ILMU PENYAKIT SARAF

CASE REPORT
“Myeloradikulopati Torakolumbal e.c Fraktur Kompres”

Pembimbing:
dr. Medina Gafur, Sp.S

Pendamping:
dr. Tania Apriyani
dr. Ade Mirza

Oleh:
dr. Hanif Abdurrachman Latif

INTERNSHIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DEMANG SEPULAU RAYA
LAMPUNG TENGAH
AGUSTUS 2018
 BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. RS
Umur : 30 tahun
Alamat : Anak Tuha, Lampung Tengah
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh tambak
Status : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 06 Agustus 2018
Tanggal Anamnesis : 08 Agustus 2018
Dirawat yang ke : 1 (pertama)

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pinggang
Keluhan Tambahan : Kedua kaki lemas sulit digerakkan (+), terasa
setengah baal pada kedua kaki (+), nyeri pinggang
menjalar ke kaki (-), mual (-), muntah (-), demam (-
), nyeri kepala (-), batuk lama (-)

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan nyeri pinggang dan kedua kaki lemas sulit digerakkan.
Nyeri pinggang dirasakan sejak akhir bulan januari (± 7 bulan yang lalu). Os
menceritakan pada mulanya saat seadang bekerja, os jatuh terpeleset ketika
menuruni tepi kolam tambak yang beralaskan karpet berlumur lumpur. Saat itu os
terjatuh dalam posisi terduduk sedikit miring ke kanan dengan tangan kanan dalam
posisi menyangga. Setelah kejadian itu os mulai mengeluhkan nyeri pada pinggang
bawah. Os mengaku bahwa saat itu kedua kakinya hanya tersa sedikit sulit
digunakan untuk berjalan namun os masih melakukan aktifitas seperti biasa.
Keluhan makin lama makin memberat. Os mulai berobat ke klinik setempat
kemudian mendapatkan obat-obatan, namun keluhan hanya berkurang saat
mengkonsumsi obat saja. Pada pertengahan bulan Juni os mengatakan sudah tidak
bias lagi berjalan dan duduk pun terasa nyeri di pinggang. Os lalu berobat di salah
satu rumah sakit swasta dan berobat disarankan untuk berobat ke spesialis saraf lalu
kemudian os datang ke RSUD Demang Sepulau Raya.

Keluhan lainnya yang dirasakan os yaitu sedikit mati rasa pada kedua kaki. Os
menyangkal keluhan sulit BAK dan BAB, kesemutan pada kedua kaki, mual dan
muntah, demam, batuk lama. Os juga menyangkal adanya kelaina pada tulang
belakangnya sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa disangkal oleh os. Riwayat penyakit hipertensi, jantung,
penyakit ginjal dan kencing manis disangkal. Riwayat kejang (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa dengan pasien. Riwayat darah
tinggi, kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga juga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Os berobat ke klinik setempat dan ke rumah sakit swasta sebelum ke RSUD
Demang Sepulau Raya. Os tidak mengingat obat apa saja yg telah diberikan.

Riwayat Kebiasaan
Os memiliki riwayat kebiasaan merokok, namun menyangkal mengonsumsi
minuman beralkohol atau obat-obatan terlarang sebelumnya.

Riwayat Sosioekonomi
Os seorang buruh tambak dengan sebagian besar aktifitas diluar rumah.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit,
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,8o C
Gizi : BB= 66 kg, TB= 165 cm (recall). IMT: 24.2 (Normoweight)

Status Generalis
- Kepala
Rambut : Hitam, lurus panjang, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik
Telinga : Liang lapang, simetris, serumen minimal
Hidung : Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Kering, lidah putih (-), sianosis (-)

- Leher
Pembesaran KGB : tidak ada pembesaran KGB
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
JVP : tidak ada peningkatan
Trakhea : di tengah

- Toraks
(Cor)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavicula
sinistra
Perkusi : Redup, batas jantung normal
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-) ,gallop (-)
(Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan = fremitus taktil kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

- Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, benjolan (-)
Palpasi : Teraba lemas, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+), 8x/menit

- Extremitas
Superior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik
Inferior : oedem (-/-), sianosis (-/-), turgor kulit baik.

Status Neurologis
- Saraf Kranialis : tidak ditemukan kelainan

- Tanda Perangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)
Kernig test : (+/+)
Laseque test : (+/+)
Brudzinsky I : (-/-)
Brudzinsky II : (-/-)

- Sistem Motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak (aktif/aktif) (pasif /pasif)
 Kekuatan otot 5/5 2/2
5/5 2/2
Sensibilitas
Klonus (-/-) (-/-)
Atropi (-/-) (-/-)
Refleks fisiologis Biceps (normoreflek/ normoreflek)
Pattela (hiperreflek/hiperreflek)
Triceps (normoreflek/normoreflek)
Achiles (hiperreflek/hiperreflek)

Refleks patologis Hoffman Trommer (tidak dilakukan)

Babinsky (+/+)
Chaddock (+/+)
Oppenheim (tidak dilakukan)
Schaefer (tidak dilakukan)
Gordon (tidak dilakukan)
Gonda (tidak dilakukan)

- Sensibilitas
Eksteroseptif / rasa permukaan
- Rasa raba : menurun pada extremitas inferior sampai
setinggi pinggang ( T12-L1)
- Rasa nyeri : menurun pada extremitas inferior sampai
setinggi pinggang (T12-L1)
- Rasa suhu panas : tidak dilakukan
- Rasa suhu dingin : tidak dilakukan

Proprioseptif / rasa dalam

- Rasa sikap : tidak dilakukan
- Rasa gerak : tidak dilakukan
- Rasa getar : tidak dilakukan
 - Rasa nyeri dalam : tidak dilakukan

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

- Steriognosis : tidak dilakukan

Koordinasi
Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
Tes pronasi supinasi : tidak dilakukan

- Susunan Saraf Otonom

Miksi : normal
Defekasi : normal

- Fungsi Luhur
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
C. Pemeriksaan Penunjang
- Rontgent thoracolumbal AP-Lateral (6 Agustus 2018)
Interpretasi:
- Tampak diskontinuitas pada sacroiliac joint sinistra
- Tampak pelebaran diskus intervertebra L3-L4 dan L4-L5
- Tampak abnormalitas pada vertebrae T12 sampai L2
- Sistema intestinal sulit dinilai
- Psoas line tidak tervisualisasi
Interpretasi:
- Tampak fraktur kompresi pada L1
- Tampak fraktur pedikel L3
Kesimpulan:
- Fraktur kompresi vertebrae L1
- Fraktur pedikel L3
- Lordosis minimal
Hematologi (06/08/2018)
Hb: 13,2 g/dL
Leukosit: 8.660/µL
Eritrosit: 4,98 juta/µL
Hematokrit: 39,8%
Trombosit: 422.000/µL
MCV: 80 fL
MCH: 27 pg
MCHC: 33 g/dL

D. Resume
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang dan kedua kaki lemas sulit digerakkan.
Nyeri pinggang dirasakan sejak akhir bulan januari (± 7 bulan yang lalu). Os
menceritakan pada mulanya saat seadang bekerja, os jatuh terpeleset ketika
menuruni tepi kolam tambak yang beralaskan karpet berlumur lumpur. Saat itu os
terjatuh dalam posisi terduduk sedikit miring ke kanan dengan tangan kanan dalam
posisi menyangga. Setelah kejadian itu os mulai mengeluhkan nyeri pada pinggang
bawah. Os mengaku bahwa saat itu kedua kakinya tersa sedikit sulit digunakan
untuk berjalan namun os masih bias melakukan aktifitas seperti biasa. Keluhan
semakin lama semakin memberat. Os mulai berobat ke klinik setempat kemudian
mendapatkan obat-obatan, namun keluhan hanya berkurang saat mengkonsumsi
obat saja. Pada pertengahan bulan Juni os mengatakan sudah tidak bias lagi berjalan
dan duduk pun terasa nyeri di pinggang. Os lalu berobat di salah satu rumah sakit
swasta dan disarankan untuk berobat ke spesialis saraf lalu kemudian os datang ke
RSUD Demang Sepulau Raya.

Keluhan lainnya yang dirasakan os yaitu baal pada kedua kaki muaoli dari ujung
kaki sampai pinggang. Os menyangkal keluhan sulit BAK dan BAB, kesemutan,
mual dan muntah, demam, batuk lama. Os juga menyangkal adanya kelaina pada
tulang belakangnya sebelumnya.
 Os menyangkal pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya, riwayat penyakit
hipertensi, jantung, penyakit ginjal kencing manis, dan kejang. Menurut os,
keluarga tidak ada yang pernah mengalami hal serupa, riwayat darah tinggi,
kencing manis, dan sakit jantung pada keluarga juga disangkal. Sebelum ke RS
Demang Sepulau raya, os pernah beberapa kali berobat di klinik dan di RS swasta
namun tidak ada perubahan. Os memiliki riwayat kebiasaan merokok, namun
menyangkal mengonsumsi minuman beralkohol atau obat-obatan terlarang
sebelumnya. Os merupakan buruh tambak dengan tingkat aktifitas sedang sampai
tinggi.

Pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

compos mentis, GCS E4V5M6. Tanda vital didapatkan tekanan darah 110/80 mmHg,
nadi 84 x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8o C, gizi normoweight. Pada status
generalis didapatkan kepala, polmo, cor, abdomen dalam batas normal. Kekuatan
otot ekstremitas superior dekstra/sinistra 5/5, inferior 2/2, klonus (-), atrofi (-).
Didapatkan refleks fisiologi pada kedua lengan dan kedua tungkai meningkat,
didapatkan refleks patologi. Pemeriksaan Nervus kranialis dalam batas normal.

E. Diagnosis
Diagnosis klinis : Low Back Pain, Paraparese
Diagnosis topis : Medulla spinalis setinggi vertebrae T12-L1
Diagnosis etiologi : Myeloradikulopati torakolumbaris e.c fraktur kompresi

F. Diagnosis Banding
- Hernia Nukleus Pulposus (HNP)
- Spondilolistesis
- Tumor medula spinalis

G. Penatalaksanaan
1. Umum
- Bed rest, mobilisasi ringan
 - Hindari faktor resiko (trauma, aktifitas berat)
- Menjaga berat badan ideal
2. Medikamentosa
- IVFD RL gtt xx/ mnt
- Ketorolac 30 mg/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Mecobalamin drip/24 jam

H. Prognosa
- Quo ad vitam = bonam
- Quo ad functionam = dubia ad bonam
- Quo ad sanationam = dubia ad bonam

FOLLOW UP
TANGGAL CATATAN TINDAKAN
06/08/2018 S/ Os mengeluh nyeri pinggang dan Th/
tidak bisa berjalan dan duduk, BAB & - IVFD RL gtt xx/ mnt
BAK tidak ada masalah - Ketorolac 30 mg/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Mecobalamin
O/ Status present
drip/24jam
KU : tampak sakit sedang
- Saran rujuk dari dr.
Kes : compos mentis
Apriyono, Sp.S
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit Hematologi
o
T : 36,8 C Hb: 13,2 g/dL
Leukosit: 8.600/µL
Reflek Fisiologis : Eritrosit: 4,98 juta/µL
Bisep (+/+) Patella (++/++) Hematokrit: 39,8%
Trisep (+/+) Achilles (++/++) Trombosit: 422.000/µL
MCV: 80 fL
Reflek Patologis : Kernig sign (+/+) MCH: 27 pg
Lasseque sign (+/+) MCHC: 33 g/dL

Pemeriksaan N. Kranial I-XII : Dalam

Batas Normal
 Extremitas :
Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak : (aktif/aktif) (pasif/pasif)

(aktif/aktif) (pasif/pasif)
Kekuatan otot : 5/5 2/2
5/5 2/2

Sensorik
- Sup: (+/+)
- Inf: (sensibilitas menurun kanan
dan kiri sampai setinggi pinggang )

A/ Low Back Pain, Paraparese e.c

Myeloradikulopati torakolumbaris

07/08/2018 S/ Os mengeluh nyeri pinggang dan Th/

tidak bisa berjalan dan duduk, BAB & - IVFD RL gtt xx/ mnt
BAK tidak ada masalah - Ketorolac 30 mg/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Mecobalamin
O/ Status present
drip/24jam
KU : tampak sakit sedang
Kes : compos mentis
TD : 100/60 mmHg Co. dr. Medina, Sp.S,
Nadi : 90 x/menit advice:
RR : 20 x/menit - Metylprednisolone
o 3x125mg
T : 36,8 C
- Ketorolac 2x30mg i.v
- Rencana MRI
Reflek Fisiologis :
Bisep (+/+) Patella (++/++)
Trisep (+/+) Achilles (++/++)

Reflek Patologis :
Kernig sign (+/+)
Lasseque sign (+/+)

Pemeriksaan N. Kranial I-XII : Dalam

Batas Normal
 Extremitas :
Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak : (aktif/aktif) (pasif/pasif)

(aktif/aktif) (pasif/pasif)
Kekuatan otot : 5/5 2/2
5/5 2/2
Sensorik
- Sup: (+/+)
- Inf: (sensibilitas menurun kanan
dan kiri sampai setinggi pinggang )

A/ Low Back Pain, Paraparese e.c

Myeloradikulopati torakolumbaris

08/08/2018 S/ Os mengeluh nyeri pinggang dan Th/

tidak bisa berjalan dan duduk, BAB & - IVFD RL gtt xx/ mnt
BAK tidak ada masalah - Ketorolac 30 mg/12 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Mecobalamin
O/ Status present
drip/24jam
KU : tampak sakit sedang
- Metylprednisolone
Kes : compos mentis
3x125mg
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
o
T : 36,8 C

Reflek Fisiologis :
Bisep (+/+) Patella (++/++)
Trisep (+/+) Achilles (++/++)

Reflek Patologis :
Kernig sign (+/+)
Lasseque sign (+/+)

Pemeriksaan N. Kranial I-XII : Dalam

Batas Normal
Extremitas :
Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak : (aktif/aktif) (pasif/pasif)

(aktif/aktif) (pasif/pasif)

Kekuatan otot : 5/5 2/2

5/5 2/2
Sensorik
- Sup: (+/+)
- Inf: (sensibilitas menurun kanan
dan kiri sampai setinggi pinggang )

A/ Low Back Pain, Paraparese e.c

Myeloradikulopati torakolumbaris
 BAB II
ANALISIS KASUS

1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat?

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan kesimpulan bahwa
diagnosis dari pasien ini adalah low back pain dan paraparese e.c
myeloradikulopati torakolumbal. Berdasarkan anamnesis didapatkan nyeri pada
bagian pinggang yang tidak menjalar kekedua kaki selain itu os jg mengeluhkan
kedua kakinya sulit digerakkan sehingga os mengalami keterbatasan dalam
aktifitas keseharian seperti berjalan dan duduk karena. Nyeri pinggang dirasakan
sejak + 7 bulan yang lalu bermula sejak os jatuh terduduk, kemudian memberat
sejak + 1 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Os sudah mencoba untuk
berobat ke klinik namun keluhannya hanya hilang sementara sesaat setelah
meminum obat. Os disarankan untuk beruobat ke spesialis saraf. Selain itu os
juga mengeluhakan mulai dari ujung kaki hingga pinggang sedikit mati rasa.
Dari anamnesa dapat diambil kesimpulan sementara klinis pasien adalah low
back pain dan paraparese.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kekuatan motorik ekstremitas superior

proksimal dan distal maksimal (5/5), kekuatan motorik ekstremitas inferior
bagian proksimal (2/2) serta bagian distal didapatkan kekuatan otot (2/2). Reflek
fisiologis patella dan achillees meningkat. Pemeriksaan gejala rangsang
meningeal ditemukan tanda positif pada pemeriksaan kernig sign dan lasseque
sign. Pemeriksaan reflek patologis Babinski dan chaddock didapatkan positif.
Sensorik didapatkan kesan hipestesi mulai dari ujung kaki hingga pinggang
dengan pemeriksaan raba dan nyeri.

Berdasarkan pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnose klinis low back pain
dan paraparese merujuk pada hasil pemeriksaan kekuatan otot. Sedangkan
diagnose topis medulla spinalis setinggi vertebrae T12-L1 ditegakkan
berdasarkan keluhan hipestesi setinggi pinggang dan adanya hasil positif pada
 pemeriksaan reflek patologis babinski dan chaddock yang menunjukkan adanya
kelainan pada UMN.

Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah lengkap dan rontgent

lumbosacral AP-Lateral. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap, tidak
ditemukan adanya kelainan pada darah. Pada pemeriksaan rontgent lumbosacral
AP-Lateral, didapatkan fraktur kompresi pada vertebrae L1. Hasil rontgent
tersebut mendukung dugaan diagnosis topis medulla spinalis setinggi vertebrae
T12-L1.
Diperlukan pemeriksaan MRI untuk mengetahui lebih pasti lokasi patologi pada
medulla spinalis. Namun hal tersebut tidak dilakukan dikarenakan keterbatasan
peralatan pemeriksaan penunjang di RS Demang Sepulau Raya.

2. Apakah penatalaksanaan pasien pada kasus ini sudah tepat?

Tatalaksana dari kasus ini adalah IVFD RL gtt xx/menit, ketorolac 30 mg/12
jam, Ranitidin 50 mg/12 jam IV, mecobalamin drip/24 jam, methylprednisolone
125 mg/8 jam.

Pada pasien ini didapatkan terapi cairan parenteral berupa ringer laktat,
sebenarnya hal tersebut bukan lah hal yang tepat, mengingat kondisi os yang
masih dalam keadaan umum baik dan bisa mendapatkan asupan secara peroral.
Namun untuk mempermudah pemberian obat secara i.v dan atas indikasi social
sehingga pasien dipasang akses intravema.

Kerusakan sel akibat peradangan terjadi pada membran sel, menyebabkan

leukosit melepaskan enzim lisosom, asam arakidonat kemudian dilepaskan dari
senyawa prekursor, dan berbagai eikosanoid disintesis. Melalui jalur
siklooksigenase (COX) dalam metabolisme arakidonat menghasilkan
prostaglandin yang memiliki berbagai macam efek peradangan dan merupakan
mediator utama nyeri. Penggunaan obat anti-inflamasi non steroid (OAINS)
bertujuan untuk mengurangi nyeri, selain itu beberapa obat OAINS juga
memiliki efek anti-inflamasi sehingga dapat digunakan untuk terapi, baik
kondisi peradangan akut maupun kronis. Pada kasus ini OAINS yang digunakan
yaitu ketorolac yang meerupakan analgesic untuk nyeri ringan sampai sedang.
Secara teori, ketorolac bekerja menghambat isoenzim siklooksigenase (COX)-1
dan COX-2, juga menghambat kemotaksis, menurunkan aktifitas sitokin
proinflamasi, dan menghambat agregasi neutrophil sehingga disamping
memiliki efek analgesic juga memiliki efek anti inflamasi.

Kemudian, pemberian ranitidin sebagai golongan H2 inhibitor pada kasus ini

bertujuan untuk mencegah efek samping NSAID pada lambung dengan
meningkatkan factor defensif lambung. Pemberian mecobalamin bertujuan
untuk membantu regenerasi sel-sel saraf. Methylcobalamin dalam mecobalamin
merupakan co-faktor untuk sisntesis metionin. Sedangkan metionin sendiri
merangsang pembentukan lechtin sebagai salah satu bahan pembentuk sel
scwhan dan myelinisasi.

Pemberiona methylprednisolone bertujuan untuk mendekompresi edem yang

terjadi pada medulla spinalis. Pada dasarnya, pemberian metylprednsilone
sebagai kortikosteroid merupakan terapi akut pada trauma medulla spinalis. Bila
diagnosis ditegakkan kurang dari 3 jam pasca trauma, dapat diberikan
kortikosteroid metilprednisolon 30 mg/KgBB intravena bolus selama 15 menit,
ditunggu selama 45 menit, kemudian diberikan infuse terus menerus
metilprednisolon selama 24 jam dengan dosis 5.4 mg/KgBB/jam. Bila diagnosis
baru ditegakkan dalam 3-8 jam, maka cukup diberikan metilprednisolon dalam
infuse untuk 48 jam. Bila diagnosis baru diketahui setelah 8 jam, maka
pemberian metilprednisolon tidak dianjurkan dikarenakan hasil yang tidak
signifikan. Pada pasien ini tetap diberikan terapi kortikosteroid dengan harapan
dapat menghambat proses inflamasi yang kemungkinan tetap berlanjut.
3. Bagaimana prognosis dari pasien ini?
Prognosis ad vitam pada kasus ini bonam, karena fraktur vertebrae yg terjadi
tidak pada lokasi yang vital seperti vertebrae cervical. Prognosis ad fungsionam
adalah dubia ad bonam jika dinilai tipe cedera yang tergolong kategori C
berdasarkan ASIA (American Spinal Injury Association) scale memiliki angka
kemungkinan untuk kembali normal yaitu 50%. Prognosis sanationam adalah
dubia ad bonam dikarenakan penyakit radikulopati lumbaris memiliki banyak
faktor penyebab seperti kompresi, inflamasi, ataupun proses degeneratif. Seiring
dengan pertambahan usia pasien, hal tersebut bukan akan meningkatkan derajat
kesehatan pasien, tetapi akan semakin meningkatkan fator resiko penyakit ini.