Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP
Medis Kelamin

1 17 October 2017 5244 3316013112450038 Parno L Blora 12/31/1945 Klatak Rt 29/05,Doplang,Jat

2 17 October 2017 89 3316014607760004 Sulat P Blora 7/6/1976 Ngembag Rt 05/02,Gabusan,Jat
3 19 October 2017 1274 3316132112580002 Sadimin L Blora 12/21/1958 Ds Botoreco Rt 04/09,Kunduran
4 19 October 2017 3182 3316016006540001 Sriyat P Blora 6/20/1954 Dukuhan Rt 18/03,Doplang,Jat
5 19 October 2017 3109 3316014604700003 Kasmi p Blora 4/6/1970 Dk Guaran Rt 02/03,Gabusan,Jat
6 19 October 2017 0029 3316015201460004 Supardi L Blora 1/12/1946 Dukuhan Rt 20/03,Doplang,Jat
7 20 October 2017 89 3316019607760004 Suat P Blora 9/6/1976 Ngembag Rt 05/02,Gabusan,Jat
8 21 October 2017 36 3316027112510115 Karsi P Blora 12/31/1951 Jeruk Rt 05/02
9 21 October 2017 6023 3316016608560003 Parmini L Blora 6/26/1956 Ngembag Rt 06/3,Gabusan,Jat
10 21 October 2017 7048 3316011011590006 Suwarji L Blora 11/10/1959 Klatak,Doplang,Jat
11 23 October 2017 64 3316014611064003 Sulastri P Blora 10/6/1964 Grogol Rt 48/10,Doplang,Jat
12 23 October 2107 0204 3316014505620002 Marsih P Blora 5/5/1968 Klanding Rt 02/03,Jat
13 23 October 2017 3756 3316015002650004 Sudarmi P Blora 2/10/1965 Bangkleyan Rt 01/01,Doplang,Jat
14 24 October 2017 3096 3316012205551001 Supardi L Blora 5/22/1951 Dk Bulurejo Rt 23/03,Pk Jagong,Jat
15 24 October 2017 3940 3316015206720002 Murni P Blora 6/12/1972 Dk Ngembag Rt 06/05,Gabusan,Jat
16 26 October 2017 175 3316015504520004 Suminiwat P Blora 4/15/1952 Pekuwon Kidul Rt 07/04,Gabusan,Doplang

17 26 October 2017 0065 3316013112550118 Paridin L Blora 12/31/1958 Singget Rt 01/04,Singget,Jat

18 26 October 2017 908 3316010608510005 Siswanto L Blora 8/6/1951 Dukuhan Rt 16/03,Doplang,Jat
19 26 October 2017 1228 3316015503620002 Suparni p Blora 3/15/1962 Glonggong Rt 08/44,Doplang,Jat
20 27 October 2017 889 3316017112610096 Ngatmi P Blora 12/31/1981 Klatak Rt 35/05,Doplang,Jat
21 27 October 2017 4814 3316010809730002 Ahmad Supalal L Blora 9/8/1973 Banjarsari Rt02/10,nglorog,sragen
22 27 October 2017 4333 3316011207580002 Tompo L Blora 12 July 1958 Dk Klanding Rt 03/03,Jat
23 28 October 2017 0159 3316010705630002 Muksin L Blora 07 May 1963 Dukuhan Rt 25/04,Doplang,Jat
24 30 October 2017 54 3316014101540003 Nart P Blora 01 January 1954 Dk Doplang Rt 07/01,Doplang,Jat
25 30 October 2017 7083 3316014102460002 Sri Murwat P Blora 01 February 1946 Klatak Rt 33/05,Doplang,Jat
26 30 October 2017 736 3316014206680001 Nart P Blora 02 June 1968 Guaran Rt 05//03,Gabusan,Jat
 27 30 October 2017 3860 3316012304470001 Surip L Blora 23 April 1947 Dukuhan Rt 23/04,Doplang,Jat
28 31 October 2017 3096 3316012205510001 Supardi L Blora 22 May 1951 Dk Bulurejo Rt 23/03,Pk Jagong,Jat
29 31 October 2017 1443 3316015212540001 Hermi P Blora 12 December 1954 Dukuhan Rt 18/03,Doplang,Jat
30 31 October 2017 1840 3316017112580111 Lawiyah P Blora 31 December 1958 Dukuan,Doplang,Jat
31 31 October 2017 324 3316014007820002 Yuli P Blora 08 July 1967 Doplang Rt 01/01,Doplang,Jat
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT

Kurang Kurang
Golongan Konsumsi Tinggi Berat
No Telp. Rumah Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok Aktivitas Makan
Darah Alkohol Badan Badan
Fisik Sayur

Menikah Jawa Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 162 54

Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 156 50
Menikah Jawa Petani Ya Tidak Tidak Tidak 157 53
Janda/Duda Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 143 43
Menikah Jawa Petani Tidak Tidak Tidak Tidak 152 61
Janda/Duda Jawa Pedagang Ya Ya Tidak Tidak 148 43
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 50
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 57
Janda/Duda Jawa Pensiunan Tidak Tidak Tidak Tidak 148 58
Menikah Jawa Petani Ya Ya Tidak Tidak 155 58
Janda/Duda Jawa Petani Tidak Tidak Tidak Tidak 146 65
Menikah Jawa Petani Tidak Ya Tidak Tidak 156 56
Menikah Jawa Petani Tidak Tidak Tidak Tidak 155 56
Menikah Jawa Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 168 67
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 60
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 142 48
Menikah Jawa Petani Ya Tidak Tidak Tidak 153 42
Menikah Jawa Pensiunan Ya Tidak Tidak Tidak 150 63
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 145 60
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 149 66
Menikah Jawa Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak 153 62
Menikah Jawa Lainnya Tidak Ya Tidak Tidak 151 44
Menikah Jawa Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 164 80
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 156 40
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Ya Tidak Tidak 141 45
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 150 50
 Menikah Jawa Pensiunan Tidak Ya Ya Tidak 152 48
Menikah Jawa Swasta Ya Tidak Tidak Tidak 169 67
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 146 60
Menikah Jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak Tidak Tidak Tidak 144 36
Menikah Jawa Lainnya Tidak Tidak Tidak Tidak 144 45

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol

Arus Kadar Tes Benjolan Hasil

Lingkar Gula Darah Gula Darah Kolesterol Puncak
Sistol Diastol Trigliserida LDL HDL Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Periksa Krioterapi
Perut Sewaktu Puasa Total Ekspirasi Pernafasan Urin Payudara IVA
(APE)

140 90 Tidak Ditemukan

120 80 Tidak Ditemukan

150 85 Tidak Ditemukan

150 90 Tidak Ditemukan

140 80 Tidak Ditemukan

140 80
130 80
140 90
160 100
100 70
140 70
185 110
160 90
180 110
150 90
160 100
120 80
120 80
130 90
150 90
120 80
120 80
150 90
150 90
140 90
180 100
 160 90
160 100
125 80
140 80
110 70

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 DIAGNOSA Pemeriksaan Penunjang

Urin Rutin
Darah &
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Lengkap Mikroskop Dirujuk
ik

Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diabates Militus Tipe 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diabates Militus Tipe 2 Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Asma Bronchiale Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diabates Militus Tipe 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diabates Militus Tipe 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Hipertensi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diabates Militus Tipe 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-10-17 5244 3316013112450038 Parno 1945-12-31 Klatak Rt 29/05,Doplang,Jat L
2017-10-19 89 3316014607760004 Sulat 1976-07-06 Ngembag Rt 05/02,Gabusan,Jat P

2017-10-19 1274 3316132112580002 Sadimin 1958-12-21 Ds Botoreco Rt 04/09,Kunduran L

Err:509 3182 3316016006540001 Sriyat 1954-06-20 Dukuhan Rt 18/03,Doplang,Jat P

2017-10-19 3109 3316014604700003 Kasmi 1970-04-06 Dk Guaran Rt 02/03,Gabusan,Jat P

2017-10-19 0029 3316015201460004 Supardi 1946-01-12 Dukuhan Rt 20/03,Doplang,Jat L

2017-10-20 89 3316019607760004 Suat 1976-09-06 Ngembag Rt 05/02,Gabusan,Jat P

2017-10-21 36 3316027112510115 Karsi 1951-12-31 Jeruk Rt 05/02 P

2017-10-21 6023 3316016608560003 Parmini 1956-06-26 Ngembag Rt 06/3,Gabusan,Jat Err:509

L 7048 3316011011590006 Suwarji 1959-11-10 Klatak,Doplang,Jat L

2017-10-23 64 3316014611064003 Sulastri 1964-10-06 Grogol Rt 48/10,Doplang,Jat P

2107-10-23 0204 3316014505620002 Marsih 1968-05-05 Klanding Rt 02/03,Jat P

2017-10-23 3756 3316015002650004 Sudarmi 1965-02-10 Bangkleyan Rt 01/01,Doplang,JatP

2017-10-24 3096 3316012205551001 Supardi 1951-05-22 L
Dk Bulurejo Rt 23/03,Pk Jagong,Jat

2017-10-24 3940 3316015206720002 Murni 1972-06-12 Dk Ngembag Rt 06/05,Gabusan,JatP

2017-10-26 175 3316015504520004 Suminiwat 1952-04-15 P
Pekuwon Kidul Rt 07/04,Gabusan,Doplang

2017-10-26 0065 3316013112550118 Paridin 1958-12-31 Singget Rt 01/04,Singget,Jat L

2017-10-26 908 3316010608510005 Siswanto 1951-08-06 Dukuhan Rt 16/03,Doplang,Jat L

2017-10-26 1228 3316015503620002 Suparni 1962-03-15 Glonggong Rt 08/44,Doplang,Jat P

889 Err:509 3316017112610096 Ngatmi 1981-12-31 Klatak Rt 35/05,Doplang,Jat P

4814 Err:509 3316010809730002 Ahmad Supalal 1973-09-08 L

Banjarsari Rt02/10,nglorog,sragen

2017-10-27 4333 3316011207580002 Tompo 1958-07-12 Dk Klanding Rt 03/03,Jat L

2017-10-28 0159 3316010705630002 Muksin 1963-05-07 Dukuhan Rt 25/04,Doplang,Jat L

2017-10-30 54 3316014101540003 Nart 1954-01-01 Dk Doplang Rt 07/01,Doplang,JatP

2017-10-30 7083 3316014102460002 Sri Murwat 1946-02-01 Klatak Rt 33/05,Doplang,Jat P

2017-10-30 736 3316014206680001 Nart 1968-06-02 Guaran Rt 05//03,Gabusan,Jat P

2017-10-30 3860 3316012304470001 Surip 1947-04-23 Dukuhan Rt 23/04,Doplang,Jat L

2017-10-31 3096 3316012205510001 Supardi 1951-05-22 L

Dk Bulurejo Rt 23/03,Pk Jagong,Jat

1443 3316015212540001 Hermi 1954-12-12 Dukuhan Rt 18/03,Doplang,Jat P

2017-10-31 1840 3316017112580111 Lawiyah 1958-12-31 Dukuan,Doplang,Jat P

Err:509 324 3316014007820002 Yuli 1967-07-08 Doplang Rt 01/01,Doplang,Jat P

Err:509
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktfitas
kurang_sayur
4 1 2 2
3 2 1 2
4 1 2 2
2 2 1 2
4 2 2 2
4 1 1 2
3 2 2 2
2 4 2 2 2
4 2 2 2
3 1 1 2
4 2 2 2
4 3 2 1 2
4 2 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
3 1 2 2
3 1 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
2 2 1 2
4 2 1 2
4 1 2 2
4 2 2 2
2 2 1 2
4 2 2 2
4 2 1 1
4 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp
2 162 54 140 90
2 156 50 120 80
2 157 53 150 85
2 143 43 150 90
2 152 61 140 80
2 148 43 140 80
2 150 50 130 80
2 150 57 140 90
2 148 58 160 100
2 155 58 100 70
2 146 65 140 70
2 156 56 185 110
2 155 56 160 90
2 168 67 180 110
2 145 60 150 90
2 142 48 160 100
2 153 42 120 80
2 150 63 120 80
2 145 60 130 90
2 149 66 150 90
2 153 62 120 80
2 151 44 120 80
2 164 80 150 90
2 156 40 150 90
2 141 45 140 90
2 150 50 180 100
2 152 48 160 90
2 169 67 160 100
2 146 60 125 80
2 144 36 140 80
2 144 45 110 70
apebenjolan_payudara
positf_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus
2 Blora Menikah
2 Blora Menikah
2 Blora Menikah
2 Blora Janda/Duda
2 Blora Menikah
Blora Janda/Duda
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Janda/Duda
Blora Menikah
Blora Janda/Duda
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
Blora Menikah
suku pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Petani
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Petani
Jawa Pedagang
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Pensiunan
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Petani
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Petani
Jawa Pensiunan
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Lainnya
Jawa Lainnya
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Pensiunan
Jawa Swasta
Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa IRT/Tidak Bekerja

Jawa Lainnya
tesamfetamekg radiologi darah_lengurin_rutn dirujuk
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 2 2 2 2
2 fktp