KUESIONER SURVEI TINGKAT KEPUASAN PELANGGAN

PROGRAM GIZI PUSKESMAS MLONGGO

PERIODE 12 SEPTEMBER 2014

A. DATA RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur/tgl lahir :
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
4. Pendidikan terakhir : 1. SD 5. S1
2. SMP 6. S2
3. SMA 7. Tidak sekolah
4. Diploma
5. Pekerjaan : 1. PNS 6. Petani
2. TNI/POLRI 7. Ibu Rumah
3. Pegawai Swasta Tangga
4. Pelajar/Mahasiswa 8. Lainnya
5. Buruh

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui harapan dan
kenyataan serta kepuasan anda mengenai program ini, sebelumnya kami uraikan
secara singkat mengenai program gizi setelah itu daftar pernyataan yang terdapat
dibawah ini diisi sesuai pendapat Bapak/Ibu. Atas perhatian serta kesediaan
Bpak/Ibu, kami sampaikan terimakasih.

Program Gizi adalah salah satu program kesehatan yang menitik beratkan pada
usaha peningkatan kesehatan berbasis gizi.
 Kegiatan Program Gizi diantaranya adalah :

1. Konsultasi klinik Gizi.

2. Penyuluhan Gizi.
3. Pelacakan dan Kunjungan gizi buruk, serta ibu hamil KEK.
4. Distribusi vitamin A dan tablet tambah darah.
5. Pemberian makanan tambahan.
6. Pemantauan status gizi.
7. Pembinaan kader posyandu dan posyandu.

B. PENGUMPULAN DATA

Berilah tanda silang (X) untuk setiap pertanyaan ini sesuai dengan
“KENYATAAN” yang diterima pada pelayanan, pada kolom :

1. Tidak puas 2. Kurang puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas

Dan berilah tanda silang (X) untuk setiap pertanyaan tentang “HARAPAN”
terhadap Puskesmas Mlonggo berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu bagi
Anda:
1. Tidak penting 2. Kurang penting 3. Cukup penting 4. Penting 5. Sangat penting

No PERNYATAAN KENYATAAN HARAPAN

A. RELIABILITY/KEANDALAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Petugas memberikan pelayanan
dengan teliti, hati-hati dan tepat waktu
sesuai dengan yang dijanjikan (tidak
berkelit-kelit)
2. Petugas memberi tahu status gizi
secara lengkap, memberi tahu cara
penatalaksanaan dan cara minum obat
 3. Petugas memberikan informasi kepada
anda mengenai tindakan yang akan
dilakukan (mengukur berat badan,
tinggi badan, LILA, memberi vit A
dan tablet tambah darah )
4. Petugas memberi pelayanan sesuai
dengan kebutuhan anda
5. Kemudahan dalam administrasi (rapi
dan teratur)
B. RESPONSIVENESS/KETANGGAPAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Petugas memulai pelayanan tepat
waktu.
2. Petugas selalu ada di tempat sesuai
jadwal.
3. Petugas cepat tanggap terhadap
keluhan anda.
4. Informasi yang diberikan jelas dan
mudah dimengerti.
5. Petugas bersedia menanggapi keluhan
anda, menerima dan melayani dengan
baik.
C. ASSURANCE/KEPASTIAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Petugas mempunyai kemampuan dan
pengetahuan dalam menjelaskan
sehingga mendapat menjawab setiap
pertanyaan anda secara meyakinkan.
2. Petugas bersikap sopan, ramah, dan
jujur.
 3. Petugas melayani dengan sikap
meyakinkan sehingga anda merasa
aman.
4. Petugas bertanggung jawab apabila
terdapat kesalahan hasil kerja
(mempunyai catatan medis).
5. Biaya yang dibebankan sesuai dengan
kualitas pelayanan yang diberikan.
D. EMPATHY/EMPATI 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Petugas cepat tanggap terhadap antrian
pasien, sehingga pasien tidak
menunggu terlalu lama.
2. Petugas memperhatikan keluhan anda
dengan sungguh-sungguh serta
memberikan jalan keluar dalam
konsultasi.
3. Petugas memberikan privasi
(keleluasaan/kebebasan pribadi)
sehingga anda dapat menyampaikan
keluhan dengan leluasa.
4. Petugas memberikan waktu pelayanan
yang cukup (petugas memberi waktu
kepada anda untu menyampaikan
keluhan hingga selesai).
5. Petugas tidak membeda-bedakan
pasien
E. TANGIBLES/NYATA FISIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1. Puskesmas Mlonngo memiliki ruangan
atau tempat pelayanan yang bersih dan
nyaman
2. Alat-alat medis lengkap, bersih, dan
siap pakai.
3. Petugas berpakaian rapi dan bersih.
4. Puskesmas memiliki brosur / leaflet /
poster yang menginformasikan
mengenai kebutuhan gizi.
5. Puskesmas memiliki papan petunjuk
yang jelas