RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR

TAHUN 2017 (FORNAS)

NO NAMA OBAT SATUAN HARGA VOLUME

1 A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj

(i.m./i.v.) vial 591,250
2
A.B.U.II (khusus ular dari Papua) inj (i.m./i.v.) vial -
3 Air untuk vial amp 25 mL ampul 2,233
4 Albendazol tab 400 mg tablet 372
5 Albendazol susp 200 mg/5 mL botol 4,234
6 Alopurinol tab 100 mg tablet 95
7 Alopurinol tab 300 mg tablet 220
8 Amilorid tab 5 mg tablet -
9 Aminofilin tab 150 mg tablet 88
10 Aminofilin tab 200 mg tablet 99
11 Aminofilin inj 24 mg/mL vial 4,204
12 Amiodaron tab 200 mg Tab 1,320
13 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet salut 123
14 Amlodipin tab sal 25 mg
tablet -
15 Amlodipin tab 5 mg
tablet 206
16 Amlodipin tab 10 mg
tablet 363
17 Amoksisilin tab 500 mg tablet 299
18 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 mL botol 4,450
19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial vial -
20 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial vial 5,610

Analog insulin : rapid acting (inj 100 UI/ml

21 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 93,880

Analog insulin :long acting (inj 100 UI/ml

22 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 93,500

Analog insulin :mix insulin (inj 100 UI/ml

23 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 116,600
Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl
24 2% + epinefrin 1 : 80.000 inj 2 mL
vial 1,499

25 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200

mg + magnesium hidroksida 200 mg tablet kunyah 83
26 Antasida, kombinasi :aluminium hidroksida 200
mg + magnesium hidroksida 200 mg botol 2,310
Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6% +
27 asam salisilat 3%
tube -
Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150
mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain 10 mg +
28 seng oksida 120 mg, sup ad 2 g

supp 3,350
29 Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg +
pirimetamin 25 mg kapsul 572
levodopa 100 mg
30
kapsul 1,650
31 Artemether inj 80 mg/mL vial 24,200
32 Artesunat serb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) vial 42,899
33 Articulating paper kertas warna penanda oklusi -
34 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 100 mg Tab 128
35 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg tablet 163
36 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tablet 105
37 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg tablet 175
38 Asam folat tab 0,4 mg tablet 92
39 Asam folat tab 1 mg tablet 53
40 Asam folat tab 5 mg tablet -
41 Asam mefenamat kaps 250 mg kapsul 174
42 Asam mefenamat kaps 500 mg kapsul 123
43 Asam salisilat 5% salep -
44 Asam salisilat 0,1% larutan -
45 Asiklovir tab 200 mg tablet 261
46 Asiklovir tab 400 mg tablet 380
47 Atapulgit tablet 209
48 Atenolol tab 50 mg tablet 387
49 Atenolol tab 100 mg tablet 770
50 Atropin tab 0,5 mg tablet 81
51 Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) vial 1,485
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb botol -
53 Bedak salisil serb 2% serbuk 1,375
54 Benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.) vial 10,780
55 Benzatin penisilin inj 2,4 juta UI/mL (i.m.) vial 14,740
56 Betametason krim 0,5 mg/g krim 1,672
57 Betametason tts mata 1 mg/mL botol 27,617
58 Bisakodil tab salut 5 mg tab salut -
59 Bisakodil sup 5 mg supp 5,489
60 Bisakodil sup 10 mg supp 6,650
61 Bisoprolol tab 2,5 mg Tab 821
62 Bisoprolol tab 5 mg tablet 710
63 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol 102,300
64 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol 116,600
65 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih
160/4,5 mcg Botol 129,360
66 Budesonid-formoterol (fixed combination)* ih
80/4,5 mcg Botol 121,550
67 Coal tar lar 5 % botol -
68 Copper T set/buah -
69 Dapson tab scored 100 mg tab scored -
70 Deksametason inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial 1,738
71 Deksametason tab 0,5 mg tablet 75
72 Diazepam inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) vial 4,598
73 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL lar rektal 12,678
74 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 mL lar rektal 18,423
75 Diazepam tab 2 mg tablet 50
76 Diazepam tab 5 mg tablet -
77 Dietilkarbamazin tab 100 mg tablet 150
78 Difenhidramin inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) vial 1,159
79 Digoksin tab 0,25 mg tablet 107
80 Diltiazem tab 30 mg Tab -
81 Diltiazem HCl tab 30 mg tablet 147
82 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps 4,034
83 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps 4,417
84 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet 114
85 Doksazosin tab 1 mg Tab 3,828
86 Doksazosin tab 2 mg Tab 6,028
87 Doksisiklin kaps 100 mg kapsul 297
88 Domperidon tab 10 mg tablet 184
89
Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) ampul 8,910
90 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL ampul -
91 Ergokalsiferol (vitamin D2) kaps 50.000 UI kapsul 715
92
Ergokalsiferol (vitamin D2) susp 10.000 UI/mL botol 8,800
93 Ergotamin tab 1 mg tablet 149
94 Eritromisin kaps 250 mg kapsul 547
95 Eritromisin sir 200 mg/5 mL botol 8,470
96 Etambutol tab 250 mg tablet 345
97 Etambutol tab 400 mg tablet -
98 Etambutol tab 500 mg tablet 496
99 Etanol botol 70% botol 100 ml 2,750
100 Etil klorida semprot 100 mL botol 125,928
101 Etonogestrel implan 68 mg implan 141,657
102 Eugenol botol 18,334
103 Fenitoin Na kaps 50 mg kapsul 123
104 Fenitoin Na kaps 100 mg kapsul 146
105 Fenitoin Na inj 100 mg/2 mL ampul 22,275
106 Fenitoin Na inj 50 mg/mL ampul 22,275
107 Fenobarbital tab 30 mg tablet 81
108 Fenobarbital tab 100 mg tablet 242
109
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg tablet 319
110
Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg tablet 561
111 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) serb inj 3 juta
UI/vial (i.m.) vial -
112 Fenoterol hbr aerosol 100 mcg/puf Botol 80,190
113 Fenoterol hbr cairan ih 0,1% Botol 129,250
114 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg kaps. Lunak -
115 Ferro sulfat tab salut 300 mg tablet salut -
116 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 mL botol -
117 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg tab. Salut 697
118
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL (i.m.) vial 3,759
119 Fluor tab 0,5 mg tablet -
120 Fluor kapl 1 mg kapsul -
121 Fluor sediaan topikal tube -
122 Fluoresein tts mata 2,5 mg/mL botol -
123 Formokresol botol -
124 Furosemid tab 40 mg tablet 94
125 Furosemid inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) ampul 2,012
126 Galactose microparticle200-400 mg
micropart/mL gel -
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g
+ kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat
127 dihidrat 0,58 g+ glukosa anhidrat 2,7 g serbuk
untuk 200 ml air
sachet 314
128 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
Treatment) sachet -
129 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
Treatment) botol 473,000
130 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
Treatment) cocoa butter 5 g cocoa butter -
131 Glibenklamid tab 2,5 mg tablet -
132 Glibenklamid tab 5 mg tablet 62
133 Gliklazid tablet MR 30 mg tablet 702
134 Gliklazid tablet SR 60 mg tablet -
135 Gliklazid tablet 80 mg tablet 259
136 Glimepirid tab 1 mg tablet 292
137 Glimepirid tab 2 mg tablet 480
138 Glimepirid tab 3 mg tablet 444
139 Glimepirid tab 4 mg tablet 473
140 Glipizid tab 5 mg tablet 3,300
141 Glipizid tab 10 mg tablet 3,528
142 Gliseril trinitrat kaps SR 2,5 mg Kaps 1,642
143 Gliseril trinitrat kaps SR 5 mg Kaps 2,388
144 Gliseril trinitrat tab sublingual 0,5 mg tablet sub. 1,650
145 botol -
146 botol 5,866
147 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg tablet 241
148
Griseofulvin
Gutta percha(micronized) tab scored
dan paper points 250
15 - 40 mmmg tablet score 668
149 roll -
150 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm roll -
151 Haloperidol tab 0,5 mg tablet 65
152 Haloperidol tab 1,5 mg tablet 76
153 Haloperidol tab 2 mg tablet 139
154 Haloperidol tab 5 mg tablet 106
155 Haloperidol tts 2 mg/mL botol 18,150
156 Haloperidol inj 5 mg/mL (i.m.) vial 6,875
157
Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 mL vial 1,460,800
158 Hidrogen peroksida botol 3% botol 79,200
159 Hidrogen peroksida lar. konsentrat 3% botol -
160 Hidroklorotiazid tab 25 mg tablet 44
161 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial vial -
162 Hidrokortison krim 2,5% krim 3,078
163 Hidroksi klorokuin tab 200 mg tablet -
164 Hidroksi klorokuin tab 400 mg tablet -
165 Hiosina butilbromida tab 10 mg tablet 446

Human insulin : intermediate acting inj 100

166 UI/ml (kemasan vial/ cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 83,738

Human insulin : mix insulin inj 100 UI/ml

167 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 83,738

Human insulin : short acting inj 100 UI/ml

168 (kemasan vial, cartridge disposible, penfill
cartridge) Vial 83,738
169
Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) vial 187,000
170
Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) vial -
171 Ibuprofen tab 200 mg tablet 121
172 Ibuprofen tab 400 mg tablet 164
173 Ibuprofen sir 100 mg/5 mL botol 3,849
174 Ibuprofen sir 200 mg/5 mL botol 4,949
175 Imidapril tab 10 mg Tab 4,299
176 Imidapril tab 5 mg Tab 2,332
177 Ipratropium bromida ih 20mcg/puf Botol -
178 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg puf 88,000
179 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% botol 99,000
180 Irbesartan tab 150 mg Tab 1,568
181 Irbesartan tab 300 mg Tab 2,717
182 Isoniazid tab 100 mg tablet 72
183 Isoniazid tab 300 mg tablet 174
184 Isosorbid dinitrat tab 10 mg Tab 208
185 Isosorbid dinitrat tab 5 mg tablet 97
186 Kalamin botol -
187 Kalsium glukonat inj 100 mg/mL ampul 8,580
188 Kalsium hidroksida pasta 290,400
189 Kalsium karbonat tab 500 mg tablet 64
190 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg tablet 77
191 Kandesartan tab 16 mg Tab 5,390
192 Kandesartan tab 8 mg Tab 3,410
193 Kaptopril tab 12,5 mg tablet 68
194 Kaptopril tab 25 mg tablet 88
195 Kaptopril tab 50 mg tablet 154
196 Karbamazepin tab 200 mg tablet 270
197 Karbamazepin sir 100 mg/5 mL botol 49,247
198 Karbo adsorben tab 0,5 g tablet 120
199 Karbogliserin tts telinga 10 % botol 2,246
200 Karvediol kaps 6,25 mg Kaps 1,496
201 Ketamin inj 50 mg/mL (i.v.) ampul 66,330
202 Ketamin inj 100 mg/mL (i.v.) ampul 121,000
203 Ketokonazol tab 200 mg tablet 330
204 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul -
205 Klonidin tab 0,15 mg Tab 202
206 Klopidogrel tab 75 mg Tab 3,740
207 Kloramfenikol kaps 250 mg kapsil 396
208 Kloramfenikol susp 125 mg/5 mL botol 4,048
209 Kloramfenikol salep kulit 2% pot 3,896
210 Kloramfenikol tts mata 0,5% botol -
211 Kloramfenikol tts mata 1% botol 3,713
212 Kloramfenikol salep mata 1% pot 1,760
213 Klorfeniramin maleat tab 4 mg tablet 56
214 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) botol 99,220
215 Klorheksidin lar 15% botol -
216 Klorheksidin lar 0,2% botol -
217 Klorpromazin tab sal 25 mg tablet salut 75
218 Klorpromazin tab sal 100 mg tablet salut 158
219 Klorpromazin inj 5 mg/mL (i.m.) vial 1,155
220 Klorpromazin inj 25 mg/mL (i.m.) vial 1,210
221 Klortalidon tab 50 mg tablet -
222 Kodein tab 10 mg tablet 550
223 Kodein tab 20 mg tablet 1,210
224
Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,25 mcg Kaps lunak 2,750
225
Kolekalsiferol (vitamin D3) kaps lunak 0,5 mcg Kaps lunak -

Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk

226 dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg +
isoniazid tablet 50 mg Paket -
227 kombinasi (kombipak) : artesunat tab 50 mg +
amodiakuin tab 200 mg Tablet -
kombinasi : tablet salut ferro sulfat 200 mg +
228 asam folat 0,25 mg
Tablet salut 55
Kombinasi : artemeter 20 mg + lumefantrin 120
229 mg
Tablet 3,542

230 kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk

Kombipak) Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid
tablet 100 mg + pirazinamid tablet 200 mg Paket -

kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk

231 kombipak)Rifampisin kaplet 75 mg + isoniazid
tablet 100 mg Paket -

Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk

232 dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kaplet 75 mg +
isoniazid tablet 50 mg + pirazinamid tablet 150
mg Paket -

Kombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk

233 kombipak Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid
tablet 300 mg Paket -

234 kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk

Kombipak) Rifampisin kaplet 450 mg + isoniazid
tablet 300 mg + pirazinamid tablet 500 mg +
etambutol tablet 250 mg dan 500 mg Paket -

235 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk

dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg
+ isoniazid tablet 75 mg + pirazinamid tablet 400
mg + etambutol tablet 275 mg Paket -
 kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
236 dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kaplet 150 mg
+ isoniazid tablet 150 mg Paket -
237 tablet 8,418
2,5 mg
238
botol -
Kombinasi: salmeterol 25 mcg + flutikason
propionat 50 mcg ih 50 mcg/puf
239
Botol -
Kombinasi: salmeterol 50 mcg +flutikason
propionat 100 mcg ih 50 mcg/puf
240
Botol -
Kombinasi: salmeterol 50 mcg+ flutikason
propionat 250 mcg ih 250 mcg/puf
241
Botol 124,666
242 Komposit resin set -
Kontrasepsi oral kombinasi : levonorgestrel 150
mcg + etinilestradiol 30 mcg
243
tablet -
244 Kotrimoksazol 240 mg : sulfametoksazol 200 mg
+ trimetoprim 40 mg botol 2,360

Kotrimoksazol (dewasa) 480 mg :

245 sulfametoksazol 400 mg + trimetoprim 80 mg
tablet 164
Kotrimoksazol forte kombinasi 960 mg:
sulfametoksazol 800 mg + trimetoprim 160 mg
246
tablet 218
247 Kuinin tab 200 mg tablet 737
248 Kuinin tab 222 mg tablet 594
249 Kuinin tab 250 mg tablet -
250 Kuinin inj 25% (i.v.) vial 6,820
251
Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) implan -
252 Lidokain inj 1 % (infltr) ampul -
253 Lidokain inj 2% (infiltr/p.v.) ampul 923
254 Lidokain gel 2% gel 44,000
255 Lidokain semprot 10% botol 156,200
256 Lidokain pasta 5% (HCl) tube -
257 Lidokain semprot 15% (HCl) botol -
258 Lisinopril tab 10 mg Tab 660
259 Lisinopril tab 20 mg Tab -
260 Lisinopril tab 5 mg Tab -
261 Loratadin tab 10 mg tablet 169
262 Lugol botol -
263 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g sachet -
264 Magnesium sulfat inj 20% ampul 3,080
265 Magnesium sulfat inj 40% ampul 3,850
266 Mebendazol tab 100 mg tablet -
267 Mebendazol tab 500 mg tablet 7,854
268 Mebendazol sir 50 mg/mL botol -
269
Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg vial 6,738
270 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab
salut enterik 500 mg tablet salut -
271 Metformin tab 500 mg tablet 124
272 Metformin tab 850 mg tablet 218
273 Metildopa tab sal 250 mg Tab 880
274 Metilergometrin tab salut 0,125 mg tablet 169
275 Metilergometrin inj 0,2 mg/Ml ampul 3,025
276 Metilprednisolon tab 16 mg Tab 699
277 Metilprednisolon tab 4 mg Tab 226
278 Metilprednisolon tab 8 mg Tab 330
279 Metoklopramid tab 5 mg tablet 119
280 Metoklopramid tab 10 mg tablet -
281 Metronidazol tab 250 mg tablet 121
282 Metronidazol tab 500 mg tablet 176
283 Metronidazol sir 125 mg/5 mL botol 4,510
284 Metronidazol lar inf 5 mg/mL botol 10,945
285 Metronidazol ovula 500 mg supp 4,235
286 Mikonazol serb 2% vial -
287 Mikonazol krim 2% krim 3,300
288 Natrium bikarbonat tab 500 mg tablet 21
289 Natrium diklofenak tab 25 mg tablet 177
290 Natrium diklofenak tab 50 mg tab 50 mg 220
291 Natrium hipoklorit botol konsentrat 5% botol -
292 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) vial -
293 Nifedipin kaps 10 mg kapsul 110
294 Nifedipin tab SR 20 mg Tab 3,299
295 Nifedipin tab SR 30 mg Tab 3,850
296 Nikotinamid tab 5 mg tablet -
297 Nikotinamid tab 20 mg tabet -
298 Nikotinamid tab 100 mg tablet -
299 Nistatin tab salut 500.000 UI tablet salut 704
300 Nistatin susp 100.000 UI/mL botol 549
301 Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab supp 528
302 Nitrofurantoin tab 50 mg tablet 92
303 Norepinefrin inj 1 mg/mL ampul -
304 Oksigen ih, gas dlm tabung botl 22,000
305 Oksimetazolin tts hidung 0,025% botol 30,305
306 Oksimetazolin tts hidung 0,050% botol 31,900
307 Oksitosin inj 10 UI/mL ampul 2,420
308 Olopatadin tts mata 0,1% botol 74,800
309 Omeprazol kaps 20 mg kapsul 232
310 Omeprazol inj 40 mg/10 mL ampul 39,600
311 Paraformaldehid tab 1 g tablet -
312 Parasetamol tab 500 mg tablet 98
313 Parasetamol sir 120 mg/5 mL botol 1,582
314 Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL botol 7,095
315 Pasta devitalisasi (non arsen) tube 577,940
316 Pasta pengisi saluran akar tube -
317 Perak nitrat lar 20% botol -
318 Perak sulfadiazin krim 1% pot 25,300
319 Perindoprilarginin tab 5 mg Tab 2,662
320 Permetrin krim 5 % pot 12,623
321 Pirantel pamoat tab scored 125 mg tablet score 326
322 Pirantel pamoat tab scored 250 mg tablet score -
323 Pirantel pamoat tab 500 mg tablet -
324 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 mL botol 9,196
325 Pirazinamid tab 500 mg tablet 227
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg tablet 21
327 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg tablet -
328 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/mL ampul 1,100
329 Povidon iodin lar 100 mg/mL botol -
330 Prazikuantel tab scored 300 mg tablet score -
331 Prazikuantel tab scored 600 mg tablet score -
332 Prednison 5 mg tablet 46
333 Primakuin 15 mg tablet 226
334 Probenesid 500 mg tablet 1,815
335
Prokain benzilpenisilin inj 1 juta UI/vial (i.m.) vial -
336 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial
(i.m.) vial 7,909
337 Propiltiourasil 100 mg tablet 351
338 propranolol 10 mg tablet 72
339 Ramipril tab 10 mg Tab -
340 Ramipril tab 5 mg Tab 638
341 Ramipril tab 2,5 mg Tab 1,095
342 Ranitidin 150 mg tablet 132
343 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI kapsul lunak 286
344 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI kaps lunak 505
345 Rifampisin 300 mg kapsul 671
346 Risperidon tab 3 mg Tab 2,200
347 Risperidon tab sal 1 mg Tab sal 1,540
348 Risperidon tab sal 2 mg Tab sal 1,109
349 Salbutamol aerosol 100 mcg Botol 70,125
350 Salbutamol cairan serb ih 200 mcg/kaps +
rotahaler Botol 6,454
351 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol -
352 Salbutamol 2 mg tablet 65
353 Salbutamol 4 mg tablet 112
354 Salbutamol lar ih 0,5 % botol -
355 Salbutamol botol ih 0,1% botol 7,260
356 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2% +
belerang endap 4% tube 2,200
357 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 10.000 UI/vial vial -
358 Serum antidifteri (A.D.S) i.m 20.000 UI/vial vial -
359 Serum antirabies inj 200 UI/mL vial -
360 Serum antirabies inj100 UI/mL vial -
361
Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) ampul 126,500
362 Serum antitetanus (A.T.S) inj 10.000 UI/vial
(i.m /i.v.) vial -
363 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial
(i.m /i.v.) vial -
364 Setirizin 5 mg/5 mL botol 8,799
365 Sianokobalamin (vitamin B12) 50 mcg tablet 63
366 Sianokobalamin (vitamin B12) 500 mcg/mL ampul 1,186
367 Simvastatin 10 mg tablet salut 186
368 Simvastatin 20 mg tabet salut 430
369 Siprofloksasin 500 mg tablet scored 281
370 Spironolakton 25 mg tablet 347
371 Streptomisin 1000 mg/vial vial 4,015
372 Surgical ginggival pack pasta -
373 Telmisartan tab 40 mg Tab 4,290
374 Telmisartan tab 80 mg Tab 7,150
375 Teofilin tab 100 mg Tab 81
376 Teofilin tab 150 mg Tab 275
377 Teofilin tab SR 300 mg Tab 1,155
378 Terbutalin tab 2,5 mg Tab 109
379 Tetanus toxoid vial -
380 Tetrakain 0,5% botol -
381 Tetrasiklin 250 mg kapsul 163
382 Tetrasiklin 500 mg kapsul 330
383 Tiamin (vitamin B1) 50 mg tablet 45
384 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol 167,797
385 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol 15,254
386 Trifluoperazin tab sal 5 mg Tab sal 446
387 Triheksifenidil 2 mg tablet 58
388
Tuberkulin protein purified derivative 1:10 (i.k.) ampul -
389 Vaksin BCG vial -
390 Vaksin campak vial -
391 Vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP) vial -
392 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) vial -
393
Vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid) vial -
394 Vaksin kombinasi DPT + hepatitis B vial -
395 Vaksin polio botol -
396 Vaksin rabies, untuk manusia vial -
397 Valproat sir 250 mg/5 mL botol 44,000
398 Valproat tab sal 250 mg Tab sal -
399 Valproat tab sal 500 mg Tab sal -
400 Valproat tab SR 500 mg Tab 5,995
401 Valproat tab SR 250 mg Tab 1,848
402 Valsartan tab 160 mg Tab 7,150
403 Valsartan tab 80 mg Tab 4,290
404 Verapamil tab 80 mg Tab 257
405 Verapamil tab 240 mg Tab 6,820
406 Vitamin B kompleks tablet 118
407 Zinc 10 mg/mL botol 14,124
408 Zinc 20 mg tablet disp 520
409 Zinc 20 mg/5 mL botol 8,140
410 Zinc 10 mg sachet -

TIM PERENCANAAN OBAT TERPADU

TAHUN 2017

JABATAN NAMA NIP TANDA TANGAN

1 PENANGGUNG JAWAB (Kepala Puskesmas) 1
2 KETUA (Dokter Fungsional Puskesmas)
3 SEKRETARIS (Pengelola Obat Puskesmas) 3
ANGGOTA
1 DOKTER GIGI / PERAWAT GIGI
2 BIDAN KOORDINATOR 5
3 PERAWAT
4 NUTRISIONIS 7
5 LABORATORIUM
6 PROGRAMER 9

Cirebon ,.....................
Kepala Puskesmas .....................
Nama
Nip
JUMLAH Rp.

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
 -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

TANDA TANGAN

,.....................
smas .....................
Nama
Nip
 RENCANA KEBUTUHAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR
TAHUN 2017 (YANG TIDAK MASUK FORNAS)
PUSKESMAS :
NO NAMA OBAT SATUAN HARGA VOLUME JUMLAH Rp.

1 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Set 2,195 -

2 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Set 1,447 -
3 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Set 1,694 -
4 Alat Suntik Sekali Pakai 10 ml Set 1,969 -
5 Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Set 715 -
6 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Set 1,186 -
7 Alkohol Swab Btl 42,350 -
8 Ambroksol syrup Btl 3,828 -
9 Ambroksol tablet Tablet 198 -
10 Amoksisilin Kapsul 250 mg Tablet 232 -
11 Amoksisilin Serbuk injeksi 1000 mg Vial 8,976 -
12 Amoksisilin Syrup kering 125 mg/ 5 ml Btl 2,690 -
13 Antalgin tablet Tablet 164 -
14 Antibakteri DOEN kombinasi Pot 2,768 -
15 Anti diare Tablet 581 -
16 Anti Sera A Set 103,818 -
17 Anti Sera B Set 103,818 -
18 Anti Sera C Set 103,818 -
19 Antimigren DOEN Kombinasi Tablet 149 -
20 Asam traneksamat Tablet 3,245 -
21 Asiklovir Cream Tube 3,596 -
22 Attapulgit Tablet 209 -
23 Bisoprolol 2,5 mg Tablet 821 -
24 Bisturi Pcs 27,007 -
25 Blood transfusion set Set - -
26 Catgut/ Benang Bedah No. 2/0 Pcs 24,859 -
27 Catgut/ Benang Bedah No. 3/0 Pcs 24,859 -
28 Cefadroksil 500 mg tablet Tablet 560 -
29 Cefadroksil capsul 100 mg Btl 6,485 -
30 Cefixime capsul 100 mg Tablet 945 -
31 Cetirizin 10 mg Tablet 199 -
32 Davitalisasi pasta (non arsen) Btl 467,940 -
33 Dextromethorfan kombinasi Tablet 466 -
34 Dextromethorfan kombinasi syrup Btl 8,580 -
35 Deppo geston 3 cc inj Vial - -
36 easy touch glucose Tube 96,250 -
37 EDTA tubu 3 ml Tube 2,057 -
38 Efedrin tablet Tablet 27 -
39 Ekstrak Apii Herba 92 mgl, Ekstrak Tablet -
Orthosiponis -
40 Eritromisin 500 mg Tablet 1,023 -
41 Eritromisin syrup 200 mg/5 ml Btl 8,470 -
42 Etakridina (Rivanol) larutan 0,1 % - 300 ml Btl 2,112 -
43 FDC 1-3 Paket 395,890 -
44 FDC 2 Paket 1,319,989 -
45 FDC Anak Paket 236,390 -
46 FDC Sisipan Paket 176,000 -
47 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Ampul 1,980 -
48 Fenol gliserol tetes telinga Btl 1,331 -
49 Fenotoin natrium kapsul 30 mg Tablet 123 -
50 Ferro Sulfat sir 15 mg / 5 ml Btl 19,250 -
51 Fitomenadion ( Vit K 1) injk 2 mg/ ml Ampul 2,068 -
52 Flukonazol 150 mg Tablet 24,200 -
53 Fluoride tablet 0,5 mg Tablet 39 -
54 Folley Catheter no. 16 Set 10,560 -
55 Gentamisin injeksi 80 mg/ 2 ml Ampul 3,739 -
56 Gentamisin SK Tube 2,006 -
57 Gentian Violet Larutan 1%- 10 ml Btl 528 -
58 Glass ionomer cement (GC IX) Pcs 473,880 -
59 Gliseryl Guaicolat Sirup Btl 6,600 -
60 Gliseryl Guaicolat tablet 100 mg Tablet 32 -
61 Glukosa larutan infus 10 % steril- 500 ml Btl 6,270 -
62 Glukosa larutan infus 5 % steril- 500 ml Btl 5,720 -
63 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tablet 241 -
64 Ichtiol salep Btl 3,300 -
65 Infusion Set Anak Set 3,850 -
66 Infusion Set Dewasa Set 3,520 -
67 Iodium test Btl 4,224 -
68 IV Catheter No. 18 Set 4,180 -
69 IV Catheter No. 20 Set 4,180 -
70 IV Catheter No. 22 Set 4,180 -
71 IV Catheter No. 24 Set 8,408 -
72 IV Catheter No. 16 Set - -
73 IV Catheter No. 26 Set - -
74 Jarum jahit kulit no. 12 Pcs 11,000 -
75 Kalsium hidroksida pasta Btl 290,400 -
76 Kapas Pembalut/ Adsorben 250 mg Bungkus 26,400 -
77 Karbon aktif Tablet 110 -
78 Kartu golongan darah lbr 385 -
79 Kasa elastis 15 cm Rol - -
80 Kasa Pmebalut 2 m x 80 cm Rol - -
81 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Rol 2,530 -
82 Kasa Pembalut 40 x 80 Rol 143,000 -
 83 Kasa Steril 16 x 16 Kotak 8,690 -
84 Ketokonazol cream Tube 2,826 -
85 Klindamisin 150 mg Tablet 397 -
86 Klindamisin 300 mg Tablet 608 -
87 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Btl 1,848 -
88 Kotrimoksazole tablet 120 mg pediatrik Tablet 83 -
89 Kuinin (Kina) Tablet - -
90 Lancet Blade Pcs 3,590 -
91 Larutan ammonium oksalat 1 % Btl - -
92 Larutan asam sulfo salisilat Btl 538,450 -
93 Larutan Benedict- 100 ml Btl 36,300 -
94 Larutan eosin 2 % - 100 ml Btl 363,000 -
95 Larutan giemsa stain- 100 ml Btl 526,350 -
96 Larutan HCL 0,1 N Btl 78,650 -
97 Larutan koloid (folufen/fimahes) Btl - -
98 Larutan turk- 100 ml Btl 48,400 -
99 Lisol Btl 87,120 -
100 Livertan Salep Kulit Pot 1,617 -
101 Masker Pcs 1,320 -
102 Micropor Pcs - -
103 Mineral Mix 8 gram Sachet 3,234 -
104 Misoprostol tablet Tablet - -
105 Mucus extractor Pcs - -
106 Multivitamin syrup Btl 13,200 -
107 Multivitamin tablet Tablet 871 -
108 Mummifying Pasta Btl 211,200 -
109 Nacl Lar. Infus 0,9 % steril 500 ml Btl 7,609 -
110 Natrium diklofenak tab 25 mg Tablet 177 -
111 Novalgin injeksi Ampul 11,475 -
112 Obat Flu Combinasi (Flukadek) Tablet 466 -
113 OBH syrup Ampul 4,607 -
114 Oksitetrasiklin 1 % Salep Mata Tube 3,300 -
115 Oksitetrasiklin Salep Kulit Tube 2,018 -
116 Ondansetron 4 mg Tablet 788 -
117 Ondansetron inj Ampul 2,640 -
118 Papaverin tablet 40 mg Tablet 119 -
119 Parasetamol 100 mg Tablet 46 -
120 Pembalut gips 3 inchi Pcs 11,000 -
121 Piroxicam 20 mg kapsul Tablet 126 -
122 Plester 5 yard x 2 inchi Rol 28,380 -
123 Plester kecil Rol 4,620 -
124 Polikresulen (Albothyl) Btl 19,132 -
125 Povidon iodin 30 ml Btl 2,379 -
126 Povidon iodin 300 ml Btl 15,623 -
127 PP test Bok 1,964 -
128 Primakuin 15 mg Tablet 165 -
129 Propanolol HCL tablet 40 mg Tablet 117 -
130 Protein urine strip 100 Test/Tube 133,100 -
131 Ranitidin injeksi Ampul 1,254 -
132 Reagen A (cc) & B (cc) Botol 293,700 -
133 Reagen golongan darah anti A dan B Set 351,120 -
134 Reagen Karbol Fuksin Btl 90,750 -
135 Reagen Ziehl Nielson Btl 257,462 -
136 Ringer Laktat lar. Infus steril 500 mg Btl 5,720 -
137 Safety box 100 Buah 26,862 -
138 Salmonella typhi H Btl 142,417 -
139 Salmonella typhi H & O (Widal) Btl 142,417 -
140 Salmonella typhi O Btl 142,417 -
141 Sarung Tangan Set 7,623 -
142 Sarung Tangan non steril Set 828 -
143 Scabicid cream Tube 24,420 -
144 Semen Seng Fosfat Serbuk dan Cairan Btl 123,420 -
145 Sensiglove Pcs - -
146 Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Pcs 3,361 -
147 Siver amalgam serbuk Btl - -
148 Sodium bikarbonas inj Ampul - -
149 Spiritus Btl 34,606 -
150 Spon Glation Bok - -
151 Stik Asam Urat Bok 90,200 -
152 Stik Gula Darah Bok 90,200 -
153 Stik Kolesterol Bok 172,700 -
154 Sulfacetamide Natrium TM 15 % Btl 3,934 -
155 Tablet Tambah Darah Kombinasi Tablet 58 -
156 Temporary Stopping Flecheer Btl 40,788 -
157 Tensigard Tablet 2,552 -
158 Tiamphenikol kapsul 500 mg Tablet 569 -
159 Transamin 250 mg Tablet - -
160 Transamin 500 mg Tablet - -
161 Trikresol fromalin /TKF Btl 99,220 -
162 Underpad Pcs - -
163 Urine Bag Steril 2 L Pcs 4,792 -
164 Verify 10 Parameter Pcs - -
165 Wing Neddle Pcs - -
-

TIM PERENCANAAN OBAT TERPADU

TAHUN 2017

JABATAN NAMA NIP TANDA TANGAN

1 PENANGGUNG JAWAB (Kepala Puskesmas) 1
2 KETUA (Dokter Fungsional Puskesmas) 2
3 SEKRETARIS (Pengelola Obat Puskesmas) 3
ANGGOTA
1 DOKTER GIGI / PERAWAT GIGI 4
2 BIDAN KOORDINATOR 5
3 PERAWAT 6
4 NUTRISIONIS 7
5 LABORATORIUM 8
6 PROGRAMER 9

Cirebon ,.....................
Kepala Puskesmas .....................

Nama
Nip