Terapi non farmakologi

Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien. Fokus untuk DM tipe 1 yaitu
dengan cara fisiologis mengatur administrasi insulin dengan diet seimbang dan menjaga berat
badan. Konsumsi makanan rendah karbohidrat dan rendah lemak jenuh, dengan fokus pada
makanan seimbang. Pasien dengan tipe 2 DM sering membutuhkan pembatasan kalori untuk
meningkatkan penurunan berat badan.
Latihan aerobik dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan kontrol glikemik dan dapat
mengurangi faktor risiko kardiovaskular, berkontribusi terhadap penurunan berat badan atau
pemeliharaan, dan meningkatka kesejahteraan (Dipiro et al., 2011).

Terapi farmakologi
 Insulin

- Insulin reguler memiliki onset aksi yang relatif lambat ketika diberikan secara
subkutan (SC), membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mencapai
glukosa postprandial yang optimal dengan mengontrol dan mencegah hipoglikemia
pasca-makan yang tertunda.
- Insulin lispro, aspart, dan glulisine adalah analog yang lebih cepat diserap, peak
lebih cepat, dan memiliki durasi aksi yang lebih pendek daripada insulin biasa.
Menghasilkan efikasi yang lebih baik dalam menurunkan glukosa darah
postprandial daripada insulin reguler pada DM tipe 1, dan meminimalkan
hipoglikemia pasca-makan.
- Neutral protamine Hagedorn (NPH) adalah insulin intermediet. Keragaman
dalam penyerapan, persiapan yang tidak konsisten oleh pasien, dan perbedaan
farmakokinetik yang melekat dapat berkontribusi pada respon glukosa,
hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia puasa.
 - Glargine dan detemir adalah analog insulin manusia dengan durasi yang lama.
- Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin harian rata-rata adalah 0,5 hingga 0,6 unit / kg.
Persyaratan bisa turun 0,1 hingga 0,4 unit / kg. Pada DM tipe 2, rentang dosis 0,7
hingga 2,5 unit / kg sering diperlukan untuk pasien dengan resistensi insulin yang
signifikan.
• Hipoglikemia dan pertambahan berat badan adalah efek samping insulin yang
paling umum. Perawatan hipoglikemia adalah sebagai berikut:
✓ Glukosa (10-15 g) diberikan secara oral untuk pasien yang sadar.

✓ Dekstrosa IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.

✓ Glukagon, 1 g secara intramuskular, lebih disukai pada pasien tidak sadar ketika
akses IV tidak bisa didirikan.
 Agonis Glukagon-seperti Peptida 1 (GLP-1)
- Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi
produksi glukosa hepatik, juga meningkatkan rasa kenyang, memperlambat
pengosongan lambung, dan mempromosikan penurunan berat badan. Exetide secara
signifikan mengurangi glukosa postprandial tetapi hanya memiliki efek sederhana
pada FPG. Pengurangan A1C rata-rata ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.
✓Byetta: Dosis awal 5 mcg SC dua kali sehari, dititrasi hingga 10 mcg dua kali
sehari dalam 1 bulan jika dibutuhkan. Suntikkan 0 hingga 60 menit sebelum makan
pagi dan sore.
✓Bydureon: Produk rilis-diperpanjang diberikan sebagai SC 2 mg sekali seminggu
sekali waktu hari, dengan atau tanpa makan.
Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan diare. Reaksi situs
injeksi (nodul, eritema) dapat terjadi dengan produk extended release.
- Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip
dengan exenatide. Waktu paruh yang lebih panjang memungkinkan pemberian
dosis sekali sehari. Pengurangan A1C rata-rata ~ 1,1%, dan liraglutide menurunkan
kadar glukosa FPG dan postprandial sebesar 25 hingga 40 mg / dL (1,4-2,2 mmol /
L). Dosis: Mulailah dengan 0,6 mg SC sekali sehari (tidak tergantung makanan)
minimal 1 minggu, kemudian meningkat menjadi 1,2 mg setiap hari selama
minimal 1 minggu. Jika perlu, tingkatkan menjadi Dosis maksimum 1,8 mg setiap
hari setelah setidaknya 1 minggu.
 Amylinomimetic
- Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial yang tidak tepat,
mengurangi kunjungan glukosa prandial, meningkatkan rasa kenyang, dan
memperlambat pengosongan lambung, sedikit berpengaruh pada FPG.
Pengurangan A1C rata-rata adalah ~ 0,6%, tetapi mengoptimalkan insulin
bersamaan dapat menurunkan A1C lebih lanjut. Efek samping yang paling umum
adalah mual, muntah, dan anoreksia. Tidak menyebabkan hipoglikemia ketika
digunakan sendiri tetapi diindikasikan hanya pada pasien yang menerima insulin,
sehingga hipoglikemia dapat terjadi.
 Sulfonilurea
- Sulfonilurea mengerahkan aksi hipoglikemik dengan merangsang sekresi pankreas
insulin. Semua sulfonilurea sama efektif dalam menurunkan glukosa darah saat
diberikan dalam dosis equipoten. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2% dengan
FPG pengurangan 60 hingga 70 mg / dL (3.3–3.9 mmol / L).
- Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah obat
paruh waktu yang panjang. Yang berisiko tinggi termasuk orang tua, mereka dengan
penyakit ginjal atau penyakit hati lanjut, dan mereka yang melewatkan makan,
berolahraga dengan penuh semangat, atau kehilangan banyak berat badan.
 Meglitinides
- Mirip dengan sulfonilureas, meglitinides menurunkan glukosa dengan
menstimulasi sekresi insulin, tetapi pelepasan insulin tergantung glukosa dan
berkurang pada konsentrasi glukosa darah dalam rendah. Risiko hipoglikemik
tampaknya lebih sedikit dengan meglitinides dengan sulfonilureas.
Pengurangan A1C rata-rata adalah 0,8% hingga 1%. Agen-agen ini dapat
digunakan untuk memberikan peningkatan sekresi insulin selama makan (bila
diperlukan) pada pasien yang dekat dengan tujuan glikemik.
✓ Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5 hingga 2 mg per oral dengan
maksimum 4 mg per makan (hingga empat kali sehari atau 16 mg / hari).
✓ Nateglinide (Starlix): 120 mg per oral tiga kali sehari sebelum makan. Dosis
awal dapat diturunkan menjadi 60 mg per makan pada pasien yang mendekati
A1C tujuan.
 Biguanida
- Metformin meningkatkan sensitivitas insulin jaringan hepar dan perifer (otot),
memungkinkan peningkatan intake glukosa yang dapat mengurangi tingkat A1C
sebesar 1,5% hingga 2%, tingkat FPG oleh 60 hingga 80 mg / dL (3,4-4,4 mmol /
L), dan mempertahankan kemampuan untuk mengurangi level FPG saat sangat
tinggi (> 300 mg / dL atau> 16,7 mmol / L). Metformin mengurangi trigliserida
plasma dan kolesterol low-density lipoprotein (LDL) sebesar 8% hingga 15% dan
sedikit meningkat kolesterol high-density lipoprotein (HDL) (2%).
 Thiazolidinediones (Glitazones)
- Agen-agen ini meningkatkan sensitivitas insulin dalam otot, hati, dan jaringan
lemak secara tidak langsung. Insulin harus hadir dalam jumlah yang signifikan.
Ketika diberikan selama 6 bulan maksimal dosis, pioglitazone dan rosiglitazone
mengurangi A1C oleh ~ 1,5% dan FPG oleh 60 ke 70 mg / dL (3.3–3.9 mmol / L).
Efek maksimal mungkin tidak terlihat hingga 3 hingga 4 bulan terapi.
 Inhibitor α-Glucosidase
- Agen-agen ini mencegah pemecahan sukrosa dan karbohidrat kompleks di usus
kecil, memperpanjang penyerapan karbohidrat. Efeknya adalah pengurangan
glukosa postprandial (40-50 mg / dL; 2,2-2,8 mmol / L) dengan FBG yang relatif
tidak berubah (~ 10% pengurangan). Khasiatnya sederhana, dengan pengurangan
A1C rata-rata 0,3% hingga 1%. Kandidat yang baik untuk obat-obatan ini adalah
pasien yang mendekati level A1C target dengan mendekati tingkat normal FPG
tetapi tingkat postprandial yang tinggi. Efek samping yang paling umum adalah
perut kembung, kembung, perut tidak nyaman, dan diare, yang dapat diminimalkan
dengan titrasi dosis lambat. Jika terjadi hipoglikemia bila digunakan dalam
kombinasi dengan agen hipoglikemik (sulfonylurea atau insulin), oral atau glukosa
parenteral (dekstrosa) produk atau glukagon harus diberikan karena obat akan
menghambat pemecahan dan penyerapan molekul gula yang lebih kompleks
(misalnya, sukrosa).
 Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitor
- Penghambat DPP-4 secara parsial mengurangi glukagon yang meningkat secara
tidak tepat secara postprandial dan merangsang sekresi insulin tergantung glukosa.
Penurunan A1C rata-rata 0,7% hingga 1% pada dosis maksimum.
- Obat-obatan ditoleransi dengan baik, berat netral, dan tidak menyebabkan efek
samping GI. Hipoglikemia ringan dapat terjadi, tetapi inhibitor DPP-4 tidak
 meningkatkan risiko hipoglikemia sebagai monoterapi atau dalam kombinasi
dengan obat-obatan yang memiliki insiden hipoglikemia rendah.
 Bile Acid
- Colesevelam (Welchol) mengikat asam empedu dalam lumen usus, menurunkan
empedu kolam asam untuk reabsorpsi. Mekanismenya dalam menurunkan kadar
glukosa plasma adalah tidak diketahui.
 Dislipidemia
Subjektif Objektif Terapi Analisa DRP Plan and Monitoring
- LDL : 130 Simvastatin 10 Terapi dengan statin harus Terapi kurang adekuat Plan :
HDL : 27 mg 0-0-1 dipertimbangkan jika untuk meningkatkan Mengkombinasikan terapi
TG : 176 terdapat kontrol glikemik konsentrasi HDL. simvastatin dengan niacin
Kolesterol yang buruk (HbA1C lebih untuk meningkatkan
total : 197 besar dari 9%), kolesterol konsentrasi HDL.
HDL rendah dan
peningkatan konsentrasi Monitor :
trigliserida (BNF, 2011). Monitoring konsentrasi
Simvastatin utamanya kolesterol total, LDL, HDL
menurunkan LDL-C 21-55% dan Trigliserida.
oleh penghambatan secara
kompetitif sintesis kolesterol
di hati, yang mengarah ke
peningkatan regulasi
reseptor LDL hati (AACE)

Pembahasan lanjutan :
Pada kasus ini pasien memiliki kadar HbA1c diatas 9% yaitu 15,5 % sehingga pasien dapat dikatakan memiliki kontrol
glikemik yang buruk. Menurut guideline terapi dislipidemia AACE dan BNF tahun 2011 menyebutkan bahwa terapi yang cocok
untuk pasien dislipidemia dengan DM adalah statin. Fibrat tidak digunakan karena harus digunakan untuk mengatasi hipertrigliserida
berat (>500 mg/dL) dimana pada pasien nilai TG-nya adalah 176 dimana masih berada pada ambang batas tinggi. Terapi niacin
ditambahkan karena memiliki efek yang bagus untuk meningkatkan konsentrasi HDL dikarenakan konsentrasi HDL pasiennya rendah
yaitu 27 mmHg/dL. Menurut DIH dosis untuk kombinasi simvastatin dengan niacin 500 mg niacin/20 mg simvastatin satu kali sehari
sebelum tidur.
Dapus :
Dipiro, Joseph T., Talbert, Robert L., Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells, Barbara G., Posey, L. Michael. 2011. Pharmacotherapy
: A Patophysiologic Approach, 8th Edition. New York : Mc Graw Hill.

Paul, S. J., P. D. Rosenblit, V. A. Fonseca, G. Grunberger, D. S. H. bell, R. P. Pollack, D. Smith, S. Fazio. 2017. American
Asscociation of Clinical Endocrinnologist and American College of Endocrinology Guidelines for Management of
Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. ENDOCRINE PRACTICE. vol 23 (Suppl 2) April 2017.