Acute Limb Ischemia signs of aneurysm

• Watch out for reperfusion injury – which can lead
This occurs when there is blockage of a peripheral 
to compartment syndrome
artery, either from a thromboembolism, or 
sometimes from an embolic plaque:
• Thrombus in situ ­ 40%
• Emboli – 38%  Case Example
• Angioplasty occlusion – 15%
• Trauma 92 year old nursing home patient
• Compartment syndrome ­ rare Painful left leg, sudden onset
  Deaf and dementia
Signs and Symptoms Comfortable after 5mg morphine (relatively small 
dose)
Classically, the SIX P’s BP 110/40 – probably slightly low
• Pulseless HR 80 irregular
• Parasthaesia RR 16
• Pain – muscles also become tender to palpation  Heart sounds normal
after about 6­8hours Apyrexic
• Paralysis Whole left leg is white and cold
• Pallor Some mottling from foot to just above knee
• Perishing cold Calf is very tender
• Fixed mottling of the skin implies irreversibility Can barely move right leg, but can wiggle toes. 
• BEWARE – hot red leg may sometimes be  Cannot move left leg at all.
present, which can result in misdiagnosis  Pulses on the right are normal.
of gout or cellulitis No palpable aortic aneurysm
No obvious swelling of the leg. 
Diagnosis
Aneurysm and AAA
You can roughly localise the blockage by locating 
the bifurcation distal to the last palpable pulse. An aneurysm is an artery that has a localised 
Diagnosis is clinical dilation, with a permanent diameter of >1.5x that 
expected of the particular artery.
Treatment True Aneurysm – the wall of the artery forms the 
• It is an EMERGENCY! wall of the aneurysm
22% of cases are fatal
16% of cases result in amputation
• Thrombolytic agent e.g. tissue plasminogen  • The most frequently involved arteries are; in 
activator (tPA)– most effective when given decreasing incidence: abdominal aorta, 
via local arterial catheter (Fogarty  iliac, popliteal, femoral and thoracic aorta
Catheter), particularly for occlusions <2  False aneurysm – aka – pseudoaneurysm ­ other 
weeks. Therapy is usually given via the  surrounding tissues form the wall of the aneurysm
catheter for 8­24hr
• Open surgery / angioplasty – DON'T BE  • These most commonly occur in the femoral artery
AFRAID TO DO THESE! – equally, don’t following femoral artery puncture. If there 
be afraid to do angiography in cases of an  is inadequate pressure to the entry site of 
unsure diagnosis. the puncture, then blood can spill out and 
• The decision to opt for thrombolysis over surgery  form a haematoma. Eventually the 
depends on risk assessment on an  surrounding soft tissue will form the wall 
individual patient basis (i.e. risks of  of the aneurysm.
surgery vs risks of thrombolysis) • I think – the difference between this and a true 
• You should use heparin anticoagulation after both haematoma is that in a pseudoaneurysm 
surgery and thrombolysis! there is still communication between the 
  lumen and the fluid collection, but in a 
After initial treatment haematoma, there is either no connection, 
• Look for a source of emboli – e.g. ultrasounds of  or just a one way 'leakage' of fluid..
aorta, popliteal and femoral arteries for   
Aneurysms can either be fusiform or sac­like. aneurysms, and 15% have popliteal aneurysms.
• Fusiform describes a shape that is tapered at both   
ends (a bit like a raindrop with a pointy bit  General features of Aortic Aneurysm
at both ends), whilst sac­like describes a 
more rounded characteristic. Often symptomless, and discovered incidentally 
  (examination, AXR, ultrasound, CT)
When inspecting an aneurysm you should feel for 
them being expansile. This means they expand and 
• Mean age of presentation – 65
contract. Swellings that are pulsatile are different – 
these do not expand and contract but just transmit the
• Often discovered on AXR – about 65% of cases 
are sufficiently calcified to show up on 
pulse – e.g. nodes overlying arteries.
radiograph
• Ultrasound is usually used to ‘stage’ the 
Etiology
aneurysm. It is accurate at assessing the 
site of the aneurysm, and easy to follow up
Despite the different pathology between aneurysmal 
cases to asses development. CT is more 
and atheromatous disease, the risk factors for both 
accurate, and particularly useful at looking 
are similar, and include:
at the surround structures (e.g. to see if 
• Hypertension
there is any compression) but more 
• Smoking
expensive, thus is usually used only for 
• Age
pre­op assessment.
• Diabetes Risk of dissection (bursting). Risk increases with the 
• Obesity diameter of the aneurysmA source of thrombus 
• High LDL levels formation, which can embolise to the lower limbs
• Sedentary lifestyle
• Genetic factors – are more important in 
• Rarely, may be completely occluded by thrombus
aneurysmal disease than in atherosclerotic 
disease, although they have a role in both.
Management of Aortic aneurysm 
10% of cases have a first­order relative 
also with the condition
  The nice guidelines state that an aortic aneurysm of 
Specific aetiological factors for aneurysm include: greater than 5.5cm in diameter should be treated. 
Below this size, the risk of dissection is outweighed 
• Co­arctation of the aorta
by the risk of surgery.
• Marfan’s syndrome, and other connective tissue 
disorders
• Previous aortic surgery • At 5.5cm the annual risk of rupture is 25%
• Pregnancy (particularly 3rd trimester) • At 6.5cm it is 35%
• Trauma • At >7cm it is 75%
• Incidence increases with age – 5% of men over 60 In some cases, symptomatic aneurysms of smaller 
have one size may be operated on.
• Occur 3­5x more often in men than women
• Pain is thought to be a risk factor for rupture
Complications • Thrombo­embolus is also an indication for 
 Aneurysms in themselves do not often constitute a  surgery – and can prevent limb­loss.
primary problem. They may cause a local  Sugery is the treatment of choice. There are two 
obstruction (e.g. of IVC), and they can also cause  options:Open Laparotomy ­ the affected segment of 
impaired bloodflow to the lower limbs. They are also aorta may be clamped and replaced by a prosthetic 
a risk factor for thrombosis and embolism. However, segment, (most common a Dacron graft). Graft 
the main risk comes from the tendency of aneurysms failure is rare. In a variation of the treatment, the 
to dissect and rupture – most commonly an aortic  affected artery segment is bypassed.
aneurysm will rupture into the retroperitoneal space.
• Elective repair of aneurysms before rupture is 
comparatively safe • Complications are generally rare. There may be 
• Repair after rupture has very high mortality kidney problems, and sometimes 
  paraplegia or ischaemic colitis. fistula 
40% of AAA patients also have iliac artery  formation with the small bowel can also 
 occur but is rare. Infection is also rare. may compromise valve function.
• The dissection is sometimes able to track back all 
Mortality the way to the pericardium, and can cause 
haemopericardium.
Dissection is a medical emergency and has to be 
• ­ See 5­8% in elective asymptomatic AAA treated asap. If the blood manages to escape through 
• 10­20% for symptomatic emergency AAA all the layers of the wall of the aorta, then rupture is 
• 50% for ruptured AAA the result.
• Long­term survival for most patients is almost 
identical to the general population Classification of Dissecting AA
Endoluminal surgery – EVAR ­ Endovascular 
aneurysm repair ­ an aortic graft is inserted through 
the femoral artery, and up into the abdominal aorta.  • ­ See Type A – 2/3 of cases. These involve the 
This method is generally preferred (lower mortality  ascending aorta, and may also include the 
1.2%) but many patients are not suitable. There must descending aorta
be at least 2.5cm normal aorta between the aneurysm • Type B –affect the descending aorta only
and the renal arteries to securely fix the graft in 
place. Symptoms

Pain
• complications with the actual graft are more 
common with the endoluminal technique 
than with open surgery. the graft can fail,  • Sudden onset, severe pain. Often described as 
or it may be moved, allowing blood to  tearing¸ and usually radiates to the back.
refill the aneurysm. Although, the risks of  • Pain usually follows the line of the dissection
the procedure itself are far less than open  • Ascending aorta – pain will be in the chest
surgery. • Descending aorta – pain often in the back
• Generally, rupture cannot be treated by the  Collapse (due to hypotension)Expansile (not 
endoluminal method, although there are  pulsatile) mass in the abdomenShockHypotension
ongoing trials. TachycardiaProfound anaemiaSudden deathOther 
  signs may include:
Back to top
Dissection and Rupture of AA
• Testicular pain
Death rates from this rises with age:
• Symptoms similar to renal colic
• Symptoms similar to diverticulitis
• Age 55­59 – death rate is 12.5 per 100 000
• Non­specific back pain – this results from gradual
• Age 80+ ­ death rate is 273 per 100 000
erosion of the vertebral bodies in patients 
>75% with a ruptured AAA die – usually before 
with long­standing aneurysm.
getting to hospital.Of those that do reach hospital, 
• If in doubt about the diagnosis; assume ruptured 
surgery has a 50% mortality rate. Thus only around 
AA!
10% of those with a ruptured AAA will survive.
 Investigation

  Diagnosis is usually clinical, and needs to be made 
Rupture is essentially where the wall of the aorta  quickly!
completely fails, and blood escapes freely into a  • Mortality in dissection  is about 1% per hour
body cavity (e.g. abdominal cavity). • This is much higher if it progresses to rupture!
This is different from dissection! However,  Treatment
dissection often leads to rupture.
• Dissection is where blood escapes through the  • Type A – require Emergency surgery – usually by
innermost layer of the wall of the artery,  open surgery (Dacron Graft). for further 
and prises apart the media, creating a new  details see above : ‘Management of aortic 
lumen. Sometimes, this lumen is absorbed  aneurysm’
back into the main lumen, creating a  • Type B – often not quite as urgent as type A – 
‘double­barrelled aorta’. This may be  depending on the individual case. 
stable, but may rupture. If it is close to the  Possibility to treat endoluminally, although
aortic valve (thoracic aortic aneurysm) it 
 open surgery is often still the treatment of  A connective tissue disorder,  and is sometimes (but 
choice. not always) inherited in an autosomal dominant 
manner. It is caused by mutations of the fibrinin 
Abdominal Aortic Aneurysm gene on chromosome 15. It is very common, and is 
thought to affect about 1 in 5000 individuals, 25% of
Usually in the infrarenal segment of the aorta (80%) which will be the result of a new mutation.
These most commonly occur below the level of the  Males and females are equally affected.
renal arteryFeatures of pain: Fibrillin­1 gene mutations can be seen in 80% of 
cases, and aid diagnosis. Testing for this can also be 
used to screen other family members in known cases.
• Rapid expansion or rupture will cause epigastric 
 
pain radiating to the back. Pain may also 
The most common clinical features are in the 
be present in the groin, iliac fossae and 
musculoskeletal system:
testicles.
• Arachnodactyly – abnormally long and thin 
• Can be a constant or intermittent pain
fingers in comparison to the palm. Fingers 
• Be careful not to dismiss it as renal colic!
may also be bent backwards at the MCP to 
•
180’ in some cases.
Thoracic Aortic Aneurysm
• Joint hypermobility
• Scoliosis – lateral curvature of the spine
Asymmetrical brachial/radial/carotid pulses if the 
• Chest deformity
dissection involves the aortic arch. Variable pattern 
• High arched palate
depending on where the dissection is.
• Dislocation of lens in the eye
BP may be different in each arm – under similar 
• Patients are usually tall and thin, with long limbs
circumstances to the above.
These are generally mild, features, but the disease 
can also have serious complications, including:
Pathology of Aneurysm
Heart valve defectsPre­disposes to aneurysms

An aneurysm is a permanent dilation of the vessel 
wall. The fact that it is permanent implies that the  • There is weakening of the media layer of the 
vessel wall itself is altered in some way. aorta, leading to dilation. In these cases, 
Atheromatous degeneration is the most common  the dilatation typically occurs in the 
cause of true aneurysm. Thus the risk factors are the  ascending aorta. There may also be valve 
same as for CHD: defects (e.g. aortic regurg) which 
• Smoking complicate the issue.
• Family history • In Marfan’s Syndrome, the root of the aorta is 
• Diabetes typically affected
Lung disorders
• Hypertension
• Age
• Hyperlipidaemia Dura disorders

Most probably pathology
It is thought that as well as the fibrin defects, there 
• There is ischaemia of the aortic media where  are also problems in TGF­β (transforming­growth­
there is an atherosclerotic plaque. This is  factor­β). This is thought to accumulate in heart 
as a result of release of macrophage  valve and blood vessels, and alter their underlying 
enzymes (released when macrophages  structure, leading to the complications mentioned 
become activatived) that break down the  above.
elastic fibres (collagen and elastin)
• There is evidence that various genetic variants of  Treatment of Marfan’s
collagen are more susceptible, and this 
probably accounts for the familial aspect  β­blocker therapy – has been proven to reduce the 
of aneurysms. rate/risk of dilatation of the aortaMonitoring of aortic
• Where this ischaemia occurs there is loss of the  dilatation –via X­Ray, Echo, MRI or CT can be 
normal elastic nature of the media,  useful in patients with known Marfan’s. Usually 
allowing it to expand. patients are followed up with yearly echo to assess 
  the size of the aorta. In some cases, elective 
Marfan’s syndrome
replacement of the ascending aorta may be  very thin!
recommended, to prevent dissection but has a  • Tunica Media – this is separated from the intima 
mortality of 5­10%.Avoidance of endurance sports /  by the internal elastic lamina. The media is
activitiesIn pregnancy – as both pregnancy and  made up of smooth muscle and elastic 
Marfan’s are risk factors for AA, then during  tissue. In the heart, the elastic tissue is 
pregnancy, the aorta is closely monitored by 6  most predominant, but in most arteries, 
weekly echo’s. this layer is mostly made up of smooth 
muscle.
• Tunica Adventitia – this is a fibrous connective 
• If the aortic root >4cm, ceasarian section should 
tissue. The external elastic lamina 
be considered
separates this from the media. Very small 
• β – blocker therapy is safe to continue during 
blood vessels can be found in this layer 
pregnancy
called vasa vasorum and these filter down 
to supply the media.
The intima and innermost media receive
their nutrients from the arterial 
lumen via diffusion.
Atherosclerosis
 
Normal age­related changes
Epidemiology
These will usually be inconsequential by age 40, and
very common by age 70. They are often termed 
• Cardiovascular disorders are the leading cause of 
arteriosclerosis. the changes affect all blood vessels, 
death in western society
right down to the arterioles. They include:
• In England and Wales, they account for 40% of 
• Progressive fibrous thickening of the intima
all deaths:
Ischaemic heart disease is 27%
• Fibrosis and scarring of the muscular and elastic 
media
Cerebral vascular disorders 13%
• Accumulation of mucopolyysaccharide ground 
• Atherosclerosis is by far the most important cause
substance
• In the developed world the incidence has 
• Fragmentation of the elastic laminae
increased massively
 
• In the US and some European countries, 
Ultimately these changes reduce the strength and 
incidence has actually peaked and in 
elasticity of the vascular wall. Clinically, this will 
declining
mean there is dilation of the aorta and coronary 
• In the rest of Europe, and in the middle and far 
arteries – and this finding is common.
east, incidence is rising rapidly 
• In the aorta this can lead to stretching of the aortic
ring – resulting in valve incompetence
Pathology
• Dilation of the aortic arch and thoracic aorta can 
also lead to ‘unfolding’ of the aorta – 
Atherosclerosis can have 3 main types of 
which can be seen in chest x­rays as a loss 
manifestation:
of the aortic notch, and a widened 
• Coronary heart disease – angina, MI, sudden 
appearance of the central vascular column 
death
in the x­ray.
• Cerebrovascular disease – stroke, TIA  
• Peripheral vascular disease – claudication, critical  To compensate for these changes, there is often 
limb disorder smooth muscle hypertrophy and production of extra 
These situations often co­exist, and the pathology is  layers of collagen in the internal elastic laminae.
very similar. For example, patients presenting with   
stroke or claudication will very likely have coronary   
artery disease – and this co­existing disease is an  Atherosclerosis
important cause of mortality. This is a disease of the medium and large sized 
  arteries only. It is very uncommon in arteries of less 
Normal artery structure: than 2mm diameter. It is caused by 3 types of lesion:
There are 3 layers of arterial tissue: • Fatty streaks
• Tunica Intima – this is the innermost layer, and  • Fibrolipid plaques
has a single layer of endothelium, with a  • Complicated lesions
sparse supportive tissue. This layer is very   
The major risk factors are: increased amount of LDL’s. These people 
• Age develop coronary heart disease in their 
• Male gender – pre­menopausal women in  40’s or 50’s.
particular seem to be a very low risk –  ▪ Some patients may even be 
being pre­menopausal is a preventative  homozygous for this gene – in 
factor. After the menopause, gender  this case these patients will often
differences disappear rapidly. HRT also  die from coronary heart disease 
has no role in reducing the risk – infact  in their infancy or teens. 
oestrogen therapy appears to increase the   
risk. The effect of risk factors is multiplicative, rather 
• Hypertension – anti­hypertensive therapy reduces  than additive. Also remember the difference between
coronary mortality, stroke and heart  relative and absolute risk. For example a man in his 
failure. 30’s with high cholesterol who smokes, is far more 
• Smoking – this link is also dose related likely to have an acute event in the next 10 years 
• Diabetes than someone of his age who doesn’t smoke with a 
• High levels of LDL normal cholesterol – BUT his absolute risk is still 
• Low levels of HDL very low.
• Obesity
• Sedentary lifestyle Pathology
• Increased levels of blood coagulation factor VII
• Low birth weight – this is thought to be  In atherosclerosis, there is inflammation of the 
particularly important. Those with a low  arterial wall, characterised by lipid­rich deposits of 
birth / infant weight are at higher risk of  atheroma. These deposits do not cause a problem 
adult obesity. Those with a low birth  until they become large enough to occlude the artery,
weight and a subsequent level of obesity in or until they ulcerate, or until they become disrupted 
adulthood are 2­3x more likely to die from  and a thrombosis forms on their surface.
heart disease than those with a high infant   
weight. A low infant weight is often (in the Signs of atherosclerosis appear early in life, for 
past at least) associated with low socio­ instance “fatty streaks” in the arteries of children 
economic status. have been noted as young as the age of 7. However, 
• Low socio­economic status these are asymptomatic.
 
• Genetic factors – often things like hypertension, 
The disease is basically characterised by:
hyperlipiedaemia and diabetes run in 
families, and are multi­genetic.  • Fibrosis
HOWEVER – it is also important to  • Lipid deposition
remember than families often share the  • Chronic inflammation
same environment – and environmental   
factors may be involved in the apparent  In the early stages of the disease, there may be many 
family history link. separate streaks and deposits, but in late disease, 
▪ Clinically – we say a significant family  these all may be confluent.
history is present when first 
degree relatives have had acute  Progression
events at <50 years for men and  Early atherosclerosis
<55 years for women. Fatty streaks:
  • These will occur at areas of turbulent flow, such 
However – it is important to note that there are wide  as bifurcations, and they are associated 
variations in the severity of the disease, even within  with abnormal endothelial function.
similar populations. These variations are possibly  • They themselves are of no clinical significance, 
due to genetic factors. For example; and occur in all populations
• There is an inherited genetic abnormality  • They are basically a yellow linear elevation of the
whereby an individual has a lack of LDL  intimal lining.
receptors – familial hyperlipidaemia? ­ 
about 1 in 500 caucasians are heterozygous Pathogensis
for this abnormality to cope with their 
reduced number of receptors, they produce • Endothelial cells will begin to show unusual 
adhesion molecules (e.g. ICAM­1 and E­
 selectin). These may be similar to those 
seen in acute inflammation.
• This attracts monocytes (macrophages) to the site 
– and these can be seen both entering and 
leaving the endothelium.
• At the same time, high levels of LDL in the blood
will begin to accumulate in the arterial 
wall. It may be that these lipid deposition 
sets off an inflammatory reaction, and the 
macrophages are attracted like they would 
be to any type of inflammation.
• The macrophages entering the arterial wall will 
come into contact with these lipid cores, 
and will take up the oxidized LDL, 
becoming foam cells. The macrophages 
will also be activated by the inflammatory 
products released by the arterial wall.
• The foam cells can die, and they release their 
products, causing the formation of a pool 
of lipid. This pool is called a lipid core.
• The activated macrophages will release lots of 
their own products. These include 
cytokines and growth factors, particularly 
PDGF. These growth factors lead to 
proliferation of the smooth muscle layer. It
will proliferate towards the lipid pool, and 
in an attempt to repair and stabilise the 
lesion, it may form a layer around the pool.
The smooth muscle cells change their 
phenotype from contractile, to repair – 
they now permanently become repair type  Advanced atherosclerosis
cells. If inflammation dominates over the repair 
If this process of repair is successful,  mechanisms of the smooth muscle, then the plaque 
the plaque will be a stable  may become ‘active’ or ‘unstable’, and this could 
atherosclerotic plaque and will  lead to ulceration and thrombosis.
remain asymptomatic, unless it  • Many more products are released by the 
grows big enough to occlude an  macrophages, including, IL­1, TNF­α, 
artery. interferon gamma, PDGF and 
At some point, T lymphocytes will also invade the  matrix metalloproteinases.
plaque.  • These can cause the smooth muscle cells 
  overlying the plaque to thin, and thus the 
protective ‘fibrous cap’ covering the 
plaque can become weak.
• The macrophages themselves can also digest 
collagen struts that are holding the cap in 
place.
• These changes in themselves don’t completely 
destroy the cap, but make it more 
vulnerable to external shearing forces
• When the contents of the plaque become exposed 
to the lumen, this can trigger thrombus 
formation. This may cause complete 
occlusion at the site of the plaque, but the 
thrombus may also break off, and cause a 
blockage somewhere else.
 
 As the disease progresses, there are: advanced, unstable plaques, the fibrous cap 
• More plaques completely ruptures, and not only can some of the 
• A greater number of macrophages and t­ contents escape, but blood can also enter the plaques,
lymphocytes within the plaques forming a thrombus within the remaining cap of the 
• Release of more cytokines and growth factors  plaque.
(including IL­1 and IL­6 that are   
chemotactic for macrophages The platelets then release serotonin and thromboxane
• Elevated levels of antibodies to pathogens, such  A2 and this causes vasoconstriction in the area 
as Chlamydia pneumoniae. Some people  resulting in reduced bloodflow to the myocardium, 
aregue that such organisms (also including  and ischaemic injury.
cytomegalo virus, herpes and helicobacter)  
have a causatory role (to initially start the  A bit about lipids
inflammation) although the evidence for  Lipoproteins
this is limited. These are the form in which most lipids are 
• In coronary artery disease – elevated levels of  transported in the blood. They contain large 
inflammatory markers; such as CRP – this  insoluble glycerides as well as cholesterol. They 
is an indicator of future acute events. have a superficial coating of phospholipids and 
• In transplanted hearts – patients with transplanted  protein, which make the lipoproteins soluble. The 
hearts may have a particularly quickly  proteins coating these molecules will often bind to 
progressing form of the disease in the  specific cell membrane receptors, signalling the 
transplanted heart. The pathology of this  uptake of that particular phospholipid.
disease is also slightly different from that   
of normal atheroma. This further supports  There are four main types of lipoprotein:
the theory that the disease is a result of an  • Chylomicrons – these consist of 95% triglyceride.
immune problem. To minimize the risk all  These carry absorbed lipids from the gut to
heart transplant patients are given lipid  the liver.
lowering drugs. • VLDL’s – very low density lipoproteins – these 
  carry triglycerides manufactured by the 
Monoclonal cells – some people have likened the  liver, as well as small amounts of 
plaques to small benign tumours – because the  phospholipid and cholesterol. The primary 
smooth muscle proliferation that is part of plaque  function of these is to transport 
formation occurs from the proliferation of one cell;  triglycerides to peripheral tissues. These 
the cell clones itself many times. In this way, the  are the largest of the ‘­DLs’.
growth factors can be thought of as ‘mutagens’,  • LDL’s – low density lipoproteins – these contain 
although efforts to localise and identify a single  very few triglycerides, a few more 
mutagen have been unsuccessful. lipoproteins, and lots and lots of 
  cholesterol! These are the ‘bad 
Disease Progresssion cholesterol’. Their primary role is to 
deliver cholesterol to peripheral tissue.
Individual plaques even within the same patient will  • HDL’s – high density lipoproteins – these are the 
progress at different rates. This rate is strongly  smallest of the ‘­DLs’. They have roughly 
linked to mechanical stress – the greater the stress,  equal amounts of lipid and protein. The 
the greater the proliferation. lipids are mainly phospholipid and 
Vulnerable plaques are those in a place of high  cholesterol. These will transport excess 
mechanical stress, with a lipid­rich core and a thin  cholesterol back from peripheral tissue to 
fibrous cap. the liver to excretion in the bile! They are 
Stable plaques have a thick fibrous cap, possibly  ‘good cholesterol’.
with calcification, and they have a small lipid pool,   
and many collagenous cross­struts. Lifecycle
• It is thought that lipid lowering therapy helps to  The liver will synthesise VLDL’s. These will then be
stabilise vulnerable plaques. released into the blood to deliver triglycerides to the 
Thrombus formation on plaques peripheral tissues. Lipoprotein Lipase will remove 
lots of triglycerides from these lipoproteins, creating 
There are two different mechanisms. Either the  intermediate density lipoproteins. These will then go 
fibrous cap of the plaque itself gets a superficial  back to the liver, where they will have more of their 
injury, and a thrombus forms on it, or, in more 
triglycerides removed, and lots of cholesterol added  Delirium
to them. They will then be released as LDL’s to 
deliver cholesterol to peripheral tissue. Delirium is defined as an acute and fluctuating 
LDL’s are absorbed by receptor mediated  disturbance in level of consciousness, attention and 
endocytosis into peripheral cells. The amino acids  global cognition.
and cholesterol will be released into the cytoplasm.
Cholesterol not used by the cell will diffuse back out
• Prompt treatment is required to avoid potential 
of it. It will diffuse back into the blood, where it will 
brain damage.
be taken up by HDL’s and then taken back to the 
• The underlying mechanism is poorly understood, 
liver. They will have their cholesterol removed for 
but believed to involve neurotransmitter 
excretion, and the HDL’s will then continue in the 
abnormalities and inflammation.
blood stream to pick up more cholesterol.
 
Epidemiology
Prevention

Primary prevention aims to prevent the disease in the Delirium occurs most commonly in the elderly and 
first place, and involves: very young.
• Cessation of smoking • It is predicted that 10% of patients over 65 show 
• Control of BP signs of delirium on admission to hospital.
• Weight reduction • Affects 15% of in­patients.
• Regular exercise  
• Dietary modifications Signs and Symptoms
Diets that are low in saturated fat are 
particularly associated with a  • Reduced level of consciousness;
reduced risk of disease • Psychiatric symptoms:      
Fatty acids found in fish also have  Disorientation (time/place/person);
cardio­protective effects – thus it Inattention;
is recommended you eat at least  Illusions/hallucinations;
2 portions of oily fish per week. Altered personality;
  Mood disorders;
Secondary prevention aims to reduce the risk of   
                    
 Speech disorders (slurred 
acute events in the presence of atheroma. It basically speech/aphasic error/chaotic 
involves the use of drugs, but you should remember  pattern).
these drugs are intended for long term use after an  • Lacking insight.
MI and are not involved in the acute treatment of a  • These symptoms fluctuate over the course of the 
recent MI. day and tend to be worse at night. Patients 
  may show signs of hyperactivity (typically 
Generally patients should be offered a combination  in withdrawal states) or lethargy (common 
of the following 4 drugs: in hepatic encephalopathy).
• ACE inhibitor
• Aspirin Causes
• Β­blocker
• Statin CNS
  Stroke, abscess, tumour, subdural haematoma
COBRA­A mnemonic for Secondary Prevention in  Drugs (or withdrawal)
ACS Anticholinergics, antiemetics, antipsychotics, 
• C – Clopidogrel – anti­platelet agent corticosteroids, digoxin, levodopa, TCAs, opioids, 
• O – Omacar – Omega 3 alcohol
• B – Bisoprolol – β­blocker Endocrine
• R – Ramipril – ACE­i Hyperparathyroidism, hyper/hypothyroidism
• A – Aspirin Infection/injury
  Encephalitis, meningitis, pneumonia, sepsis, UTI, 
burns, hypothermia
Metabolic
• A – Atorvastatin – very potent statin! Acid­base disturbance, hepatic encephalopathy, 
uraemia, hypo/hyperglycaemia, electrolyte 
abnormalities, thiamine/vitamin B12 deficiency Treating the underlying cause or removing 
Other aggravating drugs is the principle treatment.
Post­operative states, other mental disorders, sleep  Environmental management: nurse patients in a quiet
depravation and well­lit room.
Minimise sensory deficits (check hearing 
Diagnosis aids/glasses etc.)
Agitation can be managed with haloperidol (0.5­
• A collateral history is needed to determine if the  1.0mg PO) or lorazepam (0.5­1.0mg PO), however, 
changes in mental status are recent and the  they should be avoided as they may worsen or 
patients normal level of functioning. prolong delirium.
• This would be different in a patient with 
dementia, where the memory problems are  Dementia
more likely to be chronic with a gradual 
onset. Patients with dementia are also less  Dementia is a progressive global decline cognitive 
likely to have inattention or impaired level  function, without impairment of consciousness.
of consciousness until the later stages of  There are many causes of dementia, but the two most
disease. common are:
  • Alzheimer’s disease (~40­50%)
Delirium Vs. dementia • Diffuse vascular disease (aka multi­infarct 
dementia) ~25%
Delirium • In practice it is often difficult to differentiate the 
Sudden onset and fluctuating course over days ­  type of dementia present
weeks  
Variation in level of consciousness Epidemiology
Impaired attention Very rare <55 years 5­10% prevalence in >65’s 20% 
Psychomotor changes in >80 years 80% in >100 years 
Etiology
Dementia
Gradual onset, slowly progressive over months –  Alzheimer’s disease
years • Genetic predisposition
Consciousness unimpaired About 15% of cases are familial. These 
Attention preserved fall into to two categories:
Often Normal An early on­set autosomal dominant 
disease
  A later onset type of disease, whose 
It is also important to take a drug history (consider  inheritance is variable
any with CNS effects or new additions as a potential  The most common gene mutation is 
cause) and alcohol history.A mini­mental state  apoE4 although mutation of this 
examination is likely to show deficits in attention  gene does not necessarily mean 
(e.g. immediate repetition of 3 objects).Diagnostic  you will develop Alzheimer’s.
tools such as the Confusion Assessment Method  • Insulin resistance may be a predisposing factor
(CAM) states that the following features are  • Female:Male ratio = 2:1
diagnostic: • The majority of cases are sporadic
• No environmental factors have yet been proven
• Acute change in cognition which fluctuates  Cholesterol, atherosclerosis and 
during the day; inflammation are thought to be 
• Inattention; implicated
• Disturbance of consciousness; Symptoms
• Disorganised thinking.
The patient should be examined to look for potential  General symptoms of Alzheimers and Vascular 
sites of infection or any focal neurological signs  dementia
(suggesting a structural CNS disorder. • Memory loss – this is usually the first symptom to
appear
Treatment The damage to brain tissue is not 
universal, and thus some areas of
 memory, notably  other vascular sings, for example:
autobiographical and political  • Raised BP
memory is stored in areas that  • Past strokes
are less often affected. • Sudden onset / stepwise increase of symptoms
Short term memory is more readily   
affected, and confusion may  Diagnosis
often result. For example, 
patients may buy many identical 
The main symptom is usually confusion. Diagnosis 
items of food on separate 
is usually clinical, and made with the help of the 
occasions, and then wonder why 
MMSE (Mini­Mental State Exam). Sometimes, IQ 
their cupboards are full of these 
tests (Wechsler Adult Intelligence Scale, may also be
items.
used). However, as confusion is often apparent, you 
• Visuo­spatial problems – patients may be easily 
may have to perform many other tests to rule out 
disorientated by unfamiliar surroundings
other differentials. The later on in life the 
• Emotional disturbance
presentation, the less likely it is to be investigated.
• Loss of normal social behaviour
Always assume confusion is due to an acute illness 
• Language problems  ­ Problems both 
until proven otherwise. This might mean, depending 
understanding what is being said, and 
on the history, that you are going to have to do a lot 
naming objects
of blood tests:
• Concentration issues
• Vitamin deficiencies ­ ↓folate, ↓B12, ↓thiamine – 
• Short attention span ­ Also unable to plan, 
these could be primary deficiencies, or 
organise, or sequence activities
may be alcohol related.
• Behavioural changes ­ Delusions (persecutory), 
• TFT’s – thyroid problems
agitiation, aggression, wandering
• Variable mood
• FBC – anaemia
• U+E’s – renal failure / dehydration
• Poor sleep
• LFT’s – carcinoma, cirrhosis, encephalopathy
• Restlessness
• Hallucinations • Glucose – diabetes
• Apathy • CRP/ESR – acute infection
• Imaging of the brain – CT/MRI – this may be 
• Depression / euphoria ­ Severe depression is rare,
used to exclude treatable space occupying 
due to loss of insight
lesions, such as:
 
Hydrocephalus
In later stages of the disease, there may also be:
Tumour
• Self­neglect
Subdural haematoma
• Change in personality – which generally involves 
HOWEVER – the most common 
loss of inhibition
abnormality seen on brain scan is
• Motor and sensory abnormalities
general atrophy.
• Seizures
 History
 
This is very important. Dementia is slowly 
In very late stage disease there may be:
progressive, and the symptoms may have started 
• The patient may become mute
years ago. It is highly likely you will need to speak 
• They may take little interest in anything
to relatives as well as to the patient themselves   
• Parkinsonianism
• Wasting
Differentials for Confusion
• Seizures
• Incontinence
• Alcohol abuse
These can be particularly distressing for relatives. • Substance misuse
  • Diabetes
In Alzheimer’s disease the progression of the  • Dementia
symptoms is always gradual, but in diffuse vascular  • Delusion
disease, the symptoms are more likely to occur  • Infection (UTI is particularly common)
acutely. There is often a ‘step­wise progression’, as  • Dehydration
more small infarcts cause damage. • Constipation
  • Acute confusional state
In cases of vascular dementia you may also find  • Renal failure
• Tumours (meningioma) • Shuffling gait with small steps – marche a petits 
• Subdural Haematoma pas – sometimes called atherosclerotic 
• Parkinson’s Parkinson’s disease.
• Syphilis There is often also a history if TIA’s
 
Pathogenesis  Differentiating types of dementia

Alzheimers dse In the past, as long as B12 and TSH levels were 
normal, this was not necessary, however, these days, 
• The mean survival is 7 years. Most will survive  there are specific treatments for Alzheimer’s. The 
between 2­7. types of dementia can be differentiated by a 
• Death usually results from bronchopneumonia combination of; history, CT/MRI and 
• There is a general atrophy of brain tissue, and the  neuropsychological testing. 
weight of the brain is usually reduced. The 
frontal and temporal lobes are particularly  Making a will
affected. If the disease is discovered early enough, then it is 
• There is often compensatory dilatation of the  possible to make a will, and/or an advanced directive
ventricles, resulting in hydrocephalus. before the patient becomes to ill for one of these to 
• The cerebellum and spinal cord are normal be accepted by law. The patient must be able to:
• There is a build up of amyloid plaques in the  • Understand and retain the information involved
brain. These are the breakdown products of • Believe the information is true
amyloid factors. • Demonstrate they are able to weigh up the pro’s 
• There is also atrophy of cholinergic fibres that run and con’s of an argument and come to a 
from the hippocampus to the cerebral  decision based on these
cortex. Initially there is a reduction on 
cholinergic transmission, and later a 
reduction in the synthesis of acetylcholine,  Management
particularly in the cerebral cortex itself. In all types of the disease, the management is only 
• The damage is variable, and can occur at different able to reduce the rate of progression of the disease. 
rates in different parts of the brain. Most  There is no cure.
likely to be affected are the Amygdala, 
temporal cortex, and a few selected  Alzheimers
brainstem nuclei. Anticholinesterase drugs – e.g. donepezil, 
• There is no change in the number of muscarinic  galantamine, rivastigmine
receptors, but the number of nicotinic  • Mechanism – these drugs work by inhibiting 
receptors is reduced. cholesterases, and thus increasing 
• In very late stage disease there can be variable  cholinergic transmission within the brain.
depletion of other neurotransmitters • Unwanted effects – anorexia, nausea, vomiting, 
• There may be the excess deposition of beta­ diarrhoea, abdo pain, insomnia, confusion, 
amyloid in the brain – leading to the  agitation, headache
formation of beta­amyloid plaques. Note that some of these effects are 
Vascular Dementia similar to the clinical symptoms 
This is the result of many small infarcts.  of Alzheimer’s!
Cerebrovascular disease has to be pretty advanced  • Clinical use – will delay the decline of cognitive 
for vascular dementia to become apparent, as large  impairment in 40% of patients – probably 
parts of the cortex have to have been affected. only by about 3­6 months.Probably more 
The disease will have a step­wise progression, so for  effective in those without the gene apoE4.
instance, there will be no apparent change in the  Important to assess efficacy, and to stop
condition, perhaps for many months, and then there  treatment in those who do not 
is a sudden drop in function. Infarcts are particularly  respond.
likely to affect function if they damage the white  Rapid decline is seen when the drug is 
matter. stopped in previously responsive
  individuals
As well as dementia, eventually there may be: Have functional benefits that may 
• Pseudobulbar palsy improve QOL.
 
NMDA receptor antagonists – memantine maintenance therapy
• Mechanism – an inhibitor of glutamate NMDA  • Anticholinesterases and memantine – may have 
receptors. It binds selectively, depending  some benefit in vascular dementia.
on the voltage, and thus prevents   
excitotoxicity, without altering gluatamtes  The burden of care
role in normal memory and learning. The course of the disease is often distressing for both
• It can be given WITH anticholinesterases families and patient. Supportive care is necessary to 
• Unwanted effects: ensure the patient stays in a familiar home 
 
                    
 Diarrhoea, insomnia, dizziness,  environment as long as possible. Often the burden of
headache, hallucinations care falls to relatives.
Again, note that some of these are  • Some recent evidence suggests that engaging in 
similar to symptoms of  cognitively taxing activities late on in life 
dementia! can protect against dementia!
• Clinical use • Vitamin E – has shown in some instances to 
Usually more well tolerated than  protect against dementia
anticholinesterases, but probably
not as effective Other types of dementia
May provide some benefit in cognitive  Lewy­body dementia (~15­25% of all cases of 
function, and may slow cognitive dementia)
decline This is characterised by the presence of Lewy bodies
• Not widely used in the brainstem and neocortex. It can be 
  differentiated from other types of dementia by:
### Drug treatment should only be initiated in those  • Symptoms fluctuate
with a MMSE of >12! ### • Permanent memory dysfunction is not apparent in
This is mild to moderate dementiaNICE guidelines  the early stages
state: • Associated with Parkinsonianism
• Associated with depression and sleep disturbance
• Treatment to be reviewed every 6 months • Causes visual hallucinations – often frightening 
and persecutory
• Don’t treat if MMSE <12, as side effects of drug 
• There may be transient LOC
likely to outweigh benefits
The drug rivastigmine may help to improve 
• Treatment only to be administered and monitored 
symptoms
by specialist centres
 
• Don’t rely on MMSE as your only tool for aiding 
Fronto­temporal dementia
prescribing, e.g. get collateral histories, 
In this condition there is atrophy of the fronto­
assess function and behaviour
temporal region, without the histology seen in 
Drug therapy is controversial
Alzheimer’s. it may be difficult to differentiate from 
Alzheimer’s, but behavioural/personality change are 
• Drugs are expensive more likely to occur early on, and things like 
• Some trials have shown no benefit of the drugs  memory and spatial awareness may be preserved for 
over placebos longer. There is often massive disinhibition.
• In many cases it is thought that they at least allow  
a few more months in a home care  Rare causes
environment • Whipple’s disease
 Vascular Dementia • Parkinson’s disease
Prevention • Alcohol/drug abuse
Reduction of vascular risk factors: • Huntington’s disease
• Aspirin or warfarin therapy – aspirin often quoted • CJD
anecdotally, but there is actually now  • HIV
evidence that the sort of low dose therapy  • Pick’s disease
that many individuals take provides any   Differentials for Dementia
benefit against vascular dementia. Some at  • Pseudodementia – seen in mood disorders(e.g. 
risk patients may be put on warfarin 
depression). Symptoms mimic depression 
therapy.
– e.g. a decline in cognitive function, but 
• Controlling BP – use normal system (A­C­D 
will resolve when the mood disorder is 
(+B)) for initiating bloop pressure 
 treated. There is also often a history of 
depression or other mental illness
• Delerium
• Mild/moderate learning difficulties