B1 ( Breath) : RR 28x/menit, SpO2??, O2 7 L/m via masker, Saluran napas ??, sp.

Vesikuler,
Rh +/+, Wh -/-
B2 (Blood) : HR 120x/menit, BJ I-II regular, bising (-)
B3 (Brain) : GCS E1VxM4, pupil bulat isokor 2mm/2mm, RC +/+ ↓
B4 (Bowel) : NGT (+) bening
Abd : datar, lemas, BU (+) N
B5 (Bladder) : kateter (+) kuning jernih, vol 100cc/2 jam
Ur : 52, Cr : 1,1
B6 (Bone) : akral hangat, CRT ≤2”, edema (-), atrofi (-)

Hasil lab :
Leu 20720
Eri 5,73
Hb 15,6
Ht 49,2
Trom 252000
MCH 27,2
MCHC 31,8
MCV 85,8
SGOT 85
SGPT 66
Ur 52
Cr 1,1
GDS 156
Cl 101,0
K 3,40
Na 143

Penanganan
- Bed rest O2 6-8L/m via face mask
- Elevasi kepala 30o
- Proper bed position
- Chest fisioterapi dan oral hygiene
- IVFD : NaCl 0,9% 500cc  14 gtt
- Ceftriaxone 2x1gr IV
- PCT drips 3x1000 mg IV
- Ranitidine 2x1 amp IV
- Citicolme 2x500 mg IV
- Lactulax syr 0-0-CII via NGT

18/1/2016
Keluhan utama : penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang : Penderita dating dengan penurunan kesadaran ±5 jam SMRS.
Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba saat penderita sementara beraktifitas. Sebelumnya
penderita mengeluh nyeri kepala hebat yang dirasakan di seluruh kepala. Mual (-), muntah (+)
±1x menyemprot berisi cairan dan sisa makanan. Kelemahan anggota gerak (+) sebelah kiri.
Kejang (-), penglihatan ganda (-), bicara pelo (-)
Obat yang diminum sekarang : RPD: HPT (+), As. Urat (+), DM (-), penyakit jantung (+)
Pemeriksaan fisik
Kepala : normal
Leher : normal
Thoraks : normal
Abdomen : normal
Ekstremitas : hemiparesis sinistra

Status lokalis
KU : berat, kes : sopor
TD: 200/150 MAP:166,67, N:121, RR:28, S:36,8
GCS E3M5V2=10, PERRL: +/+ diameter 3mm/3mm
nervus cranialis : kesan paresis N. VII sinistra sentral
FODS : papil batas tegas, a : v = 2 : 3, warna orange

ST. Motorik :
To: N ↓ RF: ++/++/++ +/+/+ RP: - -
N ↓ ++/++ +/+ - -
Ket : To : Tonus, RF : Refleks Fisiologis, RP : Refleks Patologis

St. sensorik : tde

St. otonom : inkontinensia urine et Alvi (-)

??? Sirijaj score : (2,5x2) + (2.1)+(2.1) ???

Laboratorium
DL, Na, K, Cl, GDS, Ur, Cr, SGOT, SGPT

Radiologi brain CT-scan, x foto thorax

Diagnosis : penurunan kesadaran e.c CVD SH hr 1, hpt emergency

Tatalaksana :
Bedrest, O2 6-8 L/m via facemask
Elevasi kepala 30o
Proper bed position
Chest fisioterapi dan oral hygiene
IVFD : NaCl 0,9% 500cc  14 gtt
PCT drips 3x1000 mg IV
Omeprazole 2x40mg IV
Citicolme 2x500 mg IV
Obs/GCS/pupil/TTD
19/1/2016
Anamnesis
S : penurunan kesadaran
O : KU : Berat, kes: sopor
TD: 140/90, N: 96, RR: 24, S: 36,8
GCS E3V2M5= 10, PERRL (Pupils equal round reactive to light : +/+ diameter
3mm/3mm
TRM (tanda rangsangan meningeal) : Kaku kuduk (-)
nervus cranialis : kesan paresis N. VII sinistra sentral
ST. Motorik :
To: N ↓ RF: ++/++/++ +/+/+ RP: - -
N ↓ ++/++ +/+ - -
Ket : To : Tonus, RF : Refleks Fisiologis, RP : Refleks Patologis

St. sensorik : tde

St. otonom : via kateter
A : Penurunan kesadaran e.c CVD SH hr. 2
Hpt gr I
P : Bed rest O2 6-8 L/m via face mask
Elevasi kepala 30o
Proper bed position
Chest fisioterapi dan oral hygiene
IVFD : NaCl 0,9% 500cc  14 gtt
PCT drips 3x1000 mg IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Citicolme 2x500 mg IV
Lactulax syr 0-0-CII  via NGT
X foto thorax, brain CT-scan
Cek hasil ekspertisi EKG
Obs/GCS/pupil/TTD

20/1/2016
S : penurunan kesadaran
O : KU : Berat, kes: coma
TD: 160/100, N: 88, RR: 28, S: 36,8
GCS E2VxM5= 8, PERRL : +/+ diameter 3mm/3mm
TRM : KK (-)
nervus cranialis : kesan paresis N. VII sinistra sentral
ST. Motorik :
To: N ↓ RF: ++/++/++ +/+/+ RP: - -
N ↓ ++/++ +/+ - -
Ket : To : Tonus, RF : Refleks Fisiologis, RP : Refleks Patologis

St. sensorik : tde

St. otonom : via kateter
A : Penurunan kesadaran e.c CVD SH hr. 2
 Hpt gr II
P : Bed rest O2 6-8 L/m via face mask
Elevasi kepala 30o
Proper bed position
IVFD : NaCl 0,9% 500cc  14 gtt
PCT drips 3x1000 mg IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Citicolme 2x500 mg IV
Lactulax syr 0-0-CII  via NGT
X foto thorax, brain CT-scan
Obs/GCS/pupil/TTD
Konsul ICU

21/1/2016
S : penurunan kesadaran, demam
O : KU : Berat, kes: coma
TD: 140/90, N: 88, RR: 24, S: 37,6
GCS E2VxM5= 8, pupil diameter 3mm/3mm, RC +/+
TRM : KK (-)
nervus cranialis : kesan paresis N. VII sinistra sentral
ST. Motorik :
To: N ↓ RF: ++/++/++ +/+/+ RP: - -
N ↓ ++/++ +/+ - -
Ket : To : Tonus, RF : Refleks Fisiologis, RP : Refleks Patologis

St. sensorik : tde

St. otonom : via kateter
A : Penurunan kesadaran e.c CVD SH hr. 2
Hpt gr II
P : Bed rest O2 6-8 L/m via face mask
Elevasi kepala 30o
Proper bed position
Chess fisioterapi dan oral higiene
Balance cairan / 24 jam
IVFD : NaCl 0,9% 500cc  14 gtt
Ceftriaxone 2x1 gr IV
PCT drips 3x1000 mg IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Citicolme 2x500 mg IV
Lactulax syr 0-0-CII  via NGT
X foto thorax, brain CT-scan
Obs/GCS/pupil/TTD
MRS HCU
 Brain CT-scan : SAH non traumatic e.c susp rupture cranium + hidrosefalus
As. Tranexamat 3x1000mg IV
Nimotop 4x60mg PO
Masuk bedah saraf

22/1/2016
06.30 TD : 110/70, n: 110x/m, R: 40 x/m
06.45 TD: -, R:-
Lakukan resusitasi 5 siklus
Guyur cairan
07.30 Pasien meninggal
TD (-), N: (-), R: (-)
Pupil midriasi total