PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

BLUD RSD dr. H SOEMARNO SOSTROATMODJO

Jln. Cendrawasih Telp. (0552) 21292 Fax. (0552) 22667 Nomor RM : .....................................................
Tanjung Selor
Nama : .....................................................
Tanggal Lahir : .....................................................
PERENCANAAN PASIEN Jenis Kelamin : .....................................................

PULANG (Label Pasien)

Tanggal Masuk RS : ....................................................

Ruangan : .................................................... Tanggal Keluar RS : ......................................................

Keadaan Saat Pulang dari Rumah Sakit

Sembuh Meneruskan dengan berobat jalan

Pindah ke RS Lain Pulang Paksa

Rujuk ke RS Lain Meninggal

A. Kontrol
a. Waktu : ..............................................
b. Tempat : ..............................................

B. Lanjutan Perawatan di Rumah

Pearawatan luka operasi Pemberian makan melalui NGT

Perawatan Diri/Hygiene Perorangan vulva Hygiene

Pencegahan Decubitus perawatan Tali pusat

Latihan Gerak Sendi (ROM) Perawatan Payudara

Perawatan Kateter Penyuntikan Insulin

Rendam Duduk Imunisasi Lanjutan

C. Pengaturan Diet Nutris

Pendidikan Gizi
Ya, Jenis Diet : Leaflet : ada / tidak *)

Tidak, Alasan : *) Coret yang tidak perlu

D. Pemakaian alat bantu untuk pemenuhan nutris peroral/elimiasi : NGT / Kateter

Tgl. Pemasangan Perawatan NGT / Kateter : .......................................

Tgl. Ganti Alat .........................................................................................

No. NGT/No. Kateter

E. Obat-obatan yang masih diminum, jumlah dan yang harus diperhatikan selama minum obat
(sebutkan) jenis obat, dosis dan cara pemberiannya
F. Aktifitas dan Istirahat :
Alat bantu yang digunakan pasien untuk perawatan di rumah
Walker / Treepod Oksigen

Cruch Nebulizer

KursiRoda Alat Pemantau

Tempat tidur khusus Alat Penghisap lendir / slym suction

Bruce

Neck collar

G. Pelayanan kesehatan yang digunakan selama perawatan

Pelayanan kesehatan di rumah Fisioterapi

Puskesmas Speech terapi

Praktik mandiri perawatan luka Pekerja Sosial

Dokter keluarga

H. Orang yang membantu pasien saat perawatan di rumah

Suami / Istri Perawat

Anak Saudara

Orang Tua Lain-lain (Pembantu)

Kakak / Adik

I. Hasil pemeriksaan diagnostic yang disertakan saat pulang

Laboratorium Pemeriksaan BNO-IPP

EKG Pemeriksaan HSG

Foto Rontgen Lain-lain

Pemeriksaan USG

J. Pasien Khusus Perawat

Cek gula darah sehari sebelum kontrol

Foto Rontgen, EKG, hasil pemeriksaan laboratorium harus dibawa pada saat kontrol

Bila ada keluhan segera kontrol ke rumah sakit atau ke tempat pelayanan kesehatan terdekat

Lain-lain ............................................................................................................

Tanjung Selor .............................................

Pasien / Keluarga Perawat Ruangan
(.............................................................) (.............................................................)