7. Bagaimana pemeriksaan neurologis penurunan kesadaran ?

Pemeriksaan neurologis pada pasien tidak sadar meliputi 3 bagian :

a. Tingkat kesadaran: skala koma Glasgow (GCS): kesadaran penuh skor total 15, koma
skor GCS 3

b. Pemeriksaan batang otak

- Pupil: pastikan bentuk, ukuran, dan reaksi pupil terhadap rangsang cahaya
- Refleks kornea: menandakan intaknya batang otak pons
- Reflex okulosefalik (doll’s eye), respon yang intak terjadi pergerakan bola mata
berlawanan dari arah pemutaran kepala.
- Refleks muntah : dapat dilakukan dengan memaipulasi endotrakheal tube
- Refleks batuk
c. Respon motorik
- Pergerakan spontan: lihat adanya suatu asimetri
- Kekuatan otot
 - Pemeriksaan tonus otot
- Pemeriksaan reflex fisioligis dan patologis
- Induksi pergerakan melalui perintah verbal dan rangsang nyeri

SKOR HASANUDDIN
(Dikembangkan oleh Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin)

No. KRITERIA SKOR

1. Tekanan Darah
7,5
- Sistole ≥ 200 ; Diastole ≥ 110 1
- Sistole < 200 ; Diastole < 110
2. Waktu Serangan
6,5
- Sedang bergiat 1
- Tidak sedang bergiat
3. Sakit Kepala
10
- Sangat hebat 7,5
- Hebat 1
- Ringan 0
- Tidak ada
4. Kesadaran Menurun
10
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 7,5
- 1 jam s/d 24 jam setelah onset 6
- Sesaat tapi pulih kembali 1
- ≥ 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada
5. Muntah Proyektil
10
- Langsung, beberapa menit s/d 1 jam setelah onset 7,5
- 1 jam s/d < 24 jam setelah onset 1
- ≥ 24 jam setelah onset 0
- Tidak ada

INTERPRETASI:
 NHS: < 15
 HS: > 15

NB :
 Nilai Terendah = 2
 Nilai Tertinggi = 44

Penggunaan Skor Hasanuddin turut dilakukan dalam membantu mendiagnosa stroke pada
sebelum atau tanpa adanya CT-Scan.
8. Bagaimana langkah-langkah diagnosis pada penurunan kesadaran ?

Pemeriksaan harus mencangkup anamnesis, pemeriksaan umum, neurologis, dan pemeriksaan

penunjang.

A. Anamnesis

Dalam kasus gangguan kesadaran auto-anamnesis masih dapat dilakukan bila gangguan
kesadaran masih bersifat ”ringan”,pasien masih dapat menjawab pertanyaan (lihat pemeriksaan
Glasgow Coma Scale/ GCS). Hasil auto-anamnesis ini dapat dimanfaatkan untuk menetapkan
adanya gangguan kesadaran yang bersifat psikiatrik – termasuk sindrom otak organik atau
gangguan kesadaran yang bersifat neurologik (dinyatakan secara kualitatif maupun kuantitatif ke
dalam GCS). Namun demikian arti klinis dari anamnesis perlu dicari dari dengan hetero-
anamnesis, yaitu anamnesis terhadap pengantar dan atau keluarganya. Berbagai hal yang perlu
ditanyakan pada saat anamnesis adalah sebagai berikut:

 Penyakit yang pernah diderita sebelum terjadinya gangguan kesadaran, misalnya diabetes
melitus, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit hati, epilepsi, adiksi obat tertentu
 Keluhan pasien sebelum terjadinya gangguan kesadaran, antara lain nyeri kepala yang
mendadak atau sudah lama, perasaan pusing berputar, mual dan muntah, penglihatan ganda,
kejang, kelumpuhan anggota gerak.
 Obat-obat yang diminum secara rutin oleh pasien, misalnya obat penenang, obat tidur,
antikoagulansia, obat antidiabetes ,antihipertensi.
 Apakah gangguan kesadaran terjadi secara bertahap atau mendadak, apakah disertai gejala
lain / ikutan?
 Apakah ada inkontinensi urin dan / atau alvi?
 Apakah ada perubahan mengenai suasana hati (mood), tingkah laku, pikiran, dan deepresi?
 Alergi, gigtan serangga, syok anafilaktik
 Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur
 Penyakit terdahulu yang berat serta perwatan di rumah sakit sebelumnya
B. Pemeriksaan Fisik (Status Internus)

Pada pemeriksaan ini hendaknya diperhatikan hal-hal yang biasanya dilakukan oleh setiap
dokter, dengan memerhatikan sistematika dan ketelitian, sebagai berikut:

 Nadi, meliputi frekuensi, isi dan irama denyut

 Tekanan darah, diukur pada lengan kanan dan lengan kiri; perhatikanlah apakah tensimeter
masih berfungsi dengan baik
 Suhu tubuh, pada umumnya termometer dipasang di ketiak; bila perlu diperiksa secara rektal
 Respirasi, meliputi frekuensi, keteraturan, kedalaman, dan bau pernapasan (aseton, amonia,
alkohol, bahan kimia tertentu dll)
 Kulit, meliputi turgor, warna dan permukaan kulit ( dehidrasi, ikterus, sianosis, bekas
suntikan, luka karena trauma, dll)
 Kepala, apakah ada luka dan fraktur
 Konjungtiva, apakah normal, pucat, atau ada perdarahan
 Mukosa mulut dan bibir, apakah ada perdarahan, perubahan warna
 Telinga, apakah keluar cairan bening, keruh, darah, termasuk bau cairan perlu diperhatikan.
 Hidung, apakah ada darah dan atau cairan yang keluar dari hidung
 Orbita, apakah ada hematoma, trauma pada bulbus okuli, kelainan pasangan bola mata
(paresis N.III, IV, VI), pupil, celah palpebra, ptosis
 Leher, apakah ada fraktur vertebra; bila yakin tidak ada fraktur maka diperiksa apakah ada
kaku kuduk
 Dada, pemeriksaan fungsi jantung dan paru secara sistematik dan teliti
 Perut, meliputi pemeriksaan hati, limpa, ada distensi atau tidak, suara peristaltik usus, nyeri
tekan di daerah tertentu
 Ekstremitas, apakah ada kelemahan atau kelumpuhan, tanda trauma berupa fraktur

C. Pemeriksaan Neurologik

Di samping pemeriksaan neurologik yang rutin maka terdapat beberapa pemeriksaan

neurologik khusus yang harus dilakukan oleh setiap pemeriksa. Pemeriksaan khusus tadi
meliputi pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan GCS dan pemeriksaan untuk menetapkan
letak proses patologik di batang otak
1) Pemeriksaan Dengan Menggunakan GCS
 Instrumen ini dapat diandalkan
 Mudah untuk diaplikasikan dan mudah untuk dinilai sehingga tidak terdapat perbedaan
antar penilai
 Dengan sedikit latihan maka perawat juga dapat mengaplikasikan instrumen GCS ini
dengan mudah.
 Yang diperiksa dan dicatat adalah nilai (prestasi) pasien yang terbaik
 Bila seseorang sadar maka ia mendapat nilai 15
 Nilai terendah adalah 3

2) Pemeriksaan Untuk Menetapkan Letak Proses Patologik Di Batang Otak

a. Observasi Umum, Meliputi:

 Gerakan otomatik misalnya menelan, menguap, membasahi bibir
  Adanya gerakan otomatik ini menunjukkan bahwa fungsi nukleus di batang otak masih
baik; hal ini berarti bahwa prognosis relatif baik
 Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang “tergantung” didapatkan pada penurunan
kesadaran yang dalam.
 Adanya kejang mioklonik multifokal dan berulang kali; gejala ini biasanya disebabkan
oleh gangguan metabolisme sel hemisfer otak
 Letak
lengan dan tungkai; bila lengan dan tungkai dalam posisi fleksi maka hal ini berarti
gangguan terletak di hemsifer otak(dekortikasi). Bila kedua lengan dan tungkai dalam
keadaan ekstensi (rigiditas deserebrasi) maka ini menunjukkan adanya gangguan di
batang otak dan keadaan ini sangat serius
b.PengamatanPola Penapasan

1. Bentuk Cheyne-Stokes atau periodic breathing.Pola pernapasan seperti ini disebabkan

oleh proses patologik di hemisfer dan / atau batang otak bagian atas (pedunkulus
serebri). Penderita bernafas makin lama makin dalam, kemudian makin mendangkal dan
diselingi oleh apneu.
2. Central neurogenic breathing(istilah lama: pernapasan Kussmaul/Biot)
a. Pola pernapasan seperti disebabkan oleh proses patologik di tegmentum (batas antara
mesensefalon dan pons)
b. Letak proses ini lebih kaudal bila dibandingkan dengan proses patologik yang
menimbulkan pola pernapasan Chyen-Stokes.
3. Pernapasan apneustik: inspirasi yang memanjang dalam kemudian diikuti oleh apne pada
saat ekspirasi dengan frekuensi 1- 1 ½ permenit.
4. Pernapasan ataksik: pola pernafasan yang tidak teratur baik dalamnya maupun iramanya.

c.Kelainan pupil
1) Pemeriksaan pupil terutama pada pasien koma
2) Yang harus diperiksa meliputi:
 Besar / lebar pupil
 Perbandingan lebar pupil kanan dan kiri
  Bentuk pupil
 Refleks pupil terhadap cahaya dan konvergensi
 Reaksi konsensual pupil

d. Gerak dan / atau kedudukan bola mata

1) Deviasi konjugat
 Kedua bola mata melirik ke samping, ke arah hemisfer yang terganggu
 Ukuran dan bentuk pupil normal
 Refleks cahaya positif
 Bila gangguan pada area 8 lobus frontalis
2) Proses di talamus
a) Kedua bola mata melirik ke hidung
b) Pasien tidak dapat dapat menggerakkan kedua bola mata ke atas
c) Pupil kecil dan refleks cahaya negatif
3) Proses di pons
a) Kedua bola mata berada di tengah
b) Bila kepala pasien digerakkan ke samping maka tidak terlihat gerakan bola mata ke
samping (dolls eye manoever yang abnormal)
c) Pupil sangat kecil, reaksi terhadap cahaya positif (dilihat dengan kaca pembesar)
d) Kadang-kadang tampak adanya ocular bobbing
4) Proses di serebellum
a) Pasien tidak dapat melihat ke samping
b) Pupil normal (bentuk dan reaksi terhadap cahaya)
5) Refleks sefalik batang otak
a) Refleks pupil (mesensefalon)
b) Refleks cahaya, refleks konsensual dan refleks konvergensi
c) Pada pasien koma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konvergensi
d) Bila refleks cahaya terganggu berarti ada gangguan di mesensefalon (bagian atas
batang otak)
6) Doll’s eye manoever
 a) Bila kepala pasien digerakkan ke samping maka bola mata akan bergerak ke arah
yang berlawanan
b) Refleks negatif bila ada gangguan di pons
7) Refleks okulo-auditorik
Bila telinga pasien dirangsang dengan suara yang keras maka pasien akan menutup
matanya (auditory blink reflex)
8) Refleks okulovestibular (pons)
a) Bila meatus akustikus eksternus dirangang dengan air panas (440C) maka akan terjadi
gerakan bola mata cepat ke arah telinga yang dirangsang
b) Bila tes kalori ini negatif berarti ada gangguan di pons
9) Refleks kornea
Bila kornea digores dengan kapas halus maka akan terjadi penutupan kelopak mata
10) Refleks muntah (medula oblongata)
Dinding belakang faring dirangsang dengan spatel maka akan terjadi refleks muntah
11) Reaksi terhadap rangsang nyeri
a) Tekanan di atas orbita, jaringan di bawah kuku jari tangan, atau tekanan pada
sternum
b) Reaksi yang dapat dilihat
12) Gerakan abduksi, seakan-akan pasien menghalau rangsangan; ini menandakan bahwa
masih terdapat fungsi hemisfer (high level function)
a) Gerakan aduksi, seakan-akan pasien menjauhi rangsangan (withdrawal); ini berarti
bahwa masih terdapat fungsi tingkat bawah
b) Gerakan fleksi lengan dan tungkai; ini berartibahwa terdapat gangguan di hemisfer
c) Kedua lengan dan tungkai mengambil posisi ekstensi (rigiditas deserebrasi); hal ini
berarti bahwa terdapat gangguan di batang otak

e. Rangsangan Meningeal

Rangsangan selaput otak adalah gejala yang timbul akibat peradangan pada selaput otak
(meningitis) atau adanya benda asing pada ruang suarachnoid (darah), zat kimia(kontras) dan
invasi neoplasma (meningitis carcinoma).
 Adanya penyakit yang menyebabkan iritasi pada meninges akan menyebabkan timbulnya
tanda rangsang meninges. Pemeriksaan tanda rangsang meninges yang diajarkan pada manual ini
antara lain: pemeriksaan kaku kuduk, Kernig’s sign, Brudzinski I, II, III, dan IV.

f. Fungsi traktus piramidalis

 Traktus piramdalis merupakan saluran saraf terpanjang dan karena itu. itu amat sering
terganggu pada suatu kerusakan struktural susuna saraf pusat
 Bila tidak dijumpai gangguan traktus piramidalis maka kita harus mencari penyebab koma
ke arah gangguan metabolik
 Gangguan traktus piramidalis dapat diketahui dari
a) Kelumpuhan:
- Dengan rangsangan nyeri, ada gerakan lengan / tungkai atau tidak-Menempatkan
lengan / tungkai dalam kedudukan sulit
- Menjatuhkan lengan / tungkai dan membandingkan lengan / tungkai kanan dan kiri;
ekstremitas yang lumpuh akan jatuh lebih cepat dan lebih berat
b) Refleks tendon:
- Pada tahap akut di sisi kontralateral lesi akan terjadi penurunan reflex
- Pada tahap pasca-akut di sisi kontralateral lesi muncul peningkatan refleks
c) Refleks patologik-Dijumpai refleks patologik di sisi kontralateral lesi, di tangan
maupun di kaki. Tanda refleks patologis yang paling terkenal dan mudah ditimbulkan
adalah refleks Babinsky di tapak kaki.
d) Tonus
- Pada tahap akut di sisi kontralateral lesi dijumpai penurunan tonus
- Pada tahap pasca-akut di sisi kontralateral lesi dijumpai peningkatan tonus

D. Pemeriksaan Penunjang

 CT-Scan Kepala
 LAB : Darah rutin, darah lengkap, SGPT, SGOT, ureum kreatinin, elektrolit,
 Punksi Lumbal
Referensi :

1. Goysal, Y. Penurunan kesadaran. Bagian/SMF Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas

Hasanuddin RS WS Makassar.2010.

https://med.unhas.ac.id/kedokteran/wp-content/uploads/2016/09/Bahan-Ajar-Kesadaran-
Menurun.pdf

2. Lumbantobing. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental.Fakultas kedokteran universitas

Indonesia; Jakarta. 2015