NMLE

step I 1

NL: Endocrine system

อ.นพ.โกสินทร์ วิระษร

เวลาทีเ4 ราพูดถึง Endocrine มันก็คอื การสร้างสารจากทีห4 นึ4งแล้วไปออกฤทธิ Oอีกทีห4 นึ4ง ซึง4 การทีม4 นั จะ
ไปออกฤทธิ Oได้นนั Q จะต้องผ่านในส่วนของ Circulation คือผ่าน Blood vessels เพือ4 ไปออกฤทธิ Oที4 Target cell
ของมัน การออกฤทธิ Oก็จะขึนQ กับชนิดหรือโครงสร้างของ hormone นันQ ๆ ซึง4 เราจะแบ่งออกเป็ น 2 กลุม่
1) Steroid hormone เช่น Sex hormone พวกนีQจะมี target อยูใ่ น nucleus โดยจะมี receptor อยูใ่ น
cytoplasm (cytoplasmic receptor) เนื4องจากโครงสร้างของ steroid hormone เป็ นพวก lipid จึงสามารถผ่าน
cell membrane เข้ามาจับกับ cytoplasmic receptor แล้วไปออกฤทธิ Oที4 nuclear receptor มีผลทําให้เกิด
DNA transcription เกิดการสร้าง protein ขึนQ มา เช่น estrogen มี receptor ทีอ4 ยู่ nucleus ออกฤทธิ Oกระตุน้ ให้
มีการสร้าง protein ไปออกฤทธิ Oที4 cell ต่างๆ เช่น breast tissue กระตุน้ ให้ม ี proliferation ของ mammillary
gland และโครงสร้างต่างๆ

2) Peptide hormone เช่น Insulin, Glucagon หรือพวก hormone ทีส4 ร้างจาก anterior pituitary
เนื4องจากโครงสร้างของมันมีความเป็ นขัวQ สูง ไม่สามารถผ่าน cell membrane ได้ จึงต้องมี receptor อยูท่ ผ4ี วิ
cell membrane เมือ4 hormone จับกับ receptor ก็จะมีการกระตุน้ secondary messenger ต่างๆ เกิด
phosphorylation ที4 activate enzyme ต่างๆ ขึนQ

มีขอ้ ยกเว้นสําหรับ Thyroid hormone (T3) ซึง4 สามารถผ่านเข้ามา

จับที4 nuclear receptor ได้โดยตรง
NMLE step I 2

การควบคุมการหลัง4 Hormone จะมีการควบคุมแบบ Axis ทีเ4 ด่นๆ คือ Hypothalamus-Pituitary axis

และ Target organ axis ต่างๆ เช่น Adrenal axis หรือ Thyroid axis แต่ตวั ที4 function หลักๆ คือ
Hypothalamus

Overview of Endocrine system

ระดับ Hormone ในกระแสเลือดจะมี
negative feedback กลับไปยับยังQ การ
กระตุน้ การหลัง4 hormone นันQ ทีร4 ะดับ
pituitary และ hypothalamus
จะเห็นว่าการหลัง4 Hormone ต่างๆนีQ
ถูกควบคุมโดย Central + Peripheral

Hypothalamus จะมีการกระตุน้ หรือสร้าง Releasing และ Inhibiting peptide ออกฤทธิ Oที4 Anterior
pituitary กระตุน้ การสร้างและหลัง4 hormone ออกมาในกระแสเลือด นอกจากนันQ Hypothalamus เองก็ยงั มี
การสร้าง hormone ส่งผ่าน axon มาเก็บไว้ท4ี Posterior pituitary ด้วย คือ ADH หรือ Vasopressin (สร้าง
จาก Supra-optic nucleus) และ Oxytocin (สร้างจาก Paraventricular nucleus)
Releasing และ Inhibiting peptide จาก Hypothalamus จะผ่านมาทาง Hypothalamo-hypophyseal
portal system ไปสู่ anterior pituitary เพือ4 ควบคุมการสร้างและหลัง4 hormone ต่างๆ ถ้าคนไข้มปี ั ญหาที4
Hypothalamus ก็จะมีปัญหาเกีย4 วกับ Pituitary hormone หรือ ถ้ามีปัญหาที4 Portal system ก็จะทําให้มคี วาม
ผิดปกติของการหลัง4 Hormone ได้เช่นกัน
Pituitary gland เป็ น structure เล็กๆ แต่ม ี function มาก มันจะวางตัวอยูใ่ น hypophyseal fossa
ของ sella turcica ซึง4 มันก็จะมีในส่วนของ neurosecretory cell ของ hypothalamus ส่ง axon นํา hormone ที4
สร้างจาก paraventricular nucleus และ supraoptic nucleus ของ hypothalamus มาเก็บไว้ท4ี posterior
pituitary gland คือ ADH และ Oxytocin อีกกลุม่ หนึ4งก็จะมีการสร้าง releasing หรือ inhibiting factors มา
NMLE step I 3

ควบคุมการสร้างและหลัง4 hormone จาก anterior pituitary gland โดยจะปล่อย factor เหล่านีQมาทาง portal
system

Neurohypophysis

Adenohypophysis

Pituitary gland แบ่งออกเป็ น 2 ส่วน คือ Adenohypophysis ทางด้านหน้าและ Neurohypophysis

ทางด้านหลัง ซึง4 ส่วนหลังนีQจะทําหน้าทีใ4 นการรับและเก็บ hormone ทีห4 ลังมาจาก 4 hypothalamus ในขณะที4
ส่วนหน้าจะมี glandular structure ทําหน้าทีส4 ร้าง hormone ออกมา ซึง4 hormone แต่ละตัวจะถูกสร้างมาจาก
cell ที4 specific ต่อ hormone นันQ
Somatotroph สร้าง Growth hormone (GH)
Acidophil Lactotroph สร้าง Prolactin
Thyrotroph สร้าง Thyroid stimulating hormone (TSH)
Basophil Gonadotroph สร้าง FSH และ LH
Corticotroph สร้าง ACTH (มีโครงสร้างบางส่วนจะคล้ายกับ MSH)
ดังนันQ ถ้า Cell เหล่านีQเกิด Hyperactivity ก็จะทําให้มกี ารสร้าง hormone เหล่านีQมากเกินไป ก็จะเกิด
อาการต่างๆ เช่น ถ้าเป็ น tumor ของ somatotroph ก็จะมีการหลังของ 4 GH มากกว่าปกติ คนไข้กจ็ ะมี effect
จาก GH คือ โรค acromegaly หรือ gigantism ได้
ในส่วนของ Lactotroph ตัวทีม4 าควบคุมการหลัง4 prolactin คือ dopamine ซึง4 จะยับยังQ การสร้างและ
หลัง4 prolactin จาก lactotroph โดย dopamine จะถูกหลังออกมาจาก 4 hypothalamus ผ่านมาทาง pituitary
stalk ดังนันQ ถ้าคนไข้มปี ั ญหาที4 hypothalamus มีกอ้ นทีไ4 ปกดเบียด irritate หรือมี inflammation บริเวณ stalk
ก็จะทําให้ dopamine ไม่สามารถถูกหลังมา 4 inhibit การสร้างและหลัง4 prolactin ได้ คนไข้กจ็ ะเกิดภาวะ
hyperprolactinemia หรือยาบางตัวทีม4 ฤี ทธิ Oเป็ น dopamine antagonist ก็ทาํ ให้เกิดได้
ในส่วนของ thyrotroph ถ้ามันหลังออกมามากเกิ
4 นไปก็จะเกิด clinical ของ hyperthyroidism หรือถ้า
มันไม่ทาํ งานก็จะเกิด hypothyroidism

จะเห็นว่า Pituitary gland ทีอ4 ยูใ่ น sella turcica จะมีโครงสร้าง

สัมพันธ์กบั Sphenoid sinus ถ้าคนไข้มปี ั ญหา sphenoid sinusitis มี tumor
ของ sphenoid หรือมี Infection ใดๆ ที4 sphenoid sinus คนไข้กจ็ ะมาด้วย
อาการปวดศีรษะและอาจมีปัญหาเกีย4 วกับ Pituitary gland ได้

อีกสิง4 ทีต4 อ้ งรูค้ อื Pituitary gland นันQ สัมพันธ์กบั Optic chiasma ถ้า
pituitary เกิดโตมากขึนQ หรือมีกอ้ นเกิดขึนQ ก็อาจไปกดเบียด Optic chiasma ก็จะเกิด Visual field defect คือ
Bitemporal hemianopia คนไข้กจ็ ะมีประวัตวิ า่ ปวดศีรษะและมองเห็นด้านข้างไม่คอ่ ยถนัด มักเดินชนขอบโต๊ะ
หรือมีปัญหาการขับรถเพราะมองไม่เห็นรถด้านข้างๆ ก็จะเกิดอุบตั เิ หตุได้งา่ ย
NMLE step I 4

ถ้าเราดูทาง histology จะเห็นว่า cell มันแตกต่างกัน ในส่วน posterior pituitary จะมี cell ทีพ4 ฒ
ั นามา
จาก neuroectoderm เป็ นหลัก ในขณะที4 anterior pituitary จะประกอบด้วย cell ทีม4 ลี กั ษณะเป็ น gland ต่างๆ
ส่วน Rathke’s pouch เป็ น remnant ของ oral ectoderm อยูใ่ นส่วนของ anterior ซึง4 จะมีความสําคัญเพราะ
มันจะมี tumor ชนิดหนึ4งทีเ4 กีย4 วข้องกับความผิดปกติทาง embryo คือ Craniopharyngioma

Hypopituitarism
Hypopituitarism ก็คอื การที4 pituitary gland มีการทํางานลดลง เกิดได้จากหลายสาเหตุ
1. มี Tumor ไปกดเบียด Normal functioning cells ทําให้ cell ปกติเหล่านีQเกิดการตาย (Necrosis ได้)
จัดเป็ น common cause of hypopituitarism
2. กลุม่ คนไข้ทม4ี กี อ้ นในศีรษะและทําการผ่าตัดออก (postsurgical) หรือคนไข้ทร4ี บั การฉายแสงทีบ4 ริเวณ
ศีรษะ (cranial radiation)
3. Head injury แต่พบค่อนข้างน้อย
4. Hypothalamic dysfunction รวมทังQ craniopharyngioma ซึง4 เป็ น suprasellar tumor เวลาทีม4 นั
เกิดขึนQ ก็สามารถ extend มาสู่ sella turcica ซึง4 เป็ นทีอ4 ยูข่ อง pituitary ก็จะเกิดการกดเบียดและเกิด
pituitary necrosis ตามมา
5. Sheehan’s syndrome เป็ นกลุม่ อาการทีใ4 ช้อธิบายจากการทีค4 นไข้ม ี postpartum bleeding คือ ปกติ
ในขณะตังQ ครรภ์ ร่างกายจะต้องการเลือดเพิม4 ขึนQ Pituitary gland ก็จะมีการเพิม4 จํานวนเซลล์ขนQึ แต่
พอมีปัญหา bleeding เกิด hypovolemia หรือ shock ก็จะทําให้มเี ลือดไปเลียQ ง Pituitary gland ลดลง
จึงเกิด ischemic และ infarction ของ cell ใน Pituitary gland
ถึงมันโครงสร้างเล็กๆ แต่ Pituitary ก็ตอ้ งการเลือดมาเลียQ งอย่างเพียงพอ ในภาวะปกติจงึ มีเลือดมา
เลียQ งมาก แต่ในภาวะทีร4 า่ งกายขาดเลือด เช่น massive blood loss ร่างกายจะมีการส่งเลือดไปให้ vital
organs ก่อน คือ สมองและหัวใจ ส่วน Pituitary gland ถึงเป็ น structure รองลงมา จึงมีเลือดไปเลียQ งน้อยลง
ทําให้ cell ขาดเลือด เกิด dysfunction และ necrosis กลายเป็ นภาวะ Sheehan’s syndrome ขึนQ ดังนันQ
ประวัตขิ องคนไข้ทเ4ี ข้าได้กบั ภาวะนีQ คือ มีภาวะตกเลือดหลังคลอด และหลังจากนันQ คนไข้จะไม่มนี Qํานมให้ลกู
กิน เมือ4 เวลาผ่านไปเรือ4 ยๆ ก็จะเริม4 มีขนรักแร้รว่ งขนทีห4 วั หน่าวก็จะร่วง ขนคิวQ ก็รว่ ง จะเกิด hormone deficit
มากขึนQ ไปเรือ4 ยๆ
อาการของ hypopituitarism จะขึนQ อยูก่ บั hormone ทีม4 นั ขาด
1. ขาด TSH – Basal metabolic rate ลดลง คนไข้จะมี body temperature ตํ4า รูส้ กึ เฉื4อยชา
2. ขาด prolactin – ขาด lactation อาจพบ breast atrophy ร่วมด้วย
NMLE step I 5

3. ขาด ACTH –adrenal insufficiency เวลาทีค4 นไข้กลุม่ นีQเกิด stress นิดๆหน่อยๆ เขาจะไม่ม ี
glucocorticoid เพียงพอทีจ4 ะต่อสูก้ บั stress ก็จะเกิดภาวะ adrenal crisis คือ เกิด adrenal
shock
4. ขาด Gonadotrophin – amenorrhea,loss of libido,infertility
5. ขาด growth hormone
- ถ้าเป็ นในเด็กก่อนที4 epiphyseal plate จะปิ ด ก็จะทําให้ตวั เตียQ เล็ก (นึกถึงโก๊ะตี“ อารามบอย)
- ถ้าเป็ นในผูใ้ หญ่ มักจะไม่คอ่ ยมีอาการ นอกจากรูส้ กึ เหมือนไม่คอ่ ยมีพลังงาน เหนื4อยเพลีย
เฉื4อยชา muscle mass ลดลง

Hyperpituitarism
Hyperprolactinemia
Most common ของ hyperpituitarism คือ hyperprolactinemia เกิดจาก prolactinoma หลัง4
hormone ออกมา นอกจากนันQ ในส่วนของการหลัง4 prolactin จาก lactotroph ตัวทีส4 าํ คัญ คือ dopamine ซึง4 จะ
มายับยังQ การหลัง4 prolactin dopamine นีQจะสร้างมาจาก hypothalamus ส่งผ่าน stalk และ portal system
มายัง anterior pituitary เพราะฉะนันQ ถ้าคนไข้มปี ั ญหาที4 hypothalamus เช่น มี head injury ก็อาจมีระดับ
prolactin ผิดปกติได้ (ตัว hypothalamus ของก็จะมีการควบคุมจากในส่วนของ higher center คือ cerebral
cortex ด้วย)

อีกกรณีหนึ4งคือ เวลาทีม4 ปี ั ญหาอะไรก็ตามเกีย4 วกับ dopamine เช่น พวกยาในกลุม่ Antipsychotic

เช่น Haloperidol , ยาในกลุม่ Antidepressant เช่น Tricyclic antidepressant ,H2 – blocker เช่น cimetidine
คนไข้ทใ4ี ช้ยาเหล่านีQกจ็ ะมีปัญหาเกีย4 วข้องกับ dopamine ได้ คือ dopamine จะลดลง ทําให้ lactotroph เกิด
การสร้างและหลัง4 prolactin มากขึนQ ซึง4 จะทําให้เกิดอาการดังต่อไปนีQ
- ผูห้ ญิ ง: prolactin ทีส4 งู จะไปยับยังQ การหลังของ
4 sex hormone คนไข้กจ็ ะมีเรือ4 งของ hypogonadism
คือ amenorrhea, oligomenorrhea, และ infertility ถ้าเป็ นตังQ แต่ก่อนวัยหนุ่มสาว คนไข้กจ็ ะเข้าสูว่ ยั
หนุ่มสาวช้ากว่าปกติ (Delayed secondary sexual characteristic) Clinical ของคนไข้หญิงก็จะมา
ด้วย เรือ4 งของประจําเดือนไม่มาและเป็ นหมัน อีกอาการหนึ4งทีเ4 ป็ นบ่อยๆเลย คือ galactorrhea คือมี
NMLE step I 6

นํQานมไหลออกมาเอง อาการนีQจะไม่คอ่ ยพบในผูช้ ายเพราะไม่คอ่ ยมี breast tissue แต่อาจเห็นเต้า

นมโตขึนQ ได้ (Gynecomastia)
- Hirsutism (ขนดก), Acne (สิว)
- Osteoporosis และ osteopenia เพราะเวลาที4 prolactin สูง จะทําให้ estrogen มีปัญหา ซึง4
estrogen นีQจะมีผลต่อกระดูกทําให้มวลกระดูกลดลง
- ผูช้ าย: มักมาด้วยปั ญหา decrease of libido (ความต้องการทางเพศลดลง), impotence, infertility
(คือมีปัญหา hypogonadism นันแหละ)
4 มี sexual intercourse problem ต้องนึกถึงว่าคนไข้ม ี
prolactinoma รึเปล่า
- ใน late presentation มักมาด้วย mass effect คือ ปวดศ◌ีรษะ และมี bitemporal hemianopia
อย่างไรก็ตาม ภาวะ hyperprolactinemia ก็อาจเกิด physiological condition ก็ได้ ซึง4 ต้อง rule out
ออกก่อนเสมอเวลาเจอคนไข้ทม4ี าด้วยอาการของ hyperprolactinemia
1. Pregnancy เวลาทีค4 นไข้หญิงมาด้วยเรือ4 ง amenorrhea เราต้องซักประวัติ sexual intercourse
และตรวจ urine pregnancy test ด้วยเสมอทุกครังQ เพราะ estrogen สามารถกระตุน้ Lactotroph ให้หลัง4
prolactin ได้
2. Post-partum stage หลังจากคลอดลูก Hormone cycle ของคนไข้อาจยังไม่ปกติ จึงอาจไม่ม ี
ประจําเดือนอยูช่ ว่ งหนึ4งได้ [แม่ทใ4ี ห◌้นมลูกจะมีการหลัง4 prolactin สูงมาก จึงเป็ นเรือ4 งปกติท4ี —-˜ เดือนแรก
หลังคลอดอาจพบว่าประจําเด◌ือนไม่มาได้ - Lecture อ.สริธร]
3. Stress ความเครียดอาจทําให้รอบประจําเดือนผิดปกติไปได้ เพราะ stress มีผลต่อ dopamine
คือมันจะไปมีผลที4 Higher center คือ Cerebral cortex มีผลมาที4 Hypothalamus ก็จะไป inhibit การหลัง4
dopamine ได้ ดังนันQ เวลาทีค4 นไข้มาด้วยอาการ galactorrhea (นํQานมไหลออกมาเอง) หรือ amenorrhea สิง4
แรกทีเ4 ราต้องทํา คือ การ exclude ออกไปก่อนคือเรือ4 งของ pregnancy และ medication ก็ตอ้ งซักประวัตเิ รือ4 ง
sexual intercourse ตรวจ urine pregnancy test ต้องซักว่าคนไข้ได้กนิ ยา antipsychotic, antidepressant,
หรือยากลุม่ H2 – blocker อยูร่ เึ ปล่า
นอกจากนันQ ภาวะ renal failure และ hypothyroidism ก็สามารถทําให้เกิด hyperprolactinemia ได้
เพราะ TRH จะกระตุน้ hypothalamus และมีผลต่อ dopamine ทําให้เกิด hyperprolactinemia ได้เช่นกัน
สรุปคือเราต้อง exclude กรณีทเ4ี จอบ่อยออกไปก่อน คือ Pregnancy, Medication, Renal failure,
และ Hypothyroidism แล้วค่อยซักประวัตทิ ส4ี งสัยในเรือ4 งของ mass effect เช่น ปวดศ◌ีรษะ มี visual field
defect ถ้าส่งตรวจ prolactin level จะพบว่าสูง (เกิน š›œ ng/ml) ถ้าเราสงสัย pituitary adenoma (ซึง4
prolactinoma ถือว่าพบได้บอ่ ย) เราก็สง่ MRI จะเห็นก้อนทีเ4 กิดขึนQ ถ้าก้อนมีขนาดเล็กกว่า 10 mm จะเรียกว่า
Microprolactinoma ถ้ามีขนาดใหญ่กว่า 10 mm จะเรียกว่า Macroprolactinoma
ในคนไข้ทเ4ี ป็ น Prolactinoma เรามักเจอกลุม่ ทีเ4 ป็ น microprolactinoma เพราะ tumor นีQมขี นาดเล็กก็
จริงแต่ function เยอะ จึงทําให้เกิด hyperprolactinemia และแสดงอาการผิดปกติออกมาได้เร็ว พอคนไข้ม ี
galactorrhea ประจําเดือนไม่มา เขาก็จะมาหาหมอและสามารถตรวจพบ prolactinoma ได้ตงั Q แต่เป็ นก้อน
เล็กๆ อยู่ prolactin level ก็จะแปรผันตามขนาดของก้อนด้วย ถ้า prolactin สูงมากก็แสดงว่าก้อนน่าจะใหญ่

Growth hormone
Hypothalamus จะหลัง4 GHRH มากระตุน้ anterior pituitary หลัง4 GH ไปออกฤทธิ Oกระตุน้ ให้ตบั สร้าง
IGF-1 (Insulin growth factor 1) มีผลต่อการเจริญของ organ ต่างๆ โดยเฉพาะกระดูก ทําให้เกิด somatic
NMLE step I 7

growth ซึง4 GH มักจะหลังตอนกลางคื

4 น ดังนันQ จะเห็นว่าในตอนเด็กๆ โดยเฉพาะในช่วง 1-5 ปี แรก ควรจะให้
นอนเยอะๆ นอนหลับให้เต็มอิม4 เพราะในระหว่างนอนจะมีการหลัง4 GH มากระตุน้ การเจริญเติบโต
สารทีม4 า inhibit การหลัง4 GH คือ somatostatin ซึง4 เป็ น hormone ที4 inhibit ไปเกือบทุก hormone ที4
หลังออกมาไม่
4 วา่ จะเป็ นที4 pancreas หรือ pituitary gland

IGF-1 จะมาจับกับ Insulin-like growth factor binding protein ในกระแสเลือดแล้วไปออกฤทธิ Oที4

target organ ผ่าน membrane receptor ทําให้มกี ารกระตุน้ ผ่าน signal ต่างๆ ในส่วนของ stromal cell แล้วก็
จะทําให้เกิด growth ตามมา
จริงๆ แล้ว GH จะไปกระตุน้ อีกมากมายรวมทังQ ในกลุม่ ของ tumor cell ก็จะมีการสร้างสารทีท4 าํ หน้าที4
เหมือน GH เรียกว่า Growth factor ซึง4 มันจะออกฤทธิ Oต่อ cell คล้ายๆ กับ Growth hormone คือ จับกับ
membrane receptor แล้วผ่าน Secondary messenger ไปกระตุน้ nucleus ทําให้เกิด cell proliferation ขึนQ
ถ้า GH มีการหลังออกมามากก่
4 อน epiphyseal plate ปิ ดก็จะให้ทาํ เกิด Gigantism เป็ นยักษ์ (เหมือน
โยกเยก เชิญยิมQ ) แต่ถา้ epiphyseal plate ปิ ดแล้ว โอกาสทีจ4 ะเพิม4 ความสูงทาง longitudinal จะเสียไป ทําให้
มีการขยายได้แค่ในส่วนของ horizontal ในกลุม่ นีQจะมาด้วยมือใหญ่ เท้าใหญ่ โครงกระดูกของใบหน้าก็จะใหญ่
และกว้าง
นอกจากผลต่อกระดูกแล้ว ในส่วนของกล้ามเนืQอเองก็จะมีปัญหาทีก4 ล้ามเนืQอหัวใจ เพราะว่าในกลุม่ ของ
พวก GH ทีม4 นั ออกมามากๆ จะทําให้เกิด Insulin resistance และทําให้เกิด Atherosclerosis ได้งา่ ยกว่าคน
ปกติ จึงเกิด Hypertension และทําให้เซลล์ของกล้ามเนืQอหัวใจผิดปกติไป เกิดภาวะ Cardiomegaly ได้
NMLE step I 8

ดังนันQ อาการของคนไข้จะเป็ นอาการทีเ4 กิดจาก GH สูง ได้แก่ Hypertension เกิดปั ญหาเรือ4 งข้อต่อ
(Arthrosis) เกิด Insulin resistance คือภาวะ DM คนไข้กจ็ ะมาด้วย Polyuria กินจุ นํQาหนักลด และผอม มือ
ของคนไข้จะมีลกั ษณะใหญ่ขนQึ มีนQิวป้ อมใหญ่ขนQึ Sinus ต่างๆ ทีก4 ะโหลกศีรษะก็จะใหญ่ ฟั นจะเรียงตัวห่างกัน
มากขึนQ (เพราะกรามกว้างขึนQ ) supra-orbital ridge ก็จะ prominence ขึนQ มา ตัวก้อนของมันจะไปมีผลทําให้
เกิด visual field defect ทําให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ ถ้าก้อนนีQมนั โตมากๆ ก็อาจไปกดเบียดบริเวณ stalk
ทําให้เกิดภาวะ hyperprolactinemia ได้ (ก้อนใดๆ ก็ตามถ้าไปมีผลต่อ stalk จะทําให้ dopamine ไม่สามารถ
หลังมายั
4 บยังQ prolactin ได้)
ใน Acromegaly คนไข้มกั จะมาด้วย macroadenoma เกิดจากการทีค4 นไข้มอี าการไม่รนุ แรง การ
เปลีย4 นแปลงจะค่อยเป็ นค่อยไป ถ้าไม่ได้สนใจอาจไม่ได้สงั เกตเลยว่ามือใหญ่ขนQึ คนไข้จะปล่อยตัวเองไว้นาน
โผล่มาอีกทีกเ็ ป็ น macroadenoma และมีอาการทาง mass effect ได้เยอะพอๆ กับอาการด้าน hyperfunction
(ก็จะต่างจาก prolactinoma ซึง4 มีอาการเด่นที4 hyperfunction แต่อาการทางด้าน mass effect แทบจะไม่มเี ลย
เพราะคนไข้มกั มาพบแพทย์แล้วตรวจเจอก้อนตังQ แต่ตอนยังเป็ น microadenoma อยู)่
เวลาทีม4 ี tissue หรือ bone ทีใ4 หญ่ขนQึ มันก็จะไปกดเบียด nerve ทําให้เกิด neuropathy ที4 most
common คือ Carpal tunnel syndrome คนไข้กจ็ ะมี thenar muscle atrophy มีอาการชาหรือปวดตามบริเวณ
ทีเ4 ลียQ งด้วย median nerve (นิQวหัวแม่มอื นิQวชีQ และนิQวกลาง)
Thyroid disease
NMLE step I 9

T3 จะเป็ นตัวทีอ4 อกฤทธิ O ในขณะที4 T4 จะมี Bioactivity น้อยกว่า T3 แต่ Half life จะยาวกว่า ถ้า
เมือ4 ไหร่ทร4ี า่ งกายต้องการ T4 ก็สามารถเปลีย4 นเป็ น T3 (Conversion) ได้ ซึง4 กระบวนการนีQจะเกิดขึนQ ที4 tissue
ต่างๆ เช่น กล้ามเนืQอ เป็ นต้น

การสร้าง Thyroid hormone เริม4 จาก iodine ทีเ4 รากิน ถูกดูดซึมเข้ามาในร่างกายแล้วเข้าสู่ thyroid
follicular cell มีกระบวนการ iodide trapping แล้วก็จะมีการจับกับ Tyrosine molecule ใน thyroglobulin มี
กระบวนการ iodide oxidation โดย Peroxidase จะได้เป็ น Monoiodotyrosine (MIT) กับ Diiodotyrosine
(DIT) แล้วก็จะเกิดการจับคูก่ นั (coupling) ได้เป็ น T3 (MIT+DIT) และ T4 (DIT+DIT) เก็บสะสมไว้ใน colloid
ของ thyroid follicle เมือ4 ร่างกายต้องการก็จะมีการ release ออกมาได้
TSH จาก pituitary จะกระตุน้ ให้มกี ารสร้างและหลัง4 thyroid hormone ออกมามากขึนQ ในส่วนการ
ยับยังQ ก็จะมี autoregulation ของต่อม thyroid ในการลด iodine uptake ทําให้การสร้าง hormone ลดลง
NMLE step I 10

กลไกในการควบคุมปริมาณ Thyroid hormone จะเริม4 จาก hypothalamus สร้าง TRH มากระตุน้

anterior pituitary ให้ thyrotroph หลัง4 TSH ไปกระตุน้ thyroid follicular cell ทําให้มกี ารสร้างและหลัง4 thyroid
hormone (T3 และ T4) ออกมามากขึนQ แล้วไปออกฤทธิ Oที4 target cell ต่างๆ
Bone เป็ นหนึ4งใน target organ ของ thyroid hormone โดยมันจะไปกระตุน้ Bone growth ดังนันQ ถ้า
คนไข้ขาด thyroid hormone ตังQ แต่เกิด (congenital hypothyroidism - cretinism) การ growth ของคนไข้กจ็ ะ
ผิดปกติไป คือมีรปู ร่างเตียQ เล็ก นอกจากนันQ thyroid hormone ยังมีผลต่อ IQ และการพัฒนาของอวัยวะต่างๆ
โดยเฉพาะสมอง คนไข้กจ็ ะมี mental retardation ก็คอื โง่ตงั Q แต่เด็ก รวมๆก็คอื โง่และเตียQ จึงเป็ นทีม4 าของการ
screening เด็กแรกเกิดทุกคนทีอ4 ยูใ่ นประเทศไทยเพือ4 detect ภาวะ congenital hypothyroidism โดยการเจาะ
ดูระดับ TSH ตังQ แต่เด็ก ถ้าคนไข้มปี ั ญหา Primary hypothyroidism ตังQ แต่เด็กก็น่าจะมี TSH สูง
แต่ถา้ Thyroid hormone มีมากเกินไป ยกตัวอย่างเช่นคนไข้ทเ4ี คยเป็ น Hyperthyroid ได้รบั การรักษา
โดยการตัดต่อม thyroid ออกแล้วให้ Levothyroxine เป็ น hormone replacement การกิน hormone ต่อเนื4อง
เป็ นเวลานานๆ อาจทําให้ม ี thyroid hormone มากเกินไป ก็จะกระตุน้ Osteoclast resorption กระดูกคนไข้ก็
จะบาง คือเกิด Osteopenia ได้ แล้วก็จะมีโอกาสในการเกิด Osteoporosis ได้งา่ ยขึนQ ด้วย

Hyperthyroidism
1. Grave’s disease : เป็ นภาวะ autoimmune ทีร4 า่ งกายมี thyroid stimulating immunoglobulin
ไปจับกับ receptor ทําให้เกิด hyperfunction ของ thyroid คือมันจะออกฤทธิ Oเหมือน TSH ทําให้ต่อมโตแบบ
diffuse thyroid goiter (เพราะ autoantibodies สามารถกระตุน้ ได้เกือบทุก cell พร้อมๆ กัน) ร่วมกับมีอาการ
hyperthyroidism มักเจอในคนไข้ทเ4ี ป็ นผูห้ ญิงวัยกลางคน (อะไรก็ตามทีเ4 ป็ น autoimmune disease มักเจอใน
ผูห้ ญิงมากกว่า) เมือ4 ดู Iodine uptake จะพบว่ามีการเพิม4 ขึนQ ทัวทั
4 งQ ต่อม
2. Toxic multinodular goiter : ตรวจพบก้อนที4 thyroid โตแบบตะปุ่มตะปํ4 า (multinodular) บวก
กับการทีค4 นไข้ม ี hyperthyroidism การทีต4 ่อม thyroid โตแบบก้อนตะปุ่มตะปํ4 านันQ เกิดจากการขาด iodine
ตังQ แต่เด็ก ทําให้รา่ งกายมีการกระตุน้ การสร้าง thyroid hormone ผ่านทาง TSH มาก follicular cell ก็จะโต
พอ cell โตขึนQ ก็จะเกิด fibrosis เพราะต่อมโตมากเกินไปทําให้มบี าง cell เกิดการขาดเลือด เกิด necrosis และ
NMLE step I 11

fibrosis ตามมา เมือ4 ปรากฏการณ์นQีเกิดขึนQ แบบเป็ นๆ หายๆ เรือ4 ยมาก็จะมี healing process ทําให้เกิดเป็ น
nodule จาก fibrosis กลายเป็ นก้อนตะปุ่มตะปํ4 า แต่วนั ดีคนื ร้ายถ้าก้อนนีQมนั เกิด hyperfunction ขึนQ มาก็จะเกิด
ภาวะ Toxic multinodular goiter
3. Toxic adenoma : คลําได้กอ้ นเดีย4 วๆ อยูข่ า้ งใดข้างหนึ4งของต่อม และก้อนนีQม ี hyperfunction
ด้วย คือ เป็ น tumor ทีส4 ร้าง thyroid hormone ได้ จะตรวจพบ TSH ตํ4า ทําให้การเจริญของ Normal follicular
cell ลดลง ดังนันQ ในกลุม่ นีQจะพบ hyperfunction แค่จดุ เดียว ส่วน normal cell จะฝ่ อลีบไปเพราะ TSH มันถูก
ยับยังQ (เป็ น negative feedback จากการที4 thyroid hormone สูง)
4. Transient painless thyroiditis และ Subacute painful thyroiditis : ในกลุม่ ทีม4 อี าการอักเสบ
ของต่อม thyroid อาจเกิดขึนQ ตามหลัง Infection หรือเป็ นช่วงแรกของ Hashimoto’s thyroiditis ในช่วงแรกทีม4 ี
การอักเสบจะเกิดการ release ของ thyroid hormone ออกมามากจากการที4 follicular cell มันแตก จึงทําให้
เกิดอาการ hyperthyroidism ขึนQ ซึง4 ไม่ได้เกิดจากการทีม4 นั ทํางานมากกว่าปกติ ถ้าดู Iodine uptake จะพบว่า
ลดลง

ดังนันQ เวลาทีเ4 ราเจอคนไข้เป็ น Hyperthyroidism ถ้าเราดูลกั ษณะของก้อนพบว่าเป็ นก้อนเดีย4 วๆ อยู่

ข้างใดข้างหนึ4งก็น่าจะเป็ น toxic adenoma ถ้าเป็ นหลายก้อนก็เป็ น toxic multinodular goiter ถ้าเป็ นก้อนโต
แบบ diffuse ก็จะเป็ น Grave’s disease หรือ thyroiditis ในช่วงแรก (ถ้าเป็ น thyroiditis ตามหลัง Infection
จะกดเจ็บด้วย)
ในส่วนของ Radioactive iodine uptake กลุม่ ทีพ4 บว่า Iodine uptake เพิม4 ขึนQ คือ Grave’s disease,
toxic multinodular goiter และ toxic adenoma เพราะพวกนีQมนั มี hyperfunction เกิดขึนQ ส่วนกลุม่ ทีม4 ี Iodine
uptake ลดลงจะเป็ นกลุม่ thyroiditis
NMLE step I 12

นอกจากนันQ การเกิด Hyperthyroidism จะมีผลต่อ system อืน4 ๆ ด้วย คือ GI, CVS, Neuromuscular
และ Nervous system
1. ผลต่อ Cardiovascular system
เนื4องจาก Thyroid hormone อาจทําให้เกิด sympathetic overactivity ได้ คนไข้จะมาด้วยอาการใจสัน4
(palpitation) tachycardia และมีโอกาสเกิด arrhythmia ได้คอื atrial fibrillation ดังนันQ จะเห็นว่าคนไข้ทม4ี าด้วย
arrhythmia หรือ tachyarrhythmia นันQ ควรจะตรวจ thyroid function ด้วยทุกครังQ นอกจากนีQ การทีห4 วั ใจถูก
กระตุน้ ให้บบี ตัวแรงและเต้นเร็วไปนานๆ ก็อาจทําให้เกิดภาวะ Heart failure ได้เช่นกัน
- Edema: คนไข้อาจเกิดภาวะบวมจาก Heart failure หรือจากการทีม4 ี matrix substance ไปสะสม
ตามทีต4 ่างๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะที4 Pretibial area (เรียก Pretibial myxedema)
- Catecholamine sensitivity มากขึนV จะมี cardiac output เพิม4 ขึนQ Vascular resistance ลดลง
หัวใจต้องทํางานหนักขึนQ จึงเกิด hypertrophy โดยเฉพาะที4 Left ventricle ส่งผลให้เกิด Atrial fibrillation ได้
2. ผลต่อ Neuromuscular system
- Muscle weakness: คนไข้อาจมาด้วยอาการกล้ามเนืQออ่อนแรงเพราะเกิด myopathy มี muscle
atrophy ทําให้ muscle contraction ลดลง
- Hypokalemia: thyroxine จะออกฤทธิ Oเหมือนกับ sympathetic จึงกระตุน้ Na+-K+ ATPase ทําให้
K+ shift เข้า cell ส่วน Na+ จะออกมาข้างนอก จึงทําให้ระดับ K+ ในเลือดตํ4าลง
- Thyrotoxic periodic paralysis: คนไข้ม ี acute muscle weakness เนื4องจากตัว thyroxine เองทํา
ให้เกิด myopathy หรือจากการทีม4 นั กระตุน้ Na+-K+ ATPase ทําให้เกิด Hypokalemia ทําให้ muscle
contraction ลดลง
3. ผลต่อ Nervous system
- Neuropsychitis จากการมี sympathetic overactivity ทําให้เกิด agitation ได้
NMLE step I 13

- อาจมีอาการตาพร่าขึนQ ได้ (การ Focus ภาพจะเด่นทาง Parasympathetic)

4. ผลต่อ GI system (เสริมจาก รศ.นพ.ฉัตรเลิศ ในคาบ CM II)
- คนไข้อาจมาด้วยอาการ diarrhea เพราะ thyroid hormone มีฤทธิ Oกระตุน้ GI motility ได้

Thyroiditis
ในส่วนของ Thyroiditis อาจเกิดจาก Infection หรือ Trauma ก็ได้ อีกอันหนึ4งทีเ4 ราน่าจะรูจ้ กั กันคือ
Hashimoto’s thyroiditis เกิดจากการที4 lymphocyte มีการสร้าง antibody ทีท4 าํ ให้เกิดการทําลาย thyroid cell
เพราะฉะนันQ ในช่วงแรกคนไข้อาจมีอาการของ hyperthyroidism จากการที4 follicular cell แตก ทําให้ thyroid
hormone ถูก release ออกมาเยอะ พอผ่านไปซักระยะ hormone เริม4 หมด ก็จะเข้าสูร่ ะดับ normal ก่อนทีจ4 ะ
กลายเป็ น hypothyroidism (สร้างใหม่ได้น้อยลงเพราะ follicular cell ถูกทําลายไป) ถ้าดูทาง histopathology
ก็จะพบ lymphocyte infiltration อาจพบ germinal center ด้วย จึงมีความเสีย4 งต่อการเป็ น lymphoma ได้
Hashimoto’s thyroiditis เกิดจากการทีม4 ี antilysosomal antibody (80% เป็ น antibody ต่อ thyroid
peroxidase enzyme) การรักษาก็ตอ้ งให้ hormone supplement (Levothyroxine) ไปเรือ4 ยๆ
Subacute painless thyroiditis นอกจากจะให้ antithyroid drug แล้ว ยังต้องให้ยากลุม่ ß-blocker
ด้วย โดยเฉพาะในช่วงทีค4 นไข้มภี าวะ Thyroxicosis และในระยะยาวก็อาจจําเป็ นต้องได้รบั Eltroxine หรือ
พวก thyroid replacement ด้วย

Thyroid crisis
การทีม4 ี Thyroid hormone ออกมามากๆ อาจทําให้เกิดภาวะ crisis ตามมาได้ คนไข้กจ็ ะมีอาการของ
sympathetic overactivity คือ มีไข้ agitation (กระสับกระส่าย) Tachycardia เกิด heart failure และมีเรือ4 ง GI
dysfunction เช่น diarrhea หรือแม้กระทัง4 jaundice ก็อาจพบได้

ทีนQีกม็ าดูตวั อย่าง case กัน

ผูป้ ่ วยหญิงอายุ 67 ปี อาการสําคัญคือ ไม่รสู้ กึ ตัวมา 2 ชัวโมงก่
4 อนมา
โรงพยาบาล มีประวัตเิ ป็ น Schizophrenia มาก่อน กินยาค่อนข้างเยอะ
(Chlorpromazine) เมือ4 2 ชัวโมงก่ 4 อนพบว่านอนหมดสติอยู่ มีเลือดออกในปาก
(ไม่รวู้ า่ ไปกินลาบเลือดมาหรือป่ าว) มีปัสสาวะราด การตรวจร่างกายพบว่าเป็ น
ผูห้ ญิงอายุมาก บวมฉุ ขนคิวQ ร่วงประมาณ 1 ใน 3 ตรวจ vital sign พบ body
temperature ตํ4า Pulse rate ช้า วินิจฉัยว่าเกิด Hypothyroidism
เวลาเราเจอคนไข้ hypothyroidism นอกจากดู general appearance
ทีเ4 ป็ นหญิงอายุมาก บวมฉุ ขนคิวQ ร่วง เราก็ตอ้ งลองจับชีพจรดูวา่ pulse rate
ช้าหรือไม่ Body temperature ตํ4าหรือเปล่า ในคนไข้กลุม่ นีQจะมี mucopoly-
saccharide ไปสะสมอยูต่ ามทีต4 ่างๆ ทําให้กล้ามเนืQอบวม เกิด Myoedema ได้
เคาะ reflex จะพบว่า relax phase จะค่อนข้างช้า
อาการของคนไข้ Hypothyroid คือ ง่วงนอน ขีหQ นาว ผมหยาบ ผิวหยาบ ตัวบวมฉุ ท้องผูก ผิวเย็น มี
Periorbital edema ขนคิวQ ร่วง 1 ใน 3 ทาง lateral มี mucopolysaccharide ไปสะสมตามทีต4 ่างๆ ก็จะพบลินQ
โตคับปาก (macroglossia) ต่อม thyroid อาจโตได้ และเนื4องจากร่างกายมี metabolism ของ Tyrosine ลดลง
ผิวของคนไข้จะมีสเี หมือนแครอท เรียกว่า Carotemia ถ้าเกิดมีการสะสมของพวก mucopolysaccharide ที4
แถวๆ carpal tunnel ก็จะทําให้เกิด bilateral carpal tunnel syndrome ได้
NMLE step I 14

การวินิจฉัย Hypothyroid จะส่ง Thyroid function test ตรวจ TSH (ค่าปกติ 0.2-3.2), T3 (80-200),
Free T4 (0.78-2.1) ถ้าให้ case ตัวอย่างว่าพบ TSH >100, T3 19, FT4 0.04 จากผลตรวจทีพ4 บ TSH สูง T3
ตํ4า และ FT4 ตํ4า ดังนันQ คนไข้น่าจะเป็ น Primary hypothyroidism คือเป็ นความผิดปกติท4ี Thyroid gland แล้ว
เราค่อยมาดูวา่ มันเกิดจากสาเหตุใด

ในทางตรงกันข้าม ถ้าค่า TSH ของคนไข้ต4าํ กว่าปกติ เช่น วัดได้แค่ 0.01 คนไข้กอ็ าจเป็ น secondary
hypothyroidism ทีม4 พี ยาธิสภาพอยูท่ 4ี pituitary gland ก็ตอ้ งซักประวัตเิ พิม4 เติม เช่น คนไข้ม ี postpartum
bleeding มัยQ เคยมีอาการปวดศีรษะมาก่อนหรือเปล่า เคยตรวจพบ tumor หรือไม่ ทังQ นีQถา้ คนไข้มปี ั ญหาที4
pituitary gland ในส่วนของ hormone อืน4 ๆ ก็น่าจะมีปัญหาเช่นเดียวกัน
สรุปคือ ในกลุม่ Primary hypothyroidism ที4 most common คือ Chronic autoimmune thyroiditis
หรือ Hashimoto’s thyroiditis อีกกลุม่ หนึ4งคนไข้ทเ4ี คยมีประวัตไิ ด้รบั การรักษาด้วย 131I radiation เช่น เคย
เป็ น Grave’s disease แล้วได้รบั การรักษาด้วย 131I เข้าไปทําลาย cell ทีม4 นั hyperfunction หลังการรักษาก็
อาจเกิดภาวะ hypothyroidism ได้ อีกสาเหตุหนึ4งจะเป็ นพวก transient thyroiditis ช่วงหลังๆ
ในส่วนของ Antithyroid antibodies จะตรวจ Antithyroglobulin และ Antithyroid peroxidase ถ้าตรวจ
พบ titer เกิน 102400 ก็จะรายงานผลว่า positive
Myxedema coma
เป็ นภาวะทีร4 นุ แรงอีกประการหนึ4งของคนไข้ hypothyroid เกิดจากการขาด Thyroid hormone อย่าง
มากจนเกิดอาการรุนแรง คนไข้กจ็ ะมาด้วยอาการซึม (Decreased mental status), hypothermia (อุณหภูม ิ
ร่างกายตํ4า), hypotension, bradycardia และอาจเกิด electrolyte imbalance ได้ คือ hyponatremia แบบ
SIADH และก็สามารถทําให้เกิด hypoglycemia ได้เช่นเดียวกัน
NMLE step I 15

Tumor of thyroid gland

Benign tumor ของต่อม thyroid จะเป็ น Follicular adenoma ส่วน Malignant จะมีอยู่ 5 ชนิด ซึง4
Most common คือ Papillary carcinoma รองลงมาคือ Follicular carcinoma, Medullary carcinoma,
Anaplastic carcinoma และ Lymphoma ตามลําดับ
- Follicular adenoma: มักเป็ นก้อนเดีย4 วๆ ทีไ4 ม่ม ี Function อะไร
- Follicular carcinoma: มักพบในหญิงอายุมาก ดูคล้ายๆ follicular adenoma แยกจากกันต้องดู
histopathology ทีเ4 ห็นก้อน tumor มีการ invade เข้า capsule จึงเป็ น Follicular carcinoma ได้
ร่วมกับ evidence ทีม4 นั มี Metastasis ไปตาม hemogenous route ไปทีก4 ระดูกและปอด จะเกิด
Bone metastasis และ Pulmonary metastasis
- Papillary carcinoma: เป็ นชนิดทีพ4 บบ่อยทีส4 ดุ มักพบในหญิงอายุน้อย มักแพร่กระจายไปตาม
lymphatic route ดังนันQ ถ้าคลําพบต่อม thyroid มีกอ้ นเกิดขึนQ ร่วมกับคลําเจอ cervical lymph
node โตให้สงสัย papillary carcinoma of thyroid gland
- Medullary carcinoma: เกิดจาก neoplasia ของ parafollicular (C) cell สามารถสร้าง
calcitonin และ serotonin ได้ ทําให้เกิดกลุม่ อาการ Carcinoid syndrome และยังพบว่ามี
ความสัมพันธ์กบั MEN II ด้วย
Carcinoid syndrome: เกิดจากการทีม8 ี Serotonin หลังออกมามากคนไข้
8 จะมีอาการ Flushing ตัวแดง
secretion เยอะ และอาจเกิด diarrhea ได้ ถ้าส่งตรวจหา Metabolite ของ Serotonin ก็จะพบ HIAA สูง
นอกจากนันY อาจมีการหลัง8 Paraneoplastic ACTH ทําให้เกิด Cushing’s syndrome ได้เช่นกัน]
- Anaplastic carcinoma: Prognosis ไม่ดี มักเจอในคนอายุมาก ก้อนโตเร็วและแข็ง (Hard
consistency)
- Lymphoma: มักเกิดในกลุม่ ทีเ4 คยเป็ น Hashimoto’s thyroiditis มาก่อน
NMLE step I 16

Adrenal gland
Anatomy and Histology of adrenal gland
Adrenal gland เป็ นต่อมทีม4 ลี กั ษณะคล้ายหมวกครอบที4 upper pole ของไต มี « ข้าง ในส่วนของ
histology จะแบ่งออกเป็ น « ชันQ คือ cortex และ medulla (ประกอบด้วย Chromaffin cell ซึง4 มีการสร้าง
adrenaline และ Noradrenaline)
NMLE step I 17

ในส่วน Adrenal cortex สามารถแบ่งย่อยได้อกี — ชันQ

1) Zona glomerulosa ทําหน้าทีส4 ร้างพวก mineralcorticoid ตัวหลักๆ คือ Aldosterone ทําหน้าที4
เพิม4 การดูดกลับ Na+ และขับ K+ กับ H+ ออกไปกับปั สสาวะ โดยออกฤทธิ Oที4 distal tubule ของท่อหน่วยไต
การหลัง4 aldosterone จะถูกควบคุมโดย Renin-Angiotensin system ถ้ามีการหลัง4 Aldosterone มากขึนQ ก็จะ
เกิด Hyperaldosteronism
2) Zona fasiculata เซลล์ในชันQ นีQจะค่อนข้างใสเพราะในเซลล์ม ี cholesterol อยูม่ ากเพือ4 นําไปสร้าง
เป็ น Glucocorticoids ในส่วนนีQจะได้รบั อิทธิพลจาก ACTH ถ้ามีการหลังฮอร์ 4 โมนมากเกินไปก็จะทําให้เกิด
Cushing’s syndrome
3) Zona reticularis เป็ นส่วนทีม4 กี ารสร้าง sex hormone ซึง4 จะมีความสําคัญแค่ในช่วง menopause
ของผูห้ ญิง เพราะปกติ sex hormone จะถูกสร้างจาก gonad เป็ นหลัก (ส่วนใหญ่ adrenal gland จะสร้าง
androgen)
NMLE step I 18

ใน Hypothalamus-pituitary-adrenal axis เมือ4 มี stress

จะกระตุน้ ให้ Hypothalamus หลัง4 CRH ไปกระตุน้ anterior
pituitary ให้หลัง4 ACTH ออกมา ACTH ก็จะไปกระตุน้ Adrenal
cortex ส่วน Zona fasiculata ทําให้มกี ารผลิต glucocorticoid
มากขึนQ ซึง4 steroid hormone ตัวนีQจะไปมีผลในแง่ของ immune
function คือจะไปกดการทํางานของระบบภูมคิ นุ้ กัน ทําให้ม ี
โอกาสติดเชือQ ได้งา่ ยโดยเฉพาะพวก candida ดังนันQ ในคนทีเ4 ป็ น
Cushing’s syndrome จะมีโอกาสเกิด Oral thrush (oral
candidiasis) ได้บอ่ ย นอกจากนีQ glucocorticoid ยังมีผลต่อ
physiological function ของอวัยวะต่างๆ และตัวมันเองก็จะมี
feedback ไปยังยังQ การหลัง4 CRH ได้
Mineralcorticoids ถูกควบคุมโดย Renin-Angiotensin
system และระดับ potassium ในร่างกาย
ในการสร้างฮอร์โมนของ Adrenal cortex จะมีสารตังQ ต้น
ตัวเดียวกันคือ cholesterol สร้างโดย SER ในตับและจะถูกนําไปสังเคราะห์เป็ น Adrenal steroid hormone
ใน pathway ต่างๆ ตามแต่ละชันQ ของ cortex
ในส่วนของ Zona reticularis ถ้ามีการสร้าง sex hormone มากเกินไป เช่น มี tumor สร้าง androgen
มากผิดปกติ ในคนไข้ผหู้ ญิงก็จะพบว่ามีลกั ษณะโครงสร้างคล้ายผูช้ าย เช่น มีขนดก (Hirsutism) เสียงห้าว
กล้ามเนืQอเป็ นมัด เรียกรวมๆ ว่า Virilization หมายถึงผูห้ ญิงทีม4 ภี าวะเปลีย4 นแปลงไปคล้ายๆ ผูช้ าย
ส่วน Tumor ของ chromaffin cell ใน adrenal medulla คือ Pheochromacytoma ถ้าเป็ น tumor ของ
chromaffin cell ตามทีอ4 น4ื ๆ ก็จะเรียกว่า Paraganglioma หรือ neuroblastoma
อาการของโรคในกลุม่ Adrenal gland มีตวั หนึ4งทีเ4 ราน่าจะคิดถึง คือ endocrine hypertension
หมายถึง ภาวะ hypertension ทีเ4 ป็ นผลมาจาก endocrine disease ในส่วนของ Adrenal gland จะมี « โรค
คือ hyperaldosteronism กับ Pheochromocytoma
Hyperaldosteronism
Hyperaldosteronism เกิดจากการทีม4 ี aldosterone ในเลือดสูง ทําให้คนไข้เกิด hypertension with
hypokalemia สาเหตุท4ี most common เกิดจาก Aldosterone-producing adenoma ของ adrenal gland
เรียกว่า Conn’s syndrome คนไข้มาด้วยอาการของ hypertension และอาการของ hypokalemia คือมี
proximal muscle weakness และ nephrogenic DI (hypokalemia ทําให้การออกฤทธิ Oของ ADH ที4 renal
tubule เสียไป คนไข้กจ็ ะมี polyuria ได้) นอกจากนันQ ก็จะมีอาการคล้ายๆ กัน คือ bilateral adrenal
hyperplasia กับอีกตัวที4 rare คือ Adrenal carcinoma เมือ4 เจาะดู serum จะพบ aldosterone สูง แต่ renin ตํ4า
ส่วน Secondary Hyperaldosteronism จะเกิด
จากอะไรก็ตามทีท4 าํ ให้มกี ารหลัง4 renin มากขึนQ เช่น renal
artery stenosis ทําให้ม ี blood flow ไปทีไ4 ตลดลง ก็จะ
กระตุน้ juxtaglomerular apparatus ให้หลัง4 renin ซึง4 จะ
ไปกระตุน้ การหลัง4 Aldosterone ด้วย เมือ4 เจาะดู serum
aldosterone และ renin จะพบว่าสูงทังQ คู่
Aldosterone-producing adenoma (Conn’s
syndrome)
NMLE step I 19

Conn’s syndrome เป็ น most common cause ของ primary hyperaldosteronism มีลกั ษณะเป็ น
benign tumor ขนาดเล็กกว่า « cm สามารถสร้าง Aldosterone ได้ คนไข้กจ็ ะมาด้วยอาการ hypertension
with hypokalemia จากกการทีม4 ี BP สูงก็จะทําให้ปวดศีรษะได้ เกิด atherosclerosis ตามทีต4 ่างๆ และเกิด
หัวใจโตได้
ฤทธิ Oของ Aldosterone จะทําให้มกี ารดูดกลับของ Na+ และขับ K+ ออกทางปั สสาวะ ดังนันQ คนไข้ใน
กลุม่ นีQจะเกิด HT จากการทีม4 ี Na+ retention ทําให้ปริมาตรมากขึนQ cardiac output ก็มากขึนQ ทําให้ BP สูงขึนQ
ก็จะเป็ น hypertension และพอ K+ ถูกขับออกไปกับปั สสาวะมากๆ ก็จะมี K+ ในร่างกายน้อยลง นอกจากนันQ
aldosterone ยังทําให้มกี ารขับ H+ ออกไปด้วย จึงทําให้รา่ งกายเกิดภาวะ metabolic alkalosis
สรุป Primary aldosteronism มีสาเหตุ most common เกิ ดจาก Conn’s syndrome คนไข้ก็
จะมีอาการคือ hypertension with hypokalemia and metabolic alkalosis
Pheochromocytoma
Tumor ของ adrenal medulla ชนิดนีQสามารถผลิต catecholamine ได้ ทําให้มกี ารกระตุน้ ระบบ
ประสาทเกิด sympathetic overactivity คนไข้กจ็ ะมีอาการใจสัน4 (palpitation) ความดันสูง tachycardia และ
อาจมี flushing ได้ แต่การหลัง4 catecholamine พวกนีQจะหลังเป็ 4 นช่วงๆ ดังนันQ จึงเกิดอาการแบบ Paroxysm
(มีอาการเป็ นช่วงๆ แล้วก็หาย และเป็ นใหม่อกี )
นอกจากจะเกิดใน adrenal medulla แล้ว tumor ของ chromaffin cell นีQกส็ ามารถเกิดที4 extra-
adrenal sympathetic ganglion ได้เช่นกัน ซึง4 พวกนีQจะมี “Rules of 10” คือ šœ% เจอในเด็ก; 10% เจอใน
ganglion นอก adrenal gland; 10% มักเป็ นทังQ สองข้าง; 10% เป็ น malignancy; และ šœ% จะสัมพันธ์กบั
familial disease
ถ้าสงสัยว่าผูป้ ่ วยเป็ น Pheochromocytoma คนไข้มปี ระวัตเิ ข้ากันได้คอื มีอาการเป็ น Paroxysm
hypertension มีอาการปวดหัว ใจสัน4 เราสามารถตรวจดู metabolite ของ catecholamine คือ VMA และ
metanephrin ได้ ซึง4 ในการสังเคราะห์ catecholamine จะเริม4 จาก amino acid คือ Tyrosine ผ่าน tyrosine
hydroxylase , DOPA decarbosylase จนสุดท้ายก็จะได้ Noradrenaline เมือ4 ถูกาํ ทําลายโดย MAO และ
COMT ก็จะได้ metabolite หลักๆ คือ VMA ออกมาทางปั สสาวะ ดังนันQ ในการวินิจฉัยโรคเราก็จะใช้ urine
VMA และ imaging
สรุป Clinical triad ของ Pheochromocytoma
1. Paroxysmal throbbing headache
2. Sweating
3. palpitation
อาการอืน4 อาจเจอได้บา้ ง เช่น ปวดท้อง มี hyperglycemia ได้จากการมี sympathetic overactivity
อีกสิง4 หนึ4งทีเ4 ราน่าจะรู้ คือ Pheochromocytoma นันQ จะสัมพันธ์กบั familial disease คือ MEN II
(Multiple endocrine neoplasia type 2) และก็จะสัมพันธ์กบั พวก VHL gene (พบใน von Hippel-Lindau
disease) และ Neurofibromatosis 1 (NF-1) ทําให้เกิด Pheochromocytoma ได้ (VHL gene ทําให้เกิด renal
cell carcinoma ได้ดว้ ย)
ยาทีเ4 ป็ น antihypertensive of choice ของ Conn’s syndrome คือยาในกลุม่ K+-sparing diuretics
เช่น spironolactone เพราะจะไปออกฤทธิ OยับยังQ Aldosterone
NMLE step I 20

Cushing’s syndrome
เป็ นกลุม่ อาการทีเ4 กิดจาก cortisol มากผิดปกติ
Cortisol จะมีผลต่อ bone คือ ยับยังQ การดูดกลับ
calcium ทีล4 าํ ไส้เล็ก เพิม4 calcium excretion และ
กระตุน้ osteoclast activity ดังนันQ คนไข้ท4ี on steroid
หรือเป็ น Cushing’s disease จะพบว่ากระดูกบางและมี
โอกาสเกิดกระดูกหักได้งา่ ย เกิด hypocalcemia ทําให้ม ี
การกระตุน้ PTH ก็ยงิ4 ไปกระตุน้ osteoclast มากขึนQ
กลายเป็ น vicious cycle ทีส4 ลายเนืQอกระดูกไปเรือ4 ยๆ
สุดท้ายก็จะเกิด osteoporosis ได้
Signs & Symptoms ของคนทีเ4 ป็ น Cushing’s
syndrome จะมีลกั ษณะตัวบวมฉุ มี buffalo hump มี
moon face และเกิด muscle weakness ได้ คนไข้จะ
อ้วนขึนQ มี abdominal striae และอาจมีปัญหาเกีย4 วกับ
emotion คือ psychosis, เกิด depression รุนแรงถึงขันQ
อยากฆ่าตัวตายได้
ถ้ามันมีกอ้ นที4 pituitary gland ก็อาจพบ sella
turica ขยายได้ นอกจากนันQ cortisol ยังมีผลทําให้เกิด
salt-water retention ทําให้เกิด hypertension และจากการทีม4 นั ไปเพิม4 ระดับนํQาตาลในเลือดจึงอาจทําให้เกิด
insulin-resistance คนไข้ทเ4ี ป็ น Cushing’s syndrome ก็จะเกิด DM ได้ดว้ ย จะมีการเปลีย4 นแปลง fat
distribution มาอยูท่ แ4ี นวแกนกลางของลําตัว จึงเกิดเป็ น truncal obesity ส่วน extremities ก็จะผอมลีบไป
และอาจเกิด muscle atrophy ได้เนื4องจากฤทธิ Oของ cortisol จะกระตุน้ proteolysis ซึง4 แหล่งของ protein ส่วน
ใหญ่จะอยูท่ ก4ี ล้ามเนืQอ
Cortisol จะไปมีผลลดการทํางานของ fibroblast ทําให้การสร้าง collagen และ glycosaminoglycan
ลดลง จึงเกิด bleeding ได้งา่ ย และทําให้แผลหายช้า ในส่วนของ immune function ก็จะแย่เพราะ cortisol จะ
กระตุน้ การเก็บพวก WBCs กลับเข้าสู่ lymphoid organ ทําให้มโี อกาสเกิด infection ได้งา่ ย แต่กจ็ ะช่วยลด
การเกิด hypersensitivity และยับยังQ การอักเสบได้ผา่ นการยับยังQ phospholipase A2

จากรูปจะเห็นว่าคนไข้คอ่ นข้างบวมบริเวณใบหน้า (moon face) ทีห4 น้าท้องมี purplish striae และมี

steroid acne (สิวของ Cushing’s syndrome จะอยูใ่ น phase เดียวกันหมด) สรุปคือ อาการของคนไข้จะมี
Salt-water retention, buffalo hump, moon face, cardiac hypertrophy แล้วคนไข้กจ็ ะมาด้วย polyuria,
polydypsia ได้จากการเกิดภาวะ DM
เวลาทีเ4 ราคิดถึง Cushing’s syndrome จะต้องแยกสาเหตุออกเป็ น « ส่วน คือ exogenous กับ
endogenous
NMLE step I 21

1) Exogenous Cushing’s syndrome คือการทีค4 นไข้ได้รบั steroid hormone มากเกินไป เช่น ได้
Prednisolone หรือไปกินยาลูกกลอนแก้ปวด (มี steroid เป็ นส่วนประกอบ)
2) Endogenous Cushing’s syndrome เกิดจากการทีร4 า่ งกายมีการสร้าง cortisol มากขึนQ แบ่งได้
เป็ น « ชนิด
- ACTH dependent เช่น pituitary microadenoma, ectopic ACTH เกิดจากการทีม4 ี tumor
นอก adrenal gland สามารถสร้าง ACTH ได้เอง มักเป็ นพวก small cell carcinoma of lung
และ pancreatic tumor เรียกว่าเป็ น paraneoplastic syndrome **จุดเด่นของ ectopic ACTH
คือจะมี skin pigmentation เกิดขึนY ด้วย
- ACTH independent เช่น adrenal adenoma สามารถสร้างและ cortisol ได้โดยไม่ตอ้ งรอให้
มี ACTH มากระตุน้
(คําว่า Ectopic หมายถึงเซลล์ชนิดอืน8 ทีส8 ามารถสร้างฮอร์โมนได้ ทังY ๆ ทีต8 วั มันเองไม่น่าจะมี
function แบบนันY ตรงกันข้ามกับ Eutopic คือหมายถึงเซลล์ทที 8 าํ หน้าทีส8 ร้างฮอร์โมนนันY อยูแ่ ล้ว)
Adrenal insufficiency
เป็ นภาวะทีเ4 กิด hypofunction ของ adrenal gland แบ่งออกได้เป็ น primary กับ secondary
1) Primary adrenal insufficiency เกิดจากปั ญหาที4 adrenal gland เอง เช่น autoimmune
adrenalitis ทีน4 ่ารูจ้ กั คือ Addison’s disease, ขาด enzyme ทีใ4 ช้ในการผลิตฮอร์โมน, Adrenal hemorrhage,
Adrenal infarction เป็ นต้น อาการของคนไข้ในกลุม่ นีQ ทีเ4 ด่นๆ คือ
- Hyperpigmentation เนื4องจากมีการกระตุน้ การหลัง4 ACTH ออกมามาก และ structure ของมัน
ก็คล้ายกับ MSH ด้วย จึงกระตุน้ Melanocyte ให้สร้าง melanin pigment ทําให้ผวิ คลํQาขึนQ ได้
- Hyperkalemia จากการลดลงของ aldosterone จึงเกิดอาการตรงข้ามกับ Conn’s syndrome คือ
เกิด Metabolic acidosis และ hypotension

Cortisol มีฤทธิสs ง่ เสริมการสร้าง lung surfactant ของเด็กในท้อง

ดังนันY แม่ทเี 8 ป็ น adrenal insufficiency ลูกก็จะมีโอกาสเกิด neonatal respiratory distress syndrome ได้
2) Secondary adrenal insufficiency เกิดได้จากหลายสาเหตุ [มักเกีย4 วกับ pituitary gland] เช่น
Sheehan’s syndrome, Mass effect ของ pituitary tumor, Craniophayngioma, empty-sella syndrome และ
ในคนไข้ทผ4ี า่ ตัด pituitary gland เป็ นต้น จะพบว่า ACTH ไม่สงู ดังนันQ ผิวของคนไข้จงึ อาจมีสซี ดี ขาวได้
(vitiligo)
อาการอืน4 ทีพ4 บร่วมกัน เช่น เหนื4อย เพลีย เกิด Orthostatic hypotension มีอาการคลืน4 ไส้อาเจียน
เกิด hypoglycemia เกิด hyponatremia ทีร4 นุ แรงแบบ SIADH และก็จะมี lymphocytie มากขึนQ ทําให้เกิด
NMLE step I 22

lymphocytosis เพราะ cortisol จะทําให้ PMN predominanat แต่ PMN ทีม4 เี ยอะนันQ มันจะ dysfunction พอ
cortisol ลดลง lymphocyte เลยเด่นขึนQ มา
Polyglandular autoimmune syndrome (PGA)
PGA หมายถึง autoimmune disease ทีอ4 าจไป involve endocrine gland ต่างๆ มี « type
PGA type I มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Autosomal recessive มักพบในคนอายุน้อย พบได้
ทังQ ในผูช้ ายและผูห้ ญิง มีอาการ hypoparathyroidism และมี mucocutaneous candidiasis
PGA type II มักพบในผูห้ ญิงอายุ «œ-µœ ปี มีความเกีย4 วข้องกับ DM type 1 (เป็ น autoimmune
disease ต่อ islets of Langerhans)

Sex hormones
NMLE step I 23

ในเพศชายจะมี sex-related Y chromosome เป็ นตัวทีก4 าํ หนดให้ testis สร้าง testosterone ออกมา
ซึง4 testosterone นีQจะถูกเปลีย4 นเป็ น active form คือ dihydrotestosterone โดยใช้ ›α-reductase ซึง4
dihydrotestosterone จะไปจับกับ Androgen receptor แล้วกระตุน้ ให้เกิด male phenotype ขึนQ มา ใน
ขณะเดียวกัน testis ก็จะมี Anti-Mullerian hormone ไปกระตุน้ ให้เกิด regression ของ Müllerian duct ไป
ดังนันQ ในกลุม่ ทีม4 ี Ambiguous sex คือมีทงั Q เพศหญิงและชายในคนๆ เดียวกัน ก็จะทําให้การสร้าง sex
hormone ของคนไข้มปี ั ญหาได้

Sex hormone จะถูกควบคุมโดย hypothalamic-pituitary-ovarian axis มีฮอร์โมนทีค4 วบคุม คือ FSH

และ LH จาก anterior pituitary gland ซึง4 ถูกควบคุมการหลังโดย
4 GnRH จาก hypothalamus
ในผูห้ ญิง FSH จะกระตุน้ การเจริญของ follicles ใน ovary ส่วน LH จะกระตุน้ การพัฒนา secondary
sexual characteristics ในผูช้ าย LH จะกระตุน้ epididymis ให้เกิด anabolism ต่างๆ ขึนQ มา ส่วน FSH ก็จะ
กระตุน้ spermatogenesis
Estrogen ในผูห้ ญิงจะเกีย4 วข้องกับ Osteoblastic activity พอขาด estrogen (เช่นในระยะ
menopause) พวก osteoclast จะเพิม4 ขึนQ จึงเกิด bone resorption มากขึนQ และเกิด osteoporosis ได้
Testosterone ในผูช้ ายจะเกีย4 วข้องกับการสร้างมวลกล้ามเนืQอ ดังนันQ จะเห็นว่าพวกนักเพราะกาย
มักจะกินฮอร์โมนเพือ4 ช่วยเสริมสร้างมวลกล้ามเนืQอ (แต่ Side effect ของยาก็สง่ ผลเสียค่อนข้างรุนแรงเช่นกัน)
NMLE step I 24

Congenital adrenal hyperplasia

ในการสร้าง Adrenal steroid hormone แต่ละตัวจะมี enzyme เฉพาะของมัน ตัวแรกคือ —β-

hydroxysteroid dehydrogenase ถัดมาคือ «š-hydroxylase (21-OH) และสุดท้ายคือ ššβ-hydroxylase
(11β-OH) ถ้าคนไข้เกิดขาด enzyme ตัวใดตัวหนึ4งไป ก็จะทําให้เกิดอาการผิดปกติขนQึ ได้
- 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) : พบบ่อยทีส4 ดุ (90%) จะทําให้ไม่สามารถสร้างทังQ
cortisol และ Aldosterone ได้ คนไข้กจ็ ะเกิดภาวะ hypotension, hyperkalemia และ adrenal
insufficiency คนไข้จะทนต่อ stress ไม่ได้ และเกิดภาวะ hypoglycemia ได้งา่ ย แต่ในส่วนของ
testosterone ยังสามารถสร้างได้อยู่ metabolite ทีม4 กี จ็ ะ shift ไปสร้างเป็ น testosterone มากขึนQ
ถ้าคนไข้เป็ นเด็กผูห้ ญิง การมี testosterone ทีม4 ากขึนQ ก็จะทําให้เกิดภาวะ female virilization คือ
รูปร่างจะเหมือนผูช้ าย มี muscle mass ขนดก สิวเขรอะ
- 11β-hydroxylase deficiency (11β-OHD) : พบน้อย(›%) ดูเหมือนจะคล้าย «š-OHD แต่ ใน
กรณีนQียงั มี Deoxycorticosterone (DOC) ซึง4 ถึงจะเป็ น metabolite แต่กม็ ฤี ทธิ Oเหมือน Aldosterone
ดังนันQ คนไข้จงึ อาจเกิด hypertension ได้ ในผูห้ ญิง estrogen จะตํ4า และก็จะมี clinical ของ
Primary adrenal insufficiency คือมีผวิ คลํQาขึนQ (hyperpigmentation) เกิด hypoglycemia ทนต่อ
stress ไม่ได้ ถ้าเป็ นผูห้ ญิงก็จะมี virilization เช่นกัน
NMLE step I 25

ดังนันQ จะเห็นว่า «š-OHD ถ้าเป็ นผูห้ ญิงก็จะมีลกั ษณะรูปร่างเหมือนผูช้ าย glucocorticoid และ

minerocorticoid จดลดลง แต่ androgen จะเพิม4 ขึนQ จะมี hyperkalemia จากการที4 aldosterone ตํ4า เกิด
Alkalosis ได้ BP ก็จะตํ4า ในกลุม่ นีQสามารถตรวจดู metabolite ของมันได้ คือ 17-OHP จะพบว่าสูงเพราะมัน
เป็ น metabolite ก่อนทีจ4 ะถึงขันQ ตอนของ «š-hydroxylase แต่ถา้ เป็ น ššβ-OHD จะพบ cortisol ตํ4า แต่
mineralocorticoid จะสูงเนื4องจากมี DOC จึงทําให้ BP สูง Na+ สูง K+ ตํ4า

สรุป
- ใน Adrenal gland hyperfunction โรคทีเ4 ราต้องรูจ้ กั คือ Conn’s syndrome, Adrenal cushing’s
syndrome และ Pheochromocytoma
- ในกลุม่ ทีเ4 ป็ น hypofunction จะมี adrenal insufficiency จาก Addison’s disease กับกลุม่ ทีเ4 ป็ นพวก
Congenital adrenal hyperplasia (21-OHD กับ šš-OHD ซึง4 จะมีอาการแตกต่างกันนิดหน่อยในเรือ4 ง
ของ BP)
- กินจุแต่นQําหนักลดลง จะต้องคิดถึง 3 โรคทีเ4 ด่นๆ คือ hyperthyroidism, DM, และ
pheochromocytoma
- โรคทาง endocrine ทีท4 าํ ให้เกิด hypertension ได้แก่ acromegaly, hyperthyroid, adrenal Cushing’s
syndrome, Conn’s syndrome, adrenal hyperplasia, DM, และ pheochromocytoma

Parathyroid gland
NMLE step I 26

Parathyroid gland เกีย4 วข้องกับ calcium และ phosphate metabolism โดยสร้างและหลัง4

Parathyroid hormone (PTH) ไปออกฤทธิ Oเด่นๆทีไ4 ตให้เพิม4 การดูดกลับ calcium ขับ phosphate ออก และยัง
มีผลต่อ osteoclast ที4 bone ทําให้ osteoclast activity เพิม4 มากขึนQ ดังนันQ ถ้า PTH มาก calcium ในเลือดก็จะ
สูงแต่ phosphate จะตํ4า กระดูกก็จะบางและมีโอกาสเกิด fracture ได้ แต่ถา้ เป็ น hypoparathyroidism ก็จะ
ตรงกันข้าม คือ calcium ตํ4า แต่ phosphate สูง

โดยส่วนใหญ่ ร่างกายจะได้รบั Calcium จากการกิน แล้วก็มกี าร absorb เข้ามา hormone ทีม4 ผี ล

โดยตรงต่อการดูดซึม calcium บริเวณลําไส้เล็กคือ vitamin D ซึง4 จะทํางานร่วมกับ PTH ในการช่วยดูดซึม
calcium (แต่ตวั หลักทีอ4 อกฤทธิ Oที4 GI คือ vitamin D นะ) นอกจากนันQ PTH ก็จะไปมีผลทีไ4 ตและกระดูกด้วย

จะเห็นว่าจุดเด่นของ phosphate คือ

1) มันอยูใ่ นเซลล์เยอะ ดังนันQ เวลาเกิด cell lysis จึงอาจมีระดับปริมาณมากขึนQ ได้
2) ปริมาณ phosphate ในร่างกายจะถูกควบคุมโดย vitamin D และ PTH
- Vitamin D จะกระตุน้ การดูดกลับ phosphate ทีไ4 ตดังนันQ จะพบว่าทังQ calcium และ phosphate
จะสูงขึนQ
- PTH จะกระตุน้ การขับ phosphate ออกทางไต ผลของฮอร์โมนทําให้ calcium สูงแต่
phosphate ตํ4า
NMLE step I 27

Hyperparathyroidism
1. PTH จะไปกระตุน้ osteoclast ตามทีต4 ่างๆ ทําให้เกิด osteopenia เกิดที4 skull ก็จะทําให้เกิด
ลักษณะ salt and pepper skull (คือเป็ นจุดโหว่บนกระดูกของ skull) ถ้าเกิดที4 long bone ก็อาจทําให้เกิด
cyst เกิดขึนQ เรียกว่า osteitis fibrosa cystica
2. เมือ4 Calcium ในเลือดสูง ก็จะไปกระตุน้ การหลังกรดที4 ก4 ระเพาะอาหาร ทําให้เกิด peptic ulcer ได้
3. Calcium จะไปกระตุน้ การหลัง4 pancreatic enzyme ทําให้เกิด pancreatitis
4. Calcium จะถูกขับออกทางไตด้วยความเข้มข้นสูงจึงอาจตกตะกอนใน nephron เกิดเป็ น
nephrocalcinosis และเมือ4 ถูกขับออกทางไตก็จะมีโอกาสเกิด calcium phosphate stone ได้ ถ้าเกิดการอุดตัน
ก็จะทําให้เกิดภาวะ renal failure ตามมา
5. Calcium ทีส4 งู จะทําให้เกิด calcification ตามทีต4 ่างๆ ได้ เรียกว่า metastatic calcification
6. Calcium ทีส4 งู จะทําให้เกิด nephrogenic DI คือทําให้ ADH ไม่สามารถออกฤทธิ Oที4 renal tubule ได้
คนไข้กจ็ ะมีปัญหาปั สสาวะเยอะ ตรวจพบ hypokalemia และ hypercalcemia
DI มี « แบบ คือ Central DI เกิดจาก hypothalamus ไม่สามารถสร้าง ADH ได้
Nephrogenic DI เกิดจาก ADH ออกฤทธิ Oหรือทํางานไม่ได้
สาเหตุของ Hyperparathyroidism
1. Primary hyperparathyroidism
- Most common คือ adenoma จะเกิดขึนQ กับก้อนใดก้อนหนึ4ง
- 5% เป็ น hyperplasia จะเกิดพร้อมๆ กันทังQ ˜ ต่อ
- 2% เป็ น carcinoma
2. Secondary hyperparathyroidism เกิดจากการตอบสนองต่อภาวะ calcium ในเลือดตํ4า
- จาก chronic renal failure เพราะทีไ4 ตจะเป็ นตัวเติมหมู่ hydroxyl ให้กบั vitamin D (การที4
vitamin D จะทํางานได้นนั Q ต้องผ่านการเติมหมู่ hydroxyl ทีต4 บั และไตก่อน) ถ้าไตวายก็จะมีแต่
inactive vitamin D
NMLE step I 28

- จาก malabsorption syndrome ตามทีเ4 รารูว้ า่ calcium จะถูกดูดซึมทีล4 าํ ไส้เล็ก ดังนันQ ถ้าคนไข้
มีปัญหา เช่น ติดพยาธิ Capillaria philippinensis หรือเป็ น Crohn’s disease ทีล4 าํ ไส้เล็กก็จะทํา
ให้เยือ4 บุลาํ ไส้บริเวณนันQ เสียไป การดูดซึมส่วนนันQ ก็จะเสียไปด้วย
- Vitamin D deficiency
3. Tertiary hyperparathyroidism เกิดจากการที4 parathyroid gland ถูกกระตุน้ อยูเ่ รือ4 ยๆ จะทําให้
เกิด autonomous nodule คือมันจะมีบางเซลล์ทส4ี ามารถหลัง4 PTH ออกมาได้โดยทีไ4 ม่ตอ้ งมีอะไรมากระตุน้
ควบคุมมัน
ในช่วงแรกทีม4 ี chronic renal failure จะพบ calcium ตํ4า phosphate สูง (เพราะขับออกไม่ได้) ก็จะ
กระตุน้ parathyroid gland จึงทําให้พบ PTH สูง กระดูกของคนไข้กจ็ ะบางลงจากฤทธิ Oของ PTH พอเกิดการ
กระตุน้ parathyroid gland ไปนานๆ เข้าก็จะเกิด autonomous nodule ขึนQ ในระยะสุดท้าย calcium ก็จะ
กลับมาสูง ส่วน phosphate ก็จะยังคงสูงอยูเ่ พราะไตไม่สามารถขับออกมาได้
ดังนันQ ถ้าดูในแง่ของ electrolyte จะพบว่าในกลุม่ primary จะมี calcium สูงแต่ phosphate ตํ4า ส่วน
secondary กับ tertiary อาจคล้ายๆ กัน คือ calcium สูง และ phosphate สูง (เพราะไม่สามารถขับออกได้
สาเหตุสว่ นใหญ่เป็ นเพราะไตวาย)
Humoral hypercalcemia of malignancy
Malignant tumor หลายชนิดโดยเฉพาะพวก small cell type สามารถสร้าง Parathyroid hormone-
related peptide (PTHrP) ทีอ4 อกฤทธิ Oคล้าย PTH พวกนีQกจ็ ะทําให้เกิด hypercalcemia ได้ เรียกภาวะนีQวา่
paraneoplastic syndrome หรือ paraneoplasm
MEN syndromes (Multiple endocrine neoplasia)
MEN syndromes เป็ นกลุม่ อาการทีเ4 กิดจากการทีม4 หี ลายๆ endocrine glands มีปัญหาเกิดขึนQ พวกนีQ
จะมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ Autosomal dominant จึงสัมพันธ์กบั genetic และ familial history
MEN I (Wermer syndrome) เกิดจาก mutation ของ MEN I gene บนโครโมโซมคูท่ 4ี šš ทําให้เกิด
อาการของ clinical syndrome “3P” (ท่องว่า Para-Pan-Pit)
1. Parathyroid adenoma คนไข้จะมาด้วยอาการกระดูกบาง กระดูกหัก hypercalcemia ทําให้
ท้องผูกได้ มีอาการซึมสับสน
2. Pancreatic islet cell tumor ที4 most common คือ Insulinoma (ß-cell tumor) จะมีอาการ
hypoglycemia ใจสัน4 หิวบ่อย กินจุ
3. Pituitary adenoma จะเป็ นอะไรก็ได้ ทังQ Prolactinoma , acromegaly หรือ Cushing’s disease
MEN IIA (Sipple’s disease) จะเกีย4 วข้องกับ point mutation ทีท4 าํ ให้เกิดการกระตุน้ RET oncogene
บนโครโมโซมคูท่ 4ี šœ ทําให้เกิด Medullary carcinoma of Thyroid gland, Parathyroid adenoma หรือ
hyperplasia และ Pheochromocytoma (ท่อง Med-Par-Phe)
MEN IIB (Gorlin’s syndrome) เกิดจากการกระตุน้ RET oncogene เช่นกันแต่จะอยูใ่ น tyrosine
kinase domain ทําให้เกิด medullary carcinoma of Thyroid gland, Pheochromocytoma แต่จะมีทแ4ี ตกต่าง
จาก MEN IIA เพิม4 เข้ามา คือ Mucosal neuroma และ Ganglioneuroma of gut
NMLE step I 29

Practice จงวินิจฉัย Endocrine disease ทีเ4 ป็ นไปได้มากทีส4 ดุ

1.

ตอบ Prolactinoma
NMLE step I 30

อาการทีม4 นี Qํานมไหลออกมาเองเรียกว่า Galactorrhea และจาก MRI พบก้อนที4 pituitary gland จึง

วินิจฉัยว่าเป็ น Prolactinoma เป็ น functional pituitary tumor ทีเ4 จอบ่อยทีส4 ดุ ทําให้เกิดภาวะ pathologic
hyperprolactinemia ถ้าส่งตรวจระดับ Prolactin ในเลือดก็จะพบว่าสูงมาก
2.

ตอบ Addison’s disease

จากรูปจะเห็น Hyperpigmentation ที4 gum, oral mucosa, และมือ แสดงว่าน่าจะมีการกระตุน้ การ
หลัง4 ACTH เป็ นปริมาณมาก ก็ตอ้ งคิดถึง Primary adrenal insufficiency ถ้าคนไข้มปี ระวัตหิ น้ามืด วิงเวียน
บ่อย เจาะ blood electrolyte พบ hyperkalemia ก็เข้ากันได้กบั Addison’s disease (hypoglycemia,
orthostatic hypotension, loss of libido, hyperpigmentation)
เมือ4 adrenal gland สร้างฮอร์โมนไม่ได้ ร่างกายก็จะพยายามกระตุน้ โดยการสร้าง ACTH ออกมา ซึง4
ACTH มีโครงสร้างทีย4 าวมาก ส่วนหนึ4งคือ ACTH อีกส่วนหนึ4งทีม4 าประกอบกันคือ MSH จึงสามารถกระตุน้ ทํา
ให้เกิดผิวคลํQาได้
3.

ตอบ Cushing syndrome

ในรูปเป็ น Clinical ของ Cushing’s syndrome มีใบหน้ากลม (Cushinoid appearance) และมีสวิ ทีอ4 ยู่
ใน Phase เดียวกัน ทีห4 น้าท้องก็พบ Purplish striae เกิดจากการทีท4 อ้ งมันขยาย พวก collagen structure ก็
จะเสีย กอปรกับผิวหนังทีบ4 างลง (fibroblast activity ลดลง) จึงเห็น vascular tissue ทีอ4 ยูข่ า้ งใต้ได้
4.
คนไข้ม ี general appearance ปกติ แต่ตรวจร่างกายพบว่ามีความดัน
โลหิตสูง กล้ามเนืQออ่อนแรง แต่ Reflex ปกติ และ Pathological finding
พบดังภาพ
ตอบ Pheochromocytoma
ก้อนดูเหลืองๆ น่าจะเป็ น tumor ของ adrenal cortex

5.
NMLE step I 31

ผูป้ ่ วยมีอาการเหนื4อยเพลียมาประมาณ 3-4 เดือน เจาะเลือดตรวจพบ Na+ ตํ4า

จงให้การวินิจฉัย
ตอบ Myxedema
จาก general appearance พบว่าเป็ นผูห้ ญิงอายุมาก ตัวบวมฉุ มีขนคิวQ ร่วง
1/3 ทางด้านข้าง ตรวจร่างกายพบ bradycardia, body temperature ตํ4า, ผิว
แห้งหยาบ, ขีหQ นาว, ผมแห้ง อาการเหล่านีQ suggest ถึง Hypothyroidism
- Primary: Hashimoto’s thyroiditis, Postsurgical or postradiation
- Secondary: จะเป็ นกลุม่ Hypopituitarism เช่น Sheehan’s, empthy sella
syndrome, craniopharyngioma ซึง4 ควรมีอาการของ hormone อืน4 ร่วมด้วย

6.
ตอบ Addison’s disease
จะเห็นว่ามี hypopigmentation ของผิวหนังทีเ4 รียกว่า vitiligo ซึง4 จะสัมพันธ์กบั
autoimmune disease

7.
คนไข้มาด้วยเรือ4 งสิวทีห4 น้าและลําตัว กล้ามเนืQออ่อนแรง Gross pathology พบ
ดังรูป จงให้การวินิจฉัย
ตอบ adrenal cortical adenoma

8.
คนไข้มาด้วยอาการใจสัน4 ตรวจร่างกายพบดังรูป
ตอบ Grave disease
รูปทีเ4 ห็นคือ pretibial myxedema เป็ น specific sign ของ Grave’s
disease

9.
คนไข้สงั เกตว่าตัวใหญ่ขนQึ โครงหน้าเปลีย4 นแปลงไป มือใหญ่ และมี
อาการชาบริเวณนิQวหัวแม่มอื นิQวชีQ และนิQวกลางของมือทังQ สองข้าง
ส่ง MRI พบดังรูป
ตอบ Acromegaly
คนไข้มาด้วยอาการของ carpal tunnel syndrome ซึง4 สัมพันธ์กบั
endocrine disease คือ acromegaly เมือ4 ดู MRI ก็เห็น Tumor
NMLE step I 32

10.
Skin lesion นีQสมั พันธ์กบั endocrine disease ใด 37.19
ตอบ
รูปทีเ4 ห็นคือ acanthosis nigricans คือ skin hyperpigmentation
บริเวณรอยพับ สัมพันธ์กบั ภาวะ insulin resistance ดังนันQ จึงเจอ
ได้ใน DM, Cushing’s syndrome, และ acromegaly

11.

ตอบ Grave’s disease

จากทีเ4 ห็นคือคนไข้ม ี starring eye คือจะสามารถเห็นบริเวณทีเ4 ป็ นตาดําได้ทงั Q หมด พยาธิสภาพคือ
exophthalmos เกิดจากการมี substance มาสะสมที4 retrobulbar space
12.
คนไข้มาด้วยอาการกล้ามเนืQออ่อนแรง นํQาหนักลด ตรวจร่างกายพบ
ดังรูป
ตอบ Grave disease
รูปทีเ4 ห็นคือ pretibial myxedema
ถ้าดูจาก clinical ทีค4 นไข้กนิ เอาๆแต่นQําหนักไม่ขนQึ หรือนํQาหนักดันลด
จะมีโรคทีท4 าํ ให้เกิดอาการเช่นนีQได้ ในทาง endocrine จะมีอยู่ 3 โรค
1. Hyperthyroid เพราะมันเพิม4 metabolism
2. Pheochromocytoma เพราะมีการเพิม4 sympathetic activity
3. DM
13.
ตอบ Grave disease
จากรูป คนไข้ม ี starring eye บ่งบอกถึง exophthalmos เห็น diffuse thyroid
enlargement ร่วมกับมี myedema ทีห4 วั ไหล่ สังเกตว่าคนไข้ผอมมาก

14.
NMLE step I 33

คุณป้ ามีอาการเหนื4อยง่าย นอนกรน ตรวจร่างกายพบ Bradycardia และตามทีเ4 ห็นดังรูป

ตอบ Hypothyriod
ผูป้ ่ วยมีลนQิ โตคับปากเนื4องจากมี mucopolysaccharide มาสะสม
15.

ตอบ Addison’s disease (Primary adrenal insufficiency)

จากรูปจะเห็น hyperpigmentation อาการของคนไข้คอื postural hypotension เพราะขาด cortisol จะ
พบว่า potassium สูงเนื4องจากมันสร้าง mineralocorticoid ไม่ได้
Primary adrenal insufficiency เกิดได้จากหลายสาเหตุ ภาวะสําคัญทีท4 าํ ให้เกิด acute primary
adrenal insufficiency คือ meningococcemia จากการทีม4 นั ทําให้เกิดเลือดออกใน adrenal gland เรียกกรณีท4ี
เกิด adrenal insufficiency จาก adrenal hemorrhage ว่า Waterhouse-Friderichsen syndrome
16.

ตอบ Cushing syndrome

Purplish striae เป็ น sign ทีค4 อ่ นข้าง specific ต่อ Cushing syndrome ใช้แยกจาก obesity ได้
17.
NMLE step I 34

ตอบ Addison’s disease

18.
ตอบ Addison’s disease

19.
ตอบ Acromegaly
สังเกตว่าโครงหน้ามีขนาดใหญ่ nasolabial fold หนาขึนQ จมูกโตขึนQ หน้าผากกว้างขึนQ
เกิดจาก tumor ของ pituitary