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Roy Bismar Sangalli Limachi

4 meses Masculino

ff

Femenino

HISTORIA CLINICA
20.07.18
16:00 1. FILIACION
Nombre: Roy Bismar Sangalli Limachi
Edad: 4 meses
F. Nacimiento: 05.03.2018
Procedencia: La Paz
Residencia: El Alto Z/Primavera Norte San Roque, C/Palmeral Nº 7234
Fuente de Información: Gloria Limachi (Madre)
Teléfono de Referencia: 72002689
2. ANTECEDENTES PERINATOLÓGICOS
Paciente producto del tercer embarazo, realiza todos los CPN y le realizan
ecografías desde el primer trimestre, todas aparentemente dentro de la
normalidad. No refiere intercurrencias durante el embarazo que culmina a
las 40 semanas por parto eutocico, refiere que presentó llanto inmediato,
no presentó cianosis ni dificultad respiratoria, no requirió maniobras de
reanimación. Posteriormente alojamiento conjunto. No refiere ictericia
neonatal. Refiere eliminación meconial y diuresis en las primeras 24 hrs
de vida.
PN: 3750gr TN:50cm

3. ANTECEDENTES DE INMUNIZACIONES
Madre porta CSI, refiere que cuenta con esquema de vacunas completo para
la edad.
BCG 07-03-2018
Antipolio 29-05-2018
Pentavalente 29-05-2018
Antineumococica 29-05-2018
Antirotavirica 29-05-2018
4. ANTECEDENTES ALIMENTARIOS
Lactancia materna y formula materna desde el nacimiento hasta la fecha.
Refiere que le otorga seno materno a cada 2 horas 10 a 15 min cada seno,
refiere la madre buena succión y agarre. No refiere alergias alimentarias.

5. DESARROLLO PSICOMOTOR
Refiere que cumple con hitos del desarrollo de acuerdo a la edad.

Motricidad gruesa:
 - Se gira se y se apoya sobre las muñecas, cambia el peso.

Visomotor:
- Alcanza con las manos al unisono, lleva las manos a la línea media.

Lenguaje:
-Ríe, se orienta hacia la voz

Social:
-Disfruta mirando

6. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
- Hogar: Núcleo familiar de 5 personas que consta de los padres, los hermanos
20.07.18 (de 9 años y de 7) y paciente. Con aparente buena relación intrafamiliar,
16.00 comparte habitación y cama con los padres, no datos de hacinamiento,
Vivienda cuenta con todos los servicios básicos de salud. Queda al cuidado
exclusivo de la madre durante las mañanas, en horas de la noche al cuidado
de ambos padres.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
- Madre: Gloria Wilma Limachi Osco de 31 años de edad, de profesión Policía,
refiere encontrarse sana.
- Padre: Johnny Sangalli Gavincha, de profesión policía, refiere encontrarse
sano.
- Hermanos:
Denise 9 años de edad, escolar, aparentemente sano.
Yair de 7 años de edad, escolar aparentemente sano.
- Abuelos Maternos: Viven, aparentemente sanos.
- Abuelos Paternos: Fallecidos, refiere posible de causa enteropatía
(Abuela).
COMBE (-) HAS (-) DM (-) ATOPIA (-) EPILEPSIA (-) CA (-) LUPUS (-)

8. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

INTERNACIONES: Ninguna
CIRUGIAS.- Niega
ALERGIAS.- No refiere alergias.
TRASFUSIONES DE SANGRE: Niega
HABITO INTESTINAL: Refiere que presenta deposiciones diarias, de
características pastosas, no dolorosas, sin pujo.

9. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere cuadro clínico de 7 días de evolución, caracterizado por
presentar rinorrea hialina, acompañado de alzas térmicas no cuantificadas
de predominio nocturno, además vómitos de características alimentarias en
dos Oportunidades las cuales remiten espontáneamente, a esto se añade
secreción conjuntival amarillenta en escasa cantidad, sin impedir apertura
ocular, razón por la cual acude a policlínico Villa Tunari donde le
prescriben paracetamol 16 gotas cada 8 horas, cloranfenicol 2 gotas cada
6 horas en cada ojo por tres días y le indican vaporización con agua de
Manzanilla 2 veces al día, con remisión parcial de cuadro clínico. Hace 4
días el cuadro se exacerba presentando accesos de tos no productiva
progresiva, disfonía, alzas térmica no cuantificada que no remiten a
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Roy Bismar Sangalli Limachi

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administración de antipirético por tal motivo deciden acudir al servicio
de emergencias de pediatría de nuestro hospital el día de hoy donde
posterior valoración se decide su internación.

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente despierto, activo reactivo, afebril al momento, piel y mucosas
hidratadas, irritable al examen físico, con signos vitales:
FC: 102 lpm Peso: 7 Kg T/E: M/+1DE
FR: 42 rpm Talla: 66 P/E: M/+1DE
P/T: -1DE/M
Tº: 36,8°C axilar IMC: 16 SC: 0,37
PC: 42,5 cm P: 50 PT: 45,5 cm
PA: 80/45 mmHg P:50
P 50: 94/53 mmHg
20.07.18 P 90: 107/57mmHg
16.00 P 95: 110/71 mmHg
P 99: 118/79mmHg
SatO2: 92% s/a
11. EXAMEN FISICO SEGMENTRARIO

Cabeza: Sin depresiones, ni eminencias patológicas, no doloroso a la digito

presión. Fontanela anterior 2x2cm normotensa, Pabellones auriculares normo
implantados con CAEs permeables, no se evidencian secreciones patológicas.
Cara: Simétrica, relación craneofacial conservada, ojos: presencia de
secreción purulenta bilateral en moderada cantidad. Nariz: central sin
desvío de tabique nasal evidente, fosas nasales presencia de secreción
hialina. Boca: Paciente disfónico, labios simétricos sin piezas dentales
más que esbozos. Orofaringe hiperémica, no secreciones patologicas ni
descarga posterior.
Cuello: Cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías. Con movimientos
de flexión, extensión y lateralización conservados. No ingurgitación
yugular, pulsos carotideos de características conservadas, no se palpan
microademopatias.
Tórax: Simétrico, sin lesiones no doloroso a la digitopresión. Movimientos
respiratorios aumentados no se aprecia uso de musculatura accesorio para
la respiración.
Pulmón: A la auscultación presencia de ruidos transmitidos a vías aéreas
superiores, crespitos finos en región subescapular derecha.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos audibles,
R2 normal.
Abdomen: RHA (+) normoactivos, sin lesiones, ni equimosis,. A la palpación,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda,
no se palpan visceromegalias, sin datos de irritación peritoneal.
 Genitales y ano: Genitales externos de características masculinas
testículos en bolsa escrotal, prepucio no retráctil. Grado de maduración
Tanner I, región perianal integra.
Extremidades: simétricas, ejes clínicos y segmentarios conservados, tono
20.07.18 y trofismo conservado. Arcos de movimiento conservados. Llenado capilar
16.00 <2 segundos. Fuerza muscular 5/5.
Neurológico: Paciente despierto, activo reactivo, irritable al examen
físico, Sin datos de focalización, ni irritación meníngea, Glasgow
modificado 15/15.