BAB II

SISTEM PENGENDALIAN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Pagar Agung, menetapkan mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada pelanggan atau masyarakat. Baik penyelenggaraan
upaya puskesmas pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan upaya itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan pelanggan/masyarakat. Verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai. Monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi
 Dokumen level 1 : Kebijakan/SK Kepala puskesmas
 Dokumen level 2 : pedoman/manual,
 Dokumen level 3 : Kerangka acuan, Pedoman/Panduan, SOP
 Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan, sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Pagar Agung Lahat adalah sebagai berikut
1. Menetapkan Jenis Dokumen Dan Rekaman
2. Membuat Dokumen Dan Rekaman
3. Mengesahan Isi Dokumen & Rekaman
4. Memberikan Identitas Dokumen
5. Memberi Penomoran
6. Menerbitkan Dan Mendistribusi Dokumen Dan Rekaman
7. Menerbitkan Ulang Dokumen Dan Rekaman
8. Melakukan Penarikan Dan Pemusnahan Dokumen Dan Rekaman

19
9. Melakukan Peninjauan Ulang Dokumen
10. Melakukan Pengendalian Dokumen Eksternal
11. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi.
12. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar puskesmas yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manjemen
mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
13. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP (Standar Operasional Prosedur)
terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan / rekaman implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan
dapat di akses kembali.

Pengendalian dokumen mutu / akreditasi.

Puskesmas wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam kebijakan pengendalian dokumen.
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1) Administrasi manajemen dengan kode : ADM
1. Bab I ( ADM I )
2. Bab II ( ADM/II )
3. Bab III ( ADM /III )
2) Pelayanan Program Pengkodean : UKM
1. Bab IV (UKM/ IV)
2. Bab V (UKM/ V)
3. Bab VI (UKM/ VI)
3) Pelayanan Klinis Kode : UKP
1. Bab VII (UKP/ VII)
2. Bab VIII ( UKP/ VIII)
3. Bab IX (UKP/ IX)

20
 4) Cara penulisan dokumen :
 Standar Oprasional Prosedur disingkat = SOP
 Daftar Tilik disingkat = DT
 Kerangka Acuan disingkat = KA
 Surat Keputusan disingkat =SK
 Kebijakan disingkat = Kb
 Dokumen Eksternal disingkat = Dek
 Manual Mutu disingkat = Man
5) Penyimpanan Dokumen / Arsip
 Semua Dokumen Mutu/Akreditasi akif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, setelah itu perlu dilakukan evaluasi ( direvisi, diganti atau tidak
terkendali )
 Dokumen rekam klinik / medik inaktif (tidak aktif) wajib disimpan sekurang-
kurangnya 3 tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medik / klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan dalam jangka waktu 10 tahun, terhitung tanggal dibuatnya.
 Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan setiap resep harus diberi tanda:
1. Umum = Resep Umum
2. BPJS/KIS = Untuk resep yang diterima bagi pengguna asuransi kesehatan
3. Jamsoskes = Untuk pasien yang dibebaskan dari biaya
 Penyimpanan Dokumen / Arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen / arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Lahat.
 Penyimpanan Dokumen mutu / Akreditasi di simpan di masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu / akreditasi dan
manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
 Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( belum lebih 3 tahun ) dan
memakai istilah Prosedur Tetap ( Protap ) masih bisa digunakan . Selanjutnya
apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru
Standar Oprasional Prosedur / SOP ( direvisi, diganti atau tidak terkendali )

21
 6) Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan aturan pemerintah Kabupaten lahat.
7) Penomoran dokumen dikelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan.
8) Penomoran Dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
9) Format dokumen diatur / diseragamkan dengan contoh format terlampir.
 Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
 Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Format Resep
 Format Rujukan eksternal
 Format Persetujuan tindakan ( Inform Consent)
 Format Penolakan tindakan
 Format Penolakan Rujukan Eksternal
 Format SK Kepala Pusekesmas
 Format Permintaan Laboraturium
 Format Hasil Pemeriksaan Laboraturium
 Format Matrik Pemeriksaan Berkala Infrastuktur

C. Pengendalian Rekaman
1) Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu / akreditasi puskesmas
dikelompokan masing-masing Bab / kelompok pelayanan / UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilain, dan diberikan daftar secara berurutan.
2) Penyimpanan dokumen ada disetiap UKM / UKP dan untuk dokumen disimpan di
sekretariat ( Admen, UKM dan UKP ) dan dikelola oleh sekretariat Akreditasi.
3) Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pokja di buat rangkap dua,
(Untuk master/sekretariat (asli), untuk Tim Admen/UKM/UKP).

22