PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR KEGIATAN KELAS IBU HAMIL

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menyampaikan tujuan

2 Petugas menyampaikan cara pelaksanaan

kelas ibu hamil

3 Petugas melakukan pembagian kelompok

4 Petugas memandu jalannya diskusi

5 Materi kelas ibu hamil bisa dengan lembar

balik pedoman kelas ibu hamil bisa
menggunakan buku KIA

6 Pertemuan I membahas kehamilan dan

perawatan kehamilan

7 Pertemuan II membahas persalinan dan

perawatan nifas

8 Pertemuan III membahas perawatan bayi,

mitos, penyakit menular, akte kelahiran

9 Petugas menyampaikan kegiatan setelah

kelas ibu hamil, diskusi, dan tanya jawab

10 Senam hamil

11 Aktifitas ibu hamil

12 Petugas menyampaikan kontra indikasi

senam hamil

13 Menanyakan keluhan setelah senam hamil

14 Melakukan tindak lanjut bila ada keluhan

15 Petugas menyampaikan jadwal kelas ibu

hamil bulan depan

16 Bekerja sama dengan lintas sector dan lintas

program

17 Dokumentasi

Kedaloman,………..
Auditor

……………………..
 PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR KEGIATAN POSYANDU USILA

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas dan kader menentukan jadwal, sasaran dan

tempat kegiatan

2 Petugas berkoordinasi dengan kader sebagai

penyampai informasi

3 Pelaksanaan posyandu lansia

4 Lansia melakukan pendaftaran di meja pertama

dilanjutkan pengukuran TB dan BB

5 Kader mencatat hasil pengukuran TB, BB dan IMT

dilanjutkan pelayanan kesehatan oleh bidan
(pengobatan dan rujukan kasus) di meja ke dua

6 Meja ke tiga dilakukan penyuluhan/konseling, pojok

gizi

Kedaloman,………..
Auditor

……………………..
 PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS PENGUMPULAN LAPORAN PROGRAM PUSKESMAS

Bulan :

No Program Tanggal Pengumpulan perbulan

1 2 3 4 5 6 7 8 10
1 KIA/KB
2 Gizi
3 P2
4 Kesehatan Lingkungan
5 Promosi Kesehatan
6 Perawatan Kesehatan Masyarakat
7 Kesehatan Usia lanjut
8 Usaha Kesehatan Sekolah
9 Kesehaan Jiwa

Kedaloman

Auditor

………………………….
PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR KEGIATAN PENIMBANGAN

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Mempersiapkan dacin

2 Menggantung dacin pada tempat yang kokoh

3 Mengatur posisi angka pada batang dacin sejajar

dengan mata penimbang

4 Meletakkan bandul geser pada angka nol

5 Memasang sarung timbang pada dacin

6 Menyeimbangkan dacin telah dibebani dengan

sarung timbang dengan member kantung plastic
berisi pasir/batu diujung batang dacin sampai ke
dua jarum diatas tegak lurus

7 Memasukkan balita ke dalam sarung timbang

dengan pakaian seminimal mungkin

8 geser bandul sampai jarum tegak lurus

9 Baca berat badan balita dengan melihat angka di

ujung bandul geser

10 Mencatat hasil penimbangan dengan benar

dikertas/buku bantu dalam kg dan ons

11 Kembalikan bandul ke angka nol dan keluarkan

balita dari sarung timbang

Kedaloman,………..
Auditor

……………………..
PANDUAN OBSERVASI /CEKLIS STANDAR KEGIATAN PENIMBANGAN

Bulan :

No Nama Pegawai STR Keterangan

Ada Tidak
1 Dedy Heriyanto,SKM
2 dr. Inten Kumalasari
3 Dalina, S.ST
4 Fran Adrian, S.Kep
5 Saefulloh
6 Hj. Dahlia, Amd.Keb
7 Tamiati, S.ST
8 Puji Hatini, S.ST
9 Beny Heranista,Amd.Keb
10 Lusi Ekawati,Amd.Keb
11 Yunita Fauzi, S.Kep
12 Yupita Puspadewi,Amd.KG
13 Febrina Nurhayati,S.ST
14 Martha Damayanti,Amd.Keb
15 Yunita Purnama Sari,S.ST
16 Dara Yupita,Amd.Keb
17 Diah Rarasati,Amd.Keb
18 Yuni Kurniawati,Amd.Keb
19 Syastri Wiguna,Amd.Keb
20 Dewi Ayu Pujiati,Amd.Keb
21 Entin Ernanda,Amd.Keb
22 Kartika Panca
Lisana,Amd,Keb
23 Martilina,Amd.Keb
24 Siti Juwariyah,S.ST
25 Ronela Adithya,Amd.Keb
26 Khairunnisa,Amd.Keb
27 Roly Yunizar,Amd.Kep
28 Nurbaiti,Amd.Keb
29 Ajeng Setyorini,S.Kep
30 Mulia Annisa,Amd.Keb
31 Puji Ayu Wulansar,Amd.Keb
32 Dwi Ratna Budiarti,Amd.Keb
33 Nurjannah,Amd.Keb
34 Dina Zahrina,Amd.Keb
35 Maya Retnosari,Amd.KG
36 Nita Praromdhani,Amd.Keb
37 Shintia Laura
Pratiwie,Amd.Keb
38 Meriana Ananta,Amd.Keb
39 Arta Wahyuni,Amd.keb

Kedaloman
Auditor

………………
 PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS STANDAR KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Menentukan sasaran yang akan dikunjungi √

2 Membuat jadwal kunjungan rumah √

3 Menghubungi kader sebagai penyampai informasi kepada sasaran √

4 Menyiapkan alat dan bahan √

5 Melakukan kunjungan rumah √

6 Mengisi instrument kunjungan rumah √

7 Memberikan penyuluhan kepada sasaran √

8 Mencatat hasil kunjungan rumah √

9 Mendokumentasikan hasil kegiatan √

PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas informasi menyapa pasien dengan ramah

2 Pasien dating mengambil nomor antrian, untuk

pasien darurat dan resiko tinggi langsung ke
pelayanan tindakan

3 Petugas informasi memberikan informasi tentang

hak dan kewajiban pasien, informasi lain yang
dibutuhkan oleh pasien

4 Petugas pendaftaran memanggil pasien

berdasarkan nomor antrian

5 Petugas menanyakan tujuan kedatangan pasien

6 Petugas menanyakan persyaratan pendaftaran,

untuk pasien lama menunjukkan kartu berobat,
fotocopi kartu keluarga, BPJS, fotocopi
KTP.Untuk pasien baru menunjukkan fotocopi
BPJS, foto copi KTP dan foto copi kartu keluarga,
masing-masing 1 lembar. Bagi pasien yang tidak
membawa kartu identitas dianjurkan untuk
melengkapi paling lambar 1 x 24 jam

7 Petugas pendaftaran mengidentifikasi pasien

berdasarkan nama lengkap, tanggal lahir dan
alamat

8 Petugas memberikan nomor antrian unit-unit

pelayanan dan mempersilakan pasien menunggu di
ruang pelayanan yang di tuju

9 Petugas mencatat di register pendaftaran

Kedaloman,…………….

Auditor

…………………………..
PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS STANDAR PELAYANAN FARMASI TENTANG
PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas pelayan obat memanggil nama pasien

2 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang jumlah obat

3 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang frekwensi obat

4 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang aturan pemakaian obat

5 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang indikasi obat

6 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang efek samping atau efek yang
tidak diharapkan

7 Petugas pelayan obat menyerahkan obat disertai

informasi tentang petunjuk penyimpanan obat
dirumah

8 Petugas meminta pasien untuk mengulangi

kembali informasi yang disampaikan

9 Petugas pelayan obat mempersilakan pasien

bertanya jika belum jelas dan petugas pelayan obat
menjelaskan kembali informasinya yang belum
jelas

Kedaloman,…………….

Auditor

…………………………..
 PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
TENTANG PENGELOLAAN REAGEN

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menggunakan kaidah pertama masuk-

pertama keluar (FIFO) first in first out yaitu
reagen yang lebih dulu masuk persediaan harus
digunakan lebih dahulu

2 Petugas menggunakan reagen yang mempunyai

masa kadaluarsa pendek untuk terlebih dahulu
(FEFO), first expire first out guna menjamin
barang tidak rusak akibat penyimpanan lama

3 Petugas menyimpan larutan berwarna dan larutan

organic dalam botol coklat

4 Petugas menempatkan reagen pada tempat yang

steril

5 Petugas menyimpan reagen pada tempat yang

tidak terkena sinar matahari langsung

6 Petugas menyimpan reagen pada suhu kamar atau

suhu dingin (2°C-8°C) tergantung jenis reagen

7 Petugas membuat kartu stok pemakaian reagen

Kedaloman,…………….

Auditor

…………………………..
 PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS STANDAR PELAYANAN TRIASE

Bulan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK

1 Petugas menerima pasien di unit pelayanan tindakan

2 Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan

singkat dan cepat (selintas) untuk menentukan
derajad kegawatan

3 Petugas melakukan triase dan memprioritaskan

pelayanan sesuai dengan keadaan pasien yaitu merah
sebagai penanda korban yang kritis/kegawatan yang
mengancam jiwa, kuning sebagai penanda korban
yang kegawatannya tidak mengancam jiwa dalam
waktu dekat, hijau sebagai penanda korban tidak
terdapat kegawatan/penanganannya dapat ditunda,
korban masih dapat berjalan, hitam sebagai penanda
korban telah meninggal dunia

4 Petugas memberitahu keadaan pasien kepada

keluarga

5 Petugas member inform consen

6 Petugas melakukan tindakan sesuai dengan SOP

tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih
lanjut,pasien segera dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi sesuai dengan SOP rujukan pasien
emergensi

7 Pasien kategori triase hitam dapat langsung di

serahkan ke keluarga

8 Petugas merapikan alat

9 Petugas mencuci alat

10 Petugas mencatat kronologi pasien, tindakan dan

perawatan yang telah dilakukan dalam rekam medis

Kedaloman,…………….

Auditor

…………………………..
 PANDUAN OBSERVASI / CEKLIS SARANA PRASARANA

STANDAR PELAYANAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

A. Ruangan Pemeriksaan Umum

Standar
Jumlah
Permenkes
No Jenis Peralatan Yang Kebutuhan Ket
No. 75
Ada
Tahun 2014
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 0 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 1 Buah 1 Buah
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan
3 1 buah 0 1 buah
refraksi
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 0 1 buah
Corong telinga/Speculum telinga 0
5 1 set 1 buah
ukuran kecil, besar, sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 0 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 0 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah 0 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 1 buah 0 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 0 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 Buah 0
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor 0
13 1 buah 1 buah
AC/DC
14 Lampu senter untuk periksa / pen light 1 buah 1 buah 0
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan 0
15 1 set 1 set
refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 0
16 1 buah 1 buah
Dioptri
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 0 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah 0 1 buah
19 Otoscope 1 buah 0 1 buah
20 Palu reflex 1 buah 1 buah 0
Sesuai 0 0
21 Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan
22 Skinfold calliper 1 buah 0 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + 0
23 1 buah 1 buah
Alphabet Chart)
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 1 buah 2 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 buah 0 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 0 1 buah
27 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 0 1 buah
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
28 4 buah 1 buah 3 buah
panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam
29 4 buah 1 buah 3 buah
panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan 0
30 1 buah 1 buah
perlengkapannya
31 Termometer untuk dewasa 1 buah 1 buah 0
32 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah 0
33 Tonometer Schiotz 1 buah 0 1 buah
Jumlah 33 Alat 10 Alat

II. Perlengkapan
1. Bantal 1 buah 1 buah 0
2. Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah 0
3. Kasur 1 buah 1 buah 0
4. Lampu spiritus 1 buah 0 1 buah
5. Lemari alat 1 buah 1 buah 0
6. Meja instrumen 1 buah 0 1 buah
7. Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah 1 buah
8. Perlak 2 buah 1 buah 2 buah
9. Pispot 1 buah 1 buah 0
10. Sarung bantal 2 buah 1 buah 0
11. Seprei 2 buah 1 buah 0
12. Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah 0
13. Stop Watch 1 buah 0 0
14. Tempat sampah tertutup yang
dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah 2 buah 0
penutup
Jumlah 18 12

III. Meubelair
1. Kursi Kerja 3 2 buah 1 buah
2. Lemari arsip 1 1 buah 0
3. Meja tulis ½ biro 1 1 buah 0
Jumlah 5 4

IV. Pencatatan dan Pelaporan

Sesuai 6 bendel 0
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Sesuai 250 lbr 0
2. Formulir Rujukan Internal
Kebutuhan
Sesuai 600 lbr 0
3. Formulir rujukan Eksternal
Kebutuhan
Sesuai 240 bdl 0
4. Kertas resep
Kebutuhan
Sesuai 200 lbr 0
5. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
Sesuai 250 lbr 0
6. Surat Keterangan Sehat
Kebutuhan
Jumlah

v.
Sesuai
1. Alkohol 1 buah
Kebutuhan
Sesuai
2. Povidone Iodine 1 buah
Kebutuhan
Sesuai
3. Podofilin Tinctura 25% 1 buah
Kebutuhan
Sesuai
4. Kapas 1 buah
Kebutuhan
Sesuai
5. Kasa non steril 1 buah
Kebutuhan
Sesuai
6. Kasa steril 10 buah
Kebutuhan
Sesuai
7. Masker wajah 1 Kotak
Kebutuhan
Sesuai
8. Sabun tangan atau antiseptic 1 Botol
Kebutuhan
Sesuai
9. Sarung tangan steril 4 Buah
Kebutuhan
Sesuai
10. Sarung tangan non steril 1 kotak
Kebutuhan
Jumlah
Kedaloman,……….
Auditor

……………………………….