UNIVERSIDADE ESTADUAL DE FEIRA DE SANTANA

GRADUAÇÃO EM MEDICINA
BRUNO DA SILVA LISBOA

TUTORIAL X
Sarcopenia, envelhecimento saudável e
caderneta do idoso

1 INTRODUÇÃO
Sarcopenia é a perda de massa muscular, perda de força e função muscular associada ao
envelhecimento. A incidência varia de 5 a 13% entre os 60 e 70 anos, e podendo chegar aos
50% após os 70 anos.
A sarcopenia está associada a toda a vida do indivíduo, desde o nascimento, onde
estudos associaram entre BPN e menor força de preensão palma no envelhecimento e picos de
massa muscular mais baixos na juventude com maior chance de sarcopenia.
Há perda tanto da quantidade quanto do tamanho das fibras. A redução do número
ocorre de forma igual entre as do tipo I e II, porém, com relação ao tamanho, esse diminui
predominantemente entre as do tipo II, além disso, as do tipo IIB sofrem uma redução maior
quando comparadas às do tipo IIA.
Alguns autores tem proposto que a sarcopenia seja incluída dentre as síndromes
geriátricas, justificada na prevalência da população idosa, múltiplos fatores etiológicos e
consequências ruins para os idosos.
Não existe um consenso bem definido sobre a sarcopenia, seu QC e diagnóstico. A
sociedade de geriatria da Europa criou um grupo de estudo sobre a doença e partir daí
começaram a surgir diversos estudos sobre a área. O critério de avaliação para diagnóstico é a
perda de massa muscular associada a perda da função (força ou desempenho).

2 ETIOLOGIA E PATOGÊNESE
Diversos fatores de risco estão associados à sarcopenia, dentre eles, falta de atividade
física, baixa ingestão proteico-calórica, alterações hormonais, imunológicas, musculares,
nervosas e fatores genéticos.
 Falta de atividade física: essa relação está presente em qualquer idade. Idosos que
fazem pouca atividade física apresentam perda da força e massa muscular. Tanto o
exercício aeróbico quanto o anaeróbico são bons. Exercícios aeróbicos estimulam a
síntese proteica e ativam células satélites, além de reduzir os níveis de gordura, já
exercícios anaeróbicos aumentam a massa, força e qualidade muscular.
  Baixa ingestão proteico calórica: diversos aspectos alteram a ingestão de alimentos
por idosos. Alterações da dentição, paladar e olfato, digestão, saciedade precoce,
interferem na dieta. Além disso, com a mesma quantidade de alimento, o idoso possui
uma menor capacidade de anabolismo comparado ao jovem, por isso, a ingestão de
proteína no idoso deve superar a dessa população.
 Modificações hormonais: diversos hormônios parecem estar envolvidos nas alterações
musculares no idoso. O aumento da gordura corporal no idoso está relacionado a maior
resistência a insulina e consequentemente ao seu poder anabolizante. O aumento da
insulina após a ingestão de alimentos tem menor poder anabolizante no idosos que no
jovem, além da hiperinsulinemia estar associada a redução da função mitocondrial.

Os resultados com relação ao estrógeno são conflitantes. Acredita-se que exerceria

efeito pois a sua diminuição associada a idade, aumentaria os níveis de citocinas pró-
inflamatórias, contribuindo para sarcopenia, porém, estudos não confirmaram essa
associação.

A diminuição do GH e do IGF-1 no idoso parecem contribuir para o desenvolvimento

da sarcopenia, sua reposição aumenta massa magra e melhora o perfil lipídico, além de
aumenta a síntese de proteínas. Há controvérsias quanto seu efeito sobre a força
muscular.

A testosterona também declina no idoso, podendo estar associada à doença. Quando

necessária, a sua reposição melhora a síntese proteica e a força muscular. Baixos níveis
séricos de vitamina D e PTH também parecem estar envolvidos, pela diminuição do
turnover de proteínas relacionado a menor secreção de insulina e alterações do cálcio
muscular respectivamente.
 Elevados níveis de citocinas: com o envelhecimento, aumentam os níveis de citocinas
pró-inflamatórias, essas estão associadas a um desequilíbrio na relação
síntese/degradação de proteínas. Esse aumento leva a um estímulo na ubiquitina
protease, que leva proteínas para degradação. Estudos longitudinais associaram
aumento do TNF-alfa, IL-6 e PCR com elevada diminuição da força muscular.
 Perda da função neuromuscular: a perda de 50% dos neurônios motores alfa na
senilidade leva a um declínio na ativação da coordenação muscular e diminuição da
força.
 Disfunção mitocondrial: seu papel é controverso, mas estaria relacionado com danos
cumulativos no DNA mitocondrial da fibra muscular, o qual levaria a uma redução
síntese proteica, ATP e consequente morte celular.
 Influência genética: fatores genéticos são bastante associados a variabilidade da força
muscular, estudos sugerem que até 65% da força muscular, 57% da atividade dos MMII
e 37% da capacidade de realizar AVD são explicadas pela hereditariedade. Alguns
genes se relacionam com a força muscular, como o GDF-8, CDKN1A e MYOD1.
Polimorfismos nos genes ACE e VDR tem sido associados à sarcopenia.

3 CLASSIFICAÇÃO E ESTÁGIOS
 A sarcopenia pode ser classificada em primária, quando não há outra causa aparente
além do envelhecimento ou secundária, quando mais causas são evidentes. Essa diferenciação
é muito difícil na prática clínica, por ser multifatorial.
O estadiamento reflete a gravidada da doença, pode ser útil para definir qual o melhor
tratamento. É dividida em pré-sarcopenia, que é a diminuição da massa sem diminuição da força
e desempenho; sarcopenia, que é a diminuição da massa, além da diminuição da força ou
desempenho; e a sarcopenia grave, quando estão presentes os três critérios.

4 DIAGNÓSTICO
As variáveis para identificação da sarcopenia são massa, força e desempenho físico. A
avaliação da massa pode ser feita com exames de imagem como a TC, RM e densitometria,
porém, apesar de ser o padrão-ouro, a TC e RM são exames de custo elevado, sendo a
densitometria um bom exame alternativo nesses casos. A bioimpedância também tem sido bem
utilizado para avaliação da massa, principalmente pelo baixo custo, portabilidade e fácil
manuseio, podendo ser utilizado em ambiente ambulatorial, além disso, estudos mostram boa
relação entre a bioimpedância e RM. Alguns cálculos de circunferência e espessura de dobras
tem sido utilizados para avaliação da massa. Em idosos, a medida da circunferência da
panturrilha menor que 34cm e 33cm em homens e mulheres, respectivamente, tem sido
relacionado com baixa massa muscular.
Na avaliação da força, a força de preensão palmar tem alta relação com a potência
muscular de MMII, é um bom marcador de comprometimento da mobilidade e fornece uma
relação linear com a incapacidade de realizar as AVD. Avaliação através da flexão e extensão
do joelho e picos do fluxo expiratório podem ser realizados, mas sua utilização e resultados são
limitados.
Existem alguns testes que podem ser realizados para avaliação do desempenho físico
do idoso. O SPPB avalia através de testes de equilíbrio, velocidade da marcha, força e
resistência dos MMII (capacidade de manter os dois pés juntos, levantar da cadeira sem apoio
e andar três metros, capacidade de permanecer com os pés juntos, o calcâneo de um pé
encostado no hálux do pé de trás). O teste de velocidade de marcha, faz uma média do tempo
de 3 repetições que o idoso faz para andar 3 ou 4 metros. O TUGT avalia o tempo que o idoso
leva para levantar da cadeira, andar três metros, voltar e se sentar, além disso esse teste é capaz
de avaliar o equilíbrio. O SCPT é um teste que avalia o tempo que o idoso leva para subir 6
lances de escadas com 12 degraus cada, no menor tempo possível. Seus resultados são
comparáveis com outros testes mais complexos e de custo mais elevado.
Os valores de corte para definir a sarcopenia variam entre os estudos. Para avaliar a
perda de massa muscular é muito utilizado o IMM (Índice de Massa Muscular), definido por
MMA/altura². Um estudo do SABE (Saúde, Bem-estar e Envelhecimento) definiu esse ponto
de corte em IMM ≤ 8,9 kg/m² para homens e IMM ≤ 6,37 kg/m² para mulheres. A força de
preensão palmar (FPP) é mais avaliada através da utilização de um dinamômetro. Homens com
IMC ≤ 24 kg/m² e FPP ≤ 29 kg ou IMC > 28 kg/m² e FPP ≤ 32 kg definiu baixa força muscular,
para as mulheres, IMC ≤ 23 kg/m² e FPP ≤ 16 kg ou IMC > 29 kg/m² e FPP ≤ 21 kg. Na
avaliação de desempenho físico o que mais é utilizado é a SPPB e velocidade de marcha, sendo
uma velocidade de marcha ≤ 0,8 m/s considerada baixo desempenho físico.
 Para avaliar de forma mais simplificada a sarcopenia, foram feitas 5 perguntas em que
pontuação ≥ 4 é preditiva de sarcopenia.

A sarcopenia pode ser encontrada associada a outras síndromes de perda de massa,

sendo importante a sua identificação no diagnóstico. A caquexia é a condição em que o idoso
com doença sistêmica grave como câncer terminal, DPOC, IC etc., apresenta intensa perda de
peso. É associada frequentemente a inflamação, resistência a insulina, anorexia e quebra de
proteínas musculares, logo, muitos pacientes caquéticos são também sarcopênicos. Outra
doença associada é a fragilidade, muitas vezes estão sobrepostas, muitos idosos frágeis podem
ser sarcopênicos e idosos sarcopênicos podem ser frágeis. A síndrome de fragilidade é a
diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e de resistência aos
estressores, resultando em declínios fisiológicos cumulativos, vulnerabilidade e eventos
adversos.
A obesidade sarcopênica pode ocorrer em alguns idosos impactando no seu quadro
geral, isso porque as alterações que ocorrem no músculo também estão associadas a infiltração
de gordura (mioesteatose), diminuindo a qualidade muscular e o desempenho físico. Além
disso, a diminuição da massa muscular e massa lipídica aumentada contribuem de maneira
independente para reduzir níveis de densidade mineral óssea, aumentando a chance de
desenvolver quadro de osteopenia e osteoporose.
5 TRATAMENTO
Não farmacológico
O exercício físico é excelente para evitar a perda de musculatura no idoso. A melhor
forma é a combinação de exercícios resistidos (anaeróbicos), aeróbicos e de flexibilidade.
Recomenda-se início 2x/semana/4 semanas em dias não consecutivos. O exercício deve ser
feito de força crescente com o esforço e número de repetições realizados.
A falta de ingestão de proteína e a baixa resposta anabólica a sua ingestão são
reconhecidas no envelhecimento, os efeitos da suplementação ainda são controversos. Para essa
suplementação pode-se utilizar produtos ricos em proteína ou suplementos orais. Atualmente,
é recomendado ingerir entre 1,2 e 1,5 g/kg de proteína para prevenir e tratar a sarcopenia. É
importante estar atento a como essa proteína está sendo consumida, os horários e a quantidade
em cada refeição para que se obtenha a máxima resposta anabólica possível. Além disso, a
respostas aos suplementos é melhor quando está associada a atividade física, principalmente se
ingerida log após o exercício, quando comparada com sua ingestão 2h após o térmico da prática.

Farmacológico
Nenhuma medicação específica para sarcopenia foi desenvolvida, porém, algumas são
utilizadas por seus efeitos potenciais em prevenir e tratar. Por exemplo, o tratamento com
testosterona tem sido associado a aumento da massa muscular, porém, não havendo aumento
da força e quando há, essa é muito inferior àquela adquirida pelos exercícios. Ainda faltam
evidências sobre os efeitos da testosterona na sarcopenia, além disso, deve-se estar atento a
possíveis alterações decorrentes do seu uso, como elevação do hematócrito e aumento do PSA.
Outra medicação, o decanoato de nandrolona é esteroide anabolizante injetável, que em
estudo realizado com sua utilização a cada 3 semanas em mulheres, mostrou diminuição das
fraturas e aumento da massa muscular, porém, mais estudos são necessários para recomendar a
sua prescrição.
A reposição de GH em idosos mostrou aumento da massa muscular, diminuição da
gordura, mas sem aumento da força. Além disso, a suplementação aumentou a frequência de
efeitos adversos como edema, síndrome do túnel do carpo, artralgia e alterações glicêmicas.
Reposição de vitamina D em idosos com baixos níveis séricos melhorou a força
muscular o desempenho físico. Além disso, sua suplementação reduz o risco de fratura de
quadril e qualquer fratura não vertebral e diminui o risco de quedas. Seus efeitos ainda são
considerados incertos para a sarcopenia e a dose-resposta ainda é variável, normalmente são
necessária doses muito maiores que 800 UI diárias.
A angiotensina II pode ser um fator de risco para a sarcopenia, por estimular citocinas
pró-inflamatórias. A diminuição desses marcadores pela utilização de inibidores da enzima
conversora de angiotensina (IECA) podem melhorar a microcirculação endotelial e diminuir a
perda muscular.
6 IDOSO FRÁGIL
6.1 EPIDEMIOLOGIA
A incidência e prevalência de fragilidade variam em decorrência das diferenças na sua
definição. Pode variar de 2,5% em idosos entre 65 e 70 anos e até mais de 30%nos idosos com
mais de 70 anos. No Brasil, uma pesquisa do grupo FIBRA, classificou que 8% dos idosos eram
frágeis e 52,7% pré-frágeis. Esses idosos frágeis possuem maiores taxas de hospitalização,
quedas, piora das AVD, maior mortalidade, além disso, estaria associado a níveis educacionais,
idade mais avançada, baixa renda, comorbidades, dependência funcional e presença de quedas.
6.2 FISIOPATOLOGIA E FATORES PREDISPONENTES
A síndrome é embasada na redução da atividade dos eixos hormonais anabólicos, na
instalação da sarcopenia e na presença de um estado inflamatório crônico subliminar. Estas três
alterações interagem de forma deletéria precipitando um ciclo de redução da energia, perda de
peso, inatividade, baixa ingestão alimentar e sarcopenia. Doenças crônicas e agudas, alterações
do envelhecimento, efeitos medicamentosos e outras condições mórbidas contribuem para
entrada nesse ciclo. Alguns autores ainda associam fatores genéticos, interações ambientais
deletérias, estilo de vida, e alterações bioquímicas. Estudos comprovam a ligação de diversas
vias gênicas comprometidas nesses idosos, principalmente as de reparo de lesões do DNA
6.3 QUADRO CLÍNICOE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O quadro clínico é basicamente perda de peso, fraqueza muscular, fadiga, redução da
velocidade da marcha e redução da atividade física. Outras alterações são frequentes, como
alterações da marcha, quedas, depressão, redução da massa óssea, alterações cognitivas e
sensoriais. A fragilidade é um quadro necessariamente multissistêmico, de instalação lenta e
promove vulnerabilidade da regulação homeostática, já a incapacidade pode se instalar de
forma aguda, comprometer um sistêmica único, como num AVE que evolua para sequelas, mas
que não necessariamente implique na instabilidade homeostática.
6.4 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Os critérios mais frequentemente empregados são os de Fried, compondo 5 diferentes
critérios, onde idosos portadores de três ou mais desses critérios, são classificados como frágeis.
 Porém, apesar de alguns critérios serem objetivos como perda de peso, força de preensão
e redução da velocidade da marcha, outros não são como a sensação de exaustão e baixa
atividade física, isso porque essa percepção é altamente subjetiva e nem sempre é bem
compreendida pelos idosos. Hoje, já é determinado que esses questionários não pouco acurados
para classificar o real nível de atividade e gasto energético.
Alguns critérios laboratoriais podem ser utilizados, como a creatinina sérica,
marcadores de atividade inflamatória, albumina sérica, anemia e alterações hormonais, porém,
nenhum desses critérios isolados ou em conjunto, possibilidade o diagnóstico de fragilidade,
sendo eminentemente clínico.
6.5 ABORDAGEM TERAPÊUTICA E PREVENÇÃO
As intervenções não farmacológicas atuais se baseiam na atividade física, para aumentar
a massa muscular, suplementação alimentar para reduzir a perda de massa magra e promover a
melhoria do estado energético. Suplementos hormonais podem ser utilizados para quebrar o
ciclo de fragilidade em seus componentes relacionados com a desregulação neuroendócrina, e
medicações com atuação na fisiopatologia da síndrome (antiinflamatórios, anabolizantes,
miostáticos etc.)
Deve haver uma integração dessas terapêuticas, a atividade física e suplementação são
as mais bem estudadas e sua associação mostra melhorias no quadro de fragilidade do idoso,
bem como as terapias de reposição hormonal, quando não contraindicadas, mostram benefícios
quando associadas a prática de atividade física.
Com relação a prevenção, apesar de não haver marcadores específicos para quem
evoluirá para fragilidade, a avaliação funcional precoce é o melhor preditor de fragilidade
futura. A prevenção inclui mudanças no estilo de vida, suspensão do tabagismo, excesso de
álcool e substâncias psicoativas, além do tratamento de doenças crônicas. Além disso, são
importantes as recomendações para promoção de envelhecimento saudável, como alimentação
balanceada, atividade física e uso judicioso de medicamentos. Na prevenção secundária deve-
se considerar a prevenção de quedas, correção de perdas com órteses de reposição com
vitaminas e minerais, quando apropriado.