KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

KAJIAN MENILAI TAHAP PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA ROKOK DI

KALANGAN MASYARAKAT SETEMPAT YANG MENDAPATKAN RAWATAN DI
KLINIK KESIHATAN NABAWAN

Responden yang dihargai,

Terima kasih kerana penglibatan diri di dalam kajian ini. Tuan-puan dikehendaki menjawab
soalan ini di dalam borang kaji soal selidik ini dengan ikhlas. Tuan-puan perlu menulis nama
di dalam borang soal selidik ini. Maklumat yang diperolehi dari kajian ini adalah sulit dan
akan digunakan untuk tujuan memenuhi sebahagian daripada kehendak Kursus Diploma
Pembantu Perubatan 2018.

Bagi soalan-soalan di dalam borang soal selidik ini, tuan-puan dikehendaki meletakkan tanda
betul (√) dalam ruangan yang telah disediakan.

Kerjasama tuan-puan dimulai dengan ucapan ribuan terima kasih dan amat dihargai dalam
perlaksanaan kajian ini.

BAHAGIAN A. DEMOGRAFI

Soalan berdasarkan latar belakang responden

Tanda betul (√) dalam ruangan yang telah disediakan.

1. Jantina:

Lelaki perempuan

2. Umur

18-35
36-45
46-60
61- keatas
 3. Tahap pendidikan:

Sekolah Rendah
Sekolah Menengah
Pringkat Diploma/ Ijazah

4. Kewarganegaraan

Warganegara
Bukan warganegara

5. Adakah anda seorang perokok?

Ya Tidak

Bahagian B

Soalan berdasarkan bahaya rokok

Tandakan (√ ) berdasarkan jawapan anda

Tidak
Bil Perkara Ya Tidak Pasti

1 Rokok baik untuk kesihatan

2 Kanser paru-paru merupakan punca daripada rokok

3 Rokok menyebabkan perbelanjaan meningkat

4 Rokok menyebabkan kelahiran Pra matang

5 Rokok menyebabkan pencemaran alam sekitar

Bahagian C

Soalan berdasarkan langkah-langkah pencegahan daripada ketagihan merokok

Tandakan ( √ ) pada jawapan anda.

1 – sangat tidak setuju

2 – tidak setuju
3 – setuju
4 – sangat setuju

Bil Perkara 1 2 3 4

1 Mengadakan kempen “ Anti-Rokok ”

2 Pendidikan awal perlu diterapkan pada golongan kanak-kanak tentang bahaya

rokok
3 Peranan media massa untuk mengiklankan keburukan serta bahaya rokok.
4 Merujuk ke klinik berhenti merokok
5 Menjadikan agama sebagai panduan hidup

PERAKUAN RESPONDEN UNTUK MENYERTAI KAJIAN SELIDIK INI.

Saya bernama ……………………………………………….. No. KP:

…………………………………………………

Dengan ini bersetuju untuk menyertai kajian bertajuk “Menilai tahap pengetahuan tentang
bahaya rokok di kalangan masyarakat setempat yang mendapatkan rawatan di klinik
kesihatan Nabawan”.

Saya juga difahamkan bahawa maklumat yang diberikan oleh saya hanya akan diguna pakai
untuk tujuan kajian sahaja.

………………………….. …………………
Tandatangan Responden Saksi

Tarikh :