คูม

่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
1

คู ม
่ อ
ื การร ักษาภาวะไดอะบิตค
ิ
คีโตเอซิโดซิส
Management guideline
For
Diabetic Ketoacidosis
In
Childhood and adolescence diabetes.

ชมรมต่อมไร ้ท่อในเด็ก
เมษายน 2543
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
2

สารบัญ
หน้า
1. บทนา……………………………………………………………………………

………...3

2. อุปกรณ์ทจ่ี าเป็ นต ้องใช ้………………………………………….…………

……………...5

3. การตรวจ initial

investigations……………………………….………………….………...5
4. การให ้ fluid แก ้ไข

dehydration…………………...……………………………………….5

5. การให ้ insulin
replacement ………………………..……………………………………...8

6. การให ้
potassium………………………………….……………………………….…….
11
7. การให ้
sodium……………………………………..……………………………….…….
12
8. การให ้
bicarbonate……………………………….………………………………………
13
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
3
9. การ monitor
อย่างใกล ้ชิด………………………….……………………………….…….13
10. การร ักษา precipitating

factors…….……………….…………………………………….14
11. การป้ องกันและแก ้ไขภาวะแทรกซ ้อน…….……….……………
……………………….15

12. ่ านพ้น
การดูแลร ักษาเมือผ่

DKA…………………….………………………….………...16

- การหยุดให ้ fluid
replacement ………….…………………………………………..16

- การหยุดให ้ insulin

infusion……….……………………………………………16
่
- การเริมให ้ insulin subcutaneous
injection……….………………………..……17
-
การคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน………..……………………………

………18

- การประเมินผลระดับน้าตาลในเลือดและปัสสาวะ……………
………………...18
-
การใหค้ วามรู ้โรคเบาหวาน……………………………………………………
19
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
4
13. เอกสารอ ้างอิง……………………………….…………………………
…………………20

บทนา
Diabetic ketoacidosis (DKA) เป็ นภาวะทีเกิ ่ ดจากการขาด
insulin เป็ นภาวะฉุ กเฉิ นของโรคทางต่อมไร ้ท่อ
จาเป็ นต ้องรีบให ้การร ักษาอย่างมีหลักการและเหมาะสม
เพราะอาจจะทาให ้ ผูป้ ่ วยถึงแก่ชวี ต
ิ ได ้ถ ้าไม่ได ้ร ับการร ักษา
หรือรกั ษาผิดวิธ ี
Pathophysiology
่ าคัญดังต่อไปนี ้
Insulin มีหน้าทีส
- ทาให ้สามารถนาเอา glucose เข ้าไปใช ้ในขบวนการ
metabolism ของเซลล ์ ต่าง ๆ ่ างกาย (glucose
ทัวร่
utilization)
- นาเอา glucose เข ้าไปสะสมใน adipocyte (lipogenesis)
- นาเอา glucose เข ้าไปสะสมในรูปของ glycogen ทีกล ่ ้ามเนื อ้ ตับ
และไต (glycogenesis)
่
- กระตุ ้น amino acid ให ้เปลียนไปเป็ นโปรตีน (protein synthesis)
และลดการสลายของ
โปรตีน (proteolysis) ในกล ้ามเนื อ้

้
ดังนันผลของการเปลี ่
ยนแปลงอ ันเนื่องมาจากการขาด
insulin ทาให้เกิด
- hyperglycemia เพราะมีการสร ้าง glucose
้
มากขึนจากขบวนการ gluconeogenesis และ glycogenolysis
แต่ไม่สามารถนาเอา glucose เข ้าไปในเซลต่าง ๆ ได ้ (underutilization)
่ นของ
- การเพิมขึ ้ ketone body เนื่ องจากขบวนการ lipolysis
เกิดภาวะ ketonemia
่ นของ
- hypertriglyceridemia เพราะการเพิมขึ ้ free fatty acid
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
5
- osmotic diuresis จากภาวะ hyperglycemia ทาให ้มีการสูญเสีย
sodium และ potassium ทางไตทาให ้มี electrolyte imbalance
- มีการลดลงของของ intravascular volume ทาให ้เกิดภาวะ
dehydration

อาการและอาการแสดง
ผูป้ ่ วยเด็ก IDDM
้ั
มักจะมาพบแพทย ์ครงแรกด ้วยอาการและอาการแสดง DKA
แต่อาจจะมีอาการและอาการแสดงของ IDDM นามาก่อน ได ้แก่
- อาการและอาการแสดงอันเนื่ องมาจากระดับน้าตาลในเลือดสูง
(hyperglycemia) เช่น ่ ้าบ่อย (polydipsia), ปัสสาวะบ่อย
ดืมน
่
(polyuria), ปัสสาวะรดทีนอน (nocturnal enuresis)
- น้าหนักลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness)

จนถึงจุดทีร่่ างกายไม่สามารถจะร ักษาสมดุลได ้ หรือมีภาวะเครียด

(stress) บางอย่างมาเป็ น precipitating factors
ทาให ้เกิดอาการและอาการแสดงของ DKA ได ้แก่
- ปวดท ้อง คลืนไส ่ ้ อาเจียน
- หายใจ หอบลึก (Kussmual breathing) เนื่ องจากภาวะ acidosis
- หมดสติ (coma)
- อาการและอาการของภาวะ dehydration เช่น ความดันโลหิตต่า
ชีพจรเต ้นเร็ว shock
- ลมหายใจมีกลิน ่ acetone

ดังนั้นการดูแลรกั ษาอย่างใกล ้ชิดและถูกวิธจี งึ สาคัญมากทีจะท

่ าให ้
่
ผูป้ ่ วยได ้ร ับการร ักษาทีเหมาะสมและฟื ้ นจากภาวะนี ได
้ ้
คูม
่ อ ้ ยนขึนเพื
ื เล่มนี เขี ้ อเป็
่ นคาแนะนาประกอบการรกั ษาภาวะDKAเพือใ ่
่ กต ้องและเหมาะสมทีสุ
ห ้ผูป้ ่ วยได ้ร ับการรกั ษาทีถู ่ ด

Criteria for Diagnosis :

- BS > 300 mg% - Severe acidosis HCO3 < 15 mmol/L
- Ketonemia (serum ) > 4 mmol/L, urine ketone moderate
to severe positive
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
6
- sign and symptoms of diabetes เช่น polyuria , polydipsia,
Wt. loss

ี่ องใช้ในการร ักษาภาวะ DKA

อุปกรณ์ทต้
1. สารน้าทดแทน ได ้แก่ 0.9% normal saline, 0.45% saline, 5%
dextrose in 1/3 str. saline, 2.5 dextrose in ½ st.r saline
2. สาร electrolyte ทดแทน ได ้แก่
KCl vial (1 cc = K 1 mEq)
KH2PO4 vial (1 cc = K 2 mEq) ใช ้ในกรณี ต ้องการให ้ PO4
ด ้วย
50 % glucose vial
NaHCO3 vial (1 CC = HCO3 1 mEq)
3. ยาฮอร ์โมน insulin เป็ น short acting insulin เสมอ (Humulin
R, Actrapid HM) ทีไม่ ่ หมดอายุ ดูวน ั ที่ expire date ก่อนเสมอ
4. Intravenous-drip set
5. Infusion pumps อย่างน้อย 2 เครือง ่
6. Flow sheets บันทึกอาการและการรกั ษา
่
7. เครืองตรวจเลือด (Blood glucose meter) และแผ่นตรวจ (test
strips) แผ่นตรวจ ketone (ketodipstix)
การตรวจ initial investigations
For DKA
1. blood glucose, ketone
2. serum electrolyte, BUN, Cr
3. CBC
4. blood gas (กรณี severe case, coma)
5. urine glucose, ketone
6. EKG กรณี มี hypo หรือ hyperkalemia
 อย่าลืมตรวจ ketone เสมอ

For precipitating cause

1. Hemoculture
2. CXR if indicated
For DM
1. HbA1 หรือ HbA1c
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
7
2. Insulin or c-peptide level
3. Insulin autoantibody
Islet cell antibody
Anti GAD
่ี น case ใหม่ และต ้องการแยกว่าเป็ น type I หรือ
หมายเหตุ 2, 3 กรณี ทเป็
MODM

การร ักษา DKA

หลักการร ักษา
1. การให ้ fluid แก ้ไขภาวะ dehydration
2. การให ้ insulin replacement
3. การให ้ potassium
4. การให ้ sodium
5. การให ้ bicarbonate
6. Monitor อย่างใกล ้ชิด
7. ร ักษา precipitating factors
8. ป้ องกันและแก ้ไขภาวะแทรกซ ้อน cerebral edema
1. การให้ fluid แก้ไขภาวะ dehydration
a) ประเมิน degree of dehydration
หลักการคือ ภาวะ DKA
มักจะมีการสูญเสียน้าจากร่างกายมากกว่าอาการทีตรวจพบ ่
เนื่ องจากพยาธิสภาพของโรค ในเด็กจะมีภาวะ dehydration 8 – 10 %
้
ขึนไป
b) กรณี ทมี ่ี sign of impending shock เช่น ความดันโลหิตต่า,
ปัสสาวะออกน้อย, ชีพจรเต ้นเร็วจาเป็ นจะต ้องใหก้ าร resuscitation
ทันทีด ้วย 0.9% NSS 10 – 20 cc/kg/hr ใน 1 – 2 ชัวโมงแรกหลั ่ งร ักษา
c) ใหค้ านวณ fluid (Maintenance + deficit (8 – 10%))
และแก ้ให ้ภายใน 24 – 36 ชัวโมง ่ โดยให ้ในรูปของ 0.45% NSS
โดยเฉพาะเด็กเล็ก (กรณี เด็กโตอาจอนุ โลมให ้ 0.9%NSS ถ ้าไม่มี
0.45%NSS แต่ต ้องระวัง hypernatremia )
1. กรณี ทมี ่ี sign of shock ควรให ้ในรูป 0.9% NSS เสมอ
2. กรณี ทมี่ี serum Na ต่า (Na < 130 mmol/L) ควรให ้ในรูป
0.9% NSS ไปก่อน และ ติดตาม serum electrolyte เป็ นระยะ
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
8
หมายเหตุ ถ ้ามี sign of increased intracranial pressure หรือ
hypernatremia อาจให ้แก ้ deficit ช ้า ๆ คือ 48 ชัวโมง ่ และให ้ในรูป
0.45% NSS
่ osmolatity ต่าเกินไป หรือ
ควรระลึกเสมอว่า การให ้ fluid ทีมี
fluid ทีเร็ ่ วเกินไป อาจทาให ้เกิด cerebral edema ได ้
d) ควรให ้ KCL หลังจากทีให่ ้ initial resuscitation และ insulin
injection เสมอ ยกเว ้นมีการตรวจพบว่าผูป้ ่ วยมี renal failure และ/หรือ
hyperkalemia คือ serum potassium > 6 mEg/L
ดูวธิ แี ละปริมาณการให ้ KCL ในข ้อ 3
e) การประเมิน fluid balance
หลังให ้การร ักษามีความจาเป็ นมาก ควรจะต ้อง re-evaluate fluid status
่
ของผูป้ ่ วยทุก 2 – 3 ชัวโมง
ควรระลึกเสมอว่าผูป้ ่ วย DKA จะต ้องมี positive balance
จึงจะแก ้ไขภาวะ dehydration ได ้
f) NPO ผูป้ ่ วย DKA เสมอ อาจให ้อมน้าแข็ง
่ี
กรณี ทปากแห ้งและพอรู ้ตัว

2. การให้ insulin replacement

ควรให ้ insulin หลังจากได ้มีการเริมให ่ ้ rehydration แล ้ว และให ้
short acting insulin เท่านั้น วิธก ี งั นี ้
ี ารให ้ 2 วิธด
1) Continuous low-dose intravenous infusion method
a) ให ้ short acting insulin (Humulin R, Actrapid HM)
่
เริมในขนาด 0.1 unit/kg/hr
- วิธเี ตรียม insulin infusion ให ้ผสม 50 unit ของ short
acting insulin ใน 500 cc ของ 0.9 % NSSหรือ short acting insulin
1unit ใน 10 cc ดังนั้น 1 cc จะมี short acting insulin = 0.1 unit
ในเด็กเล็ก หรือ เป็ น short acting insulin 50 unit ใน 50 cc ดังนั้น 1
cc จะมี short acting insulin = 1 unit กรณี เด็กโต
- ควรให ้ insulin infusion โดยใช ้ infusion pump
่
เพือความแม่ นยาในการให ้ dose ของ insulin และ ควรใหเ้ ป็ น side –
่ ้ ผูป้ ่ วย
line คูไ่ ปกับ fluid ทีให
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
9
- เนื่ องจาก insulin จะจับกับ plastic ทีเป็ ่ น infusion set ดังนั้น
่
เมือจะเริ ่
มให ้ insulin ให ้ไล่สาย insulin infusion โดยเปิ ดทิงไป ้ 30 – 50
cc ก่อนต่อเข ้าผูป้ ่ วยเสมอ เพือ ่ saturate binding site ในสายก่อน
- การให ้ insulin bolus push ไม่จาเป็ นต ้องให ้ก็ได ้
- insulin infusion solution และ infusion set ควรเปลียนทุ ่ ก
่
24 ชัวโมง กรณี ทจ่ี าเป็ นต ้องให ้ต่อ
b) การใหด้ ้วยวิธน ้
ี ี จะลด blood glucose ลงในอัตรา 75 – 100
mg/dl ต่อ ชัวโมง ่
c) ควรมีการ monitor อย่างใกล ้ชิด เพราะอาจเกิด
hypoglycemia ได ้
ตรวจ bedside blood glucose ทุก 1 ชัวโมง ่
d) เมือ ่ blood glucose ลดลงต่ากว่า 250 mg/dl ใหเ้ ปลียน ่ re-
hydration fluid เป็ น 5% Dextrose 0.45% NSS
- ปร ับขนาด insulin infusion และเปอร ์เซ็นต ์ Dextrose
ให ้ระดับ blood
glucose อยู่ระหว่าง 120- 250 mg/dl
e) insulin infusion จะต ้องใหอ้ ย่างต่อเนื่ องเพือลดภาวะ
่
acidosis และ ketonemia
ข้อควรระว ัง ควร label ขวด insulin infusion ให ้ชัดเจน
เพือป้่ องกันการสับสนกับ rehydration fluid
- เมือผู ่ ป้ ่ วยดีขน ึ ้ และต ้องการเปลียน
่ insulin infusion เป็ น
subcutaneous ต ้องให ้ insulin subcutaneous dose แรกก่อน 1 ชัวโมง ่
จึงจะ off insulin infusion เพือป้ ่ องกันการขาด insulin ชัวคราว
่
่
ซึงอาจเกิ ด rebound hyperglycemia ได ้

2) intramuscular insulin administration

a) ให ้ short acting insulin (Humulin R, Actrapid HM) ฉี ด
intramuscular ในขนาด 0.25 unit/kg ทันทีและตามด ้วย short acting
่
insulin 0.1 unit/kg ฉี ด intramuscular ทุก 1 ชัวโมง จนกระทัง่ blood
่
glucose 250 – 300 mg% จึงเปลียนเป็ นฉี ด short acting insulin 0.25
่
- 0.5 unit/kg ฉี ด subcutaneous ทุก 4 – 6 ชัวโมง
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
10

- วิธน ้
ี ี เหมาะในกรณี ่ี มี
ทไม่ infusion pump
ไม่สะดวกในการให ้ continuous insulin infusion method
ให ้ผลการรกั ษาใกล ้เคียงกัน
- ข ้อจากัดของวิธน ้
ี ี จะพบได ่ี ป้ ่ วยมี serum acidosis
้ กรณี ทผู
การดูดซึมจะไม่คอ ่ ยดีและในเด็กเล็กขนาด insulin ผิดผลาดได ้ง่าย
- ไม่ต ้องให ้ insulin intravenous bolus หรือ push ก่อน
b) จุดประสงค ์การให ้ insulin ทัง้ 2 วิธข ี ้างต ้นจะลด blood
glucose ลง 75 – 100 mg/dl ต่อชัวโมง ่ อย่างไรก็ตามใน 2
่
ชัวโมงแรกที ่ ้ fluid replacement ถ ้าให ้ได ้เหมาะสมจะสามารถลด
ให
blood glucose ลงได ้มากกว่าทีก ่ าหนดให ้ได ้
c) เมือ ่ blood glucose ลดลงถึง 250 – 300 mg/dl ให ้เปลียน ่
่ ้เป็ น 5% Dextrose in 0.45% saline ทันที (ใช ้ได ้กับการให ้
fluid ทีให
insulin ทัง้ 2 วิธ)ี
d) ขนาดของ insulin ทีให ่ ้และ 5% Dextrose สามารถปร ับเพิม- ่
่ กั ษาระดับ blood glucose ให ้อยู่ระหว่าง 120- 200 mg/dl
ลดได ้เพือร
ถ ้าที่ blood glucose ต่ากว่าทีก ่ าหนดให ้ (น้อยกว่า 120 mg/dl)
และขนาดของ insulin ค่อนข ้างต่ามาก (กรณี continuous insulin
infusion น้อยกว่าหรือเท่ากับ 0.03 unit/kg/hr) ให ้ใช ้วิธเี พิม ่ Dextrose
เป็ น 7.5 – 10% เพือลดภาวะ ่ ketonemia และ acidosis ไม่ควรใช ้วิธ ี off
่
insulin ชัวคราว

3. การให้ potassium
a) potassium มีความจาเป็ นต่อการทางานของ insulin
โดยเฉพาะในผูป้ ่ วย DKA จะมี total body potassium ต่า
เนื่ องจากสูญเสียไปทางปัสสาวะจึงควรต ้องให ้ potassium หลังจาก
initial resuscitation คือ
่ - ผูป้ ่ วยปัสสาวะได ้แล ้ว
เมือ
- ระดับ potassium ไม่เกิน 6 mEq/L
- ไม่มอ ี าการของ hyperkalemia เช่น Tall peak T wave
จาก EKG
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
11
โดยมีหลักการใหด้ งั นี ้
serum K < 3.5 mEq/L ควรให ้ potassium 60 mEq/L ใน fluid
1000 cc
serum K 3.5 – 5.5 mEq/L ควรให ้ potassium 40 mEq/Lใน
fluid 1000 cc
serum K 5.5 – 6 mEq/L ควรให ้ potassium 20 mEq/L fluid
1000 cc
อย่างไรก็ตามอัตราการให ้ K ต ้องไม่เร็วกว่า 0.3 mEq/kg/hr

b) การให ้ potassium อาจให ้ในรูป KCL อย่างเดียว

หรือให ้ร่วมกับ KH2PO4 ในภาวะ DKA ผูป้ ่ วยจะมีการสูญเสีย
phosphate ทางปัสสาวะ การให ้ phosphate จะทาให ้มีการเพิมขึ ่ นของ
้
2,3-diphosphoglycerate และ shiff ของ oxyhemoglobin
dissociation curve ไปทางขวา ทาให ้มีการปล่อย oxygen
้ อต่
ไปสู่เนื อเยื ่ าง ๆ ได ้เพิมขึ
่ น้ และสามารถป้ องกันภาวะ hyperchloremia
ในกรณี ทต ี่ ้องให ้ potassium สูงมาก ้ อต่
เนื อเยื ่ าง ๆ ได ้เพิมขึ ่ น้
และสามารถป้ องกันภาวะ hyperchloremia ในกรณี ทต ่ี ้องให ้ potassium
สูงมาก แนะนาให ้ KH2PO4 คู่กบ ่ serum PO4 < 2.0 mEq/L
ั KCL เมือ
c) ถ ้าผูป้ ่ วยมี severe acidosis with serum potassium < 3
mEq/L บ่งชีว่้ าผูป้ ่ วยมี severe
potassium depletion จาเป็ นต ้องให ้ potassium ควบคูก ่ น
ั ไปกับการให ้
insulin แม้ว่า ผูป้ ่ วยอาจยังไม่มป ่ องกัน cardiac arrest
ี ัสสาวะเพือป้
จากserum hypokalemia โดยให ้ในอัตรา 20 – 30 mEq ใน fluid 1000
cc จนกว่าจะมีปัสสาวะแล ้วจึงเพิมให ่ ้ตามข ้อ 3

4. การให้ sodium
ระดับ serum sodium ทีวั่ ดได ้ในภาวะ DKA จะขึนอยู
้ ่กบ
ั ระดับ
blood glucose เราสามารถคานวณหาค่า corrected sodium
ได ้ตามสูตรดังนี ้
Corrected sodium = ระดับ sodium ทีวั่ ดได ้ (mEq/L) + (Blood
glucose–100)x 1.6
100
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
12
a) ถ ้าคานวณพบว่า serum sodium มากกว่า 150 mEq/L
บ่งชีว่้ า ผูป้ ่ วยมีภาวะ
hypernatremia ซึงอาจพบร่ ่ วมกับภาวะ glucose hyperosmolar ณ
้
จุดนี ควรร กั ษา ่ อการเกิด
ผูป้ ่ วยอย่างระมัดระวัง และลดอัตราเสียงต่
cerebral edema ด ้วยการลดการให ้ fluid โดยคานวณการแก ้ deficit
เป็ นแก ้ใน 48 ชัวโมง ่ ่
และปรึกษาผูเ้ ชียวชาญทั ่ี
นทีทพบว่ า corrected
sodium มากกว่า 160 mEq/L
b) ในด ้านตรงกันข ้าม ถ ้าพบว่าระหว่างการร ักษาผูป้ ่ วยมี serum
sodium ต่า ทัง้ ๆ ที่ blood glucose ลดลง กรณี นีแสดงถึ ้ งการให ้ fluid
และแก ้ไข electrolyte ได ้ไม่ เหมาะสม
c) ภาวะ hyperlipidaemia อาจมีผลทาให ้เกิด pseudo
hyponatremia ได ้เช่นกัน

5. การให้ bicarbonate
a) ภาวะ acidosis มักจะดีขนหลั ึ้ งการให ้ fluid แก ้ภาวะ
dehydration ร่วมกับการให ้
insulin replacement ดังนั้นการให ้ bicarbonate
จึงไม่จาเป็ นต่อการรกั ษาโดยทัวไป ่ นอกจากจะมีภาวะดังต่อไปนี คื ้ อ
(1) severely shocked patient
(2) severe acidosis เมือ่ pH < 7.1
HCO3 < 10 mEq/L
โดยคานวณให ้ประมาณหนึ่ งในสามของ HCO3-deficit
่ านวณได ้จากสูตร ดังนี ้
ทีค
1/3 x0.3 x base excess x BW (kg) = ปริมาณ cc ของ
NaHCO3 ่ ้และควรให ้เป็ น
ทีให intravenous drip ช ้า ๆ
ในเวลาครึงถึ ่ งหนึ่ งชัวโมง
่
่
b) ข ้อแทรกซ ้อนจากการให ้ bicarbonate ทีอาจพบได ้มีดงั นี ้
- paradoxical cerebral acidosis
- shiff to the left of oxyhemoglobin dissociatioin curve
ทาให ้ peripheral oxygen availability ลดลง
- กระตุ ้นให ้เกิด severe hypokalemia ได ้ ถ ้าผูป้ ่ วยมีระดับ
potassium ปกติ หรือค่อน
ข ้างต่า ควรต ้องมี cardiac monitor ด ้วย
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
13

6. การ monitor อย่างใกล้ชด ิ

การร ักษา DKA
มีความจาเป็ นอย่างยิงที ่ จะต
่ ้องติดตามดูแลผูป้ ่ วยอย่างใกล ้ชิดถ ้าเป็ นไปไ
ด ้ควรจะใหก้ ารร ักษาใน ICU โดยเฉพาะผูป้ ่ วยทีมี ่ อาการมาก ดังนี ้
a) ตรวจ pulse rate, respiratory rate, blood pressure,
consciousness และ neurologial sign ทุก 1 ชัวโมง ่
b) ตรวจระดับ blood glucose ทุก 1 ชัวโมง ่
c) ตรวจระดับ serum electrolyte, blood gas (ถ ้าจาเป็ น) ทุก 2
่
– 4 ชัวโมง
d) ตรวจ body temperature ทุก 4 ชัวโมง ่
e) evaluate fluid balance (intake and output) เป็ นระยะ ๆ ทุก
่
2 – 4 ชัวโมง (อาจจาเป็ นต ้องใส่ urinary catheter ในบางราย)
f) ตรวจ urine ketone เป็ นระยะจนกว่าจะ negative ทุก 4 – 6
่
ชัวโมง
g) ควรทา flowsheet เพือติ ่ ดตามการรกั ษาอย่างใกล ้ชิด
h) ตรวจระดับ BUN, Cr, Ca, PO4 ในกรณี ทเป็ ่ี น severe case
i) กรณี ผูป้ ่ วยหมดสติควรพิจารณาใส่ naso-gastric tube และ
urinary catheter

ต ัวอย่างของ flow sheet

่ ้เป็ นแนวทางในการติดตามการร ักษาผูป้ ่ วย DKA
ทีใช

Physical examination Laboratory Therapy

Date/ Vital Level of Fundi, Glucose Na/K PH/ HCO-3 Intravenous Ouptut Insulin Other therapy
Time Signs Consciou Headache Ketonuria anion gap fluid
sness

7. ร ักษา precipitating factors

การให ้ antibiotics ไม่ถอ
ื ว่าเป็ น routine ในการรกั ษา DKA
ยกเว ้นมีการตรวจพบว่าผูป้ ่ วยมี infection
่
อย่างไรก็ตามเพือความไม่ ประมาท
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
14
่
ผูป้ ่ วยควรจะได ้ร ับการตรวจเพือหาสาเหตุ ่ี ย เช่น urine exam
กรณี ทสงสั
and culture, CXR, hemoculture, tuberculin test เป็ นต ้น
และให ้การรกั ษาเมือมี่ ข ้อมูลสนับสนุ น

8. การป้ องกน ั และแก้ไขภาวะแทรกซ ้อน

่
ภาวะแทรกซ ้อนทีอาจเกิ ดได ้ระหว่างการร ักษา DKA มีดงั นี ้
a) Hypoglycemia
โดยเฉพาะกรณี ทให ่ี ้การรกั ษาด ้วย continuous insulin
infusion จึงควรจะต ้อง monitor blood glucose อย่างใกล ้ชิด
b) Persistent acidosis
หมายถึง ภาวะทีผู ่ ป้ ่ วยยังมี HCO3 < 10 mEq/L
หลังจากให้การร ักษานานกว่า 8 – 10 ชัวโมง ่ พบร่วมกับภาวะ
hyperglycemia สาเหตุเป็ นเพราะ
- ปริมาณ insulin ทีไม่ ่ เพียงพอหรือเนื่ องจากการดูดซึม insulin
ได ้ไม่ดี พบได ้ในการใหด้ ้วยวิธ ี intramuscular
้
กรณี นีควรเปลี ่
ยนเป็ น intravenous infusion แทน
- imbalanced fluid intake
- infection
- มีภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรือ hyperchloremic
acidosis จากการให ้ chloride มากไป

c) hypokalemia
เนื่ องจากหลังให ้การร ักษาจะมีการใช ้ potassium มากขึน้
และภาวะ acidosis ทีดี ่ ขนึ ้ จะทาให ้ potassium shift เข ้า cell จึงควรให ้
potassium replacement ทันที เมือปั ่ สสาวะเริมออก
่ และตรวจระดับ
potassium เป็ นระยะ ๆ ถ ้าพบว่าระดับต่าลง ควรเพิมปริ ่ มาณการให ้
potassium มิฉะนั้นผูป้ ่ วยจะฟื ้ นตัวช ้ามาก มี muscle weakness
d) Intracranial complication
อาการ brain edema ้
อาจเกิดขึนได ้รวดเร็ว
และรุนแรงโดยไม่ได ้คาดคะเนมาก่อนในระหว่างการร ักษาประมาณ 24
่
ชัวโมงแรกหลั งการรกั ษามักพบในเด็กเล็ ก < 5 ปี
่
อาการแสดงทีควรจะสงสั ยว่าอาจมี brain edema ได ้แก่
- decreasing sensorium
- sudden and severe headache
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
15
- incontinence
- vomiting
- disorientation, agitation
- change in vital sign
- pupillary change, opthalmoplegia, papilledema
- seizure
่
ในผูป้ ่ วยทีอายุ < 5 ปี หรือ severe case ควรดูแลดังนี ้
1. monitor ผูป้ ่ วยอย่างใกล ้ชิด
2. กรณี ทสงสั ่ี ยว่ามี cerebral edema ควรในการร ักษาดังนี ้
ทันที
- intubation and hyperventivation
- mannitol 1 – 2 gm/kg intravenous infusion
- monitor neurological sign
อย่างใกล ้ชิดและพิจารณาทา CT brain

การดู แลร ักษาเมือผ่ ่ านพ้นภาวะ DKA

1. การหยุด fluid replacement และเริมอาหาร ่
- ผูป้ ่ วยไม่ควรร ับประทานอาหาร (ยกเว ้นอมน้าแข็งเป็ นครงคราว
้ั
กรณี รู ้สึกตัวดี) จนกระทังภาวะ ่ metabolic ของร่างกายดีขน ึ้ คือ
blood glucose < 200 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 18
mEg/L
- ควรเริมด ่ ้วย fluid diet ก่อน

2. การหยุด insulin infusion

่ ป้ ่ วยมีการรู ้สึกตัวดี และภาวะ metabolic ดีขน
- ควรหยุดเมือผู ึ้
คือ blood
glucose < 200 mg/dl, PH > 7.3 และ serum HCO3 > 18 mEq/L
โดยฉี ดยา short
acting insulin subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg/dose
้
ก่อนมืออาหาร และหยุด insulin infusion หลังฉี ดยาหนึ่ งชัวโมง
่

้ อไป
3. การให ้ subcutaneous ในมือต่
กรณี ผูป้ ่ วยใหม่
่
- เริมให ้ subcutaneous short acting insulin 0.25 – 0.5
unit/kg/dose ก่อนมือ้
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
16
อาหาร 3 มือ้ และก่อนนอน 1 – 2 วัน
่
- วันถัดไปเริมให ้ short acting insulin (Humulin R, Actrapid
HM) และ
intermediate acting insulin (Humulin N, Insulotard HM)
ผสมก่อนอาหารเช ้า ดังนี ้

ก ) ่ mild acidosis
ในผูป้ ่ วยเด็กเล็ก หรือเด็กโตทีมี
ขณะทีได ่ ้ร ับการวินิจฉัยให ้ total dose insulin 0.5 – 0.75 unit/kg/Day
แบ่งให ้ 2 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเช ้า และ 1 ใน 3 ส่วนก่อนอาหารเย็น
และให ้สัดส่วนของ intermediate acting insulin : short acting insulin
= 2:1
ข) ในผูป้ ่ วยเด็กทีมี ่ severe acidosis ขณะทีได
่ ้ร ับการวินิจฉัย
ให ้ total dose insulin 0.7- 1 unit/kg/Day แบ่งให ้เหมือน ข ้อ ก
ด ังตวั อย่าง เด็กอายุ 6 ขวบ น้าหนัก 18 กิโลกร ัม มี severe acidosis
ขณะได ้ร ับการวินิจฉัย เพราะฉะนั้น
total insulin dosage/Day = 18 x 1 unit/kg/Day (ให ้
dose 1 unit/kg/Day)
= 18 unit/Day

Before Breakfast 12 dose

= 12 unit คือ intermediate
acting insulin 8 unit
และ short acting insulin 4 unit
Before dinner dose = 6 unit คือ intermediate
acting insulin 4 unit
และshort acting insulin 2 unit
- หลังจากนั้นให ้ปร ับขนาด insulin ตามผลเลือดทีเจาะได
่ ้
กรณี ผูป้ ่ วยเก่า
่ ต้ ามขนาดทีผู
เริมให ่ ป้ ่ วยเคยได ้มาก่อน และคานวณดูขนาด insulin
ว่าเหมาะสมกับอายุ
น้าหนักตัวหรือไม่ ่
ถ ้าไม่เหมาะให ้ปร ับเพิมลดขนาด insulin
ตามความเหมาะสม
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
17
4. การคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน
- ควรให ้ลักษณะอาหารประกอบด ้วย CHO 50 – 55% , FAT 25
– 30%, Protein 15–20%
หลักการคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวานตามสูตรดังนี ้
เด็กจนถึงช่วงกลางวัยรุน
่ (อายุ 15 – 16 ปี )
total calories/Day = (age (yr) x 100) + 1000

ช่วงปลายวัยรุน ้
่ ขึนไป
total calories/Day
= 35 – 40% x (Ht (cm) – 110 in girl)
= 35 – 40% x (Ht (cm) – 100 in boy)
้
- แบ่งให ้เป็ นอาหารหลัก3มืออาหารว่ างระหว่างมือ้ 2 – 3 มือ้
5. การประเมินผลระดับน้าตาลในเลือดและปัสสาวะ
ควรตรวจระดับ blood glucose ดังนี ้
- ก่อนอาหารเช ้า, อาหารกลางวัน, อาหารเย็น
- ก่อนนอน, หลังเทียงคื ่ น – ตี 3
่ อาการสงสัย hypoglycemia
- เมือมี
- ตรวจ urine ketone เมือผล ่ blood glucose > 300 mg/dl เสมอ
่
- เมือพบมี ระดับน้าตาลผิดปรกติให ้ปร ับขนาดและชนิ ด insulin
่ เ้ พือร
ทีให ่ กั ษาระดับ blood glucose ระหว่าง 70 – 180 mg/dl

6. การให ้ความรู ้โรคเบาหวาน

ผูป้ ่ วยใหม่และผูป้ ่ วยเก่าทุกรายทีมี่ อาการ DKA
่
ควรจะไดัร ับความรู ้ความเข ้าใจเรืองโรคเบาหวานใหม่ ใหถ้ ก
ู ต ้อง
่
เพือการดู แลตนเองต่อไป ในหัวข ้อต่อไปนี ้
1. โรคเบาหวาน
2. อินสุลน ิ และวิธก ี ารฉี ดอินสุลน
ิ
3. อาหารและการออกกาลังกาย
4.
การประเมินผลน้าตาลด ้วยตนเองโดยการตรวจปัสสาวะและเลือด
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
18
5. การดูแลตนเองและแก ้ไขภาวะ hypoglycemia ,
hyperglycemia
6. ภาวะแทรกซ ้อน
่
เพราะการเข ้าใจและการดูแลตนเองเรืองโรคเบาหวานจะท าใหก้ าร
่ 1 – 2
ร ักษาผูป้ ่ วยประสบความสาเร็จได ้ดีกว่า โดยใช ้เวลาโดยเฉลีย
สัปดาห ์จึงกลับบ ้านได ้

เอกสารประกอบการเรียบเรียง

1. สุภาวดี ลิขต ิ มาศกุล, ชนิ กา ตู ้จินดา. โรคเบาหวานในเด็ก ในมนตรี

ตู ้จินดา, วินัย สุวตั ถี, อรุณ วงศ ์จิราราษฎร ์, ประอร ชวลิตธารง, พิภพ
จิรภิญโญ, (บรรณาธิการ). กุมารเวชศาสตร ์ เล่ม 3. กรุงเทพฯ :
เรือนแก ้วการพิมพ ์, 2542 : 2203-15.
2. สุภาวดี ลิขต ิ มาศกุล. Diabetic ketoacidosis ในมนตรี ตู ้จินดา,
วินัย สุวต ั ถี, อรุณ วงศ ์จิราราษฎร ์, ประอร ชวลิตธารง, พิภพ
จิรภิญโญ, (บรรณาธิการ). กุมารเวชศาสตร ์ เล่ม 3. กรุงเทพฯ :
เรือนแก ้วการพิมพ ์, 2542 : 2216-23.
3. Kelnar CJH, Childhood and Adolescent Diabetes. 1st ed .
London. . Chapmon Hall, 1995
4. Fairchild J et al. Insulin infusion protocol for diabetic
ketoacidosis in childhood and adolecence. Diabetes Center,
The Ray William Institute of Pediatric Endocrinology,
Pediatric and Metabolic Jan 1990.
5. Court J. The management of diabetes mellitus. In Brook CGD
ed. Clinical Pediatric Endocrinology 3rd ed Oxford : Bladewell
Science, 1995: 654-76.
6. Kuzuya T. Diabetic ketoacidosis and non ketotic
hyperglycemia. In Turtle JR et al.(ed) Diabetes in the new
millennium. Sydney: The Pot Still Press, 1999: 297-306.
คูม
่ อ
ื การรักษาภาวะ ไดอะบีตค
ิ คีโตเอซิโดซิส
19