ANEXO AL

PROTOCOLO ADICIONAL A LA CONVENCIÓN INTERAMERICANA

SOBRE EXHORTOS O CARTAS ROGATORIAS
EXHORTO
O
CARTA ROGATORIA1
FORMULARIO A

1 2

ÓRGANO JURISDICCIONAL EXPEDIENTE

REQUIRIENTE

Nombre JUZGADO CIVIL FEDERAL

XA/5023
Dirección Calle Zapata #102 Col
centro Ciudad de México
EE.UU.MM

3 4

AUTORIDAD CENTRAL AUTORIDAD CENTRAL

REQUIRIENTE REQUERIDA

Nombre SECRETARIA GENERAL Nombre SECRETARIA GENERAL

DE ESTADOS AMERICANOS DE ESPAÑA

Dirección Calle 10 de agosto #852 Dirección Calle Sevilla #753

Col centro Ciudad de México Madrid España
EE.UU.MM
5 6

PARTE SOLICITANTE APODERADO DEL SOLICITANTE

Nombre “PRODUCTORES DE Nombre BRANDON PEREZ

GRANADA IXMIQUILPENSE CARRILLO

Dirección CALLE ZARAGOZA # 27 Dirección

COLONIA MAGUEY BLANCO , CALLE ZARAGOZA # 27
IXMIQUILPAN,HIDALGO ESTADOS COLONIA MAGUEY BLANCO ,
UNIDOS MEXICANOS IXMIQUILPAN,HIDALGO
ESTADOS UNIDOS MEXICANOS

PERSONA DESIGNADA PARA INTERVENIR EN EL DILIGENCIAMIENTO

¿Esta persona, se hará responsable de

Nombre BRANDON PEREZ los costos y gastos?
CARRILLO SI X NO
 En caso contrario, se
Dirección CALLE ZARAGOZA # 27 acompaña cheque por la
COLONIA MAGUEY BLANCO , suma de 10 MIL PESOS
IXMIQUILPAN,HIDALGO ESTADOS
 se agrega documento que
UNIDOS MEXICANOS
prueba el pago

1Debe elaborarse un original y dos copias de este Formulario; en caso de ser aplicable el A (1)
deberá traducirse al idioma del Estado requerido y se adjuntarán dos copias.
 Táchese si no corresponde.