Obrazac 19.

Nadležni trgovački sud _____________________

Poslovni broj spisa ________________________
Dužnik (ime i prezime / tvrtka ili naziv, OIB, adresa / sjedište)
___________________________________________________________________________

TABLICA PRIJAVLJENIH TRAŽBINA, RAZLUČNIH I IZLUČNIH PRAVA

I. TABLICA PRIJAVLJENIH TRAŽBINA

Ime i prezime Iznos Pravna Iznos Pravna

Redni broj Adresa / priznate
/ tvrtka ili OIB prijavljene osnova osnova
prijavljene sjedište tražbine
naziv vjerovnika tražbine prijavljene priznate
tražbine vjerovnika
vjerovnika (kn)1 tražbine (kn) tražbine

Iznos osporene tražbine Oznaka ovršne isprave ako se

Razlog osporavanja tražbine tražbine zasniva na ovršnoj
(kn) ispravi

II. TABLICA RAZLUČNIH PRAVA

Dio
Ime i Javna Pravnu
Iznos imovine
prezime / Adresa / knjiga u osnovu
Redni OIB tražbine na koji
tvrtka ili sjedište koju je tražbine
broj razlučnog osigurane se
naziv razlučnog razlučno osigurane
vjerovnika razlučnim odnosi
razlučnog vjerovnika pravo razlučnim
pravom razlučno
vjerovnika upisano pravom
pravo

1
Za radnike i prijašnje radnike tražbina se iskazuje u bruto i neto iznosu
 III. TABLICA IZLUČNIH PRAVA

Ime i prezime / Adresa / Pravna

Predmet
Redni broj tvrtka ili naziv OIB izlučnog sjedište osnova
izlučnog
izlučnog vjerovnika izlučnog izlučnog
prava
vjerovnika vjerovnika prava

Mjesto i datum

______________________