MASOVNO POVREĐIVANJE

PRVA POMOĆ
NA MESTU POVREĐIVANJA
 URGENTNA MEDICINA JE DEO
SISTEMA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE NA
KOJU VEĆINA NAS RETKO MISLI,
NADAJUĆI SE DA NAM NIKADA NEĆE
TREBATI, A IPAK OČEKUJEMO DA
NAM BUDE NA RASPOLAGANJU U
SLUČAJU POTREBE NEPREKIDNO
24 ČASA
 ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA JE
APSOLUTNI PRIORITET U SVIM SISTEMIMA
ZDRAVSTVENE ZAŠTITE.

POSEBNO JE ZNAČAJNA I NEZAMENLJIVA ULOGA

SISTEMA URGENTNE MEDICINE U MASOVNIM
NESREĆAMA, ELEMENTARNIM KATASTROFAMA
I TERORISTIČKIM AKCIJAMA.

Službe hitne medicinske pomoći ( SHMP ) ili savremenije rečeno

službe urgentne medicine ( SUM ) bi trebale biti samostalne
specijalizovane službe od posebnog društveno-medicinskog značaja
koje deluju na nivou primarne zdravstvene zaštite
(najprimarnije zdravstvene zaštite) i osnovna su i najvažnija karika
u sistemu urgentne medicine.
 !
URGENTNA MEDICINA
NIJE SKUP
URGENTNIH STANJA
IZ RAZNIH OBLASTI
MEDICINE,

VEĆ JE URGENTAN
PRISTUP STANJIMA
KOJA PRETE DA
UGROZE ŽIVOT
“Napretkom ekonomije i komunikacija u svetu,
perspektive razvoja urgentne medicine se pome-
raju od lokalnih ka nacionalnim, od nacionalnih
ka globalnim. Danas dva globalna modela imaju
najveći uticaj na razvoj urgentne medicine u
najvećem delu sveta: anglo-američki model, koji
dovodi pacijenta u bolnicu i francusko-nemački
model, koji dovodi bolnicu do pacijenta.”
- Arnold JL, Annals of Emergency Medicine,
January 1999., Vol.33, No 1.
Na terenu su sami:
lekar, med. tehničar i vozač

a kada dođemo u bolnicu

 Prva pomoć prilikom zbrinjavanja povređenih
podrazumeva:
skup mera i postupaka kojima se spašava život i
sprečava dalje pogoršanje zdravlja povređenih uz
primenu standardnih, priručnih ili improvizovanih
sredstava

Prvu pomoć na mestu nesreće ukazuje lice koje se

zatekne na mestu nesreće i raspolaže znanjem o
ukazivanju prve pomoći
 Masovna nesreća

je svaki iznenadni događaj sa trenutnom pojavom više

povređenih/obolelih osoba koje se ne mogu adekvatno
zbrinuti sa svakodnevnim redovnim resursima.
Koncepcija savremene urgentne medicine nalaže da
lekar i medicinska sestra-tehničar koji na mestu
povredjivanja započinju zbrinjavanje povredjenog,
ustvari započinju jedinstvenu dijagnostičko-terapijsku
doktrinu, tako da je svaka sledeća faza do konačnog
izlečenja samo logičan medicinski nastavak
prethodnog.
S obzirom da se zbrinjavanje povredjenog vrši na
mestu povređivanja kao i tokom transporta ka
trauma-centru, pregled i tretman povređenih a
narošito teško povređenih se uvek mora vršiti po
određenom redosledu na osnovu utvrđenih protokola.
„Na treningu je potrebno hiljadu puta ponoviti akciju da bi akcija
jedanput uspela na utakmici” Prof. A. Nikolić
U slučaju masovne nesreće telefonski brojevi
dežurnih službi koje se obaveštavaju
i koje se neposredno angažuju su:

policija 92

vatrigasci 93

hitna medicinska pomoć 94

 U VEĆINI ZEMALJA
KORISTE SE RAZLIČITI 985

BROJEVI TELEFONA

AUSTRIJA 133 122 144 112

BELGIJA 101 100 100 112
FRANCUSKA 17 18 15 112
GRČKA 100 199 166 112
ITALIJA 112 115 118 112
ŠPANIJA 091 080 061 112
ČEŠKA 158 150 155 112
SLOVENIJA 113 112 112 985
HRVATSKA 92 93 94 112
BiH 122 123 124 985
SiCG 92 93 94 985
MAKEDONIJA 192 193 194 985
 985 112

985

UKV

UK
UK

V
V

UK
K
U UKV

V
UKV UKV UKV
 985 112

985

UKV

UK
UK

V
V

UK
K
U UKV

V
UKV UKV UKV

Tel.: 987
Trauma je akutno oštećenje organizma
sa razaranjem tkiva i odgovarajućim
funkcionalnim poremećajem prouzrokovano
delovanjem neke spoljašnje sile
(mehanička,termička,hemijska).

Kod teško povređenih pacijenata

preživljavanje zavisi od vremena!

Scene Size-up - 16
 Preživljavanje kod traume
Zlatnih sat vremena
• Od trenutka nastanka povreda
• Do konačnog zbrinjavanja

Na prehospitalnom nivou se govori o

“platinastih 10 minuta”

- pregled i inicijalno zbrinjavanje

Cilj svakog postupka je spašavanje života

• Organizovan, detaljan, selektivan, brz Scene Size-up - 17
 Zbrinjavanje traume
Važan je timski rad!
Morate znati:
• Šta možete, a šta ne možete zbrinuti
• Šta treba, a šta ne treba zbrinjavati
• Kada se zadržati na mestu nesreće, a kada krenuti
• Najbrži ( ne i najkraći )put do bolnice

Scene Size-up - 18
 Pregled mesta nesreće

1. Standardne predostrožnosti (lišna zaštitna

oprema )
2. Bezbednost mesta nesreće
3. Inicijalna predtrijaža (ukupan broj
povređenih)
4. Potreba za dodatnim ljudima ili opremom
5. Mehanizam povređivanja
Scene Size-up - 19
 Bezbednost mesta nesreće
Postavljanje sanitetskog vozila
• Bezbedno parkiranje
• Sanitetsko vozilo
okrenuti zadnjim
krajem mestu nesreće

Iz vozila proceniti Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

• Opasnosti, koje Vam prete

• Opasnosti za/od pacijenta
• Opasnosti za/od očevidaca
Scene Size-up - 20
 Mehanizam povređivanja
Energija se ponaša po zakonima fizike.
• Povrede se javljaju u predvidivim oblicima

Visoka energija nosi sa sobom rizik od teških

povreda.
• Pacijenta smatrati povređenim dok se ne dokaže
suprotno

Bitni faktori:
• Pravac i brzina sudara, kretanje i veličina
pacijenta, znaci oslobađanja energije Scene Size-up - 21
 Osnovni kinetički mehanizmi
Tupe povrede Penetrantne povrede
• Nagla prednja • Projektili
deceleracija
• Noževi
• Nagla vertikalna
• Padovi na predmete
deceleracija
• Prenos energije udarca
tupim predmetom

Scene Size-up - 22
 Sudar motornog vozila

Svaki se sudar sastoji od tri sudara:

Sudar
1 vozila
2 Sudar tela
3 Sudar
organa

Scene Size-up - 23
 Drugi sudari
Sekundarni sudari
• Predmeti postaju
projektili, koji
nastavljaju da se kreću
prvobitnom brzinom

Dodatni udarci
• Vozilo udara u neki drugi
objekat
• Druga vozila udaraju u
prvo vozilo Scene Size-up - 24
 Na povrede ukazuje
Deformisanost vozila
• Koje su sile delovale pri sudaru?

Deformisanost unutrašnjosti vozila

• O šta je pacijent udario?

Deformiteti ili povrede na telu pacijenta

• Koji su delovi tela pacijenta primili udarac?

Scene Size-up - 25
 Najčešći sudari
Česte vrste
• Čeoni
• Bočni (u obliku slova T)
• Udarac od pozadi
• Prevrtanje
• Rotacioni

Scene Size-up - 26
 Čeoni sudar
Udarac o šoferšajbnu
• Mozak, meka tkiva, vratna
kičma

Udarac o volan
• Traumatsko povreda grudnog
koša
Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

Udarac o instrument tablu

• Lice, mozak, vratna kičma,
karlica, kuk, koleno
Scene Size-up - 27
 Bočni sudar
Sličan čeonom, uz bočno
oslobađanje energije
• Povrede nisu lako predvidive
• Razmatrati povrede organa

Pregledati udarenu stranu

• Glavu, vrat, nadlakticu,
rame, grudni koš, trbuh, Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

karlicu, noge

Scene Size-up - 28
 Udarac od pozadi
Pomeranje zadnjeg dela
• Moguća i nagla prednja
deceleracija

Položaj držača glave

• Hiperekstenzija glave

Oštećenja nazad i napred Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

• Deceleracione povrede

Scene Size-up - 29
 Prevrtanja vozila
Višestruki udarci
• Iz više pravaca
• Višestruke povrede
Opterećenje aksijalnog skeleta
• Povrede kičme
Ispadanje iz vozila Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P

• Šansa za smrtni ishod se

povećava 25 puta

Scene Size-up - 30
 Povrede pešaka
prilikom udara vozila
Mehanizam
• Primarni sudar
• Dodatni sudari

Najčešće povrede
• Teške povrede unutrašnjih
organa i prelomi
Courtesy of Bonnie Meneely, EMT-P
• Odrasli: noge obostrano, kolena
• Deca: karlica, torzo

Scene Size-up - 31
 Penetrantne povrede
Ozbiljnost uboda nožem
• Ubodeni teo tela
• Četvrti međurebarni prostor
može zahvatiti i grudni koš i
abdomen
• Dužina oštrice
• Ugao penetracije

Stabilizovati zabodeni predmet

• Minimalizovati pokretljivost
Scene Size-up - 32
 Penetrantne povrede
Vatreno oružje
• Vrsta oružja
• Niska razorna moć
• Visoka razorna moć
• Kalibar
• Veličina projektila
• Konstrukcija metka
Courtesy of Roy Alson, MD

• Rotacija metka
• Pređeni put
Scene Size-up - 33
SAMPLE – brza anamneza
S - simptomi
A – alergije
M – medikacija – da li povređeni koristi i koje lekove.
P – (past history) ranije hirurške intervencije i podaci o
bolestima od kojih se leči i/ili boluje.
L – (last meal) poslednji obrok - mnogi traumatizovani
pacijenti zahtevaju hiruršku intervenciju, pa je potrebno
znati da li su jeli ili pili u poslednjih 6 sati do povrede
E – (events) događaji koji su doveli do povređivanja.

Patient Assessment - 34
 OPŠTI PRINCIPI

A/ sistem jednostavne trijaže i brzog tretmana (START)

 INICIJALNI PREGLED POVREĐENOG za 90 sec.
parametri : ventilacija , perfuzija , stanje svesti
tehnika : ABCDE – princip
značaj : utvrdjivanje prioriteta za
a/ kardio-pulmonalnu-cerebralnu reanimaciju - KPCR
b/ primarni pregled i stabilizaciju ( max - 10 min.)

B/ trijažna odluka – zavisi od :

 BROJA POVREDJENIH
AKTUELNE ili POTENCIJALNE TEŽINE NJIHOVIH POVREDA sa sledećim parametrima:
• stanje povredjenih (fiziološki parametri)
• težina povreda (anatomski parametri)
• mehanizam povredjivanja /potencijal povrede/
• komorbidni činioci
 MOGUĆNOSTI TRAUMA SISTEMA

C/ transport povređenih - odluka zavisi od stanja povredjenog

/kritičan, nestabilan, potencijalno nestabilan ili stabilan /
 - na mestu povređivanja -
VREME NA RASPOLAGANJU .............10 min.
redosled postupaka:
a/ obezbedjenje mesta nesreće
b/ prepoznavanje traumatskog kardiorespiratornog zastoja i KPCR
c/ kontrola pristupačnog krvarenja
d/ prepoznavanje tenzionog pneumotoraksa i dekompresija
e/ imobilizacija ( vratni deo kičmenog stuba !!!)
f/ transport

MOGUĆE INTERVENCIJE – ako se predvidja da transport

traje duže od 30 minuta
01. intervencije u cilju obezbedjenja disajnog puta
- intubacija ili krikotireoidotomija iglom najvećeg promera
02. intervencije u cilju obezbedjenja venskog puta
- centralna venska kateterizacija
03. intervencije u cilju dekompresije tenzionog pneumotoraksa
- torakostomija iglom najvećeg promera
 INICIJALNI PREGLED I TRETMAN
TEŠKO POVREDJENOG za 90 sec.
po principu ABCDE
ZADATAK: Uočiti stanja koja neposredno ugrožavaju život povredjenog uz istovremeno
preduzimanje odgovarajućih mera
A (airways) – evaluacija i obezbedjenje prolaznosti disajnih puteva, uz imobilizaciju vratnog dela
kičmenog stuba
Tehnika kontrole:
- razgovaraj (provera stanja svesti)
- uoči (trauma glave, vrata, lica, ponašanje povredjenog)
- poslušaj (način i tip disanja)
- oseti (dah disanja)

Odgovarajuće mere:
-održavati disajne puteve prolaznim (mehaničko čišćenje disajnih puteva, anatomska pozicija,
orofaringealni tubus)
-obezbediti disajni put (endotrahealna intubacija, urgentna konikotomija, punkciona
konikotomija)
B (breathing) – evaluacija funkcije disanja i eliminacija faktora koji je ometaju
Tehnika kontrole:
-uočiti tri osnovna traumatska stanja koja najčešće kompromituju disanje
-tenzioni pneumotoraks,
-otvoreni pneumotoraks,
-pokretni traumatski kapak sa kontuzijom pluća

Odgovarajuće mere:
-arteficijalna ventilacija
-imedijatna eliminacija osnovnih uzroka kompromitujuće ventilacije
-punkciona torakostomija kod tenzionog pneumotoraksa,
-opturacioni zavoj kod otvorenog pneumotoraksa,
-položajna ili flasterska stabilizacija pokretnog traumatskog kapka
C (circulation) – kontrola stanja cirkulacije uz zaustavljanje pristupačnog krvarenja
Tehnika kontrole:
-uoči (mesto krvarenja, boju kože, kapilarno punjenje)
-palpatorno oseti (kvalitet, frekvencu i regularnost pulsa, uz orijentaciju oko vrednosti sistolnog
pulsa)
-palpabilan puls na radijalnoj ili femoralnoj arteriji je veći od 80 mmHg,
-palpabilan puls na karotidnoj arteriji je veći od 60 mmHg,

D (disability) – kontrola stanja svesti

Tehnika kontrole:
-jednostavna i brza neurološka evaluacija
-provera stanja svesti (IV kategorije: svestan i orijentisan; postoji verbalni odgovor; postoji
odgovor na bol i nema nikakvog odgovora)
E (exposure) – skidanjem odeće povredjenog omogućiti nesmetan pristup i vizualizaciju svih
regija
 RESUSTITACIJA TEŠKO POVREDJENOG

započinje odmah posle inicijalnog pregleda, i ona obuhvata

Oksigenoterapiju – preko nazalne kanile ili Venturi maske poluotvorenog tipa za

svesne,
-arteficijalna ventilacija preko maske ili endotrahealnog tubusa.

Nadoknada cirkulatornog volumena – zahteva kontinuirane venske linije putem

kanulacije perifernih vena /i.v. Kanile veličine G 14 – 16, minimum dve venske linije
u zavisnosti od hemodinamske stabilnosti: stabilan, moderirano stabilan, nestabilan,
uzimajući u obzir vrednosti i pulsa i pritiska/.
Samo u slučaju da se ne može zbog kolabiranih perifernih vena otvoriti kontinuirana
venska linija, a da se zbog teškog stanja povredjenog i hipovolemije mora promptno
nadoknaditi cirkulatorni volumen, onda treba izvršiti kanulaciju jedne od centralnih
vena.
TEHNIKA ET INTUBACIJE U SKUČENOM PROSTORU JE

PRIKAZANA I USVOJENA KAO INOVACIJA NA

IV KONGRESU ERC-a
1998. godine u Kopenhagenu

autor - Milan Delić

ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA U TERENSKIM
USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA
ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA U TERENSKIM
USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA
 Trijaža u slučaju masovog povređivanja je:

proces kategorizacije pacijenata prema težini njihovih

povreda i prioriteta tretmana u skladu sa trenutnim
mogućnostima i šansama povređenog za
preživljavanje.

Osnovni princip trijaže je korišćenje ograničenih

resursa tako da od njih imaju korist što više osoba.
Trijaže ne znači da će najviše povređena osoba dobiti
prioritet. U masovnim nesrećama kada postoji mnoštvo
povređenih a ograničeni resursi, oni sa teškim i po život
opasnim povredama mogu dobiti niži prioritet nego oni
sa težim povredama za koje postoji veća šansa da
prežive.

Nekoliko različitih sistema trijaže je u upotrebi u svetu jer ne postoji

jedinstven,standardni sistem za trijažu
Prioritet I , prioritet II , prioritet III , prioritet IV .
Trijažni sistemi (algoritmi) koji se koriste u
masovnim nesrećama, moraju omogućiti brzu
identifikaciju kritično povređenih, bez potrebe za
trenutnim detaljnim pregledom svih žrtava nesreće.

Da bi bili korisni u teškim terenskim uslovima, trijažni

sistemi moraju biti laki za izvođenje i moraju biti
prilagođeni za najveći broj mogućih situacija na terenu.
Mnogo je sistema razvijeno u zadnjih dvadesetak godina,
većina njih pravilno predviđa koji će povređeni umreti
ali ne može sa sigurnošću da predvidi koji će povređeni
preživeti.

Postoje 3 najpoznatija trijažna sistema/algoritma:

START(Simple Tiage And Rapid Tetment) – SAD
Triage Sieve (SITO) – GB
Care-Flight Triage – Australija
 Trijažni algoritam- Care-Flight Triage
jednostavan postupak, brzo izvođenje i pouzdanost
(senzitivnost 82%, specifičnost 96%)

Da
Da li hoda? III red hitnosti

Ne
Da Da li izvršava naloge? Ne

Da li se pipa Da li diše sa otvorenim

radijalni puls? Ne Da vazdušnim putevima?
Da Ne

II red hitnosti I red hitnosti IV red hitnosti

Care Flight Triage- protokol- NSW Medical Service

Sydney New South Wales Australia
 NEOPHODNO JE
PRETHODNO
PLAN ZA
PLANIRANJE
MASOVNU
NESREĆU
Na nejasne uslove i potrebe HMP mora imati jasan odgovor
PLAN TREBA DA OBEZBEDI BESPREKORNO
FUNKCIONISANJE I TREBA DA PREDVIDI:
Broj ekipa koje se mogu odmah angažovati

Broj rezervnih ekipa (osoblje koje nije trenutno

NEOPHODNO JE
angažovano, jedinice iz susednih regiona...)

PRETHODNO
Sistem međusobne komunikacije i obaveštavanja

Saradnja sa PLANIRANJE
ostalim interventnim jedinicama

Saradnja sa višim instancama

Na nejasne uslove i potrebe HMP mora imati jasan odgovor
Brzina obezbeđivanja velike količine potrebnog
sanitetskog materijala
Priprema bolničkog kadra
 OBAVEŠTENJE
O NESREĆI

?
POVREĐENIH
OBOLELIH OSOBA

NEPOZNATO 5-10 OSOBA 10-20 OSOBA > 20 OSOBA

1. STEPEN 1. STEPEN 2. STEPEN 3.STEPEN

Strana __ Strana __ Strana __ Strana __

 Mesto nesreće ili događaja
smer transporta
povređenih

Mesto okupljanja
trijaža I

Crni Crveni Žuti Zeleni

sektor sektor sektor sektor

retrijaža vođe intervencije

svih organizacija
koordinator
prevoza

mesto Heliodrum –
mesto okupljanja pristajalište za
okupljanja vozila SHMP helikoptere
opreme i SHMP
U bolnice
 CRVENI SEKTOR
• Teško nastradali kojima je život ugrožen
– Asfiksije različite etiologije
– Spoljašnje krvarenje iz velikih krvnih sudova
– Unutrašnje krvarenje
– Kraš povrede
– Penetrantne povrede trbuha

PRIORITET U ZBRINJAVANJU
I TRANSPORTU
 ŽUTI SEKTOR
• Teško povređeni kojima život nije direktno
ugrožen
– Otvoreni prelomi velikih kostiju
– Otvorene povrede velikih zglobova
– Zatvoreni prelomi velikih kostiju i zglobova
– Opsežne povrede mekih tkiva
– Opekotine 10-40%
 ZELENI SEKTOR
• Lako povređeni
– Kontuzije bez ispada funkcije organa
– Komocije
– Manje povrede mekih tkiva
– Povrede malih kostiju i zglobova
– Opekotine <10%