Kezelési lehetőségek gyomorsav okozta kórképekben

Csiki Zoltán dr. , Debreceni Egyetem Klinikai Központ, Belgyógyászati Intézet, Debrecen

A gyomorégés, diszpepszia, peptikus fekély és egyéb gyomorsav okozta betegségek magas prevalenciája és az
érintettek életminőségére kifejtett negatív hatása komoly kihívás elé állítja a betegeket és az egészségügyben
dolgozókat egyaránt. A diagnosztikai eszköztár fejlődésével, a gasztroszkópos vizsgálatok elterjedésével egyre
nagyobb számú beteg esetében válik felismerhetővé a tápcsatorna gyomorsav okozta felmaródása, gyulladása és
egyéb elváltozásai. A kórállapotok patomechanizmusának jobb megértése újabb terápiás módszerek
kifejlesztéséhez vezettek az elmúlt évtizedekben. A jelen közlemény áttekintést nyújt a gyomorsav okozta
kórképek aktuális gyógyszeres kezelési lehetőségeiről.

Bevezetés
Az elmúlt évtizedben egyre nagyobb érdeklődés fordul a gyomor-bél rendszeri megbetegedések irányába mind
az orvosok, mind pedig a betegek részéről. Mindezek hátterében több tényező is áll, a társadalom részéről az
egészségtudatos életmód és tudatos táplálkozás elterjedése, míg az orvostudomány részéről a betegségek
patomechanizmusának jobb megértése, illetve a diagnosztikai technikák fejlesztése és használatuk elterjedése
emelhető ki. Míg korábban a gyomorröntgen-vizsgálat során csak a durvább elváltozásokat sikerült kimutatni,
addig a hazánkban már széleskörűen alkalmazott gastroscopia már pontos diagnózist, sőt mintavétellel szövettani
diagnózist is tud adni. Így váltak felismerhetőkké a nyelőcső gyulladásai, felmaródása savas visszafolyás (reflux)
következtében, illetve a gyomor és a nyombél nyálkahártya felmaródásai és fekélyei is.

Gastrooesophagealis refluxbetegség
A refluxbetegség az egyik leggyakrabban előforduló emésztőrendszeri eltérés, amely a savas gyomortartalom a
nyelőcsőbe történő regurgitációja miatt alakul ki (a lúgos-epés reflux igen ritka, elsősorban gyomorresectiot
követően fordul elő). Akár nyelőcsőégés esetén is csökken a beteg munkaképessége, járulékos tünetek, hasi
puffadás és diszkomfortérzés, hányás, emésztési problémák jelentkeznek. A betegség hátterében a nyelőcső
megváltozott, kóros motilitása – az alsó oesophagusgyűrű elégtelen működése és a regurgitált gyomortartalom
elhúzódó kiürülése – áll, amelyet a savfelmaródás miatti nyelőcsőgyulladás tovább ront, circulus vitiosus állapotot
alakítva ki ezzel. Éppen ezért a motilitást nem befolyásoló, csupán a gyomorsavas képződését csökkentő
gyógyszerek a nyelőcső gyulladásával párhuzamosan a motilitászavart is mérsékelik. A refluxbetegség
kialakulásának alapja tehát a nyelőcső kóros mozgása, azonban a nyálkahártya károsodásához és gyulladásához
vezető fő tényező a gyomorsav.

Peptikus fekélybetegségek
A nyelőcsőben és a gyomorban egyaránt működnek védekező mechanizmusok a sósavkárosító hatásaival szem-
ben. A H+ rediffúzió elleni védelmet a nyálkahártyát fedő nyák-bikarbonát komplexum, az epithelsejtek
membránja és az azok közötti zonula occludens-ek (tight junctio-nok) biztosítják. A savtermelődés fokozódásában
és a károsító és védekező tényezők megbomlásában számos tényező játszhat szerepet, például a stressz, a
dohányzás, az alkohol- és kávéfogyasztás. Mindez a tápcsatorna nyálkahártyájának a károsodásához vezet,
nyálkahártya-felmaródások, majd fekélyek alakulhatnak ki, vérzés jelentkezhet; sőt perforáció is kialakulhat. A
fekélybetegségek nem alkotnak egységes kórképet és patogenezisük sok tekintetben ma sem tisztázott. Etiológiai
és patofiziológiai szempontból a fekélyek több csoportra oszthatóak: (a) klasszikus peptikus fekélybetegség, (b)
nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID) által okozott fekélyek, (c) kóros hiperszekretoros állapotokhoz
társuló fekélyek (Zollinger– Ellison-szindróma), illetve (d) egyéb fekélyek (stresszfekély, Crohn-betegség) (1). A
háttérben álló nemkívánatos gyógyszerhatás, alapbetegség, vagy Helicobacter pylori fertőzés oki terápiáján túl a
fekélybetegség kezelésében a defenzív tényezők erősítése mellett a gyomorsav közömbösítése vagy termelésének
csökkentése révén ható szerek alkalmazásának van döntő jelentősége.
Antacidumok

Az antacidumok használata a túlzott gyomorsavtermelés tüneteinek enyhítésére már több mint száz évre nyúlik
vissza. Jelenleg elsősorban szükség szerinti alkalmazásuk terjedt el, gyomorégés esetén hatékonyan enyhítik a
fájdalmat, továbbá a gyomorsavtermelést gátló gyógyszerek kiegészítéseként jöhetnek még szóba.
Savközömbösítő hatásuk mellett sejtvédő hatásuk is jelentős, ugyanis fokozzák a nyálkahártya antioxidáns
védelmét, illetve regenerációs képességét is. Az antacidumok kiválasztásánál tudatában kell lenni az egyes típusok
mellékhatásaival is. A nátrium-bikarbonát alkalmazása jelentős só terheléssel jár, elhagyásuk pedig jelentős
rebound effektushoz vezethet. A kalcium-karbonát és az alumínium-hidroxid obstipatiot, a magnézium-hidroxid
pedig hasmenést okoz. Az alumínium-hidroxid vesebetegség mellett nem ajánlott, továbbá a bélben számos
gyógyszert is megköt, ezért ajánlatos 1-2 órás időkülönbséggel bevenni azokat. Az antacidumokat az étkezések
után 1-3 órával kell bevenni, amikor az elfogyasztott táplálék pufferhatása csökken. A mindennapi gyakorlatban az
egyes vegyületek kombinációjának szükség szerinti alkalmazása jelentősen csökkenti a mellékhatások veszélyét. A
Helicobacter pylori eradicatiot segítő hatásuk miatt külön jelentősége van a bizmuttartalmú antacid porok
használatának.

Savtermelést gátló szerek

A gyomorsav okozta kórképekben a savtermelésnek meghatározó szerepe van, ezért a sósavszekréció csökkentése
elsődleges helyet foglal el a terápiás tervben. A gyomor sósavelválasztásának fiziológiás ingere a hisztamin, az
acetil-kolin és a gasztrin. A savtermelés végső lépcsője a H+/K+-ATP-áz, az úgynevezett „protonpumpa”.

Az 1970-es években a H2-receptor-blokkolók felfedezése forradalmi áttörést hozott a fekélybetegségek

farmakoterápiájában. A készítmények prototípusát, a cimetidint 1976-tól forgalmazták, azonban jelentős
mellékhatásai (a citokróm P450-oxigenáz rendszer gátlásával csökkenti számos gyógyszer biotranszformációját,
illetve alkalmazása impotenciához, máj- és vesekárosodáshoz, hasnyálmirigy gyulladáshoz és vérképzőrendszeri
zavarokhoz is vezethet) és a későbbi szerek nagyobb hatékonysága miatt kiszorult a gyakorlatból. A ranitidint
1982-ben vált elérhetővé, mely már nem gátolja a citokróm P450-oxigenáz rendszert és az egyéb mellékhatások is
ritkábban jelentkeznek mellette. Hasonlóan előnyös hatékonyságú a nizatidin is, melynek a ranitidinhez hasonlóan
az átlagos terápiás adagja naponta 300 mg. A famotidin a H2 receptor antagonisták között a leghatékonyabb és
leginkább alkalmazott hatóanyag, melynek egyúttal a mellékhatás- profilja is a legkedvezőbb. Az átlagos terápiás
adagja naponta 40 mg. A terápia kezdetén napi kétszeri alkalmazásuk szükséges, melyet a fenntartó kezelés során
napi egyszeri alkalomra redukálhatunk.

A muszkarin receptor antagonisták jelentősége napjainkra jelentősen lecsökkent, mivel a sósavszekréciót csak
olyan dózis mellett gátolják érdemben, mely mellet egyéb paraszimpatikus hatásaik is megjelennek. Alkalmazásuk
előnyös azonban a fekélyekhez néha társuló felső gastrointestinális spazmusok és a velük járó görcsös fájdalom
kezelésére. A pirenzepin és a telezepin szelektív gátlói a muszkarin M1-receptornak, az előbbi átlagos napi dózisa
2-3x50 mg, míg az utóbbi már napi 3 mg-os adagban hatékony.

A savtermelést gátló gyógyszerek újabb generációját jelentik a protonpumpa-inhibitorok (PPI) családja. A PPI
vegyületek a parietális sejtek H+/K+-ATP-áz protonpumpa-gátlásán keresztül fejtik ki hatásukat, amely a
savszekréció bénítását eredményezi dózisfüggő módon. Bár a H2-receptor-antagonisták enyhébb klinikai állapot
kezelésében rendkívül hasznosak, a sok tekintetben hatékonyabb protonpumpa-gátló vegyületek a gyomorsav
okozta kórképek középsúlyos-súlyos esetek mind akut, mind krónikus kezelésében napjainkra széles körben
elterjedtek. A protonpumpa irreverzibilis gátlói az omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol és esomep-
razol. Valamennyi szubsztituált benzimidazol származék. Adagolásuk változó, napi 10-40 mg között mozog
hatóanyagtól függően (omeprazol: 20-40 mg, lansoprazol: 15-30 mg, pantoprazol: 20-40 mg, rabeprazol: 10-20
mg, esomeprazol: 20-40 mg), mely dózisok mellett átlagosan 90%-os savtermelés-gátlás érhető el. Mivel a
protonpumpa-gátlás a kovalens kötődés miatt irreverzíbilis, a protonpumpák aktivitása új protonpumpák
szintézisével áll helyre. Naponta a pumpák kb. 25%-a termelődik újra, folyamatos savszekréció-gátló hatás
eléréséhez a PPI vegyületeket is naponta kell szedni. A savfüggő betegségek krónikus terápiájához ideális a
hosszan tartó PPI kezelés, azonban a kombinált gyógyszeres terápia esetében számítanunk kell
gyógyszerkölcsönhatások jelentkezésére is (2). Fontos továbbá, hogy a H2-receptor-antagonisták és PPI szerek
alkalmazása mellett a gyomorsav védőhatásának kiesése növelheti a gastrointestinalis infekciók veszélyét,
különösen idősebb betegek esetében.

Sav elleni védelem erősítése

A sucralfat a szukróz-oktaszulfát alumíniumsója. A szer savas pH-n polimerizálódik, aminek eredménye egy, a
nyálkahártyához tapadó gél képződése. Negatív töltésűvé válva elektrosztatikusan kötődik a fekély pozitív töltésű
fehérjemolekuláihoz, tehát affinitása sokkal nagyobb a károsodott fekélyes szövethez, mint a normál
epitheliumhoz. Hatását elsősorban a sejtvédelem, az endogén prosztaglandin anyagcsere- és bikarbonát-termelés
fokozása révén fejti ki. Mivel aktiválódásához savas pH szükséges, nem adható párhuzamosan antacidokkal. Napi
adagja 4-szer 1 g (étkezések előtt, illetve lefekvéskor). Mivel nem szívódik fel, igen kevés a mellékhatása,
alumíniumtartalma miatt obstipációt okozhat.
A prosztaglandin (PG)-E analógok fő hatásukat a gyomor-bél rendszerben a nyálkahártya védelme, a nyák- és
bikarbonátszekréció fokozódása, a mucosális véráramlás növelése, a H+ mucosába történő diffúziójának a gátlása
és az epithelium regenerációjának fokozása által érik el. Ezek mellett fontos továbbá a savszekréciót gátló hatásuk
is. Terápiás célra a szintetikus PGE1 metil származékát, a misoprostolt használják, mert e vegyület per os adva nem
bomlik el a gyomorban. A legfontosabb és egyben leggyakoribb mellékhatása a hasmenés, de hasi görcsöket és
méhösszehúzódást is okozhat, ezért terheseknek tilos adni gyomorsav okozta kórkép kezeléseként! Leginkább
NSAID okozta fekélyben kerülhet felhasználásra, napi 4x200 mg-os adagban. Bár hatékony fekélyellenes szer, a
mellékhatások erősen behatárolják használatát.

A kolloidális bizmut-szubcitrát és a bizmut-szubsalicilát bizmutsók savas közegben kelátot képeznek a

nyálkahártya glikoproteinjeivel, elsősorban a fekélyalapon. Ennek eredményeként egy réteg alakul ki a fekélyes
szövet felszínén, amely védőhatást biztosít a sav és pepszin károsító hatásával szemben. Ugyancsak gátolják a
pepszinaktivitást és fokozzák a prosztaglandin-E2 és bikarbonát képződését. A bizmut-szubcitrát adagja 4x120 mg
naponta. A bizmut sók a nyelv és a fogak sötét elszíneződését okozhatják, alkalmazásukkor székelési zavarok
előfordulhatnak. Túladagolás esetén dimercaptol adható.

Helicobacter pylori eradikáció

A Helicobacter pylori Gram-negatív pálca, mely a gyomorfekélyes esetek 70%-ában és a patkóbélfekélyes esetek
közel 90%-ában kimutatható. Szerepe lehet a gastritis, a gyomorlimfóma és az adenokarcinóma kialakulásában és
fenntartásában is. A baktérium kiemelt szerepének felismerése óta a konszenzus konferenciák irányai azonosak: H.
pylori jelenléte esetén a baktérium eradikácójára kell törekedni (3). Eradikálása esetén csökkennek a diszpepsziás
panaszok, gyorsabb a fekélyek gyógyulása, és sokkal kisebb arányú a fekélyek kiújulási aránya. Az antibiotikumok
közül az amoxicillin (500-1000 mg), a clarithromycin (500 mg), a metronidazol (250-500 mg), a tinidazol (500 mg)
és a tetracyclin (500 mg) bizonyult hatékonynak. Mivel a rezisztencia gyorsan kialakul, célszerű több szert
egyszerre alkalmazni. Leggyakoribb a klasszikus hármas terápia, mely 14 napon át alkalmazott metronidazol,
bizmutsó és tetracyclin/amoxicillin kombinációs kezelést jelent. Amennyiben a terápiát kiegészítjük protonpumpa-
gátlóval is, a kezelés időtartama a felére csökkenthető.

Hosszú távú kezelési megfontolások

Mivel a gyomorsav okozta kórképek általában krónikus lefolyásúak, továbbá a fekélybetegség recidivájának
valószínűsége a H. pylori okozta diszpepsziát és fekélybetegséget leszámítva magas, a betegek hosszú távú
fenntartó kezelése válhat szükségessé. Ez elvileg történhet csökkentett dózisok mellett folyamatos, megszakítás
nélküli módon, vagy intermittáló terápia alkalmazásával, mely utóbbi a recidivák ismételt, teljes dózisú kezelését
jelenti, a tüneti kiújulások közötti időszakok során a gyógyszerszedés felfüggesztésével. Mivel a tartós kezelés
biztonságosabb, ugyanakkor olcsóbb is, ha számításba vesszük a gyógyszer elhagyásával lényegesen nagyobb
gyakoriságú kiújulások miatti kórházi ápolásokat és műtéti beavatkozásokat. Elsősorban a PPI készítményekkel
történő fenntartó kezelés az ajánlott a nagyobb hatékonyság és biztonságosság miatt, azonban az alacsonyabb ár
miatt még nem ritka a H2- receptor-blokkolók hosszú távú alkalmazása sem. A hosszú távú kezelés során fel kell
hívni a beteg figyelmét a vitaminhiányos állapot, a csontritkulás és -törés, a szívritmuszavarok és a Clostridium
difficile fertőzés fokozott rizikójára, továbbá a gyógyszerszedés kihagyásából eredő rebound effektus veszélyére
(4).

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2018; 12 (2): 31–33.

IRODALOM:
1. Herszényi L, Juhász M, Mihály E, Tulassay Z. A fekélybetegség és a stressz. Orv Hetil 2015; 156: 1426-1429.
2. Müllner K, és mtsai. Klinikai farmakológiai szempontok a protonpumpa-gátlók használatában – farmakogenetikai eltérések
jelentôsége a klinikai gyakorlatban. Orv Hetil 2007; 148: 543-551.
3. Miwa H, Kusano M, Arisawa T, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia. J Gastroenterol
2015; 50: 125-139.
4. Malone M. Managing dyspepsia. J Fam Pract 2015;
64: 350-357.

A prediabétesz gyógyszeres kezelése

Rosta László dr., Háziorvosi Rendelő, Felsőrajk

Az MDT szakmai irányelvének megfogalmazása szerint: „A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők gondozása a
komplex háziorvosi ellátás keretében valósulhat meg a legeredményesebben.” Még inkább igaz ez azonban a
prediabéteszre, amelynek felderítése és gondozása az alapellátás szintjén valósítható meg leghatékonyabban.
Sajnos mind a társadalomban, de még helyenként az egészségügyi ellátásban is találkozhatunk azzal a helytelen
szemlélettel, hogy a „korai diabéteszt” és a prediabéteszt ún.„enyhe vércukor-emelkedésnek” tartják és így a már
ismert szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő betegek is évekig kezelés, rendszeres ellenőrzés nélkül maradnak.
Ma már evidencia, hogy a prediabéteszben alkalmazott metformin terápiával számos esetben megakadályozható,
vagy késleltethető a manifeszt diabétesz kialakulása. Éppen ezért esszenciális jelentőségű – és nem utolsó sorban
költséghatékony – lenne, ha ez a betegcsoport időben kerülne az egészségügyi ellátás látókörébe és kapna
adekvát ellátást.

Mit jelent a prediabétesz elnevezés?

A prediabétesz olyan szénhidrátanyagcsere-zavar, amelyben a vércukorszint eltérései a fiziológiástól eltérnek,
ugyanakkor a diabetes mellitus diagnosztikus kritériumait nem merítik ki. Korábban a köztes-, vagy intermedier
hyperglykaemia elnevezés is használatos volt, napjainkban azonban a prediabétesz elnevezés vált elfogadottá. A
Magyar Diabetes Társaság 2017-es Egészségügyi szakmai irányelve (1) a szénhidrátanyagcsere-zavarok
elkülönítését a WHO 2006-os diagnosztikai kritériumai (2) szerint javasolja (1. táblázat). Ennek alapján a
prediabétesz két, egymástól jól elkülönülő kategóriára osztható, úgymint emelkedett éhomi vércukorszint
(impaired fasting glycaemia, IFG) és csökkent glükóztolerancia (impaired glucose tolerance, IGT). IFG állapítható
meg, ha az éhomi plazma vércukor 6,1 mmol/l és 7,0 mmol/l közé esik, de az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT)
során mért 2 órás érték nem haladja meg a 7,8 mmol/l-t. IGT esetén az éhomi vércukor nem éri el a 7 mmol/l-t, az
OGTT 2 órás vércukor értéke pedig eléri, vagy meghaladja a 7,8 mmol/l-t, de kisebb, mint 11,1 mmol/l. Izolált IGT-
ről beszélünk, ha a 2 órás érték teljesíti az IGT kritériumait, de az éhomi vércukor 6 mmol/l alatti. Az IGT egyéb
eseteiben az IFG és IGT együttes fennállása igazolható, a hivatalos nevezéktan ilyenkor azonban csak az IGT
kategóriát használja.

1. TÁBLÁZAT: A SZÉNHIDRÁT ANYAGCSERE-ZAVAROK OGTT VIZSGÁLATON

ALAPULÓ OSZTÁLYOZÁSA (WHO, 2006)
Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) a szénhidrátanyagcsere-zavarok osztályozására egy HbA1c-alapú
állásfoglalást is elfogadott (3), amely szerint 5,7-6,4% közötti HbA1c esetén prediabétesz, ³6,5% felett pedig
diabétesz véleményezhető (2. táblázat), ezt azonban a magyar ajánlás egyelőre nem vette át.

2. TÁBLÁZAT: A SZÉNHIDRÁTANYAGCSERE-ZAVAROK HBA1C-ALAPÚ

OSZTÁLYOZÁSA AZ ADA AJÁNLÁSA ALAPJÁN

Problémát jelent, hogy a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódrendszer – ismertebb nevén BNO-10.
revíziója nem tartalmaz a prediabétesz diagnózisra önálló kódot. A XVIII. főcsoport – Máshova nem osztályozott
tünetek, jelek és kóros klinikai és laboratóriumi leletek R73.90 – „Hyperglycaemia, k.m.n”; R73.00 – „Abnormis
glükóztolerancia teszt” nem diagnózist jelöl, ezért jobb híján egyelőre a prediabétesz megjelölésére az E74.80 –
„Egyéb szénhidrátanyagcsere-rendellenességek” kód használata javasolt.

Hogyan végzendő helyesen az orális glükóztolerancia-teszt?

Mint a fentiekből nyilvánvaló, a prediabétesz diagnosztizálása az OGTT-vizsgálaton alapul, ami egy éhomi (0
perces), majd 75 g oldott állapotú glükózelfogyasztást követően 120 perc múlva ismételten elvégzett vénás
plazmából történő glükózmeghatározásból áll. A vizsgálatot azonban számos tényező befolyásolhatja, ezért nem
elegendő, ha betegünket csak egy laboratóriumi beutalóval látjuk el. A szabályos OGTT kivitelezésének mikéntjéről
az MDT 2017-es szakmai ajánlása (3. táblázat) részletes tájékoztatást nyújt, amit az OGTT elvégzése előtt
figyelembe kell vennünk és betegünket is tájékoztatnunk kell, hogy a mérés validitásának érdekében milyen
szabályokat kell betartania. A laboratóriumi beutaló kiadásakor célszerű egyidejűleg 75 g glükózról szóló recept
kiállítása is, amellyel a laboratórium munkáját könnyíthetjük meg.

3. TÁBLÁZAT: AZ OGTT HELYES KIVITELEZÉSE AZ MDT SZAKMAI AJÁNLÁSA ALAPJÁN

Kit és hogyan szűrjünk?

A prediabétesz az úgynevezett „néma” krónikus betegségek közé tartozik. Panaszt nem okoz, fájdalommal nem
jár, ezért felderítése csak célzott szűrővizsgálat segítségével lehetséges, amelynek hazánkban elfogadott és validált
formája az ún. Findrisc-kérdőív, amelyet az MDT is egy rendkívül hatékony, az alapellátásban minél szélesebb
körben elterjesztendő módszernek véleményezett, elsősorban a 40–70 éves korig terjedő populációban. Maga a
Findrisc-kérdőív – amely számos helyen az internetről szabadon letölthető – 8 kérdésből áll, amelyek a
cukorbetegség ismert rizikófaktorait, mint életkor, testtömegindex, haskörfogat, fizikai aktivitás, étkezési szokások,
társbetegségek és családi anamnézis veszik sorra egy pontrendszer alapján, különböző súlyozással. Az összeadott
 pontérték 0–26 között változhat. Ha ez az eredmény ³12, akkor 1:6-hoz, ³20 érték esetén viszont már 1:2-höz az
esélye annak, hogy valamilyen szénhidrátanyagcsere-zavar kimutatható. Erre való tekintettel a szűrési protokoll
szerint a kérdőív kitöltését követően amennyiben a páciens összesített pontértéke ³12, akkor OGTT elvégzése
javasolt, amely alapján az esetleges szénhidrátanyagcsere-zavar igazolható és tipizálható. Fontos hangsúlyozni,
hogy bármilyen szűrési tevékenység csak akkor igazán hatékony, ha kiszűrt betegek további gondozásba vétele is
megtörténik, e nélkül csak öncélú adatgyűjtésről beszélhetünk.

Mi a teendő igazolt prediabétesz esetén?

Sajnos mind a társadalomban, de még helyenként az egészségügyi ellátásban is találkozhatunk azzal a helytelen
szemlélettel, hogy a korai diabéteszt és főleg a prediabéteszt csupán „enyhe vércukor-emelkedésnek” tartják,
és így a már ismert szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedő betegek is évekig kezelés, rendszeres ellenőrzés
nélkül maradnak. Jóllehet, ma már közismert hogy ezen állapot fokozott kardiovaszkuláris rizikóval, sok esetben
már mikro- és makrovaszkuláris szövődményekkel társulhat. Az életmódváltozás és a társuló rizikófaktorok, mint
elhízás, hipertónia, dyslipidaemia stb. egyidejű kezelése ma már evidencia.

Metformin terápia prediabéteszben

A klinikai vizsgálatok (3, 4, 5) (DPP/DPPOS) a prediabétesz metformin terápiájának eredményességét is

egyértelműen igazolták. A metformin a fenti vizsgálatok alapján hatékonynak bizonyult a manifeszt diabétesz
megelőzésében, vagy késleltette annak kialakulását. Különösen előnyösnek bizonyult az elhízottak, a magasabb
éhomi vércukorral rendelkezők, a fiatalabb életkorúak esetében, illtve ha a kórelőzményben terhességi diabétesz
szerepelt.

Fentiek alapján a metformin terápiát Magyarországon is törzskönyvezték prediabéteszben, és a klinikai

gyakorlatban indikálható, amenynyiben az igazolt IFG-, vagy IGT-állapotok mellett az alábbiak közül legalább
bármelyik egyidejűleg fennáll:

• 60 év alatti életkor,

• BMI ³30 kg/m2,

• a családban első fokú rokon esetében előforduló diabétesz,

• emelkedett trigliceridszintek,

• csökkent HDL-koleszterinszint,

• magas vérnyomás,

• HbA1c ³6,0%,

• terhességi diabétesz a kórelőzményben.

Az ajánlott kezdő dózis napi 500 mg, vagy 850 mg, amely szükség esetén 2×500 mg, vagy 2×850 mg-ra emelhető.
Ha végigtekintünk az indikációs listán, akkor látható, hogy valószínűleg a prediabéteszes betegek szinte
mindegyikénél szóba jön a metformin terápia, ugyanakkor ez a valóságban sajnos nincs így.

Pedig a metformin terápia az elmúlt évtizedek során számtalan klinikai vizsgálatban bizonyította biztonságosságát,
az antidiabetikus effektusokon kívül pedig többek között daganatellenes és a bél mikrobiomra kifejtett kedvező
hatása is igazolódott. A korábbiakban a vesefunkciós értékek beszűkülése bizonyos esetekben korlátozta a
metformin alkalmazhatóságát, az újabb vizsgálatok tükrében azonban a GFR-határérékek is jelentősen
módosultak, amelyet részletesen a 4. táblázatban foglaltunk össze.

4. TÁBLÁZAT: A METFORMIN DÓZIS MÓDOSÍTÁSA A VESE FUNKCIÓ FÜGGVÉNYÉBEN

Következtetések
Az adatok azt mutatják, hogy a prediabétesz egy aluldiagnosztizált és még inkább alulkezelt kórkép. Ugyanakkor
rendelkezésünkre áll egy egyszerű, könnyen és gyorsan elvégezhető, olcsó szűrővizsgálat (Findrisc), valamint egy
olcsó laboratóriumi teszt (OGTT) a diagnózis felállításához. Van egy bizonyítottan hatékony és nem utolsósorban
olcsó terápiánk (metformin) és ráadásul minden ezzel a témakörrel foglalkozó tankönyv, klinikai vizsgálat a korai
diagnózis és korai terápia fontosságát hangsúlyozza. Mi kell még? Ugyanezt a kérdést tette fel William T. Cefalu
professzor (6), amikor a Diabetes Care hasábjain a nem diagnosztizált prediabéteszhez és diabéteszhez társuló
többletköltségeket elemezték és azt találták, hogy ez évente 33 billió dollárt jelent az USA-ban.

A válasz nyilván a már rendelkezésre álló lehetőségek kiaknázása, a preventív szemléletű diabétesz és
prediabétesz-gondozás elterjedése és oktatása az alapellátás és a társadalom körében.

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2018; 12 (2): 34–36.

IRODALOM
1. A diabetes mellitus kórismézéséről. a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban –
Egészségügyi szakmai irányelv, 2014. Jermendy Gy. (szerk.) Diabetologia Hungarica 2017; 25(1).
2. World Health Organization: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycaemia. Report of a
WHO consultation. Geneva: WHO; 2006.
3. Diebetes Prevention Program Research Group. The Diabetes Prevention Program, Design and methods for a clinical trial in
the prevention of type 2 diabetes. Diabtes Care 1999; 22: 623–634.
4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or
metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393–403.
5. Diabetes Prevention Program Outcomes Study Research Group, Orchard TJ, Temprosa M et al. Long-term effects of the
Diabetes Prevention Program interventions on cardiovascular risk factors: a report from the DPP Outcomes Study. Diabet Med
2013; 30: 46–55.
6. William T. Cefalu, Matthew P. Petersen, et al. The alarming and rising costs of diabetes and prediabetes: A call for action!
Diabetes Care 2014; 37: 3137–3138.

A heveny – nem gyulladásos – mozgásszervi fájdalom enyhítése

Vereckei Edit dr., Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, II. sz. Reumatológiai Osztály, Budapest

A fájdalomcsillapítás az egyik legfontosabb orvosi tevékenység. A heveny, hirtelen kialakuló, nagy intenzitású
fájdalom mielőbbi csökkentése még nagyobb jelentőségű. A fájdalom hátterében álló ok felderítése, a noxa
helyének tisztázása mellett a fájdalom megszüntetése a feladat. Az akut fájdalmak egy része mozgásszervi
eredetű. A mozgásszervi fájdalmak nagy része nociceptív fájdalom, de neurogén komponensek is társulhatnak
hozzá. A fájdalom eredményes csökkentése, illetve megszüntetése a krónikussá válás elkerülése érdekében is
fontos. A leggyakrabban heveny, nem gyulladásos fájdalmat okozó kórképek közül előfordulási gyakoriságuk
miatt ki kell emelni a gerinc kisízületi disztorziója, diszkogén tényezők okozta radikuláris érintettséggel járó
állapotokat, a csigolya-kompressziókat, amelyek hátterében legtöbbször osteoporosis áll, a komplex regionális
fájdalom szindróma (CRPS1) típusaiból a csípő és váll algodisztrófiát, továbbá a kéz-váll szindrómát és a súlyos,
mechanikusan provokált entesitiseket. A mozgásszervi fájdalom csillapítására a WHO által javasolt
fájdalomcsillapítási ajánlás nem minden esetben alkalmazható.
A fent említett kórképekre vonatkozó jelen terápiás ajánlások és a gyakorló reumatológiában alkalmazott eljárások
a napi gyakorlatban megkönnyítik a terápiás döntéseket.

Bevezető
A fájdalommal foglalkozó Nemzetközi Társaság (International Association for the Study of Pain – IASP)
megfogalmazása szerint a fájdalom „kellemetlen érzékszervi és érzelmi élmény, amely valós szövetsérüléssel vagy
annak fenyegető veszélyével áll kapcsolatban vagy ilyen károsodással hozzák összefüggésbe” (1). Tehát a
fájdalominger sérülés, betegség vagy feldolgozási zavar következményeként az érző neuronok közvetítésével a
központi idegrendszerben összetett kellemetlen érzésként jelentkezik, amely elhárító mechanizmusokat vált ki. Az
akut fájdalom fiziológiás funkciója a figyelmeztetés a szervezet számára ártalmas, elhárítandó problémára.

Az akut fájdalom definíciója

Heveny fájdalomról akkor beszélünk, ha a fájdalom rövid ideje alakult ki és jelentős az intenzitása. A fennállási
időtartam kevesebb, mint 6 hónap. Eredete, mechanizmusa szerint a fájdalom lehet nociceptív, neuropátiás vagy
diszfunkcionális.
A nociceptív fájdalom, amelyet szövetkárosodás idéz elő, kiindulási hely szerint lehet szomatikus vagy viszcerális. A
szomatikus fájdalom a testfelszínen, az izmokban, a csontokban, az ízületekben, illetve a belszervekben
elhelyezkedő fájdalomérző receptorok ingerlése következtében alakul ki.
Hasznos a nociceptív fájdalom akkor, ha olyan behatást jelez, ami szövetkárosodást okoz, illetve felhívja a
figyelmet valamilyen testen belüli kóros folyamatra, betegségre. A fájdalom elsődleges okának megszűnéséig
fiziológiás funkció, ha ezen túl is fennmarad, patológiás fájdalomérzéssé válik.
A neuropátiás fájdalom hátterében az idegrendszer strukturális károsodása áll. Ez többnyire krónikus jellegű.
A harmadik típus a diszfunkcionális fájdalom, amelyet a szenzoros ingerek agyi processzálásának zavara okoz,
illetve tart fenn.
A nem múló nociceptív ingerek megváltoztathatják a központi idegrendszerben a fájdalomingerek feldolgozását,
utóbbit processzingnek nevezzük, ennek eredményeként a nem fájdalmas ingerek is fájdalmas érzetet okoznak. Ez
a folyamat a szenzitizáció. Ennek következménye egy krónikus fájdalmas állapot, amelyet már a krónikus
fájdalomszindrómák körébe sorolunk (2, 4).

A heveny mozgásszervi fájdalom

A heveny mozgásszervi fájdalom egyrészt akkor alakul ki, ha hirtelenül, valamilyen mozgásszervi traumatizáló
esemény lép fel, ami nem gyulladásos válasz, hanem elsősorban mechanikai/anatómiai/keringési, esetleg
neurológiai, de relatív gyors változás. Ilyen lehet pl. gerinc-kisízületi disztorzió, gerincsérv, csigolya-összeroppanás,
csontkeringési zavar (algodisztrófia). Speciális esete a heveny fájdalomnak, ha foglalkozási tevékenység vagy
sportolás kapcsán fellépő nagy energiájú igénybevétel, vagy tartós esetleg ismétlődő túlterhelés, túlmozgás idéz
elő gyors változást a fiziológiás állapotban.
A fájdalom nagysága és jellege nagyon különböző lehet. Ezt számos tényező, a károsodás helye, annak mértéke,
az elszenvedő fájdalom küszöbe és még sok egyéb befolyásolja. A kiváltott fájdalom nagyságát, amely mindig
szubjektív, vizuális analóg skálákkal, vagy numerikus fájdalommérő skálával lehet objektivizálni. Jellege szerint
kínzó, lüktető, folyamatos vagy intermittáló, neuropátiás karakterű, égő, bizsergő érzéssel kísért is lehet.
Az akut mozgásszervi fájdalom gyakran szövődik a folyamat anatómiája és patológiája miatt neurogén eredetű
fájdalommal (4).

A fájdalomszignál képződése, a fájdalom transzmissziója és percepciója

A fájdalom keletkezése, annak transzmissziója és centrális transzformációja, azaz tudatosulása a nocicepció. A
fájdalmat szabad idegvégződések, nociceptorok érzékelik a periférián.
A fájdalom többnyire szövetkárosodás, sérülés eredménye, de kémiai, mechanikus, hő vagy elektromos stimulusok
is elérhetik a fájdalomküszöb-értéket és fájdalommediátorokat szabadíthatnak fel, amelyek ingerületbe hozhatják
a fájdalomérző receptorokat.
A gyulladás növeli a szövetek érzékenységét, csökkenti az ingerküszöböt.
A testfelszínről, az izmokból, az ízületből a fájdalmas ingerületet elsőrendű neuronok – szállítják a gerincvelő hátsó
szarvába, a szubsztancia gelatinosaba.
A hátsó szarvból másodrendű neuronok szállítják tovább a fájdalom és hőimpulzusokat a laterális traktus
spinotalamicusban a thalamusig, ahol a fájdalom-input integrációja megy végbe (II. neuron).
Az átkapcsolódás után a rostok egy része a kéreg felé halad, más részük ágakat ad le a subcorticalis fájdalompálya
(putamen, nucleus caudatus, pallidum) felé. A harmadik szakasz (III. neuron) a talamocorticalis idegi kapcsolatok
sorozata: a fájdalom pontos lokalizálása és a szubjektív fájdalomérzet a gyrus postcentralisban keletkezik. Itt megy
végbe az információk feldolgozása, tudatosulása. Ez azonban nem azonos a fájdalommal, mert a fájdalmat kísérő
affektív emocionális komponens szubjektív tapasztalatokon alapul, és rendkívül nagy individuális különbségeket
mutat.
A felszálló nociceptív pálya mellett működik egy leszálló gátló rendszer („endogén analgetikus rendszer”), amely
gátolja a fájdalmas impulzus terjedését a felszálló pályákon (Melzack „kapu”-teóriája). A periaquaeductalis szür-
keállomány (PAG) az opioidok egyik fő anatómiai támadáspontja, itt történik a leszálló gátló pálya aktivációja,
amely a μ-receptor által közvetített fájdalomcsillapító hatás egyik fontos komponense. A leszálló pálya egyik fő
neurotranszmittere az 5-hidroxi-triptamin (5-HT-), azaz a szerotonin. A szerotonin az alvás, ébrenlét, éhség és
agresszivitás szabályozója. A locus coeruleusból eredő noradrenerg pályák, valamint a GABA is szerepet játszanak
a leszálló pálya gátló funkciójában. A noradrenalin a kedélyállapot és élénkség szabályozója, fokozza az éberséget
és a veszélyérzékelést. A gamma-aminovajsav (GABA), általános gátló neurotranszmitter, gátolja a neuronok
kisülését. Feltételezhető, hogy elektroanalgézia vagy akupunktúra alkalmazásakor a kapukontroll zárja az ingerek
útját, feltehetően az endogén opioid rendszer aktiválása útján (2).
A szövetek sérülése vagy megváltozott metabolizmusa következtében endogén kémiai anyagok szabadulnak fel,
amelyek ingerlik a fájdalomreceptorokat. Ilyen a P-anyag, amely fontos tachykinin transzmitter, amely az NK1-
receptoron, a hozzá hasonló neurokinin-A az NK2-receptorokon hat. A P-anyag aminosav-szekvenciájának
megváltoztatásával, d-aminosav inkorporációjával, kifejlesztették a P-anyag kompetitív antagonistáinak első
generációját, amelyek szelektíven az NK1-receptoron hatnak. E vegyületek analgetikus, antiemetikus és
migrénellenes hatással rendelkeznek, sőt ígéretesnek tűnnek depresszió és szorongás kezelésében is.
A prosztaglandinok, így a PGE1 és a prosztaciklin direkt izgatják a nociceptorokat, a PGE2 pedig fokozza a P-anyag
felszabadulását a szenzoros idegből, és fokozza az 5-HT és a bradikinin algogén hatását.
A kapszaicin és a vanilloid receptorok is említést érdemelnek. A kapszaicin (a paprika csípős anyaga) szelektíven
izgatja a nociceptív terminálokat. Hatását az afferens nociceptív neuronon expresszálódó vanilloid- (VR1)
receptorhoz kötődve fejti ki. Hasonló potens VR1-agonista a resiniferatoxin (2).
Az excitátoros transzmitterek között a primer afferens neuronokból felszabaduló, AMPA-receptorokhoz kötődő
glutaminsav játszik szerepet a gyors szinaptikus transzmisszióban a gerincvelői első szinapszisban. Az AMPA (2-
amino-3-[5-metil-3-oxo-1,2-oxazol-4-il]propánsav) a központi idegrendszer különböző részein megtalálható
neurotranszmitter. A glutaminsav-receptorok egy részét aktiválja.
Az egyéb perifériás fájdalommediátorok közül a bradikinin PG-t szabadít fel, és így a nociceptív afferenseken erős
„önszenzitizáló” hatása van.
A bradikinin specifikus antagonistája, a fájdalomcsillapító és gyulladásgátló hatású icatiban új perspektívát
jelenthet a fájdalomcsillapításban (2).

Terápiás célpontok az idegrendszerben

A terápia szempontjából a perifériás nocicepció, a gerincvelői és agyi receptorok, transzmitterek lehetnek targetek.
A saját védekező rendszer a PAG, az endorfinok, azaz az endogén opioidok aktiválódása szintén analgetikus
lehetőség. A viselkedés-moduláló rendszerek (dopamin-, noradrenalin-, szerotoninerg) megfelelő aktiválása
szintén kiegészítője lehet a fájdalomcsillapításnak.
A nociceptív üzenetben részt vesznek neuromediátorok is, ezek egyike az idegnövekedési faktor (NGF, Nerve
Growth Factor). A nociceptor perifériás terminálján vannak NGF-receptorok. Ezek is terápiás célpontot
képezhetnek.
A WHO fájdalomlépcső alkalmazhatósága a reumatológiai akut fájdalmakban csak limitált (1, 5).

A fájdalomcsillapító terápia eszközei általában

A fájdalom csillapítására gyógyszeres és nem gyógyszeres, úgynevezett fizikális eljárások léteznek.
A gyógyszeres készítmények lehetnek perorális, invazív eljárással bejuttatható injekciós és infúziós, lokális invazív,
lokális perkután alkalmazhatóságúak.
A nem gyógyszeres fizikális fájdalomcsillapítás módszerei a fizioterápia körébe sorolhatóak (például TENS,
transzkután elektromos idegingerlés). Akut fájdalom esetén ezek hatása többnyire önmagában elégtelen (5, 6, 7).

Gyógyszeres készítmények
A gyógyszerek nagyobbik része szájon át kerül adagolásra. Az orálisan alkalmazott gyógyszerek metabolizálódnak
a májban, ez a first pass hatás, amelynek következménye a gyógyszer-koncentráció csökkenése. A biológiai
hasznosíthatóság (bioavailability) az a fogalom, amelyet a beadott gyógyszer szisztémás keringésbe jutó részének
jellemzésére használunk. Intravénás adást követően a biológiai hasznosíthatóság 100%, de a gyógyszereket
általában orálisan adják, így a szisztémás keringést elérő mennyiség gyógyszerről gyógyszerre és betegről betegre
változik. A first pass hatás kikerülhető tehát, amikor parenterálisan, továbbá rectalisan, buccalisan,
transzdermálisan vagy inhalációs módon adjuk a gyógyszert (2).
A parenterális adagolás gyakori formája az intravénás beadási mód, a gyógyszert egyenesen a vérbe juttatjuk. Az
intravénás beadás azonnali hatást eredményez. Akut fájdalom esetében, ha gyors hatást kívánunk elérni, célszerű
ezt a módozatot választani. Az intravénás adagolás fő veszélye a túladagolás, hiszen ilyenkor nincsen mód a
gyógyszer egyszerű eltávolítására a szervezetből. A parenterális adagolás további módjai közül a muszkuláris
 forma emelhető ki, amely jól alkalmazható akut fájdalom esetében is.
A mozgásszervi fájdalom akut csillapításának speciális formája a lokális infiltrálás (2).
Előnye, hogy a fájdalom helyén lokális érzéstelenítővel akár azonnali analgézia érhető el. A hosszabb hatás
érdekében különböző hatástartamú szteroiddal kombinálhatóak. Bár az akut fájdalom egy része nem gyulladásos
mechanizmusú, a tapasztalat szerint ez a gyógyszer-kombináció a gerinceredetű, illetve neurogén komponenssel
kísért, ízületi, illetve periarticularis, lágyrész eredetű (izom, ín, szalag, bursa) fájdalom mérséklésére is kiváló eljárás
megfelelő gyakorlat birtokában.
A lokális invazív eljárások körébe tartoznak a regionális idegblokádok (perifériás idegek blokádja).
A perifériás nocicepció és a gerincvelői integráció szintjén minor analgetikumként az acetaminofen/paracetamol, a
NSAID-ok és a gyenge opioidok az első vonalban ajánlott készítmények. Gyulladásos komponens hiányában a
NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug – nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer) korlátozottan
csillapítja a fájdalmat. Akut fájdalom esetében monoterápiában való adásuk mérlegelendő.
A lumbagóban szenvedő betegek bevonásával végzett DOLOR-vizsgálatban azt találták, hogy a diclofenac
komplex B-vitaminokkal (B1, B6, B12) való kiegészítése esetén potencírozzák egymás hatását, így együtt adásuk
hatékonyabb fájdalomcsillapítást, és következményesen rövidebb terápiát eredményezett, potenciálisan
csökkentve ezáltal a mellékhatások egy részét is (3).
A paracetamol a fenacetin aktív metabolitja, gyenge gyulladáscsökkentő, a tromboctaaggregációt nem
befolyásolja, a COX1-enzimet (ciklooxigenáz) a periférián nem, csak a központi idegrendszerben gátolja, gyenge
szelektív COX-2-gátló. Pozitív hatásai mellett hepatotoxikus voltára (maximális napi dózis 3-4 gramm) tekintettel
kell lenni (2).
A leggyakrabban használt gyenge opioidok a tramadol, a dihidrokodein és a kodein. Alkalmazásuk során
figyelemmel kell lenni az egyéni fogékonyságra, amit a citokróm P450-izoenzim CYP2D6 fenotípusa határoz meg.
A gyenge opioidok addiktív hatása kisebb, mint a major opioidoké, de légzésdeprimáló és a tubuláris
vesefunkciókat károsító hatásuk kockázatokat hordoz az idősek krónikus fájdalmainak kezelése során, ezért
adagjukat a beteg egyéni élettani jellemzőinek, paramétereinek figyelembevételével kell beállítani. A tramadol
kettős hatásmódja révén szerotonin felhalmozódás miatt szerotonin-szindrómát okozhat, különösen a szerotonin-
visszavétel-gátló (SSRI) kezelésben részesülőkben. Parenterálisan és nagy dózisban való adása során a gyakori
mellékhatások, mint szédülés, fejfájás, kábultság hatványozottabban érvényesülnek (2).
A lokálisan alkalmazható készítmények körében a metilszalicilát, mentol, kámfor és kapszaicin hatásos
hatóanyagok a különböző tapaszokban és kenőcsökben érhetőek el. Lokális NSAID – főleg ketoprofen és
diclofenac – tartalmúak akut gerinc-, ízületi fájdalom, de főleg lágyrész-fájdalom, -sérülések esetén hatékonynak
bizonyultak (2).

Általános szempontok fájdalomcsillapításban

A fájdalomra vonatkozó anamnézist a lehető legpontosabban kell rögzíteni, lehetőség szerint meg kell határozni a
fájdalom típusát (nociceptív, neuropátiás, kevert). A fájdalom intenzitását valamely, általánosan használt
fájdalommérő skálával (VAS, fájdalom numerikus skála, stb.) érdemes rögzíteni. A beteget fel kell világosítani a
fájdalmának lehetséges okairól, azoknak a betegségeivel való összefüggéséről, a terápia lehetőségeiről, várható
hatásairól és kockázatairól. A terápiás döntéseket, a már tájékoztatott beteggel közösen kell meghozni. A
betegeket az egyes gyógyszerekkel, különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel való kezelés előtt a
megfelelő kockázatok tekintetében minősíteni kell. A nem szteroid gyulladáscsökkentők nemkívánatos hatásai
alapvetően hatásmechanizmusukkal függnek össze, a prosztaglandinoknak a sokrétű, a szervezet homeosztázisát
biztosító hatásának csökkentése, kikapcsolása miatt. A keringés, a véralvadás, a bronchustónus, a
gyomornyálkahártya-védelem egyensúlyának felborulása elsősorban azokat fenyegeti, akiknél ezek élettani okok
vagy más gyógyszerelés miatt határértéken vannak. Ezen kívül, mint a legtöbb gyógyszer esetében, lebontásuk és
kiválasztásuk során igénybe veszik a máj és a vesék kapacitását (2, 5, 8).
A lokális készítmények az elsőként választandó szerek helyi jellegű, illetve egy adott régiót érintő mozgásszervi
kórkép esetében, elsősorban a lágyrész-eredetű enyhe és mérsékelt fájdalmak kezelésére. A krémekhez és
kenőcsökhöz képest a tapaszok, főleg a Transdermal Drug Delivery System (TDDS) technológiával készültek
esetében biztonságosabb a dozírozás, jobb a helyi felszívódás.
Akut fájdalmak csökkentésére az alábbi algoritmus alkalmazása célszerű.

• Mérsékelt és közepes akut fájdalom esetén – amennyiben lokális kezelés nem jön szóba, vagy nem kellően
hatásos – acetaminofen (= paracetamol) az első választandó perorális fájdalomcsillapító. Hepatotoxikus hatása
miatt kerülni kell a kumulálódást, már rövid időtávon is. Ezt elkerülendő, az egyes adagok közt hosszabb
időtartamok szükségesek (legfeljebb 4 óránként adandó) (8).
• A COX-1- és a COX-2-gátlók hatásos és biztonságos fájdalomcsillapító gyógyszerek. A COX-2-bénító monoterápia
és a COX-1-gátlók gasztroprotektív gyógyszerekkel (PPI) kombinálva azonos valószínűséggel okoznak GI
mellékhatásokat kockázati betegekben, ezért gyógyszerválasztás előtt tájékozódni kell a beteg társbetegségeiről
és egyéb gyógyszereléséről (8).

• Erős fájdalom, a fenti terápia eredménytelensége esetében erős opioid-agonista választandó, ha gyenge opioid,
akár acetaminofennel vagy NSAID-dal nem eléggé hatásos (8).
A reumatológiai fájdalmas állapotok
A leggyakrabban előforduló fájdalmas reumatológiai állapotokat az ACR Pain Management Task Force foglalja
össze (9). Ezen belül heveny fájdalmat okozhat a gerinc kisízületi disztorzió, lumbágó, akut főleg diszkogén
tényező okozta gyöki kompresszió és az oszteoporotikus eredetű, különösen a gyorsan kialakuló
csigolyakompresszió. A komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS1) típusába tartozó képek közül a csípő és
váll algodisztrófia és a típusos kéz-váll szindróma lehet ilyen, valamint a súlyos, mechanikusan provokált entesi-
tisek, mint a hamstring-szindróma, Achilles-tendinitis, epicondilitis humeri, supraspinatus tendinitis. A heveny
fájdalmat okozó akut perifériás idegkompressziók a reumatológia és a neurológia határterületei (6–9).

A felsorolt heveny nem gyulladásos fájdalmas állapotokban a következő stratégia

ajánlott
Akut fájdalommal járó gerincbetegségek esetében a minél fájdalommentesebb állapotot fenntartó nyugalomba
helyezés mellett paracetamol adása javasolt napi 2-3 gramm, ha a fájdalom pihenés mellett csillapodik. Erős,
nyugalomban is fennálló fájdalom esetén tramadol/paracetamol kombináció javasolt, ami megfelelő dózistitrálást
igényel. Tramadol monoterápiában 100-400 mg/nap adható orálisan. Kombinálható paracetamollal, illetve
parenterális formában is adható.
Heveny fájdalommal járó gerincbetegség esetében az analgetikus keverék infúziók, metamizol, tramadol,
guaifenesin mellett gyöki érintettség esetében metilprednizolon, illetve furosemid tartalommal általában jó
terápiás választásnak bizonyulnak. Diclofenac, orfenadrin tartalmú infúziók radikuláris komponens jelenléte vagy
hiánya esetében is ajánlottak.
Ezen eljárásokkal nem csökkenthető fájdalom esetében opioidok (kodein, dihidrokodein, oxicodon) adhatóak. A
kodein, oxicodon, hidrocodon demetilálását a CYPD6 végzi, amelynek hatására aktív metabolitok (pl. kodeinből –
morfin) képződnek. A CYPD6 genetikai polimorfizmusát kimutatták és ez összefüggésbe hozható az analgetikus
hatásuk egyéni variációival.
A fentanyl az egyik legerősebb opioid analgetikum, amely klinikai alkalmazást nyert. Mintegy 100-szor erősebb,
mint a morfin. A fentanyl analgetikus, valamint légzésdepreszszív hatása igen erős, de rövid ideig (30-60 perc) tart.
Rövid hatástartamát nagyfokú lipidoldékonysága és a gyors redisztribúció okozza. Lipidoldékonysága miatt
transzdermális alkalmazása célszerűbb. Adható akut fájdalmas állapotok elhúzódása esetén (2).
Jól lokalizálható fájdalom esetében helyi infiltrációk adása is felmerül.
Oszteoporotikus csigolyakompreszszió esetében a fent is említett formában paracetamol, tramadol adható. A
nyugalomba helyezés mellett a gerincortézisek alkalmazása is hozzájárul a fájdalomcsillapításhoz.
Parenterálisan analgetikus infúzió szteroidmentes összetételben adható.
A gyenge opioidok adása az előbb említett készítményekkel történik, elsősorban oxycodon orálisan, ennek
eredménytelensége esetében, illetve tolerancia függvényében fentanyl adása javasolható.
A komplex regionális fájdalomszindróma (CRPS1) típusaiból a csípő és váll algodiszrófia, a típusos kéz-váll
szindróma tartozik a heveny fájdalommal járó kórképek körébe. Fő jellemzői a súlyos fájdalom, duzzanat és vazo-
motor elváltozások. Ezt a betegséget a 2003-as Budapest diagnosztikus kritériumok alapján lehet megbízhatóan
megállapítani (9, 10).
Leggyakrabban trauma vagy műtét után alakul ki. Patomechanizmusában az érzőideg izgalma, kóros szimpatikus
válasz, metarteriolák tartós spazmusa, söntök megnyílása, következményes kapilláris sztázis áll. A csontokban
fokozódik a katabolizmus, ezt trofikus elváltozások követik. A szövetek ödémája fokozott szövetközi nyomást tart
fenn. Proinflammatorikus anyagok szaporodnak fel (szerotonin, hisztamin, bradikinin). Centrális szenzitizáció áll a
fájdalom hátterében.
A NSAID-ok ebben enyhe hatásúak, inkább opioid adandó. Szteroid csak korai stádiumban javasolt, nagy dózisban
(30-40 mg/nap) 2-4 hétig jó effektusú lelet. Kalcitonin gátolja az osteoclast aktivitást, a vazodilatátorok közül
prazozin, antidepresszánsok, biszfoszfonátok, intratecalis baclofen (GABA-receptor-antagonista) és szimpatikus
blokád adható (2).
Felmerült, hogy a neuropátiás jelleg miatt gabapentin/pregabalin hatásos lehetne, de erre jelenleg nincs elegendő
evidencia. Ígéretes terápiás lehetőség tadalafil (PDE5 – foszfodiészteráz-gátló – inhibitor) és target lehet az N-
metil-D-aszpartát receptor is (NMDA-receptor), ez egy glutamátreceptor. A betegség kezelése multidiszciplináris,
fizioterápiás eljárásokat is igényel. Súlyos, mechanikusan provokált entesitisek esetében, mint hamstring-
szindróma, Achilles-tendinitis, epicondilitis humeri, supraspinatus tendinitis, nyugalomba helyezés mellett felmerül
lokális NSAID adása. Erős fájdalom perorális kezelést és lokális infiltrálást igényelhet illetve fizioterápia (TENS) is
hatásos lehet adjuváns kezelésként (10).

Következtetések
Az eredményes és gyors fájdalomcsillapítás az egyik legfontosabb orvosi tevékenység. Ha a fellépő fájdalom
alapján a háttérben álló ok tisztázása folyamatban van, akkor fájdalom megléte már a beteg ártalmára van, az erős
fájdalom nemcsak az életminőségét rontja, de a krónikussá válás lehetőségét is magában hordozza.
A sikeres fájdalomcsillapítás individuális. Figyelembe kell venni a beteg korát, általános állapotát, a fájdalmat
kiváltó probléma becsülhető súlyosságát, annak kivizsgálási lehetőségét. Mindezek, és a rendelkezésünkre álló
körülmények ismeretében (fekvő-, járóbeteg stb.) kell döntenünk milyen fájdalomcsillapítási módszert választunk.
Ehhez segítséget nyújthatnak a fent említett gyakoribb és heveny fájdalommal járó mozgásszervi kórképekre
vonatkozó terápiás ajánlások és ezekből a reumatológiai gyakorlatban leginkább alkalmazott eljárások ismerete.

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2018; 12 (2): 37–43.

IRODALOM
1. www.iasp-pain.org
2. Gyires K, Fürst Zs. A farmakológia alapjai. Medicina Könyvkiadó Zrt.; 2011.
3. Mibielli MA, Geller M, Cohen JC, et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR
study. Current Medical Research & Opinion 2009; 25 (11): 2589–2599.
4. Voscopoulos C, Lema M. When does acute pain become chronic? British Journal of Anaesthesia 2010; 105 (S1): i69–i85.
5. Schug SA, Palmer GM, Scott DA, et al. Acute pain management: scientific evidence, fourth edition. 2015. Med J Aust 2016; 8:
315–7.
6. National Pharmaceutical Council: Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. Berry PH,
Chapman CR, Covington EC, et al. Eds. Management of Acute and Chronic Noncancer Pain. 2001. Section IV.
7. Shaheed ChA, Maher CG, Williams KA, et al. Interventions available over the counter and advice for acute low back pain:
Systematic review and meta-analysis. J of Pain 2014; 15: 2–15.
8. Hodinka L, Bálint G, Budai E. et al. Nem-szteroid gyulladáscsökkentők peroralis és transzdermális alkalmazása regionális
mozgásszervi fájdalmi szindrómákban. Orvosi Hetilap 2017; 158 ( Suppl.3); 3–31.
9. American College of Rheumatology Pain Management Task Force: Report of the Pain Management Task Force.
10. Goebel A. Complex regional pain syndrome in adults. Rheumatology 2011; 50: 1739–1750.

Az EGb 761® szerepe a gyógyszertári gyakorlatban

Csupor Dezső dr., Szegedi Tudományegyetem, Gyógyszerésztudományi Kar, Farmakognóziai Intézet, Szeged

Fitoterápiás készítmények esetén a minőség legfontosabb meghatározója, hogy melyik növényből készül a termék
– ezt legegyértelműbben a binomiális latin névvel jellemezhetjük. Egy konkrét növény esetén alapvető azt is
tisztázni, hogy a növény mely részéről van szó, mivel számos esetben a gyógynövények különböző részeit eltérő
célokra alkalmazzák. Bár a Ginkgo biloba esetén ilyen szempontból egyszerűbb a kép, mert gyógyászati céllal csak
levelét hasznosítják (termését csak kulináris célokra használják), ez a növény arra jó példa, hogy még a faj és a
drog megjelölése sem elegendő ahhoz, hogy a termék minőségét jellemezzük.

Fitoterapeutikumok minőségbiztosítása
Szintetikus gyógyszereknél a hatóanyag minőségén kívül csak annak dózisa befolyásolja a hatásosságát (a
hatóanyagleadás gyógyszertechnológiai módosításától eltekintve). Gyógynövényeknél a helyzet bonyolultabb: a
kiindulási nyersanyag összetétele és feldolgozásának módja egyaránt döntő. Nem elegendő tehát annyit tudni,
hogy a Ginkgo biloba levelének kivonatából a gyógyszer napi dózisa 240 mg-ot tartalmaz, azt is tudni kell, milyen
összetételű volt a feldolgozott levél, s a feldolgozás hogyan befolyásolta a végtermék kvalitatív-kvantitatív
jellemzőit. A minőség biztosítása tehát nem a végtermék analitikai vizsgálatával kezdődik, hanem két lépéssel
korábban: az állandó összetételű növényi nyersanyag garantálásával. Ez legcélszerűbben úgy érhető el, ha a
gyógynövénydrogot ellenőrzött körülmények között termesztik és gyűjtik. Bár a környezeti tényezők változása
miatt így is vannak évjárati eltérések, ezek jóval kisebbek, mint a különböző helyekről különböző időpontokban
begyűjtött növényi mintákban.

A következő lépcső a feldolgozás (kivonás, koncentrálás, tisztítás) és az ehhez szervesen kapcsolódó

standardizálás. Utóbbi azt jelenti, hogy a gyógyszergyártásra felhasználandó extraktumban egyes ható- vagy
markeranyagok szintjét viszonylag szűk tartományon belüli értékre állítják be. Az évjáratbeli egyenetlenségek
leküzdésére a standardizálás érdekében a feldolgozás minimálisan módosítható, azonban a döntő tényezők
(kivonószer, kivonás módja) nem. Megfelelő alapanyag szakszerű feldolgozásával elérhető az, ami a népi
gyógynövényes orvoslásban nem: a végtermék állandó összetételű és ezáltal reprodukálható hatásosságú, azaz
megfelel a modern gyógyszerekkel szemben támasztott elvárásoknak.

Mindez a minimális alap ahhoz, hogy a gyógynövény hatásosságát klinikailag igazolják: a humán vizsgálatok
eredményei mit sem érnek, ha nem tudjuk pontosan, milyen összetételű készítménnyel tették a megfigyeléseket.
Nem lehet általánosságban a Ginkgo hatásosságáról beszélni, mivel egy speciális kivonattal elért eredmények nem
vonatkoztathatóak egy másik termékre, egy ismeretlen összetételű készítmény klinikai eredményei pedig
teljességgel értéktelenek. Ahhoz, hogy minél teljesebb képpel rendelkezzünk egy növény készítményének hatását
illetően, szükséges, hogy a konkrét kivonattal több klinikai vizsgálat álljon rendelkezésre. Ezek eredményei
rajzolják ki a pontos hatásosságot, mellékhatásprofilt, s ezek használhatóak fel a legkritikusabb értékelést jelentő
metaanalízisek elkészítéséhez.

Kevés olyan növény van, amely vizsgálatánál a fenti szigorú elvek érvényesülnének – a Ginkgo biloba a kevés
kivétel közé tartozik. A ginkgóval számos preklinikai és fitokémiai vizsgálatot végeztek, amelyek során
azonosították fő hatóanyagait: a terpenoidok közé tartozó ginkgolidok és a bilobalid vált a termékstandardizálás
alapjaivá (1. ábra).

1. ÁBRA: A GINKGO BILOBA

LEVELÉNEK FŐ TARTALOMANYAGAI (ZÖLD KERETTEL JELÖLVE
A HATÁSÉRT FELELŐS TERPENOIDOK, SÁRGÁVAL A FLAVONOIDOK ÉS PIROSSAL
A NEMKÍVÁNATOS HATÁSÚ GINKGOLSAVAK)
A mennyiségi minőségi összetételben ezen kívül a flavonoidok jelenlétét is jegyzik, ugyanis ezek a hatásban
közvetlenül nem játszanak szerepet, azonban a hatóanyagok biohasznosulására hatással vannak. Gyógyszer-
biztonságossági szempontból lényeges, hogy ha egy növény toxikus anyagokat tartalmaz, azok a
gyógyszerkészítményben már ne legyenek jelen. A Ginkgo esetén a ginkgolsavak ilyen nemkívánatos (allergizáló)
anyagoknak számítanak, ezért a végtermék gyártása során ezeket célszerű eltávolítani. Mindezek tükrében érthető,
hogy a ginkgót a modern gyógyászatban miért nem gyógytea formájában alkalmazzák (azon túl, hogy a hatásos
dózishoz irreálisan nagy mennyiségű teát kellene meginni), s az is belátható, hogy miért értékesebb egy
standardizált kivonat, például az EGb 761®, mint egy olyan, amelynek összetételéről kevés információval
rendelkezünk

Vizsgálatok EGb 761®-gyel

A kémiailag jól jellemzett, standardizált, állandó összetételű termék megfelelő kiindulási alap a hatásosság
igazolásához. A Ginkgo biloba esetén ilyen kiindulási alap az EGb 761® speciális kivonat. Az ezzel elvégzett
klinikai vizsgálatokban elégtelen agyi vérátáramlás és tápanyagellátás következtében fellépő agyműködési
zavarok; Alzheimer-típusú, vaszkuláris, valamint kevert típusú demencia; perifériás artériás vérellátási zavarok;
vertigo; tinnitus esetén találtak klinikai bizonyítékot a hatásosságra. A kivonat elfogadott indikációja: időskorral
összefüggő szellemi hanyatlás és az életminőség javítása enyhe fokú demenciában szenvedőknél. Ez azonban nem
azt jelenti, hogy a kedvező hatás minden Ginkgo készítmény esetén kialakul: csak a vizsgált, speciális összetételű
termékre érvényesek a követeztetések. A forgalomban lévő páfrányfenyő-készítmények összetételükben rendkívül
sokszínűek; a néhány 10 mg száraz levelet tartalmazótól a több 100 mg, eltérő oldószerrel, eltérő módon készített
kivonatot tartalmazókig terjed a spektrum. Nyilvánvaló, hogy hatásossági és biztonságossági szempontból nem
egyenértékű az alacsony, változékony hatóanyag-tartalmú, ginkgolsavat is tartalmazó levélpor a tisztított,
hatóanyagra dúsított, standardizált készítményekkel, s azt sem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy az EGb 761®-
gyel nyert bizonyítékok csak erre az extraktumra érvényesek. Az EGb 761® alkalmazása nagyon ritkán jár
mellékhatásokkal, és ezek a mellékhatások nem specifikusak. Bár elméleti alapon feltételezett a véralvadás
befolyásolása, klinikai vizsgálatokban növény véralvadást gátló hatását nem bizonyították.

A hatásosságot tekintve az adott termékkel készült klinikai vizsgálatokat statisztikailag újraelemző metaanalízisek
a legnagyobb súlyúak. Már az is figyelemre méltó, ha egy gyógynövény termékeiről metaanalízis készül, hiszen
ennek feltétele, hogy nagyszámú klinikai tanulmány álljon rendelkezésre. Egy metaanalízisben 7, az EGb 761®-
gyel demenciában szenvedők részvételével végzett vizsgálatok eredményét elemezték újra, s megállapították,
hogy 120-240 mg napi dózis esetén ez a speciális kivonat a napi működést és a kognitív funkciókat tekintve
szignifikánsan hatékonyabb a placebónál (1). Egy másik elemzés ugyanennek a készítménynek a napi 240 mg-os
dózisát találta hatékonynak Alzheimer-kórosok napi működését tekintve 5 vizsgálat szisztematikus elemzésével
(2). A kivonat demenciával kapcsolatos indikációit a gyógyszerengedélyező hatóságok elvárásait meghaladó
értékű metaanalízisek támasztják alá, ami például szolgálhat a racionális fitoterápia elveinek gyakorlati
érvényesítésére.

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2017; 11 (6): 46–47.

Irodalom
1. Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761® in dementia: a systematic review and
meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging 2014; 9: 2065–2077.
2. Janssen IM, Sturtz S, Skipka G, Zentner A, Velasco Garrido M, Busse R. Ginkgo biloba in Alzheimer's disease: a systematic
review. Wien Med Wochenschr 2010; 160: 539–546.