Nailul Izzah / 16710384

STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register :1657008 Pekerjaan :-

Nama : Tn. Z Agama : Islam

Umur : 35 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan :-

Tgl. Pemeriksaan : 30 Juli 2018

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Benjolan pada dada
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul benjolan
seperti bekas luka yang menonjol di dada sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu.
Bekas luka yang menonjol berwarna merah kecoklatan terasa tebal jika diraba,
gatal, nyeri (-). Awalnya kecil semakin lama semakin besar dan terasa
mengganggu. Pasien mengatakan tidak ada luka sebelumnya, hanya terasa gatal dan
tiba-tiba muncul benjolan.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah memiliki keluhan seperti ini sebelumnya.

1
Nailul Izzah / 16710384

 Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan saudara pasien memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
 Riwayat Pengobatan
Obat anti gatal dan salep
 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : 138/80 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 °C

Kepala dan Leher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

2
Nailul Izzah / 16710384

 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba

 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi

Regio : Thorax proximal

Effloresensi : Tampak nodule dengan ukuran 7cm, 1cm dan 5cm lesi padat kemerahan
dan menimbul dengan permukaan licin dan berkilat, tidak terdapat tanda
keradangan

 Pemeriksaan Penunjang
Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi yang menunjukkan serat kolagen yang
tersusun, seperti nodus, tersusun konsentris, serta tumbuh perlahan menjadi kolagen yang
tebal dan padat. Pada keloid, perkembangan ini terus berlanjut.

3
Nailul Izzah / 16710384

RESUME

Seorang laki-laki 35 tahun datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbul
benjolan seperti bekas luka yang menonjol di dada sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Bekas
luka yang menonjol berwarna merah kecoklatan terasa tebal jika diraba disertai rasa gatal.
Awalnya kecil semakin lama semakin besar dan terasa mengganggu. Awalnya hanya terasa gatal
dan tiba-tiba muncul benjolan.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis: Dalam batas normal

Status Dermatologi: Pada region thorax proximal tampak nodule dengan ukuran 7cm,
1cm dan 5cm lesi padat kemerahan dan menimbul dengan permukaan licin
dan berkilat.

Pemeriksaan Penunjang: Biopsi kulit

DIAGNOSIS

Keloid

DIAGNOSA BANDING

- Scar Hipertrofik
- Dermatofibroma

PENATALAKSANAAN

 Medikamentosa
- Triamsinolon asetonid 10mg/ml, disuntikkan kira-kira 0,1 ml dalam setiap 1 ml jaringan
keloid. Maksimum 2 ml setiap minggu.
- Tablet aerius 5mg 1 kali sehari (Deslorotadine 5mg)
 Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya keloid yaitu jaringan parut yang
merupakan hasil dari pertumbuhan bekas kulit yang terluka.

4
Nailul Izzah / 16710384

- Pasien dianjurkan untuk memperhatikan kemungkinan timbulnya keloid pada trauma atau
infeksi.

Sidoarjo, Juli 2018

Mengetahui,

dr. Ditha Karina, Sp.KK