SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mulyadi

Tempat Tanggal Lahir : Koto Anau, 12 Desember 1973

Alamat : Koto Anau solok

HP : 0812 6637 1172 / 0813 6323 0887

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab untuk melunasi uang arisan anak
saya yang bernama della meliza sebesar Rp. 5.000.000 dengan cara membayar perbulan sebesar
Rp. 1.000.000 dari Bulan Oktober 2018 s/d Februari 2019 ke no rek 216101001172509 an. Sri
wulandari dan di kirimkan paling lambat setiap tanggal 5. Jika saya tidak melakukannya maka
saya siap akan menerima sangsi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani .

Sorek, 05 September 2019

Saksi I Saksi II yang membuat Pernyataan

( dr. Ahmad Krinein ) ( Sri Wulandari ) ( Mulyadi )

Saksi III

( Radius Swadesi )