PENGKAJIAN GERONTIK

Hari/Tanggal:…………………..Pukul:…………...Oleh:……………………….

1. IDENTITAS KLIEN
a. Identitas Diri Klien
Nama : ……………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Suku : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
b. Penanggung Jawab
Nama : ……………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
2. RIWAYAT USIA LANJUT
Pekerjaan : …………………………………………………….
Masuk Panti : …………………………………………………….
Jumlah dan keluarga
yang masih ada : …………………………………………………….
3. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama yang dirasakan saat ini:
·······························································································
·······························································································
·······························································································
·······························································································
Riwayat penyakit yang pernah diderita:
·······························································································
·······························································································
·······························································································
Riwayat penggunaan obat-obatan untuk mengurangi keluhan :
 ·······························································································
·······························································································
·······························································································
·······························································································
Riwayat pemanfaatan pelayanan kesehatan :
·······························································································
·······························································································
·······························································································
·······························································································
Riwayat merokok/minum-minuman keras :
·······························································································
·······························································································
·······························································································
·······························································································
4. FISIOLOGIS
a. Fungsi Respirasi dan Kardiovaskuler
1) Tanda-Tanda Vital :
S:.............N:..............x/menit RR:...............x/menit T:.............mmHg
2) Pengkajian Thorak
a) Bentuk dada : normal / pigeon chest (toraks dada burung) / barrel chest / flail
chest / pectus excavatum / kifoskoliosistoraks
b) Nyeri tekan pada dada : Ya Tidak
c) Perkusi : Datar / pekak / resonan / hiperesonan / timpani
d) Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Lain-lain.................
Suara nafas tambahan : Ronchi Wheezzing Rhales Lain-lain........
Suara jantung tambahan:......................................................................

b. Nutrisi
1) Kebiasaan makan dan minum:
Jumlah makan :........................................x/hari
Porsi makan :.......................................
 Jenis Makanan :.......................................
Jumlah minum :.........................................cc/hari
Jenis minuman :...........................................
2) BB : TB : IMT :
3) Luka bekas operasi : Tidak ada Ada, Letak di...................................
4) Bising usus : ...................x/menit
5) Bising Aorta : Ada Tidak ada
6) Perkusi Abdomen: Tympani Hipertympani
7) Nyeri tekan : Tidak ada Ada, Letak di.................................
8) Massa: Tidak ada Ada, Letak di...............................
9) Pembesaran Hepar : Tidak ada Ada:......................cm
c. Eliminasi
BAK:..........................x/hari,warna......................., jumlah....................cc/hari
Lain-lain:...........................................................................................................
Ex: dapatkah lansia tersebut mengontrol BAK?)
BAB :......................x/hari, Warna...................., Konsistensi..............................
Lain-lain:............................................................................................................
d. Aktivitas dan Istirahat
1) Kekuatan otot :

2) Kebiasaan Istirahat :
Tidur siang..........................jam, Tidur malam...............................jam
Insomnia : Ya Tidak

Barthel Indeks :
NO ITEM YANG DINILAI DIBANTU MANDIRI
1 Makan 5 10
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan
2 5-10 15
kembali (termasuk duduk di tempat tidur)
Personal higine (cuci muka, menyisir, bercukur
3 0 5
jenggot, gosok gigi)
 Naik turun kloset (melepas/memakai pakaian saat
4 5 10
BAB/BAK, menyiram WC)
5 Mandi 0 5
Berjalan di permukaan datar atau 10 15
6
Mengayuh kursi roda sendiri 0 5
7 Naik dan turun tangga 5 10
Berpakaian (termasuk menalikan sepatu, menutup
8 5 10
resleting)
9 Mengontrol anus 5 10
10 Mengontrol kandung kemih 5 10
SCORE
Penilaian barthel indeks menurut Granger :
0-2 : Dependen Total
21-40 : Dependent Berat
41-60 : Dependent Sedang
61-90 : Dependent Ringan
91-100 : Mandiri
e. Integumen
1) Elastisitas kulit : Normal Menurun
2) Warna rambut : Hitam Putih Lain-lain, ................................
3) Sebaran rambut: Tipis Botak Rata
4) Kuku: Bersih Kotor
Tebal: Ya Tidak, Keras: Ya Tidak
5) Lain-lain......................................................................................................
f. Fungsi Neurologis
1) Pendengaran : Normal Berkurang
2) Penglihatan : Normal Berkurang

3) Status kognitif :
SPMSQ (SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE)
SCORE
NO PERTANYAAN JAWABAN
+ -
1 Tanggal berapa hari ini?
2 Hari apa sekarang? (hari, tanggal dan tahun)

3 Apa nama tempat ini?

4 Berapa nomor telepon anda?
 4.a Dimana alamat anda? (ditanyakan pada klien
yang tidak mempunyai telepon)
5 Berapa usia anda?
6 Kapan anda lahir?
7 Siapa presiden Indonesia saat ini?
8 Siapa nama presiden sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
JUMLAH TOTAL

Penilaian:
Kesalahan 0-2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3-4 : Fungsi Intelektual Ringan
Kesalahan 5-7 : Fungsi Intelektual Sedang
Kesalahan 8-10 : Fungsi Intelektual Berat
g. Fungsi Endokrin
1) Pembesaran kelenjar tiroid : Ada Tidak ada
2) GDA:.......................mg/dl

5. KONSEP DIRI
a Harapan sebagai lansia..........................................................................................

b Penilaian Depresi berdasarkan Skala Depresi Beck

SKOR URAIAN
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
 0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
3 mereka

Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in
2
membuat saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian Kerja
 3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
PENILAIAN
0-6 Depresi tidak ada atau minimal
7-13 Depresi ringan
14-21 Depresi sedang
22-39 Depresi berat

6. FUNGSI PERAN
a. Pekerjaan sebelumnya.........................................................................................
b. Pekerjaan saat ini................................................................................................
c. Peran lansia saat ini.............................................................................................
d. Kebiasaan beribadah...........................................................................................
e. Sistem pundukung..............................................................................................
f. Nilai dan keyakinan sebagai lansia.....................................................................
7. INTERDEPENDENT
APGAR KELUARGA
NO FUNGSI URAIAN SCORE
1 Adaptation Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada saat saya
sedang mengalami kesusahan
2 Partnership Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesusatu dengan saya dan
mengungkapkan masalahnya dengan saya.
3 Growth Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya
menerima dan mendukung kenginan saya untuk
melakukan aktivitas atau kegiatan baru
4 Affection Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi
saya, seperti marah, sedih, atau mencintai.
 5 Resolve Saya puas dengan teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu bersama-sama
Penilaian: Selalu (2), Kadang-kadang (1), Tidak Pernah (0)

8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG.