dr n med. P.

Bienias, Katarzyna Irzyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM z
Centrum Leczenia Żylnej Choroby Zakrzepowo-
Zatorowej
Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie
Badanie tętnic- wywiad
 Występowanie czynników ryzyka
 Rodzinne występowanie CVD
 Objawy wskazujące na ChNS
 Objawy neurologiczne (omdlenia, amaurosis fugax, i
inne)
 Chromanie przestankowe, ból spoczynkowy kończyn
dolnych, źle gojące się rany na kończynach
 Chromanie kończyn górnych
 Chromanie brzuszne, biegunka
 Nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek
 Zaburzenia erekcji
Badanie tętnic- cd.
Badanie
palpacyjne
 Oglądanie
 Obmacywanie
 Osłuchiwanie Badania obrazowe
 USG
 Angio- TK
 Angio- MR
 Angiografia klasyczna
Jakie tętnice są dostępne
badaniu fizykalnemu?
 aorta (częściowo)
 tętnice szyjne wspólne
 tętnice skroniowe
 tętnice ramienne, promieniowe,
łokciowe
 tętnice udowe powierzchowne,
podkolanowe, piszczelowe tylne i
grzbietowe stopy- kilka %
 tt. nerkowe, podobojczykowe
(szmery)
Oglądanie
 Tętnice skroniowe
 Tętnice szyjne
 Tętnice promieniowe

Tętnienia Cechy zapalenia

Tętniak aorty
- II prawe m-ż przy mostku Zapalenie t. skroniowej
-pogrubienie, stan zapalny skóry na tętnicą
- Nadbrzusze / dołek
podsercowy
Tętnienie pnia płucnego w
nadciśnieniu płucnym
- II lewe m-ż przy mostku
Niedomykalność aortalna
- Nadmierne tętnienie tętnic
szyjnych
Obmacywanie / Palpacja

Tętnice szyjne
Tętnice promieniowe
Tętnice udowe
o Ocena sztywności
(miażdżyca?)
o Stan zapalny np.
zapalenie tętnicy
skroniowej
o Ocena tętna
Osłuchiwanie
 Tętnica płucna i aorta
 Tętnice podobojczykowe
 Tętnice szyjne
 Aorta brzuszna
 Tętnice nerkowe
 Tętnice udowe

Szmery naczyniowe
 zwężenia (>50%), ciasne zwężenia - zanik
 szmery udzielne z serca
 tętniaki (zawirowania krwi)
Szmer skurczowy nad tętnicą szyjną (stenoza
aortalna)

Podwójny ton Traubego- gwałtowny i krótkotrwały

dźwięk wysłuchiwany nad tętnicą udową w
skurczu i rozkurczu (krążenie hiperkinetyczne
np. nadczynność tarczycy, niedomykalność
aortalna i in.)

Szmer Duroziera- krótkotrwały szmer skurczowy i

rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej
uciśnięciu (niedomykalność aortalna)
Tętno (łac. pulsus)
Falisty ruch tętnic powstający w wyniku
przepływu krwi zależnie od skurczów serca i
elastyczności ścian tętnic

sposób badania:
- palpacja opuszkami palców wskazującego i
środkowego, jednoczesne osłuchiwanie serca

czas trwania badania: 30-60 s

tętnica szyjna:
• lekkie zgięcie głowy w kierunku badanej strony
• dolna część szyi przyśrodkowo od mostkowo-
obojczykowo-sutkowego
Miejsce badania tętna – kk.
górne
 Tętnica ramienna: w dole łokciowym,
przyśrodkowo

 Tętnica promieniowa: 2-3 cm powyżej

nadgarstka po stronie zewnętrznej

 Tętnica łokciowa: 2-3 cm powyżej

nadgarstka po stronie przyśrodkowej
Miejsce badania tętna - kk.
dolne
 Tętnica udowa powierzchowna: poniżej więzadła
pachwinowego, w połowie odległości pomiędzy
kolcem biodrowym przednim górnym a spojeniem
łonowym

 Tętnica podkolanowa: oburącz, przy lekkim zgięciu

kolana (nie zawsze wyczuwalna)

 Tętnica grzbietowa stopy: nieznacznie bocznie od

ścięgna prostownika palucha (nie zawsze
wyczuwalna)

 Tętnica piszczelowa tylna: poniżej kostki

przyśrodkowej (nie zawsze wyczuwalna)
7 cech głównych tętna

1. Częstość
2. Miarowość
3. Wypełnienie
4. Napięcie
5. Chybkość
6. Wysokość Józef Struś, 1555 r.
7. Symetryczność
Częstość tętna
 Liczba/minutę

 Zgodna z częstością skurczów serca

 Niezgodna z częstością skurczów serca

(deficyt tętna/minutę) – np. migotanie
przedsionków, liczne pobudzenia komorowe

 Norma: 60-100/min.
(o ile zgodność z częstością skurczów serca)
Miarowość tętna
Tętno miarowe (regularne)
 Stan prawidłowy
 Choroba: blok przedsionkowo-komorowy,
częstoskurcz nad- i komorowy, trzepotanie
przedsionków ze stałym przewodzeniem do komór

Tętno niemiarowe (nieregularne)

 Stan prawidłowy: niemiarowość zatokowa
oddechowa (wdech ↑HR, wydech ↓ HR),
sporadyczne skurcze przedwczesne
 Choroba: bardzo liczne skurcze przedwczesne,
bigeminia (tętno bliźniacze- po każdym prawidłowym
skurczu serca występuje przedwczesne pobudzenie
komorowe), migotanie przedsionków, bloki
przedsionkowo-komorowe
Wypełnienie tętna
Cech wynikająca z różnicy pomiędzy RR sk.
a RR rozk. (amplituda tętna)

 Tętno duże: fala pełna, unosząca opuszki

palców (nadciśnienie tętnicze, gorączka,
niedomykalność aortalna)

 Tętno małe: fala niska, słabo wyczuwalna

(hipowolemia, zwężenie zastawki aortalnej)
- tętno nitkowate: tętno małe i częste
(wstrząs)
Napięcie tętna
Cecha wynikająca z wielkości ciśnienia
tętniczego

 Tętno twarde: tętnica wyczuwalna

zarówno w fazie skurczu, jak i w
rozkurczu

 Tętno miękkie: tętnica słabo

wyczuwalna nawet w skurczu
Chybkość tętna
Cecha wynikająca z tempa narastania i
tempa zanikania fali tętna

 Tętno chybkie (zazwyczaj też duże)

- niedomykalność zastawki aortalnej

 Tętno leniwe (zazwyczaj też małe)

- zwężenie zastawki aortalnej
Wysokość i symetryczność tętna
Wysokość tętna Symetryczność tętna
na tętnicach
 Miara wielkości jednoimiennych
odkształcania
tętnicy pod  Brak symetrii
wpływem fali tętna - zwężenia
- tętniak
- wysokie rozwarstwiający
- niskie aorty
Najczęstsze nieprawidłowości
tętna
 Tętno naprzemienne- następujące po sobie w
miarowych odstępach fale tętna o mniejszej i
większej amplitudzie (aortalne wady serca, choroba
wieńcowa, nadciśnienie tętnicze)
 Tętno dziwaczne (paradoksalne)- nadmierna różnica
wdechowo- wydechowa (>10 mmHg) różnica
amplitudy fali tętna podczas spokojnego oddychania
ze wzrostem amplitudy fali tętna w czasie wydechu;
w czasie wdechu wypełnienie tętna znacznie się
zmniejsza lub tętno zanika (zaciskające zapalenie
osierdzia, tamponada serca, OZP, wstrząs, ciężka
POCHP, stan astmatyczny
ZDROWY- tętno jest lepiej wypełnione w czasie
wdechu; różnica wdechowo- wydechowa różnica
amplitudy fali tętna nie przekracza 6- 8 mmHg
Najczęstsze nieprawidłowości
tętna
 Tętno dwubitne- tętno z dwiema falami
dodatnimi w czasie skurczu (kardiomiopatia
przerostowa z zawężaniem drogi odpływu,
niedomykalność mitralna)
 Tętno dykrotyczne- tętno, w którym jedna fala
przypada na okres skurczu a druga na
początkowy okres rozkurczu (tamponada
serca, ciężka niewydolność serca, rzadko u
zdrowych młodych ludzi)
 Tętno taranowe- duże, wysokie i chybkie (niedomykalność
aortalna)
 Tętno Corrigana (tętno młota pneumatycznego)- przewlekła
ciężka niedomykalność aortalna
Ocena stanu
krążenia krwi w kończynach
 rozwój, symetryczność
 stan skóry: barwa, ucieplenie, budowa,
stan owłosienia, stan paznokci, zmiany
troficzne, owrzodzenia
 obrzęki
 tętno na tętnicach jednoimiennych
 stan krążenia żylnego (rozszerzenia
żylne, żylaki, cechy zapalenia żył)
Objaw Raynauda
Napadowe bladnięcie palców rąk lub stóp (rzadziej
nosa i małżowin usznych), zwłaszcza podczas
ekspozycji na zimno, emocji lub bez uchwytnej
przyczyny

Faza zblednięcia > zasinienia > czynnego przekrwienia

 ch. Raynauda (~80%)

 choroby układowe tkanki łącznej np. twardzina
układowa, toczeń rumieniowaty układowy, RZS
 ch. wibracyjna
 i inne
Próba Allena
Określenie drożności tętnicy łokciowej i
promieniowej
zaciśnięcie dłoni > silny ucisk kciukiem tętnic promieniowej i łokciowej
> otwarcie dłoni > zwolnienie ucisku z tętnicy badanej > ocena
tempa zaróżowienia dłoni (norma- 2-3 sekundy)
W jaki sposób mierzymy ciśnienie
tętnicze?
Pomiar ciśnienia tętniczego
 Na kończynie górnej
- t. ramienna

 Na kończynie dolnej
- t. podkolanowa lub
piszczelowa tylna

RR: S. Riva-Rocci
(1895 r pierwszy mankiet
uciskowy na ramię)
BP: blood pressure
Ciśnienie tętnicze – pomiar
pośredni
Skurczowe: ciśnienie pod koniec skurczu serca
Rozkurczowe: ciśnienie pod koniec rozkurczu serca

 mmHg, kPa
 zmienność w ciągu doby

 optymalne < 120/80; prawidłowe 120-129/80-84

mmHg, wysokie prawidłowe 130-139/85-89 mmHg
 nadciśnienie tętnicze 140 i/lub 90 mmHg

 pomiar kliniczny (gabinetowy, lekarski) vs pomiar

domowy
Aparaty do pomiaru RR
1. sfigmomanometr
rtęciowy
2. sfigmomanometr
sprężynowy
3. aparat automatyczny

 mankiet typowo
12-13 cm szerokości i
35 cm długości
 odpowiedni mankiet
dla otyłych i bardzo
szczupłych
RR – technika pomiaru
 pozycja siedząca, kilka min. odpoczynek
 osoby starsze, chore na cukrzycę i w innych uzasadnionych
przypadkach pomiar po 1 i 5 min. pozycji stojącej
 dolna krawędź mankietu ~2-3 cm powyżej zgięcia łokciowego
 ramię na poziomie serca (niezależnie od pozycji)
 palpacyjne stwierdzenie t. promieniowej przed rozpoczęciem
osłuchiwania stetoskopem
 pompowanie powietrza do wartości 30 mmHg powyżej wartości
zaniknięcia tętna
 tempo spuszczania powietrz ~2-5 mm/s
(wolne zwłaszcza przy arytmiach, np. migotaniu przedsionków i
bradykardii)
 2 pomiary w odstępach 1-2 min.
 pierwszorazowo zawsze na obu kk. górnych
(kolejne pomiary na kończynie o wyższym RR)
Interpretacja tonów Korotkowa
(1905 r.)
 pierwszy słyszalny ton (I faza)
= wartość RR skurczowego

 kolejne fazy (II, III)

 nagłe ściszenie i stłumienie (IV faza),

następnie zanik tonów (V faza)
= wartość RR rozkurczowego
- V faza
- IV faza (gdy tony słyszalne do całkowitego
spuszczenia powietrza z mankietu)
Asymetria RR na kk. górnych
Dopuszczalna różnica w kolejnych pomiarach
 < 20 mmHg RR sk.
 < 10 mmHg RR rozk

Wyższe wartości → rozpoczęcie diagnostyki

np. zwężenie tętnicy
podobojczykowej z
zespołem podkradania
Fałszywe wyniki RR
Zawyżenie Zaniżenie

 zbyt wąski i krótki  zbyt szeroki mankiet

mankiet  zbyt szybkie
 zbyt krótki czas spuszczanie
odpoczynku przed powietrza
pomiarem  ramię powyżej
 ramię poniżej poziomu serca
poziomu serca  zbyt mocne
 brak podparcia przyciśnięcie
ramienia stetoskopu
RR na kończynie dolnej
t. podkolanowa
 pozycja leżąca na brzuchu
 kończyna nieznacznie zgięta, mankiet na
udo
 RR sk. równe lub wyższe niż na t.
promieniowej
 RR rozk. nieznacznie niższe
t. piszczelowa tylna na poziomie kostki
przyśrodkowej
 pozycja leżąca
Wskaźnik kostka - ramię
Wskaźnik kostka-ramię (ABI) met.
dopplerowską
 RR sk. kd. / RR sk. kg.
Silny wskaźnik CVD, który umożliwia ocenę
wystąpienia incydentów sercowo-
naczyniowych i śmiertelności
ABI <0,9- obecność miażdżycy (zwiększenie
zapadalności na CVD i śmiertelności)
ABI>1,4- spowodowane sztywnością tętnic
(zwiększona śmiertelność)
Badanie układu żylnego
 Pośrednia ocena
centralnego
(ośrodkowego) ciśnienia
żylnego
- tętno żylne

 Badanie układu żylnego

kończyn górnych i
dolnych
Centralne ciśnienie żylne
Prawidłowo wynosi 2- 3 cm H2O, wiarygodna ocena- pomiar
ciśnienia w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku;
Ocena prawej żyły szyjnej wewnętrznej
(lewa częściej podatna na ucisk zewnętrzny)
- pozycja leżąca z uniesionym tułowiem ~45o
 norma: wypełnienie do 2-3 cm powyżej kąta mostkowego
 brak wypełnienia: hipowolemia

 nadmierne wypełnienie: hiperwolemia, prawokomorowa

niewydolność serca, tamponada serca, nadciśnienie
płucne, ciężka zatorowość płucna, niedomykalność
trójdzielna i in.
Dodatni objaw Kussmaula
wzrost ciśnienia żylnego w trakcie wdechu

 zaciskające zapalenie osierdzia

 prawokomorowa niewydolność serca
(zawał prawej komory)
 zwężenie zast. trójdzielnej
 nieobecny w tamponadzie serca
Refluks (objaw) wątrobowo-szyjny
 pozycja leżąca z
uniesionym tułowiem
pod kątek ~45o
 głowa w lewo
 ucisk prawej okol.
podżebrowej przez
ok. 30-60 s
- wynik dodatni:
wyraźny ↑ słupa krwi
w żyłach szyjnych (>1
cm)
 objaw
prawokomorowej
niewydolności serca
Zespół żyły głównej górnej
Zespół objawów spowodowanych utrudnieniem
odpływu krwi z ŻGG do prawego przedsionka
serca.
Ucisk z zewnątrz:
 najczęściej nowotwory (rak płuca, chłoniaki,
przerzuty ca sutka, nowotwory zarodkowe
śródpiesia)
 tętniak aorty piersiowej
 przewlekłe zapalenie śródpiersia
Naciek nowotworowy ściany żyły
Zakrzepica ŻGG
Guz prawego przedsionka serca
Tętno żylne
 Ocena u pacjenta w pozycji leżącej pod kątem 45˚
 wyraźne w dużej niedomykalności trójdzielnej, może
występować w nadciśnieniu płucnym, zwężeniu zastawki
trójdzielnej lub pnia płucnego, duża ilość płynu w
osierdziu, zaciskające zapalenie osierdzia, kardiomiopatia
restrykcyjna
 Lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej i w czasie wydechu
 Fale armatnie: skurcz przedsionków przy zamkniętych
zastawkach przedsionkowo-komorowych
– arytmie: komorowe skurcze przedwczesne, VT,
całkowity blok serca, zesp. stymulatorowy
 Rejestrowane w czasie cewnikowania prawej części serca
Układ żylny kończyn dolnych
 Żyły głębokie
(90% krwi)

 Żyły powierzchowne
(odpiszczelowa i
odstrzałkowa)

 Żyły przeszywające
(łączące)

 Zastawki żylne
Ocena układu żylnego kończyn
dolnych
Czy występują:
 Przewlekła niewydolność żylna (m.in.
żylaki) ?
 Zapalenie żył głębokich ?
 Zapalenie żył powierzchownych ?
 Żylaki
Widoczne makroskopowo nadmierne
poszerzenia żył powierzchownych
 pozycja pacjenta podczas badania: stojąca
 Próby sprawności zastawek żylnych
(przed zabiegami chirurgicznymi)
- próba Trendelenburga
- próba Perthesa
- próba ucisku / opukowa Schwartza
Próby flebologiczne
Próba Trendelenburga
 w poz. leżącej uniesienie
kończyny i opróżnienie
żylaków>założenie opaski na
górną część uda>w poz.
stojącej ocena czasu
wypełnienia żylaków: szybkie
wypełnianie (<30 s) =
niesprawność zastawek
perforatorów
 powtórzenie
czynności>pionizacja>zdjęcie
opaski> dodatkowe wypełnieni
ż. odpiszczelowej =
niesprawność jej zastawek
Próba ucisku / opukowa
Schwartza
 opuszkami palców jednej
ręki przykłada się na
wysokości ujścia ż. Próba Perthesa
odpiszczelowej lub
odstrzałkowej  w poz. stojącej zakłada się
 opuszkami palców drugiej opaskę na udo (zamknięcie
ręki uciska / opukuje się przepływu w ukł. żył
dystalny odcinek żyły powierzch.
Wyczuwalne wsteczne tętno  kilkukrotnie pacjent staje na
na pierwszej ręce palcach / chodzi
= niesprawne zastawki zapadnięcie żylaków =
Próbę można wykonać w drożne perforatory i układ
odwrotnej kolejnosci żył głębokich oraz sprawne
zastawki
Próba Pratta
Do oceny umiejscowienia żył
niewydolnych
Próba Pratta
Do oceny
umiejscowienia żył
niewydolnych
Cechy zapalenia żył
powierzchownych
 zaczerwienie
 bolesność wzdłuż
przebiegu
 pogrubienie
 wyczuwalność
palpacyjna żyły
Cechy zapalenia żył głębokich
objawy często
symetryczne
często dyskretne

 obrzęk (pomiar
obwodu !)
 bolesność
 zwiększone ucieplenie
 sinica/bladość

Objaw Homansa:
bolesność łydki przy
szybkim,
maksymalnym
zgięciu stopy
Badanie mikrokrążenia
Objaw Quinckiego
ucisk paznokcia na obwodzie w ten sposób, aby
podstawa paznokcia pozostawała zaczerwieniona, a
jego przednia część zbielała
→ naprzemienne bladnięcie i zaczerwienienie

 płytek paznokciowych
 warg, małżowin usznych (ucisk szkiełkiem
nakrywkowym)

 np. istotna niedomykalność aortalna, nadczynność

tarczycy