ZZA

AHHTTJJEEV
V ZZA
ARRA
ASSK
KIID
DUUG
GOOV
VOOR
RAA

Podaci o Korisniku - podnosiocu Zahtjeva

Ime/Ime firme:________________________________
Prezime:_____________________________________
Telefon:______________________________________
JMBG/JIB:_____________________________________
Ugovor o zasnivanju korisničkog odnosa br. _________________________________
Ugovor zaključen dana: _________________________________________________

Želim da raskinem Ugovor.

Razlog za raskid ugovora:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Dostavljam dokaz o izvršenoj uplati svih dospjelih obaveza po Ugovoru i saglasan

sam sa time da ovaj otkaz ne može stupiti na snagu ukoliko postoje moje
neizmirene obaveze.

Datum podnošenja ovog Zahtjeva: _______________________________

(popunjava Korisnik)

Potpis Korisnika:

__________________________

Podaci koje popunjava ovlašteno lice Total Sat-a, po ovlaštenju Total TV

BH, ukoliko je Korisnik izmirio sve svoje obaveze po Ugovoru:

Datum stupanja otkaza na snagu:____________________

Potpis ovlaštenog lica:_____________________________