CASE REPORT

P5A0 DENGAN PROLAPS GRADE II, CYSTOCELE

DAN RECTOCELE

DISUSUN OLEH

ESY FATRISIA
030.13.069

PEMBIMBING
dr. Alvin Setiawan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO
PERIODE 23 JULI 2018 – 29 SEPTEMBER 2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
PROLAPS UTERI GRADE II, CYSTOCELE DAN RECTOCELE

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
Periode 23 Juli 2018 – 29 September 2018
Di Rumah Sakit Angkatan Laut dr. Mintohardjo

Disusun oleh :
Esy Fatrisia
030.13.069

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Alvin Setiawan, Sp.OG, selaku dokter
pembimbing Departemen Ilmu Kebidanan RS AL dr. Mintohardjo

Jakarta,

...................................
dr. Alvin Setiawan, Sp.OG
 RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO
KEPANITRAAN KLINIK KEBIDANAN

LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa : ..............................................................................................
NIM : ..............................................................................................
Judul Kasus : ..............................................................................................
Hari dan Tanggal : ..............................................................................................
Dosen Pembimbing : ..............................................................................................

NILAI NILAI
PENILAIAN
MAKSIMAL MAHASISWA
1 Materi A. Laporan Kasus 15
Penulisan Identitas
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Klinis
Penatalaksanaan
Laporan Dan Temuan Operasi
Follow Up
B. Tinjauan Pustaka 25
Pendahuluan
Patofisiologi
Gejala Klinis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Penatalaksanaan
Prognosis
Referensi (Mis. Cara Vancouver)
2 Penyajian Suara 10
Tampilan Slide
3 Diskusi Kasus Penguasaan Materi 50
JUMLAH NILAI MAHASISWA 100
Catatan : lembar penilaian ini hanya untuk menilai presentan

Dosen Pembimbing

dr. Alvin Setiawan, Sp.OG

 DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan............................................................................................... 2
Lembar Penilaian……………………………………………………………….. 3
Daftar isi…………………………………………………………………………. 4
Bab I Pendahuluan…………………………………………………………....... 5
Bab II Laporan kasus………………………………………….………………..... 5
2.1 Identitas Pasien..................................................................................... 6
2.2 Anamnesis............................................................................................. 6
2.3 Pemeriksaan Fisik.............................................................................. 8
2.4 Pemeriksaan Penunjang....................................................................... 11
2.5 Resume................................................................................................ 11
2.6 Diagnosa Kerja.................................................................................... 12
2.7 Diagnosa Banding................................................................................ 12
2.8 Penatalaksanaan................................................................................... 12
2.9 Prognosis.............................................................................................. 12
2.10 Follow Up .......................................................................................... 13
BAB III Tinjauan pustaka…………………………………………………………. 14
Daftar Pustaka …………………………………………………………………… 26
 BAB I
PENDAHULUAN
 BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kp Duri barat no 31, Jakarta Pusat
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Asuransi : BPJS
Tanggal masuk P.Bunyu : 05/08/2018

Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 05 Agustus 2018 pada pukul 10.45
WIB di bangsal Bunyu RSAL Mintohardjo.

1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan yang keluar dari jalan lahir.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien dating ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang keluar dari
vagina dirasakan 8 bulan sebelum masuk RS. Awalnya benjolan terasa kecil namun
perlahan terasa membesar. Benjolan keluar terutama saat batuk dan mengejan saat
BAB. Benjolan dapat masuk kembali ketika pasien berbaring. Benjolan tidak terasa
nyeri. Keluahan disertai nyeri panggul. Tidak ada keluar darah, terkadang terdapat
keputihan yang tidak berbau dan terkadang disertai gatal. Buang air kecil sering
merasa tidak puas saat berkemih, nyeri saat berkemih disangkal. Pasien juga
mengeluh sulit buang air besar.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

 Hipertensi (+) DM (-) Trauma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Hipertensi (-) DM (-) Keganasan (-) Keluhan Serupa (-)

5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu

No Umur Usia Jenis Tempat Penolong BBL PBL
Kehamilan Persalinan persalinan
1 47 Aterm Normal Klinik Bidan 4000gr Lupa
2 41 Aterm Normal Klinik Bidan 3300gr Lupa
3 38 Aterm Normal Klinik Bidan 2900gr Lupa
4 36 Aterm Normal Klinik Bidan 3000gr Lupa
5 34 Aterm Normal Klinik Bidan 2900gr Lupa

6. Riwayat Menstruasi
Menarche pertama kali : 12 tahun
Siklus haid : teratur, 28 hari
Durasi : 6-7 hari
Keluhan saat haid : (-)
7. Riwayat Menopause : 26tahun
8. Riwayat KB : tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB / TB : 60kg / 158cm
Tanda vital : Tekanan darah: 130/90
Nadi: 79 x/menit
Respirasi: 18 x/menit
Saturasi O2: 98%
Suhu: 36,5 °C
STATUS GENERALIS
 Kepala : normocephali, tidak terdapat tanda-tanda trauma
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, kedudukan bola mata simetris, tidak
eksoftalmus, tidak endoftalmus
 Telinga : Normotia, liang telinga lapang
 Hidung : Tidak terdapat deformitas, septum simetris, mukosa hidung tidak
hiperemis, dan tidak ada perdarahan
 Mulut dan tenggorok: Normal, tidak pucat, tidak sianosis, hhygiene baik
 Leher : Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
 Thorax
Paru-paru
 Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal.

 Palpasi : gerak simetris, vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

 Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

 Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun

wheezing pada kedua lapang paru

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis dan thrill tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : pekak, jantung dalam batas normal

 Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, tidak ada bunyi tambahan

 Abdomen :
 Inspeksi : tampak datar, mengikuti gerak napas

 Auskultasi : peristaltic kesan normal

 Perkusi: tympani

 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa

 Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema

STATUS GINEKOLOGIS
 Inspeksi: tampak portio keluar dari introitus vagina berukuran 2-3cm,
berwarna kemerahan, tidak ada discharge, tidak ada perdarahan. Labia
mayor dan minor tidak hiperemis.

 Palpasi: teraba benjolan konsistensi lunak, permukaan licin,tidak nyeri

tekan, berbatas tegas pada dinding anterior vagina. Valsava test (+).

 Vaginal toucher: teraba benjolan ukuran kurang lebih 1cm konsistensi

lunak, permukaan licin, tidak nyeri, berbatas tegas pada dinding anterior
vagina.

 Rectal toucher: teraba penonjolan rectum kedalam lumen vagina.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 6Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematokrit 39 % 37 – 42 %

Trombosit 232.000 150.000 – 450.000

Eritrosit 4.44 juta / µL 4,6 – 6,2 juta / µL

Leukosit 14.100 /µL 5000 – 10000 /µL

Hemoglobin 13.2 12 - 14

Resume
Ny. K, 71 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang
keluar dari vagina dirasakan 8 bulan sebelum masuk RS. Awalnya benjolan terasa
kecil namun perlahan terasa membesar. Benjolan keluar terutama saat batuk dan
mengejan saat BAB. Benjolan dapat masuk kembali ketika pasien berbaring. Benjolan
tidak terasa nyeri. Keluahan disertai nyeri panggul. Tidak ada keluar darah, terkadang
terdapat keputihan yang tidak berbau dan terkadang disertai gatal. Buang air kecil
sering merasa tidak puas saat berkemih, nyeri saat berkemih disangkal. Pasien juga
mengeluh sulit buang air besar.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah: 130/90, Nadi: 79 x/menit,
Respirasi: 18 x/menit, Saturasi O2: 98%, Suhu: 36,5 °C. Pemeriksaan ginekologi
didapatkan portio keluar dari introitus vagina berukuran 2-3cm, berwarna kemerahan,
tidak ada discharge, tidak ada perdarahan. Labia mayor dan minor tidak hiperemis
Benjolan masih dapat masuk kembali. Vaginal toucher: teraba benjolan ukuran
kurang lebih 1cm konsistensi lunak, permukaan licin, tidak nyeri, berbatas tegas pada
dinding anterior vagina. Teraba massa pada dinding posterior vagina. Valsava test (+).

Diagnosa Kerja
Prolapse uteri grade II dengan sistokel dan rektokel

Diagnosa Banding
-

Penatalaksanaan
- Histerektomi transvaginal
- kolporafi anterior
- kolpoperneorafi posterior

Prognosis
B. Ad vitam : dubia ad bonam
C. Ad sanationam : bonam
D. Ad fungsionam : bonam
Follow-up Post OP

Tanggal Follow Up Malam Follow Up Pagi

11-8-2018 S = Pinggang terasa panas dan nyeri S = Nyeri pada bagian luka post op
Post SC KU  CM, CA -/- KU  CM, CA -/-
H+1 O = TD: 100/70 mmHg O = TD: 100/60 mmHg
HR: 94x/menit HR: 102x/menit
RR: 24x/menit RR: 20x/menit
Suhu : 36,4 Suhu : 36,5
TFU : 2 jari di bawah pusat TFU : 2 jari di bawah pusat
Luka post op : Nyeri (+), Luka post op : Nyeri (-),
rembesan darah (-) rembesan darah (-)
Flatus (-) BU (-) Flatus (+) BU (+)
DC : 500cc warna kuning jernih DC : 100cc warna kuning jernih
A= post SC hari ke 1 A= post SC hari ke 1
P= Ceftriaxone 2x1 gr IV P= Ceftriaxone 2x1 gr IV
Profenid supp 3x1 Profenid supp 3x1
Dulcolax supp 2x1 Dulcolax supp 2x1
12-8-2018 S = Nyeri pada bagian luka post op S = Nyeri pada bagian luka post op
post SC KU  CM, CA -/- KU  CM, CA -/-
H+2 O = TD: 110/70 mmHg O = TD: 120/70 mmHg
HR: 80x/menit HR: 80x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit
Suhu : 36,5 Suhu : 36,5
TFU : 2 jari di bawah pusat TFU : 2 jari di bawah pusat
Luka post op : Nyeri (+), Luka post op : Nyeri (+),
rembesan darah (-) rembesan darah (-)
Flatus (+) BU (+) Flatus (+) BU (+)
DC : aff Mobilisasi (+)
Infus : aff A= post SC hari ke 2
A= post SC hari ke 2 P= terapi oral :
P= terapi oral : Cefradoxil 3x500 mg
Cefradoxil 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg Etabion 2x1
Etabion 2x1 OS BLPL
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA