BORANG PENDAFTARAN AHLI

KELAB SUKAN & REKREASI

JABATAN KESIHATAN W.P. LABUAN
(KSR)
Nombor Pendaftaran Pertubuhan : 1775

(Diisi Oleh MAKLUMAT DIRI

Jawatankuasa.)
Nama Penuh (Huruf Besar): ...................................................................
NOMBOR
PENDAFTARAN No.KPT:...................................... Jantina: .............................................
AHLI:...............................
Pekerjaan:................................... Bahagian/Unit: ..................................

TARIKH:......................... Alamat Kediaman Semasa: ....................................................................

Yuran Pendaftaran ................................................................................................................

RM 5.00
Emel : ……………………………… No.Tel : ……………………….

Yuran Bulanan Adalah saya mengakui segala keterangan di atas adalah benar dan
RM 1.00 x 12 Berjanji untuk mematuhi peruntukan-peruntukan yang terkandung di
dalam undang-undang tubuh mengikut Akta Pertubuhan 1966 dan
Sila hantar Borang Peraturan-Peraturan Pertubuhan, 1984.
Permohonan kepada
Pengerusi/Setiausaha/ Tarikh:..................................... Tandatangan Pemohon:..........................
Bendahari.
(Diisi oleh Jawatankuasa)

PENCADANG

Nama: ......................................... Jawatan: ...........................................

Tarikh: ..................................... Tandatangan: .......................................

PENYOKONG
........................................
T/tangan Penerima Nama: ......................................... Jawatan: ...........................................

Tarikh: ..................................... Tandatangan: .......................................

Tarikh:............................ PENGESAHAN

Saya sahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar

BERSUKAN & dan saya Meluluskan / Tidak Meluluskan permohonan ini.
BEREKREASI
KESIHATAN
BERKUALITI Tarikh:.............................. T/tangan pengerusi:.....................................