KENdensed Renal Pathophysiology Notes I

Glomerular disease thru Acute Renal Failure pgs 62­130 in Renal PPD notes

Glomerular diseases:            
I. Histologic Alterations
1. Glomerular hypercellularity – cellular proliferation, leukocytic 
infiltration
2. Basement Membrane thickening­ thickening of BM, deposition of 
electron dense material (most common thickening is by  extensive 
subepithelial deposition, as in membranous glomerulonephritis)
3. Hyalinization­ accumulation of material that is homogenous, and 
eosinophilic by LM
4. Sclerosis­ Loss of structural detail of Glomerular tuft by increased BM
or mesangial matrix, other alterations include fibrin deposition, 
amyloid, lipid

II. The Clinical Syndromes:

Syndrome Clinical Findings Causes

Acute Hematuria, azotemia, variable  Post streptococcal 
 Nephritic Syndrome proteinuria, oliguria, edema, HTN SLE
Polyarteritis nodosa
Rapidly progressive GN Acute nephritis, proteinuria, ARF Postinfectious
Systemics:
   SLE
   Goodpastures
   Vasculitis
   Henoch­Schonlein purpura
Nephrotic Syndrome Proteinuria, hypoalbuminemia,  Membranous GN
hypercholesterolemia, edema Minimal Change Disease (Lipoid nephrosis)
FS glomerulosclerosis
Membranoproliferative GN
IgA Nephropathy
Sytemics:
   DM
   Amyloidosis
   SLE
   Drugs ( Gold, penicillamine)
   Infectious (malaria, syphilis, Hep B, HIV)
   Carcinoma
Chronic Renal Failure Azotemia progressing to uremia Almost any glomerulopathy!

1
Asymptomatic heamturia  Glomerular hematuria, subnephrotic (incidental finding in routine exam)
or proteinuria proteinuria

2
 Disease Clinical Pathogenesis Clinical Course LM IF EM
Presentation
Poststrep 
glomerulonephritis Acute nephritis  Ab mediated,  Case: young child w/ malaise, fever,  Enlarged, hypercellular  Granular IgG,  Subepithelial humps
circulating or planted nausea, oliguria, hematuria after sore  bloodless glomeruli, C3 in GBM and 
Ag throat. RBC casts in urine, mild  Diffuse proliferation,  mesangium
proteinuria, periorbital edema, some  leukocytic infiltration
HTN. 
Labs: ASO titer, serum C3
Tx: 95% recover w/ conservative 
Na/H20 balance therapy

Goodpasture’s RPGN Anti GBM Ag RBC casts in urine, moderate  Crescents, formed by  Granular  Distinct ruptures in 

proteinuria, variable HTN, edema proliferation of parietal cells  immune  GBM, some 
and by monocyte/macrophage deposits subepithelial deposits
Tx: intensive plasmapheresis,  migration into Bowman’s 
steroids, cytotoxic agents (these also  space
relieves pulmonary failure)
Idiopathic RPGN RPGN Anti GBM immune  Therapy as with Goodpastures, but  Proliferation, crescents Linear IgG, C3  Deposits or none
complex results not as dramatic or granular, or 
none
Membranous  Nephrotic  Ab mediated, in situ Major cause of Nephrotic syndrome  Uniform, Diffuse capillary  Granular IgG,  subepithelial deposits
Glomerulonephritis Syndrome in adults: Tumor, ALE, gold,  wall thickening, BM spikes  C3
mercury, Drugs, Hep B, syphilis,  between deposits
schisto, malaria, idiopathic. 

Case: insidious nephrotic syndrome, 
hematuria, HTN, w/ increasing 
sclerosis of glomeruli, rising BUN… 
notoriously variable course
Minimal Change  Nephrotic  Unknown Children w/ massive proteinuria,  Normal Negative Loss of foot 
(Lipoid nephrosis) Syndrome renal function remains good,  processes
Tx: corticosteroids

3
Focal Segmental  Nephrotic  Unknown Compared to Minimal change  Hallmark is degeneration and Focal IgM and  Loss of foot 
glomerulo sclerosis syndrome, non­ disease: inc hematuria, red GFR, inc  focal disruption of visceral  C3 processes, epithelial 
nephrotic  HTN, poor steroid response, many  epithelial cells. Focal and  denudation
proteinuria progress to chronic GN, IF shows  segmental sclerosis, collapse 
deposits. of BM, inc mesangial matrix 
Rare spontaneous remission. and hyalinosis

Disease Clinical Pathogenesis Clinical Course LM IF EM

Presentation
Membranoproliferat
ive GN Type I Nephrotic Syndrome Immune complex Older children, young adults. Some  Large hypercellular glomeruli, IgG, C3, C1, C4 Subendothelial 
patients develop crescents, and  Mesangial proliferation, GBM deposits
RPGN, 50% develop CRF. thickening, splitting, some 
 Tx of steroids, immunosuppressive  crescents
agents not very effective.
Membranoproliferat
ive GN Type II Hematuria, CRF AutoAb, alternative  Older children, young adults. Some  Large hypercellular glomeruli, C3, some IgG Dense deposits
complement pathway patients develop crescents, and  Mesangial proliferation, GBM
RPGN, 50% develop CRF. thickening, splitting, some 
 Tx of steroids, immunosuppressive  crescents
agents not very effective.
Recurrence is common in Type II
IgA Nephropathy  Recurrent hematuria Unknown Affects children/young adults in 1­2  Focal proliferative GN;  IgA, IgG, IgM,  Mesangial and 
(Berger’s disease) and /or proteinuria days of mucosal infections of Resp,  mesangial widening C3 in  paramesangial dense 
GI or urinary tracts, slowly  mesangium deposits
progressive disease
Chronic  CRF Variable Insidious development slowly  Hyalinized glomeruli Granular or  none
glomerulonephritis progresses to death in uremia. Most  negative
patients have HTN, manifested by 
cerebral or cardio symptoms. 

4
5
Chronic renal failure:
I. Major Causes of CRF
1. Glomerulopathies 
2. Hypertension
3. Obstructive uropathy
4. Interstitial nephritis
5. Hereditary (PCKD)
II. Intact Nephron hypothesis – nephrons in damaged kidneys operate at a 
higher functional level so that gross kidney function is preserved
III. Discrimination between ARF and CRF
1. H & P­ Previous serum Creatinine, nocturia, history of foray urine, 
edema, orthostatic HTN, muscle tenderness, etc
2. Kidney size – small, CRF
3. Renal Osteodystrophy – yes­ CRF
4. Carbamylated HgB – yes­ CRF
5. Anemia – no­ ARF
IV. Stages of renal failure
1. Decreased renal reserve – excretory regulatory capacity intact, GFR 
dec. but labs normal
2. Renal insufficiency – mild azotemia, impaired concentrating ability, 
nocturia, anemia
3. Renal failure – anemia inc, hypocalcemia, hyperphosphatemia, 
hyponatremia, impaired concentrating ability, nocturia, isothenuria, 
metabolic acidosis
4. Uremia – constellation of signs/symptoms
a. Signs and symptoms of uremia:
i. Nervous­ stupor, coma, fatigue, malaise, insomnia, 
memory, speech slurred, tics, dementia, headache, cramps
ii. GI – hiccup, parotitis, gastritis, anorexia, pancreatitis, ulcer,
nausea/vomiting
iii. Hematology – anemia, bleeding
iv. Immunology – inc infection/ cancers
v. Cardio – pericarditis, atheromatosis, edema HTN, 
cardiomyopathy
vi. Pulmonary – pleuritis, edema
vii. Skin –pruritus, nail atrophy, melanosis
viii. Endocrine – glucose intolerance, hyperlipidemia, 
hyperPTH, hypogonadism, growth retardation
ix. Bone – renal osteodystropy, amyloidosis

6
x. Misc – thirst, weight loss, uremic fetor, hyperthermia

7
 V. Functions of the Kidney
1. Fluid­electrolyte balance, acid/base homeostasis
a. Types of filtrate products
i. Non regulated – plasma concentration falls w/GFR 
(creatinine, BUN)
ii. Partial regulation – balanced until GFR < 30­40 ml/min
(Hydrogen ion, uric acid, phosphate, calcium)
iii. Complete regulation – balance maintained until GFR < 10­
15 ml/min (Na+, K+, H20)
b. CRF loss of renal concentrating ability
i. At max urine output, CRF patients make less urine than 
normal and at higher osmolarity—more Na+ loss
ii. At min urine output, CRF patients make more urine than 
normal—and at less osmolarity—unable to excrete enough 
Na+
c. Signs of abnormal fluid balance
i. Abnormal concentration
• Nocturia
• Volume depletion/hypernatremia w/o access to H20 or 
impaired thirst
ii. Abnormal dilution
• Hyponatremia
• Greater susceptibility to H20 intoxication
+
d. Na  excretion with CRF
i. CRF patients excrete same amount of Na+ as normal 
patients, but they have dec GFR, so they lose higher % of 
Na+
ii.  Regulation of Na+ by CRF patients
• Adaptation occurs in distal tubule
• Aldosterone levels normal to high
•ANP inc
iii. Uremic symptoms from abnormal Na+
•Hypernatremia­­ edema, CHF, hypertension
• Hyponatremia—volume contraction, ARF
e +
e.   K  excretion with CRF
i. K+ regulation with CRF
f • Maintained until GFR <10%
• Less flexibility in handling loads

8
 • Kidney and colon adapt to inc K+ secretion
ii. Factors that allow serum K+ to remain normal
• inc Na+ delivery to distal nephron
• inc flow/nephron
• inc Na/K ATPase
• up to 35% of K+ can be colon excreted
iv. uremic symptoms from abnormal K+
• cardiac arrhythmia
• flaccid paralysis
f.  Metabolic acidosis in CRF
i. decreased NH3 production
ii. decrease titratable acid production
iii. HCO3­ loss (equivalent to H+ gain)
g. Characteristics of renal acidosis
i.         Normal or high anion gap
ii.   acidic urine pH
h. Treatment of uremic acidosis
i.  use of HCO3­ (Na bicarbonate, calcium carbonate, Na 
citrate)
ii.  Adverse effects of acidosis
• Metabolic—protein wasting, altered triglyceride 
metabolism
• Hormonal – inc catecholamines, inc aldosterone, inc 
corticosteroids
• Hemodynamics—altered contractility, arteriolar 
dilatation, peripheral venoconstriction, inc pulmonary vasc.
Resistance, ventricular arrhythmia
• GI – nausea, vomiting, gastric atony
• Skeletal – inc bone resorption, dec bone formation, 
enhanced PTH action
2. Excretion of waste
a. Uremic toxicity
i.   ameliorated by dietary protein restriction
ii.  limited by possible negative N balance

3. Hormone production
a. As GFR dec, PTH inc –trade off hypothesis
b. Treatment of hyperphosphatemia
i.  Dietary Pi restriction

9
 ii.  Pi binders
iii. Ca binders
c. Renal production of EPO and 1,25 D
i.  EPO loss –anemia
ii.  1,25 D—secondary anemia
4. Hormone catabolism
VI. Treatment for CRF
1. Focus on ACEIs
a. Reduce MAP while also lowering glomerular capillary pressure
b. Decrease proteinuria
c. Tend to be grown inhibitor of fibrosis 

10
Secondary Hypertension:
I.  Conditions causing secondary Hypertension
1. Renal parenchymal disease (acute/chronic GN, nephritis, PCKD)
2. Systemic Vasculitis/glomerulitis (Wegner’s, Henoch­Schonlein 
purpura)
3. Oral contraceptives
a.  causes HTN, esp with cigarette smoking
4. Renal vascular disease
a. Renovascular hypertension – stenonic lesion results in dec 
perfusion of kidney, inc renin secretion, high AgII
diagnosed by ultrasound, captopril radionucleotide renography, 
angiography
5. Mineralocorticoid excess (hyperaldosteronism, Liddles, licorice)
a. hypertension with hypokalemia
b. metabolic acidosis
c. aldosterone secreting tumor
i.  elevated 24hr urinary aldosterone after 3 days high salt diet
ii. renin is low (as opposed to secondary hyperaldosteronism) 
6. Pheochromocytoma
a. adrenomedullary tumor – tachy, HTN, palpitations, headache
7. Hypothyroidism
a. associated with inc total peripheral resistance, higher sympathetic 
tone

Tubular Disorders:
I. Acute Tubular Necrosis – results in coagulative necrosis, desquamation of 
cells in lumen to form granular and cellular casts, RBCs in lumina, ATN 
usually heals by resolution
1. Nephrotoxic – injury affects much of the PCT only
a. drugs – aminoglycosides, sulfonamides, methoxyflurane
b. Metals – mercury, silver, arsenic, lead, gold
c. Diagnostic agents – radiocontrast dyes
d. Organic compounds—carbon tet, ethylene glycol, CH3OH
2. Ischemic – lesions are patchy in distribution

11
Interstitial Disorders:
I. Acute interstitial nephritis – rapid onset, morphologic finding of 
interstitial edema
1. Direct bacterial – neutrophils a plenty
2. Drug hypersensitivity – clinically most important, limits 
pharmacologic agents, findings of patchy inflammatory cells, inc. 
eosinophils, rare granuloma formation
• Common drugs: methicillin, ampicillin, rifampicin, phenindione, 
sulfonamides, NSAIDs
a. Cell mediated immunity—suggested by monocytes, or granulomas
b. Anti tubular BM Antibodies—drug acts as hapten and combines 
with BM rendering them antigenic
c. Allergin­reagin system—elevated IgG
II. Chronic interstitial nephritis­ interstitial fibrosis and tubular atrophy,  
with some inflammation, glomerular and vascular changes
1. Chronic pyelonephritis – not really consequence of longstanding 
bacterial infection, may or may not have reflux or obstruction
a. large segmental areas of scarring, at poles usually
b. dilated pelvis
c. lymphocytes and plasma cells beneath transitional epithelium
d. large clusters of atrophic tubules
2. Obstruction
3. Vesico­ureteral reflux
4. Chronic infection
5. Analgesic abuse
6. Radiation
7. Other nephropathy

12
Acute Renal Failure:
I. Definition—sudden decline in renal function w/ rise in serum creatinine, 
azotemia, normal or decreased urine output
II. Causes of ARF
1. Pre­renal – dec. volume by blood loss, diarrhea, vomiting, diuretic, 
CHF, shock, prostaglandin inhibitors in susceptible individuals
• orthostatic changes in BP
2. Post­renal­ obstruction by prostatic hypertrophy, nephrolithiasis, tumor
• inc. BUN/Cr ratio 
3. Parenchymal ARF
i. Acute glomerulonephritis (AGN)—HTN, edema, proteinuria, 
RBCs, RBC casts in urine
• look for history of sore throat, strep, SLE
• proteinuria, RBC casts in urine
ii.  Vasculitis – inflammatory involvement of blood vessels, HTN, 
proteinuria
iii.  Acute interstitial nephritis (AIN) – allergic rxn in kidney after drug
exposure, eosinophils in urine
• History of nephrotoxic drugs, skin rash, fever
• RBCs in urine, proteinuria, and eosinophiluria 
iv.  Acute tubular necrosis (ATN) – severe hypo­perfusion after toxins
• Poorly concentrated urine, rich in Na+, muddy brown casts, renal 
tubular cell casts
III. Complications of ARF
1. Similar to CRF, including metabolic, neurological cardio, GI 
symptoms
2. Also hematological—anemia, platelet dysfunction (bleeding) and inc. 
infections (most common cause of death in ARF)
III. Treatment of established ARF
1. Measure weight as indicator of volume status
2. Restrict fluid intake, give high calorie, low protein diet to minimize 
catabolism
3.    Indications for dialysis
i.  Severe hyperkalemia
ii.  Metabolic acidosis unresponsive to bicarbonate therapy
iii.  Fluid overload
iv. pericarditis

13
v. severe CNS change

14