verkrijgen indicatie (ZIN, DBC,PGB,WMO)
3. mate van urgentie;
4. matching aan de juiste (vaardigheden inter-persoonlijke match) thuisbegeleider;
5. bereidheid van de cliënt om hulp te ontvangen (motivatie van de cliënt);
 5

Intakebesluit
Er zijn verschillende besluiten mogelijk:
Positief
• Je gaat over het aanvragen van een indicatie via het betreffende indicatieorgaan
(CIZ/WMO)
• Je informeert de cliënt middels het doorspreken van de definitieve aanvraag en het
doen van correcties/aanpassingen.
• Je verzendt de aanvraag naar het indicatieorgaan.
• Je besluit tot het aanvragen en inzetten van spoedhulp.( voorwaarden !)

Negatief
• Je wijst de cliënt door

De intaker deelt een negatief besluit schriftelijk en gemotiveerd mee aan de cliënt, binnen
twee weken na het intakegesprek.

Toewijzen thuisbegeleider
De intaker wijst de nieuwe cliënt een thuisbegeleider toe.
 6

Fase 3 Ambulante Thuisbegeleiding

Doel

Bedoeling is met de minst ingrijpende maatregel (subsidiariteitsbeginsel) terug te komen tot

een zo harmonisch mogelijke leefsituatie. De participatie en betrokkenheid van de cliënt en
zijn omgeving dragen bij tot de meerwaarde van thuisbegeleiding. Thuisbegeleiding kan in
bepaalde gevallen de brug zijn tussen thuis wonen en begeleid wonen, op de weg naar
zelfstandig wonen.

Doelstelling:

De thuisbegeleider stelt zich, afhankelijk van de situatie waarin het gezin of de volwassenen
(bij eenpersoonsbegeleiding) zich bevindt en de mogelijkheden van de gezinsleden, een aantal
doelstellingen, waaronder:

• De cliënt helpen inzicht te verwerven in mogelijkheden en beperkingen met

betrekking tot de handicap.
• De cliënt erkennen in hun pedagogische en emotionele vaardigheden, deze verder
stimuleren en hen aanzetten tot het verwerven van de nodige vaardigheden zodat ze de
handicap binnen het gezin autonoom emotioneel kunnen verwerken
• De cliënt wegwijs maken in de hulpverlening en hen aanzetten tot kritisch gebruik van
het hulpverleningsaanbod
• De cliënt bijstaan in de optimalisering van het leefmilieu, waarbij zowel samen
gezocht wordt naar oplossingen om gedragsproblemen (slapen, eten, agressie, apathie)
te verminderen of te elimineren, als naar manieren om de ontwikkeling (op sociaal,
communicatief als spelvlak) van het gezin als geheel en van de gezinsleden
afzonderlijk te stimuleren.

Duur
Afhankelijk van aard en diepgang problematiek te koppelen aan duur indicatie.

Instrumenten
- Zorgplan/handelingsplan als basis.
- Doelen en subdoelen vooraf geformuleerd.
- Methodische aanpak en vaardigheden als middel.

Werkwijze
Kennismaking
Bij voorkeur wordt de thuisbegeleider bij cliënt geïntroduceerd door de intaker.
Doel:
• Kennis te maken met de cliënt;
• doorspreken van de indicatie
• plannen van de begeleidingsuren.
• Vaststellen van doel en sub-doelen.
• Beantwoorden van vragen en uitwisselen van verdere noodzakelijke geachte
informatie.
 7

Fase 4 Analysefase

Doel
Doel van de analysefase is om samen met de cliënt in kaart te brengen waar zijn sterke en
zwakke kanten liggen op elk van de acht leefgebieden. Door de situatie van de cliënt in deze
fase te verduidelijken, leg je de basis voor de verdere begeleiding van de cliënt.
Duur
Eén tot vier weken (maximaal 2 weken na de intakefase)

Instrumenten
- Leefgebiedenwijzer (zie bijlage 1)
- Zorg/handelingsplan.
- Anamnese en intakeverslag.

Werkwijze

Begeleidingsgesprekken
De thuisbegeleider voert in deze fase volgens planning gesprekken met de cliënt. Hierin
stelt hij de acht leefgebieden aan de orde. Van deze gesprekken maakt de
thuisbegeleider aantekeningen. Onderwerpen die hij kan bespreken, staan op de
Leefgebiedenwijzer.

Maken van een persoonsbeschrijving

Op basis van de gesprekken, de informatie uit het intakegesprek en eventueel informatie
van anderen, maakt de thuisbegeleider een persoonsbeschrijving. Hierin beschrijft de
thuisbegeleider de huidige situatie van de cliënt op elk van de acht leefgebieden. Alleen
de relevante thema´s komen aan de orde. Het gaat daarbij zowel om zaken die goed
gaan als zaken die minder goed gaan. De inhoud van de persoonsbeschrijving is
gebaseerd op informatie die reeds met de cliënt besproken is en inzichtelijk was vanuit
intake en anamnese.

Terugkoppeling naar de cliënt

De hulpverlener bespreekt de inhoud van de persoonsbeschrijving met de cliënt. De
cliënt ontvangt een kopie van de persoonsbeschrijving, nadat hij de mogelijkheid heeft
gehad om wijzigingen of aanvullingen aan te geven. Hiervan mag alleen in overleg met
de intaker worden afgeweken.
 8

Fase 5 Planning

Doel
Doel van de planningsfase is te komen tot doelen en acties voor de begeleiding. Op basis van
de informatie uit de vorige fasen bepaal je samen met de cliënt aan welke doelen voor
verandering of stabilisatie jullie gaan werken.
Duur

Instrumenten
- Begeleidingsplan

Werkwijze

Opstellen van een begeleidingsplan

Mentor en cliënt stellen samen op basis van de persoonsbeschrijving doelen voor de
hulpverlening op. Dit leggen zij vast in het begeleidingsplan. Bij het opstellen van het
begeleidingsplan zijn de hulpvragen van de cliënt het uitgangspunt. Zowel de cliënt als
de mentor ondertekenen het begeleidingsplan. Ook stellen zij samen de termijn vast
waarbinnen de doelen bereikt zouden moeten zijn.
 9

Fase 6 Uitvoering

Doel
Doel van deze fase is om de acties uit het zorgplan uit te voeren en om de gestelde doelen te
behalen
Duur
Afhankelijk van gemaakte afspraken in het begeleidingsplan. Per cliënt en cliëntsysteem
verschillend maximaal de duur van de indicatie.

Instrument
- Begeleidingsplan

Werkwijze

Uitvoering begeleidingsplan
Cliënt, thuisbegeleider en eventueel externe hulpverlener gaan aan de slag met de
uitvoering van de gestelde acties in het begeleidingsplan. De thuisbegeleider ondersteunt
of stimuleert de cliënt de acties uit te voeren.

Voeren van evaluatiegesprekken:

De thuisbegeleider voert minimaal eens per twee weken een voortgangsgesprek met de
cliënt. In deze begeleidingsgesprekken bespreken cliënt en thuisbegeleider de voortgang
van het begeleidingsplan en dringende andere zaken die aan de orde komen. Indien blijkt
dat een doel niet haalbaar is, is tussentijdse aanpassing van het begeleidingsplan
mogelijk.
 10

Fase 7 Evaluatie
Doelen
Doelen van de evaluatiefase zijn om te bepalen:
- in hoeverre de gestelde doelen in het begeleidingsplan zijn gehaald;
- hoe de uitvoeringsfase is verlopen;
- op welke manier de begeleiding aan de cliënt wordt voortgezet.
Duur
1 a 1 ½ uur.

Instrument
- Evaluatieformulier

Werkwijze

Evaluatiegesprek
In de evaluatiefase blikken cliënt en thuisbegeleider terug op het verloop van de
uitvoeringsfase. Zij bespreken in hoeverre de gestelde doelen zijn bereikt en hoe de acties zijn
verlopen. Het is goed om stil te zijn bij de reden waarom een doel wel of niet behaald is. Ook
is het evaluatiegesprek een goed moment om de samenwerking tussen cliënt en
thuisbegeleider concreet aan de orde te stellen. Het gesprek levert belangrijke informatie op
voor de voortgang van de begeleiding. Evaluatiegesprekken zijn een goede aanleiding om
bewust stil te staan bij de vraag of de cliënt nog steeds goed op weg is naar zijn einddoel,
maar ook of hij nog steeds aan het juiste adres is. De informatie van het evaluatiegesprek
verwerkt de thuisbegeleider op het evaluatieformulier.

Evaluatieoverweging
Het evaluatiegesprek is een belangrijk ijkpunt voor het verdere verloop van de hulpverlening
aan de cliënt. Cliënt, thuisbegeleider en eventueel externe hulpverleners bespreken de
voortgang van de begeleiding aan de cliënt. Verschillende criteria spelen hierbij een rol.
Bijvoorbeeld:
- resultaten van de begeleiding tot nu;
- motivatie van de cliënt;
- samenwerking tussen de cliënt en hulpverleners;
- vraag van de cliënt in relatie tot het aanbod.

Evaluatiebesluit
Er zijn grofweg twee besluiten mogelijk.
1. De cliënt rondt de begeleiding in deze vorm af (al dan niet met geslaagde resultaten) en
stroomt door naar andere voorzieningen met of zonder ambulante hulp. De uitstroomfase
(fase 8) gaat dan van start.
2. De cliënt zet de begeleiding in deze vorm voort. Dan gaat de hulpverleningscyclus
opnieuw van start. De informatie uit de uitvoerings- en evaluatiefase gebruik je om de
sterke en zwakke kanten van de cliënt/cliëntsysteem opnieuw in kaart te brengen
(analysefase). Vervolgens stel je samen een nieuw of aangepast begeleidingsplan op voor
de komende periode (planningsfase) en gaat een nieuwe uitvoeringsfase van start. Tijdens
de begeleiding van een cliënt lopen vier fasen dus steeds in elkaar over, namelijk de
analysefase, de planningsfase, de uitvoeringsfase en de evaluatiefase.

Fase 8 Follow-Up
 11

Doelen
Doelen van deze fase zijn:
- Om enig beeld te houden op het wel en wee van cliënt na beëindiging ambulante fase.
- de hulpverlening zo goed mogelijk te evalueren..
Duur
8 weken na beëindigen ambulante fase.

Instrumenten
- Followup formulier

Werkwijze
Opties
Beëindiging thuisbegeleiding kan vrijwillig, maar ook als gevolg van
terugverwijzing,doorverwijzing en beëindiging indicatie plaatsvinden. Als er sprake is van
uitzetting, kunnen niet alle activiteiten zoals hieronder beschreven uitgevoerd worden.

Voorbereiding followup:

Vervolg hulpverlening en overdracht

In overleg met de cliënt bespreekt de thuisbegeleider of vervolgbegeleiding gewenst is. De
thuisbegeleider bemiddelt of verwijst naar voor cliënt geschikte mogelijkheden. Daarvoor
maakt hij gebruik van de sociale kaart. Het geniet de voorkeur om vervolghulpverlening tijdig
aan te vragen, in verband met wachttijden indicatie orgaan. De thuisbegeleider bespreekt of en
zo ja, op welke manier, een zorgvuldige overdracht plaats kan vinden. Zo kan de
thuisbegeleider een driegesprek voeren met de cliënt en de nieuwe hulpverlener of zorg
dragen voor een schriftelijke overdracht.

Regelen praktische zaken

De thuisbegeleider zorgt ervoor dat deze activiteiten tijdig worden uitgevoerd.

Huisvesting
• Soort huisvesting
• Beleving huisvesting
• Verwachtingen
Psychisch functioneren
• Emotionele staat van zijn
• Zelfbeeld, zelfwaardering en
zelfvertrouwen
• Psychische klachten
• Trauma´s
• Psychiatrische problemen
• Psychiatrische diagnose
• Verslaving
• Mate van ziektebesef
• Behandeling
Lichamelijk functioneren
• Gezondheid
• Gezondheidsklachten
• (Chronische) ziekte
• Handicap
• Allergieën
• Zelfzorg
• Medische behandeling
• Hygiëne en zelfzorg
• Beleving eigen gezondheid
• Sport
• Voeding
• Dag-/nachtritme
Financiën
• Soort en hoogte inkomen
• Vaste lasten
• Schulden: hoogte en
schuldeisers
• Aflossingsregeling /
saneringsplan
• Inkomensbeheer
• Inzicht in financiën
• Bestedingspatroon
• Spaarsaldi
Acht leefgebieden
in thema´s
Praktisch functioneren
• Nederlandse taal (spreken
en schrijven)
• Huishoudelijke zorg
• Computervaardigheden
• Administratieve
vaardigheden
• Plannen en organiseren
12
Sociaal functioneren
• Contacten met familie, kennissen,
hulpverleners, medecliënten
• Opvoeding kinderen
• Sociale vaardigheden
• Houding en gedrag in de
maatschappij (waarden en
normen, wetgeving)
• Intieme relaties
• Seksualiteit
• Conflicthantering
Zingeving
• Belangrijke waarden en normen
• Persoonlijke drijfveren
• Levensovertuiging
• Geloofsovertuiging
• Zingevende activiteiten
• Rituelen
Dagbesteding
• Vrijwilligerswerk
• Betaald werk
• Hobby´s
• Opleiding of cursus