LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TRIAGE

Nama pasien : Ny ”M” TTL/umur : 15-05-1952 (66 thn)

No. RM : 406601 Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa medic : Melena Ruang Rawat : IGD Bedah

Tanggal Masuk: 17-08-2018 (10:20)

Tanggal Pengkajian : 17-08-2018 (14:30)
Sumber Informasi : √ Pasien √ Keluarga Lainnya

Cara Datang
sendiri √ Rujukan Lainnya
Transportasike IGD
Ambulance √ Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya
Tindakan Prahospital (Bila Ada) : Tidakada
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
OPT/NPT Lainnya

KeluhanUtama (KU) : Buang air besar kehitaman sejak 3 hari yang lalu
Riwayat KU : Di alami sejak 3 hari yang lalu lendir tidak ada, di sertai darah segar tidak
ada frekwensi 2 kali konsitensitas encer, buang air besar berbau, riwayat buang air besar
berwarna hitam 2 tahun yang lalu.

1
A. Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
A. Airway Memasang Semi – Rigid Cervikal, Collar,
√ Spontan Aktual Head Strap/support
Tidak Bebas Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Resiko Membersihkan jalan napas
Sputum (Lendir) Memberikan Posisi Nyaman / Semi Fowler
Darah Bersihan jalan nafas tidak Mengajarkan Teknik batuk efektif
Spasme efektif Melakukan pengisapan lender
Benda asing Memasang Oro/nasofaringeal

Suara Nafas : KriteriaObjektif Melakukan auskultasi paru secara periodik

√ Normal 1. ………….. Memberikan posisi miring mantap jika pasien
2. …………..
Strodor tidak sadar
Tidak ada suara nafas Melakukan jow thrus, chin lift
Lain-lain : vesikuler Kolaboras pemberian bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT, LMA atau
trakeastomi
Lain-lain

B. Breathing Aktual √ Mengogobservasi, irama dan kedalaman suara

2
 Pola nafas Resiko nafas
√ spontan Pola nafa tidak efektif Mengobservasi penggunaan otot bantu
Bradipneu Actual pernafasan
Orthopneu resiko Menggunakan posisi semi fowler jika tidak ada
Dyspneu Gangguan pertukaran gas kontra indikasi
Takipneu Kriteriaobjektif Memeperhatikan pengembangan dinding dada
Frekuensi nafas : 20x/m 1. ………… Melakukan fisioterfi dada jika tidak ada kontra
2. …………
SPO2 :- indikasi
Bunyi nafas : Vesikuler Memberikan bantuan pernafasan dengan bag
Valve mask
Irama Nafras Kolaborasi : intubasi
√ Teratur Tidak Teratur Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Penggunaan Atot bantu nafas Pemeriksaan AGD
Retrasksi dada
Cuping hidung

Jenis pernafasan
√ Pernapasan dada

Pernafasan perut
Hasil AGD:
Lain –lain
C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya perubahan warna kulit
√
3
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan kesadaran
Pucat √ Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan √ Mengukur tanda – tanda vital.
Cianosis : tidak perifer Memonitor perubahan turgor, mukosa dan
Pengisian Kapiler : aktual capillary refiil time
<2 detik resiko Mengobservasi adanya tanda-tanda edema
Nadi : Teraba Penurunan CO paru : dispneu dan ronkhi.
Frekuensi : 73 x/ menit aktual Mengkaji kekuatan nadi prifer
Irama : Reguler Resiko Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Kekuatan : Kuat Memonitor intake-output cairan setiap jam :
Tekanan Darah: 100/70 mmHg Defesit volume vairan tubuh pasang kateter dll.
Adanya riwayat kehilangan cairan Mengoservasi balans cairan
dalam jumlah besar : Kriteria objektif : Mengawasi adanya edema perifer
1. ………… Mengobservasi adanya urine output < 30
Tidak ada ml/jam dan peningkatan BJ urine
Diare Luka bakar Meninggikan daerah yang cedera jika tidak
Muntah Pendarahan ada kontra indikasi
Pendarahan : tidak Memberikan cairan peroral jika masih
Kelembaban kulit : lembab memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hr.
Turgor : normal Mengontrol perdarahan denagan balut tekan
Edema : Tidak ada Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom
Output urine : - konpartemen ( nyeri lokal daerah cederah,
Luas luka bakar : - pucat, penurunan tekanan nadi, nyeri
4
Grade : - bertambah berat saat digerakkan, pertubahan
Lain-lain : - sensori/baal dan kesemutan)
Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP
jika di perlukan
Memonitor CVP jika di perlukan
Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum yang besar 2
line
Menyiapkan pemberian transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
transpuse susah didapat
Pemberian atau maintenance cairan IV
Tindakan RJP
Lain – lain
D. Disabiliti / Disentegrity √ Mengukur tanda – tanda vital
Tingkat kesadaran Aktual Mengobservasi adannya tanda-tanda
Nilai GCS : 15 peningkatan TIK ( penurunan kesadaran, HPT,
Pada dewasa , E : 4 M : 6 V : 5 Resiko Bradikardi, sakit kepala, muntah, papiledema
Pupil : Normal & palsi N. cranial VI )
Respon cahaya + Gangguan perfusi jaringan

5
Ukuran pupil : ishokor serebral Meninggikan kepala 15-30 bila tidak ada
Diameter : 1 mm 2 mm kontra indikasi
3 mm 4 mm Kriteria objektif : Mengobservasi kecukupan cairan
1. …………. Kolaborasi
2. ………….
Penilaian ekstremitas Pemberian oksigen
Sensorik : √ ya tidak √ Pemasangan infuse
Motorik : √ ya tidak Memonitor hasil AGD dan laporkan hasilnya
√
Kekuatan otot : Memberikan terapi sesuai indikasi
5 5 Lain – lain
5 5
Lain lain :
E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri, menggunakan
Adanya trauma pada daerah ; tidak Nyeri Pendekatan PQRST.
ada Mengajarkan tehnik relaksasi
Ada jejas/luka pada daerah : Tida Kreteria objektif : Membatasi aktifitas yang meningkatkan
ada 1. Pasien tampak Intensitasnya
Keluhan nyeri: Tidak meringis Kolaborasi untuk pemberian terapi :
2. Tampak luka pada
EKG : analgetik
benjolan leher sebelah
Lain-lain…………………………………… oksigen
kiri. √ pemasangan infuse
perekaman EKG
lain-lain……….

6
F. Farenheit ( SuhuTubuh )
Suhu : 36,5o C
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
Pemberiancairan infuse yang
terlalu dingin
Pemberian transfuse darah
yang masihdingin
Hipoglikemia
Lain-lain
Aktual Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi,
Resiko oksigenas
Membuka pakaian (menjagaprivasi)
Hipertermia Melakukan penurunan suhu tubuh; kompres
Hipotermia dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling
blanket)
Kriteria objektif : Men cukupi kebutuhan cairan/oral
1. Memberikanantipiretik
2.
Melindungi pasien lingkungan yg dingin
3.
Membuka semua pakaian pasien yg basah
Melakukan penghangatan tubuh pasien secara
bertahap (1 C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera fisika kibat
cedera dingin: kulit melepuh, edema,
timbulnyabula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar tidak menggorok/
menggaruk kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan.
7
B. Pengkajian Sekunder

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat
√ yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riayat hospitalisasi ?

Tidak √ Ya………………………

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Nasi, ikan, sayur.

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

Tidak ada
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri,
Palpasi

Tidak ada massa tumor yang mempengaruhi bentuk wajah dan tidak terdapat
nyeri tekan .

b. Leher dan cervical spine

Inspeksi

Simestris antara kiri dan kanan

Dada

Inspeksi

Bentuk dada : normal chest, tidak ada kelainan bentuk tulang,

8
 Simetris antara kiri dan kanan.

Ekspansi dada : Normal dada bergerak secara simetris, Palpasi

Perkusi

Bunyi perkusi pada paru-paru adalah vesikuler, dari paru-paru kejantung

menjadi bunyi redup, perkusiko stakiri kebawah bunyi timpani karen ada

lambung.

Batas paru dan hepar : Resonan kepekak pada ICS 6 dextra.

Batas paru dan lambung : Resonanke tympani di bawah

Prosesusxyphoideus

Batas parudanjantung :redup pada ICS 3,4,5,6 kiri.

Auskultasi

Terdapat bunyi jantung S3 dan S4, mungkin mencerminkan kegagalan

jantung.

c. Perut dan pinggang

Inspeksi : tidak tampak adanyan massa

Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris

Auskultasi : Timpani

Peristaltik : Normal ( 12 x/menit )

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Pelvis dan perineum

9
 1. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain :
Konsepdiri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
2. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual
Inspeksi

Tidak ada kemerahan

e. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : Terpasang infus di tangan kanan pasien
Ekstremitas bawah : Tidak terdapat edema pada ekstermitas bawah.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan , tidak Nampak adanya massa
f. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi
Tidak ada massa
Palapsi
Tidak ada nyeri tekan

8. Pemeriksaan penunjang
9. Reflex kasus dan evaluasi diri

C. Pengkajian Fisik Tiap Sistem ( Fokus )

1. B1 : Breathing
RR : 20x/i
2. B2 : Blood
BP : 100/70 mmHg.
HR : 73x/i.1
3. B3 : System Syaraf
Tingkat Kesadaran : 15
NilaiGCS : E :4 M : 6 V : 5
4. B4 : system perkemihan
Pasien berkemih secara mandiri
5. B6 : system pencernaan
Tidak mual
6. B6 : system musculoskeletal :
10
 Tidak terdapat udem pada ekstremitas bawah, tidak terdapat adanya patah tulang.

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl : 17-08-2018
Hasil pemeriksaan :

Jenis Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemeriksaan
WBC 14.30 4,00-10,0 103/ul
Hb
7.8 4,00-6,00 106/ul
PLT
HCT 27.40 150-400 103/ul
Lymp
25 - -

31.5 %

E. Terapi Yang Diberikan

1. Nacl 20 ttpm
2. Lansoprazone 60mg/24 jam/intravena
3. Suklalfat drips/8 jam

Klasifikasi Data
11
Faktor resiko :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami stroke pada tahun 2017.
2. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi .
3. Keluarga Mengatakan pasien menagalami kejang terusmenerus.
4. Tekanan Darah saat ini : 200/100 mmHg
5. Embolisme

Ds:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien lemah separuh badan sebelah kanan.
2. Keluarga pasien mengatakan semua aktivitas pasien di tepat tidur dibantu oleh
keluarga.

Do:
1. Klien nampak berbaring di tempat tidur

2. Klien nampak tidak dapat menggerakkan separuh badannya sebelah kanan.

Kekuatan otot
2 5
2 5
3. Nampak keluarga klien membantu semua aktivitas klien di tempat tidur.

Analisa Data

12
No Klasifikasi Masalah keperawatan
1 Faktor resiko : Resiko ketidak efektifan perfusi
1. Keluarga pasien mengatakan pasien jaringan cerebral
pernah mengalami stroke pada tahun
2017.
2. Keluarga mengatakan pasien memiliki
riwayat hipertensi .
3. Keluarga Mengatakan pasien menagalami
kejang terusmenerus.
4. Tekanan Darah saat ini : 200/100 mmHg
5. Embolisme

2 Ds : Hambatan mobilitas fisik

1. Keluarga pasien mengatakan pasien
lemah separuh badan sebelah kanan.
2. Keluarga pasien mengatakan semua
aktivitas pasien di tepat tidur dibantu
oleh keluarga.
Do :
1. Klien nampak berbaring di tempat tidur
2. Klien nampak tidak dapat menggerakkan
separuh badannya sebelah kanan.
Kekuatan otot
2 5
2 5
3. Nampak keluarga klien membantu semua
aktivitas klien di tempat tidur.
Diagnosa Keperawatan

a. Resiko ketidakefektipan perfusi jaringan serebral.

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskular.

13
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan NOC NIC

1 Resiko ketidakefektipan NOC NIC
perfusi jaringan serebral,  Circulation Status Peripheral Sensation Management
ditandai dengan:  Tissue prefusion: cerebral (Manajemen sensasi perifer)
Faktor resiko : Kriteria Hasil : a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
1. Keluarga pasien
a. Tekanan systole dan diastole dalam peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
mengatakan pasien
rentang yang diharapkan b. Monitor adanya paratese
pernah mengalami b. Tidak ada ortostatik hipertensi c. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi
stroke pada tahun c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan kulit jika ada lesi atau laserasi
tekanan intrakranial d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
2017.
d. Menunjukkan fungsi sensori motori e. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
2. Keluarga mengatakan
cranial yang utuh: tingkat punggung
pasien memiliki
f. Monitor kemampuan BAB
riwayat hipertensi . kesadaran membaik, tidak ada g. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Keluarga Mengatakan gerakan gerakan involunter h. Monitor adanya tromboplebitis
i. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
pasien menagalami
sensasi.
kejang terusmenerus.
4. Tekanan Darah saat
ini : 200/100 mmHg
5. Embolisme
2 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC
Exercise Therapy : Ambulation
berhubungan dengan  Joint Movement: active
a. Monitoring vital sign sebelum atau sesudah
14
kerusakan neoromuskular,  Mobility Level latihan dan lihat respon pasien saat latihan
 Self Care : ADLs b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
ditandai dengan:
 Transfer performance rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Ds :
Kriteria Hasil: c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
1. Keluarga pasien
a. Aktifitas fisik klien meningkat berjalan dan cegah terhadap cedera
mengatakan pasien b. Mengerti tujuan dari peningkatan d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
lemah separuh badan mobilitas tentang teknik ambulasi
c. Memverbalisasikan perasaan dalam e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
sebelah kanan.
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
2. Keluarga pasien meningkatkan kekuatan dan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
mengatakan semua kemampuan perpindahan g. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
aktivitas pasien di tepat d. Memperagakan penggunaan alat
e. Bantu untuk mobilisasi (walker) dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
tidur dibantu oleh h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan
i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
keluarga.
berikan bantuan jika diperlukan
Do :
1. Klien nampak berbaring
di tempat tidur
2. Klien nampak tidak
dapat menggerakkan
separuh badannya
sebelah kanan.
3. Kekuatan otot
2 5
2 5
3 Nampak keluarga klien
membantu semua
15
aktivitas klien di tempat
tidur.

16
 Implementsai Keperawatan

Diagnose Waktu dan

Jam Implementasi
keperawatan tanggal
Resiko Kamis, 16-08- 09.00 a. Monitor tanta-tanda vital
Hasil : TD : 200/100 mmhg
ketidakefektipan 2018
N : 82 x/i
perfusi jaringan P : 24 x/i
S : 36˚c
serebral.
b. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
09.05
panas/dingin/tajam/tumpul
Hasil : Tubuh klien sebelah kanan
tidak peka terhadap rangsangan
c. Intruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi atau
09.10
laserasi
Hasil : Tidak adanya lesi pada kulit
pasien
d. Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
Hasil : Perawat menggunakan sarung
tangan
e. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
Hasil : klien di berikan posisi supinasi
f. Monitor kemampuan BAB
Hasil : klien belum BAB selama di IGD
g. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Phemitoin drips/10mg/12jam

Hambatan Kamis, 16-08- 09.20 a. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilitas fisik
2018 mobilisasi
berhubungan
Hasil : klien belum mamou
dengan
kerusakan melakukan mobilitas secara mandiri
neoromuskular. b. Latih pasien dalam pemenuhan
09.25
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Hasil : klien belum di berikan latihan
17
 dalam pemenuhan ADLs karna masih
sering mengalami kejang
c. Dampingi dan bantu pasien saat
09.30
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
Hasil : keluarga klien membantu
segala aktivitas klien selama di rumah
sakit
d. Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Hasil : keluarga klien di ajarkan untuk
09.45
merubah posisi klien karna klien
tidak mampu secara mandiri.

09.50

Evaluasi Keperawatan

Hari dan
No. dx Jam Evaluasi
tanggal
1 Kamis, 16-08- 11.00 S: keluarga klien mengatakan klien masih sering
2018 kejang
O: klien tampak lemah

18
 TD : 200/100 mmhg
N : 82 x/
P : 24 x/i
S : 36˚c
A: perfusi jaringan cerebral belum efektif
P: Lanjutkan intervensi
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Monitor adanya paratese
c. Intruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
e. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
f. Monitor kemampuan BAB
g. Kolaborasi pemberian analgetik
h. Monitor adanya tromboplebitis
i. Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi.
2 Kamis, 16-08- 11.20 S: Keluarga klien mengatakan klien masih lemah
2018 separuh badan di sebelah kanan.
O:
- Klien nampak berbaring di tempat tidur
- Klien nampak tidak dapat menggerakkan
separuh badannya sebelah kanan.
Kekuatan otot
2 5
2 5
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Monitoring vital sign sebelum atau sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
19
e. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
g. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

20