Lampiran 1

INSTRUMEN MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN

DI RUMAH SAKIT………………

QUESIONER UNTUK PELAKSANAAN PERAWATAN

DI RUMAH SAKIT…………………………..

Initial Nama :………………………………………

Umur :………………………………………
Jenis Kelamin :………………………………………
Pendidikan terakhir(Tahun tamat):………………………………………
Lama Bekerja :………………………………………
Status Kepegawaian :………………………………………
Jabatan di ruangan :………………………………………
Pelatihan yang pernah di ikuti :………………………………………
-
-
-
Apakah anda bekerja di tempat lain selain di Rumah
Sakit……………………….
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di RS, kami
mohon partisipasi saudara secara sukarela untuk menjawab pertanyaan
berikut secara jujur dan benar dengan cara memilih salah satu jawaban
yang paling sesuai dengan kondisi saudara dengan memberikan tanda
cek (√) pada point ya atau tidak disebelah kanan pertanyaan

Saudara tidak perlu mencantumkan nama lengkap untuk menjaga

kerahasiaan jawaban yang diberikan. Atas partisipasi saudara, sebelum
dan sesudahnya kami ucapkan terimakasih

Planning
No PERTANYAAN PILIHAN
YA TIDAK
1 Apakah saudara mengikuti visi misi RS?
2 Apakah saudara mengetahui visi dan misi Bidang
perawatan
3 Apakah saudara mengetahui visi dan misi ruangan
tempat anda bekerja?
4 Apakah saudara terlibat dalam pembuatan visi dan
misi ruangan tempat anda bekerja?
5 Apakah visi dan misi tersebut disosialisasikan oleh
kepala ruangan kepada saudara?
6 Apakah visi dan misi tersebut disampaikan dalam
bentuk tertulis?
7 Apakah saudara mengetahui hak dan kewajiban
pasien di Ruangan perawatan tempat anda bekerja?
8 Apakah saudara menjelaskan hak dan kewajiban
npasien tersebut pada saat pasien baru dirawat?
9 Apakah hak dan kewajiban pasien tersebut dalam
bentuk tertulis dan ditempel di dinding?
10 Apakah diruangan saudara terdapat Standar
Operasional Prosedur?
11 Jika ada, apakah saudara terlibat dalam
 pembentukan SOP?
12 Apakah SOP tersebut dalam bentuk tertulis dan
ditempel di dinding?
13 Apakah saudara melakukan tindakan sesuai dengan
SOP yang ada?
14 Apakah ada standar Asuhan keperawatan (SAK) di
Ruangan Perawatan tempat anda bekerja?
15 Apakah saudara terlibat dalam penyusunan SAK di
Ruangan Perawatan tempat anda bekerja?
16 Apakah saudara melakukan Asuhan Keperawatan
sesuai dengan SAK di Ruangan Perawatan tempat
anda bekerja?
17 Apakah SAK tersebut dalam bentuk baku?
18 Apakah anda melakukan pendokumentasian secara
baik dan benar?

II. Pengorganisasian
NO PERTANYAAN PILIHAN
YA TIDAK
1 Apakah saudara mengetahui struktur organisasi RS?
2 Apakah saudara mengetahui fungsi dari masing-
masing kedudukan dalam struktur organisasi RS?
3 Apakah struktur organisasi RS dibuat dalam bentuk
tertulis?
4 Apakah saudara mengetahui struktur organisasi di
ruangan?
5 Apakah saudara mengetahui fungsi dari masing-
masing kedudukan dalam dalam struktur organisasi
di ruangan saudara?
6 Apakah struktur organisasi ruangan tempat anda
bekerja dibuat dalam bentuk tertulis?
7 Apakah saudara mengtahui tugas dan fungsi sebagai
perawat pelaksana?
8 Apakah tugas dan fungsi tersebut disampaikan oleh
kepala ruangan kepada saudara?
9 Apakah tugas dan fungsi tersebut bersifat tertulis?
10 Apakah saudara mengetahui tentang system
penugasan yang diterapkan di ruang perawatan
saudara?
11 Apakah system penugasan itu dalam bentuk tim?
12 Apakah system penugasan itu dalam bentuk
fungsional?
13 Apakah system penugasan tersebut dalam bentuk
kombinasi antara tim dan fungsional?
Apakah saudara mengetahui/mengerti tentang system
14 penugasan tersebut?

15 Jika mengerti, apakah ada pedoman tentang system

penugasan tersebut?
16 Apakah saudara mengtahui tingkat ketergantungan
pasien di ruang perawatan saudara?
Apakah ada pedoman untuk menentukan tingkat
ketergantungan pasien di ruang perawatan saudara?
17 Apakah saudara mengetahui tingkat ketergantungan
pasien di ruang perawatan tempat anda bekerja?
18 Apakah tingkat ketergantungan tersebut :
 Minimal ?
 Partial?
 Total?
19 Apakah tingkat ketergantungan pasien tersebut
ditentukan :
 Setiap hari
 Setiap Minggu
 Setiap bulan
20 Apakah tenaga perawat yang tersedia diruangan
mencukupi pelayanan diruangan?
21 Apakah pada saat saudara baru menjadi perawat di
ruang perawatan, saudara di orientasikan?
22 Apakah selama orientasi anda mendapat bimbingan?
23 Apakah fasilitas yang tersedia sudah cukup memadai
dalam melakukan tindakan keperawatan?
24 Apakah saudara diberikan kesempatan oleh RS untuk
mengikuti pendidikan/Pelatihan secara bergilir?
25 Apakah kesempatan untuk mengikuti
pendidikan/pelatihan sesuai keahlian anda?
26 Apakah kesempatan untuk mengikuti
pendidikan/pelatihan atau kemauan saudara?
27 Apakah kesempatan untuk mengikuti pendidikan
/pelatiha n ditunjuk langsung dari RS?
28 Apakah saudara puas dengan jadwal dinas tersebut?
29 Apakah saudara terlibat dalam pembuatan jadwal
dinas?
30 Apakah dalam penyusunan jadwal dinas, kepala
ruangan mempertimbangkan hari raya, libur, cuti,
hamil/melahirkan?
31 Apakah jadwal dinas tersebut disampaikan kepada
saudara sebelum disetujui oleh kabid perawatan?

III. Koordinasi
NO PERTANYAAN PILIHAN
YA TIDAK
1 Apakah kepala ruangan pernah mendelegasikan tugas
kepada saudara?
2 Jika ya, apakah tugas tersebut didiskusikan
 sebelumnya?
3 Apakah saudara melaporkan tugas yang di
delegasikan kepada saudara?
4 Apakah kepala ruangan memberikan penghargaan
(Pujian) atas tugas yang diselesaikan?
5 Bila saudara melakukan kesalahan, apakah saudara
ditegur oleh kepala ruangan?
6 Apakah saudara mendapat insentif dari ruangan ?
7 Jika ya, apakah insentif tersebut memuaskan
saudara?
8 Masalah-masalah apa yang sering terjadi di ruangan
saudara?
 Masalah asuhan keperawatan
 Masalah hubungan kerja sesama perawat
 Masalah hubungan perawat dengan pasien
 Masalah hubungan perawat dengan keluarga
pasien
 Masalah hubungan perawat dengan tim
kesehatan lainnya.
 Lain-lain sebutkan :
9 Apakah masalah-masalah tersebut dibicarakan
dengan kepala rungan ?
10 Apakah kepala ruangan mengevaluasi masalah yang
telah teratasi?
11 Apakah kepala ruangan memberikan bimbingan atas
masalah yang terjadi?
12 Apakah ada jadwal pertemuan berkala di ruangan
yang saudara ikuti?
13 Jika ya, Pertemuan dilaksanakan setiap :
 Hari
 Minggu
 Bulan
14 Apakah ada alat (medis) komunikasi lain yang
digunakan di ruangan saudara:
 Telepon
 Iphone
 Papan schedule

IV. Pengawasan
NO PERTANYAAN PILIHAN
YA TIDAK
1 Apakah diruangan saudara ada Gugus Kendali Mutu
(GKM) bidang perawatan?
2 Apakah ada formulir yang diisi oleh pasien tentang
mutu pelayanan sebelum pasien pulang dari rumah
sakit?
3 Apakah ditempat saudara terdapat kotak saran?
4 Jika ya, apakah semua saran yang ada
ditindaklanjuti?
5 Apakah kepala ruangan sering mengecek kehadiran
saudara di ruangan
6 Apakah ada daftar hadir di ruangan saudara anda?
7 Apakah saudara melakukan pengkajian keperawatan?
8 Apakah saudara membuat diagnose keperawatan?
9 Apakah saudara menyusun rencana asuhan
keperawatan sesuai dengan diagnose keperawatan?
10 Apakah saudara melakukan implementasi askep yang
diarikan pada pasien?
11 Apakah saudara mendokumentasikan askep yang di
berikan pada pasien?
12 Jika ya, dimana saudara mendokumnetasikan askep
tersebut:
 Dibuku khusus
  Langsung di status pasien
13 Apakah ada evaluasi dari kepala ruangan atas tugas
yang di delegasikan?

V. Pelaksanaan MPKP
PERTANYAAN PILIHAN
YA TIDAK
A. PENERIMAAN PASIEN BARU
1. Apakah perawat mengorientasikan ruangan
klien dan keluarga pada saat menerima pasien
baru?
2. Apakah perawat mengorientasikan klien dalam
24 jam pertama?
3. Apakah perawat menghadirkan anggota
keluarg saat orientasi?
4. Apakah memperkenalkan perawat yang
bertanggung jawab pada pasien dan keluarga
tersebut?
5. Apakah perawat mengulang orientasi klien
setiap 2 hari?
6. Apakah perawat memperkenalkan nama
perawat yang bertugas saat pergantian dinas di
kamar klien?
A. OPERAN/TIMBANG TERIMA
1. Apakah Saudara melakukan operan pada
seluruh pasien pada setiap pergantian shift di
kamar klien?
B. RONDE KEPERAWATAN
1. Apakah selalu dilakukan ronde keperawatan?
2. Apakah ronde keperawatan dilakukan setiap
hari?
3. Apakah perawat mempresentasekan kondisi
 klien dan tindakan yang dilakukan saat ronde?
4. Apakah kepala ruangan memberikan masukan
dan reinforcement kepada perawat pada hal-hal
tertentu?
C. CONFERENCE
1. Apakah pre dan post conference dilakukan
setap hari di ruang perawatan?
2. Apakah pre dan post conference dihadiri oleh
semua perawat yang bertugas pada saat itu?
3. Apakah pada saat conference menyampaikan
perkembangan dan masalah klien berdasarkan
hasil evaluasi oleh shift sebelumnya?
4. Apakah perawat mendiskusikan dan
mengarahkan tentang masalah yang terkait
dengan keperawatan klien?
5. Apakah kepala ruangan membantu perawat
menyelesaikan masalah yang tidak dapat
diselesaikan?

D. PRESENTASI KASUS
1. Apakah selalu dilakukan presentasi kasus
dalam sebulan sekali?
E. PERENCANAAN PULANG
1. Apakah perawat melakukan perencanaan
pulang pada setiap pasien
2. Apakah perawat memberikan penkes dan
demonstrasi yang berhubungan dengan kondisi
pasien untuk kebutuhan perencanaan
pemulangan (obat-obatan, diet, control hal-hal
yang boleh dan tidak boleh dilakukan)