FORMAT PROSES KEPERAWATAN

PERAWAT RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

Nama Peserta : …………………………… Tempat Uji : ……………………..
No. Ujian : …………………………… Asesor : ……………………..
Tanggal Penilaian : ……………………………
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien :
2. Analisa data ( di tulis lengkap )
No Data focus ( DS dan DO ) Masalah
Keperawatan Eiologi
B. Diagnosa Keperawatan ( di tulis lengkap Minimal 3 diagnosa keperawatan )
1.
2.
3.
Rencana Keperawatan (ditulis lengkap 1 diagnosa keperawatan prioritas saja)
1. Diagnosa keperawatan :
Tujuan :
Kriteria hasil :
Rencana Intervensi :
C. Tindakan Keperawatan dan Evaluasi (1 Diagnosa Keperawatan saja):
No
No. Dx/
Tanggal
Tindakan Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD
Catatan : Dokumentasi lengkap pasien tetap di tulis dalam format catatan
perawat di ruangan
Jakarta, ………………………….
Peserta
( ………………………………… )
Nama Asesi : Hari / Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Umpan balik kepada peserta :
Umpan balik terhadap
pencapaian unjuk kerja :
Identifikasi kesenjangan
pencapaian unjuk kerja :
Saran tindak lanjut hasil
penilaian :
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :
KOMPONEN Sangat
Setuju Setuju Tidak
Setuju
Sangat
Tidak
Setuju
Saya lebih banyak memerlukan informasi sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya siap untuk dinilai
Asesor menjawab seluruh pertanyaan saya sebelum
penilaian dilaksanakan
Saya sepenuhnya mampu mendemonstrasikan kompetensi
yang saya miliki selama penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung selama
penilaian
Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah
penilaian
Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen serta
menandatanganinya
Penilaian berlangsung adil dan tidak merugikan saya
Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama penilaian
Saya mengetahui dimana dokumen penilaian akan
ditempatkan dan siapa saja yang dapat mengaksesnya
Catatan / komentar :
Cara Penilaian:
Aspek negative dan positif
selama penilaian:
Catatan penolakan hasil
hasil penilaian:
Saran perbaikan terhadap
pelaksanaan assessment
(asesor, dll)
FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT
WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
UJI KOMPETENSI DASAR
NAMA PESERTA : …………………………………………………………………..
NOMOR UJIAN : …………………………………………………………………..
HARI/TANGGAL : …………………………………………………………………..
TEMPAT : …………………………………………………………………..
ASESOR : …………………………………………………………………..
Isi Berkas :
1. Biodata Peserta
2. Form 003 : Format Perencanaan dan Pelaksanaan WPA
3. Form 004 : Instrumen Penilaian Check List Observasi
4. Form 005 : Instrumen Penilaian Lisan
5. Hasil Rekap Penilaian
FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT (
WPA )
Nama Peserta : …………………………. Tanggal/Waktu : …………………………. No.
Ujian : ………………..
Nama Asesor : …………………………. Tempat : ………………………….
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Pencapaian
Ya Tidak
1 Pengkajian
(Melakukan Asesmen)
1.1. Kebutuhan alat dan bahan
diidentifikasi sesuai standar
1.1.1. Mampu mengidentifikasi alat dan
bahan sesuai dengan standar Demonstrasi
1.2. Kondisi alat dan bahan yang
tersedia dan siap untuk digunakan
1.2.1. Mampu menyadiakan alat dan bahan
sesuai dengan kebutuhan Demonstrasi
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan
disampaiakan
1.3.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pengkajian Demonstrasi
1.4. Data riwayat keperawatan
diidentifikasi sesuai standar
1.4.1. Mampu mengidentifikasi data riwayat
keperawatan Demonstrasi
1.5. Data pemeriksaan fisik diitentifikasi 1.5.1. Mampu mengidentifikasi data
pemeriksaan fisik Demonstrasi
1.6. Data pemeriksaan penunjang
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi
1.6.1. Mampu mengidentifikasi pemeriksaan
penunjang Demonstrasi
2 Diagnosa Keperawatan
(Analisa, Interpretasi data
secara akurat)
2.1. Data dari hasil anamnesa dan
pemeriksaan fisik diklasifikasi
2.1.1. Mampu mengklasifikasikan data dari
hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik
Demonstrasi
2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi 2.2.1. Mampu mengidentifikasi masalah
keperawatan Demonstrasi
2.3. Data pengkajian fisik yang abnormal
diidentifikasi
2.3.1. Mampu mengidentifikasi data
pengkajian fisik yang abnormal Lisan
2.4. Data pemeriksaan penunjang yang
abnormal diidentifikasi
2.4.1. Mampu mengidentifikasi hasil
pemeriksaan penunjang yang
abnormal
Lisan
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Pencapaian
Ya Tidak
3 Perencanaan
3.1. Masalah yang didapat dari hasil
analisis data dinilai berdasarkan
teori kebutuhan dasar manusia dan
urgensinya
3.1.1. Mampu menilai masalah yang didapat
dari hasil analisis data berdasarkan
kebutuhan maslow dan urgensinya
Demonstrasi
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan 3.2.1. Mampu merumuskan tujuan dan
kriteria hasil Demonstrasi
3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi
untuk mengatasi masalah
keperawatan
3.3.1. Mampu mengidentifikasi tindakan
keperawatan untuk mengatasi
masaah keperawatan
Demonstrasi
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan
berdasarkan tindakan mandiri dan
kolaboratif
3.4.1. Mampu menetapkan tindakan
keperawatan berdasarkan tindakan
mandiri dan kolaboratif
Demonstrasi
4 Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial
4.1.1. Kondisi yang mempermudah
penyebaran infeksi diidentifikasi
4.1.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisi yang
mempermudah penyebaran infeksi Lisan
4.1.2. Tujuan dan tehnik pencegahan
infeksi nosokomial dijelaskan
4.1.2.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
tehnik pencegahan infeksi Lisan
4.1.3. Ketertiban pasien terhadap
pencegahan infeksi nosokomial
dijelaskan
4.1.3.1. Mampu menjelaskan ketertiban
pasien terhadap pencegahan infeksi
nosokomial
Lisan
4.1.4. Cuci tangan dilakukan 4.1.4.1. Mampu melakukan cuci tangan Demonstrasi
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik
digunakan selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril
4.1.5.1. Mampu menggunakan prinsip aseptik
dan antiseptik selama menggunakan
alat-alat steril
Demonstrasi
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution
dilakukan sesuai dengan SPO
4.1.6.1. Mampu melakukan proteksi seusai
dengan standar universal precaution Demonstrasi
4.1.7. Penanganan sampah medis dan
nonmedis dilakukan sesuai dengan
SPO
4.1.7.1. Mampu penanganan sampah medis
dan nonmedis sesuai dengan SPO Demonstrasi
4.1.8. Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan
4.1.8.1. Mampu menjelaskan system
pencatatan infeksi Lisan
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Pencapaian
Ya Tidak
4.2. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian
oksigen dijelaskan
4.2.1.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur pemberian oksigen Demonstrasi
4.2.2. Indikator keberhasilan dijelaskan
kepada klien
4.2.2.1. Mampu menjelaskan indickator
keberhasilan yang dapa dijelaskan
kepada klien
Lisan
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk
siap pakai
4.2.3.1. Mampu memeriksa kondisi dan
periksa untuk disiapkan Demonstrasi
4.2.4. Jalan napas yang bersih
dipertahankan
4.2.4.1. Mampu menjelaskan cara
mempertahankan jalan napas yang
bersih
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan 4.2.5.1. Mampu melakukan posisi semi fowler
/ fowler Demonstrasi
4.2.6. Pembersihan jalan napas dilakukan
sesuai dengan SPO
4.2.6.1. Mampu melakukan pembersihan jalan
napas sesuai SPO Demonstrasi
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih
sesuai dengan tingkat kebutuhan
oksigen
4.2.7.1. Mampu memilih tehnik pemberian
oksigen sesuai dengan kebutuhan Demonstrasi
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi
sesak berkurang, klien atau pasien
tenang
4.2.8.1. Ketepatan dalam melakukan
observasi pasca pemberian oksigen :
RR pasien diukur, pola napas, ada
tidaknya sianosis dilihat
Demonstrasi
4.2.9. Respon psikologis diobservasi,
keluhan berkurang klien / pasien
dapat istirahat
4.2.9.1. Ketepatan dalam melakukan
observasi pasca pemberian oksigen :
menanyakan masih adakah keluhan
sesak napas
Demonstrasi
4.3. Memfasilitasi pemenuhan
Cairan dan Elektrolit
4.3.1. Posisi pasien diatur secara
dependen / bebas
4.3.1.1. Mampu menjelaskan cara mengatur
posisi pasien secara bebas Lisan
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit
disiapkan
4.3.2.1. Mampu menyiapkan macam dan jenis
cairan dan elektrolit Demonstrasi
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit
ditentukan
4.3.3.1. Mampu menentukan peralatan dan
cairan elektrolit *) Demonstrasi
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian
diidentifikasi
4.3.4.1. Mampu melaksanakan Jenis dan
tehnik pemberian Demonstrasi
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan
elektrolit dilaksanakan berdasarkan
SPO
4.3.5.1. Mampu melaksanakan tehnik dan
pemberian cairan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
Demonstrasi
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur 4.3.6.1. Mampu mengatur tetesan dan aliran
cairan
Lisan &
Demonstrasi
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon
pasien diobservasi
4.3.7.1. Mampu mengobservasi kondisi serta
respon pasien selama pemberian
cairan dan elektrolit
Demonstrasi
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Pencapaian
Ya Tidak
4.4. Melakukan perawatan luka 4.4.1. Kondisi luka dikaji 4.4.1.1. Mampu mengkaji kondisi luka Demonstrasi
4.4.2. Proses penyembuhan luka
diidentifikasi
4.4.2.1. Mampu mengidentifikasi proses
penyembuhan luka Lisan & tulis
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan
diidentifikasi
4.4.3.1. Mampu mengidentifikasi jenis
perawatan yang diperlukan Demonstrasi
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan 4.4.4.1. Mampu menjelaskan tujuan dan
prosedur perawatan luka
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa
nyeri disaat penggantian balutan
diidentifikasi
4.4.5.1. Mampu mengidentifikasi cara-cara
untuk menurunkan rasa nyeri disaat
penggantian
Demonstrasi
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar
4.4.6.1. Daftar alat kebutuhan perawatan
diidentifikasi sesuai standar Demonstrasi
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order
antiseptik sesuai order ditentukan
4.4.7.1. Mampu menentukan jenis dan obat
atau order antiseptik sesuai order Demonstrasi
4.4.8. Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai dengan SPO
4.4.8.1. Mampu melakukan penggantian
balutan secara steril Demonstrasi
4.5. Mengukur tanda-tanda
vital
4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital diperiksa
4.5.1.1. Mampu menyiapkan set alat
pengukuran tanda-tanda vital Demonstrasi
4.5.2. Pengukuran tekanan darah
dilakukan
4.5.2.1. Mampu melakukan pengukuran
tekanan darah sesuai prosedur Demonstrasi
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan 4.5.3.1. Mampu melakukan pengukuran suhu
klien Demonstrasi
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan 4.5.4.1. Mampu melakukan pengukuran nadi
klien Demonstrasi
4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan 4.5.5.1. Mampu melakukan pengukuran
pernapasan Demonstrasi
4.5.6. Jika terdapat hasil yang
menyimpang dilaporkan kepada
perawat senior
4.5.6.1. Mampu melaporkan hasil yang
menyimpang Lisan
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda
vital dibersihan dan diletakkan
kembali ketempatnya
4.5.7.1. Mampu membersihkan set alat
pengukur tanda-tanda vital Demonstrasi
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode Pencapaian
Ya Tidak
4.6. Memberikan obat secara
aman dan tepat
4.6.1. Instruksi tertulis dan tida tertulis dari
dokter serta hasil persiapan dari
farmasi diveifikasi
4.6.1.1. Mampu memverifikasi instruksi tertulis
dan tidak tertulis dari dokter dan hasil
persiapan dari farmasi
Demonstrasi
4.6.2. Rasio / formula obat digunakan 4.6.2.1. Mampu menggunakan rasio / formula
kalkulasi obat Lisan
4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien
dipersiapkan
4.6.3.1. Mampu menyiapkan obat-obat yang
diperoleh klien Demonstrasi
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan
sesuai tehnik pemberian
4.6.4.1. Mampu menyiapkan alat dan obatobatan
sesuai tehnik pemberian Demonstrasi
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan 4.6.5.1. Mampu melaksanakan pemberian
obat-obatan Demonstrasi
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi
obat yang utama dideteksi
4.6.6.1. Mampu mendeteksi bebagai kategori
efek dan reaksi utama obat
Lisan &
Demonstrasi
4.7. Mengelola pemberian
darah dan produk darah
secara aman
4.7.1. Kebutuhan akan produk darah
diidentifikasi
4.7.1.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
akan produk darah Lisan
4.7.2. Order dokter akan produk darah
dipastikan
4.7.2.1. Mampu memastikan order dokter
akan produk darah Lisan
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk
darah disampaikan
4.7.3.1. Mampu menyimpan kebutuhan dan
tujuan akan produk darah
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan 4.7.4.1. Mampu menyampaikan cara-cara
pemberian produk darah
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan
tindakan pengamanan atas kejadian
itu disampaikan
4.7.5.1. Mampu menyampaikan hal-hal yang
mungkin terjadi dan tindakan
pengmanan kejadian pemberian
produk darah
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai
dengan SPO
4.7.6.1. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
alat sesuai dengan SPO
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.7. Produk darah yang akan diberikan
diperiksa kembali
4.7.7.1. Mampu memeriksa kembali produk
darah yang akan diberi
Demonstrasi/Si
mulasi/ Lisan
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan 4.7.8.1. Mampu memastikan jumlah
pemberian
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari
alat penyimpanan dinormalkan
4.7.9.1. Mamp menormalkan produk darah
yang masih dingin
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang
sesuai SPO
4.7.10.1.Mampu memasang intervena line
sesuai SPO
Demonstrasi /
Simulasi
4.7.11. Respon setelah pemberian
transfusi diidentifikasi
4.7.11.1.Mampu mengidentifikasi respon
setelah pemberian transfusi
Demonstrasi /
Simulasi / Lisan
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Pencapaian
Ya Tidak
5 Evaluasi / mengevaluasi
efektif tindakan
5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan
perkembangan
5.1.1. Mampu mencatat hasil tindakan pada
catatan perkembangan Demonstrasi
5.2. Hasil evaluasi ditelaah
denganmembandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan
Indikator yang ditetapkan ada di
perencanaan
5.2.1. Mampu menelaah hasil evaluasi
dengan membandingkan antara
pencapaian dengan tujuan dan
indikator
Lisan
5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil
telaah mencakup tujuan tercapai
sebagian
5.3.1. Mampu menjelaskan cara mengambil
keputusan berdasarkan hasil telaah
mencakup tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian
Demonstrasi
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai,
dilakukan kaji ulang terhadap tahaptahap
pencegahan dan perencanaan
dimodifikasi
5.4.1. Mampu melakukan kaji ulang terhadap
tujuan yang belum tercapai dan
memodifikasi tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan
Demonstrasi
6 Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal)
diterapkan selama berhubungan
dengan klien
6.1.1. Mampu menerapkan prinsip-prinsip
moral elama berhubungan dengan
klien
Demonstrasi
6.2. Sikap empati diperlihatkan 6.2.1. Mampu memperlihatkan sikap empati Demonstrasi
6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan
diperlihatkan
6.3.1. Mampu perlihatkan sikap sabar,
respek dan SPOan Demonstrasi
7
Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
7.1. Melakukan pra interaksi
7.1.1. Mampu melakukan pra interaksi
(salam, menyampaikan identitas,
menanyakan klien dan keluarga)
Demonstrasi
7.2. Tujuan melakukan interaksi
disampaikan
7.2.1. Mampu menyampaikan tujuan
melakukan interaksi Demonstrasi
7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan
bertanya, klarifikasi
7.3.1. Mampu memberikan kesempatan klien
untuk bertanya, klarifikasi Demonstrasi
7.4. Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan
7.4.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melalui telepon Simulasi
7.5. Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan
7.5.1. Mampu melaksanakan komunikasi
melalui tulisan Simulasi
7.6. Terminasi dilakukan 7.6.1. Mampu melakukan terminasi Demonstrasi
No Elemen Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja Metode
Pencapaian
Ya Tidak
8 Evaluasi / mengevaluasi
efektif tindakamenciptakan
dan memelihara lingkungan
perawatan secara aman
melalui jaminan mutu dan
manajemen risiko
8.1. Kondisi-kondisi risiko bahaya / trauma
diidentifikasi
8.1.1. Mampu mengidentifikasi kondisikondisi
risiko bahaya / trauma Lisan
8.2. Indikator mutu asuhan keperawatan
dipenuhi
8.2.1. Mampu menetapkan Indikator mutu
asuhan keperawatan Lisan
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien
difasilitasi untuk dipenuhi
8.3.1. Mampu memfasilitasi lingkungan yang
aman bagi klien Demonstrasi
9 Mendokumentasikan data
secara akurat
9.1. Hasil pengkajian dicatat 9.1.1. Mampu mencatat hasil pengkajian Demonstrasi
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat 9.2.1. Mampu mencatat hasil analisa dan
interpretasi Demonstrasi
9.3. Rumusan masalah berdasarkan
prioritas dicatat
9.3.1. Mampu menctat rumusan masalah
berdasarkan prioritas Demonstrasi
9.4. Aktifitas tindakan dicatat 9.4.1. Mampu mencatat aktifitas tindakan Demonstrasi
9.5. Data hasil evaluasi dicatat 9.5.1. Mampu mencatat hasil evaluasi Demonstrasi
9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada
format perencanaan untuk tindak lanjut
9.6.1. Mampu mencatat modifikasi rencana
untuk tindak lanjut Demonstrasi
9.7. Dokumen ditandatangani 9.7.1. Mampu menandatangani dokumen Demonstrasi
Catatan :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Rekomendasi Keputusan :
- Ketercapaian terhadap bukti yang dipersyaratkan
- Ketercapaian terhadap 5 dimensi kompetensi
Jakarta, ……………………………………………
ASESOR
( ……………………………………………. )
FORMAT PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN WORK PLACE ASSESSMENT (
WPA )
DAFTAR CHECK LIST OBSERVASI (Demostrasi dan Simulasi)
Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….
Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
1 Pengkajian
(Melakukan Asesmen)
1.1. Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi sesuai
standar
Alat yang disiapkan minimal :
- Stetoskop
- Tensimeter
- Thermometer, kapas alkohol dan tissue
- Jam tangan dengan detik
- Sarung tangan bersih (jika diperlukan)
Alat-alat disiapkan dalam media yang tepat
1.2. Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap
untuk digunakan
1.3. Tujuan dan prosedur tindakan disampaiakan Menyampaikan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
atau keluarga (terintegrasi dengan unit komunikasi)
1.4. Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai
standar
Melkukan anamnesa kepada pasien dan atau keluarga,
menggunakan format pengkajian keperawatan
1.5. Data pemeriksaan fisik diitentifikasi
Melakukan pemeriksaan fisik dengan metode yang tepat
sesuai dengan kondisi klien dan ketepatan cara
penggunaan alat dan pengukurannya
1.6. Data pemeriksaan penunjang termasuk
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi
Memeriksa dokumen status pasien terkait pemeriksaan
penunjang terkini
2
Diagnosa Keperawatan
(Analisa, Interpretasi data
secara akurat)
2.1. Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik
diklasifikasi Data focus (subjektif dan objektis) diklasifikasi
2.2. Masalah keperawatan diidentifikasi Menegakkan masalah keperawatan sesuai data focus
dan kondisi klien
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
3 Perencanaan
3.1. Masalah yang didapat dari hasil analisis data
dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar
manusia dan urgensinya
Ketepatan memprioritaskan masalah keperawatan
berdasarkan kebutuhan maslow dan urgensinya
3.2. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan Ketepatan menetapkan Indikator keberhasilan
3.3. Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk
mengatasi masalah keperawatan Ketepatan menetapkan tindakan keperawatan
3.4. Tindakan keperawatan ditetapkan berdasarkan
tindakan mandiri dan kolaboratif
Tindakan keperawatan terdiri atas tindakan mandiri dan
kolaboratif
4
Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip
infeksi nosokomial
4.1.4. Cuci tangan dilakukan Melakukan cuci tangan dengan langkah sesuai standar
4.1.5. Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan
selama menggunakan alat-alat steril dan
tindakan steril
Ketepatan mematuhi prinsip-prinsip steril
4.1.6. Proteksi dengan standar precaution dilakukan
sesuai dengan SPO
Menggunakan proteksi dan standar precaution sesuai
SPO
4.1.7. Penanganan sampah medis dan nonmedis
dilakukan sesuai dengan SPO Membuang limbah dengan tepat
4.2. Memfasilitasi pemenuhan
kebutuhan oksigen
4.2.1. Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
dijelaskan
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
kepada pasien dan atau keluarga
4.2.3. Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai Memeriksa dan menyiapkan alat untuk siap digunakan
4.2.5. Posisi semi fowler / fowler dilakukan Memberikan posisi (sesuai kondisi pasien) sebelum
memberikan oksigen
4.2.6. Pembersihan jalan napas dilakukan sesuai
dengan SPO
Melakukan pengecekan bersihan jalan napas. Jika jalan
napas tidak besih maka dilakukan pembersihan jalan
napas sesuai dengan SPO
4.2.7. Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai
dengan tingkat kebutuhan oksigen
Ketepatan pemberian dosis oksigen. Ketepatan route /
tehnik pemberian oksigen
4.2.8. Respon fisik diobservasi meliputi sesak
berkurang, klien atau pasien tenang
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : RR pasien diukur, pola napas, ada tidaknya
sianosis dilihat
4.2.9. Respon psikologis diobservasi, keluhan
berkurang klien / pasien dapat istirahat
Ketepatan dalam melakukan observasi pasca pemberian
oksigen : menanyakan masih adakah keluhan sesak
napas
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
4.3. Memfasilitasi pemenuhan
Cairan dan Elektrolit 4.3.1. Order dokter diteliti Mengecek order/program pada lembar instruksi
observasi harian
4.3.2. Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan Menyiapkan macam dan jenis cairan dan elektrolit
sesuai order/program
4.3.3. Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan Alat-alat disiapkan sesuai dengan standar/SPO
4.3.4. Jenis dan tehnik pemberian diidentifikasi Menentukan jenis dan tehnik pemberian cairan elektrolit
4.3.5. Tehnik dan pemberian cairan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
Melakukan tehnik dan pemberian cairan elektrolit sesuai
standar (SO)
4.3.6. Tetesan dan aliran cairan diatur Melakukan perhitungan tetesan cairan dan
mengalirkannya dengan tepat
4.3.7. Kondisi dan keluhan serta respon pasien
diobservasi
Melakukan observasi kondisi dan keluhan serta respon
pasien selama pemberian cairan
4.4. Melakukan perawatan
luka
4.4.1. Kondisi luka dikaji Mengidentifikasi kondisi luka
4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi Menentukan jenis perawatan (berkolaborasi dengan
perawat ruangan)
4.4.4. Tujuan dan prosedur dijelaskan Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada
pasien dan atau keluarga
4.4.5. Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri
disaat penggantian balutan diidentifikasi
Melakukan penjelasan dan memperagakan cara
menurunkan rasa nyeri jika terjadi saat penggantian
balutan
4.4.6. Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi
sesuai standar
Menyiapkan alat penggantian balutan sesuai standar
(persiapan alat steril dan non steril)
4.4.7. Jenis bahan dan obat atau order antiseptik
sesuai order ditentukan
Kesesuaian jenis bahan dan obat dengan order dan
tahap penyembuhan luka
4.4.8. Penggantian balutan luka secara steril
dilakukan sesuai dengan SPO Tehnik kerja steril dalam penggantian balutan
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
4.5. Mengukur tanda-tanda
vital
4.5.1. Set alat pengukuran tanda-tanda vital
diperiksa
Alat-alat pengukur TTV dipersiapkan sesuai dengan
SPO
4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan
Menentukan nadi, branchialis, menentukan
pengembangan cuff sesuai kondisi klien, menempatkan
stetoskop dangan tepat, membaca hasil dengan tepat
4.5.3. Pengukuran suhu tubuh dilakukan Melakukan pengukuran suhu tubuh sesuai standard an
alat yang digunakan
4.5.4. Pengukuran nadi klien dilakukan Pengukuran nadi klien dilakukan dalam 1 menit (sesuai
kondisi klien)
4.5.5. Pengukuran pernapasan dilakukan Pengukuran pernafasan dilakukan dalam 1 menit (sesuai
kondisi klien)
4.5.7. Set alat pengukuran tanda-tanda vital
dibersihan dan diletakkan kembali
ketempatnya
Membersihkan dan meletakkan alat set tanda-tanda vital
ke tempatnya semula
4.6. Memberikan obat secara
aman dan tepat
4.6.1. Program terapi tertulis serta hasil persiapan
dari farmasi diverifikasi
Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi
atau program, mengecek ketersediaan obat dari farmasi
4.6.3. Obat—obatan yang diperoleh klien
dipersiapkan Mempersiapkan obat dan engecek dengan 7 benar
4.6.4. Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik
pemberian
Menyiapkaan alat dan obat sesuai dengan tehnik
pemberian
4.6.5. Pemberian obat-obat dilaksanakan Melakukan pemberian obat dengan tehnik yang tepat
sesuai SPO
4.6.6. Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang
utama dideteksi
Menanyakan dan mengobservasi pasien efek dan reaksi
obat yang diberikan (terutama obat injeksi
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
4.7. Mengelola pemberian
darah dan produk darah
secara aman
4.7.3. Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
disampaikan
Menyampaikan kepada pasien dan atau keluarga
kebutuhan dan tujuan pemberian produk darah
4.7.4. Cara-cara pemberian disampaikan Menyampaikan kepada pasien cara pemberian produk
darah
4.7.5. Hal-hal yang mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu disampaikan
Menyampaikan kepada pasien tentang hal-hal yang
mungkin terjadi selama pemberian dan menyarankan
pasien untuk segera melaporkannya
4.7.6. Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan
SPO Menyiapkan alat-alat sesuai standar
4.7.7. Produk darah yang akan diberikan diperiksa
kembali Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah
4.7.8. Jumlah pemberian order dipastikan Melakukan pengecekan pemberian jumlah produk darah
4.7.9. Produk darah yang masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan Menyesuaikan suhu produk darah
4.7.10. Intervena Line (IV) dipasang sesuai SPO Memasang IV line sesuai standar (penggunaan blood set
dan NaCl 0,9 %)
4.7.11. Respon setelah pemberian transfuse
diidentifikasi
Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan
kepada klien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan
pengukuran TTV pada 5 menit pertama dan setiap
menitnya
5 Evaluasi / mengevaluasi
efektif tindakan
5.1. Hasil tindakan dicatat pada catatan
perkembangan
Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada catatan
keperawatan sesuai dengan standar
5.3. Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah,
mencakup tujuan tercapai, tidak tercapai atau
tercapai sebagian
Mengambil keputusan ketercapaian tujuan setelah
membandingkan dengan criteria hasil yang dituliskan
pada catatan perkembangan
5.4. Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan
kaji ulang terhadap tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan dimodifikasi
Melakukan kaji ulang terhadap tujuan yang belum
tercapai dan melakukan modifikasi perencanaan
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
6 Menerapkan prinsip etika
dalam keperawatan
6.1. Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
selama berhubungan dengan klien
Menerapkan prinsip-prinsip moral selama berhubungan
dengan klien (privacy, otonomy, justice, dll) dan sesuai
prinsip moral pelayanan keperawatan (komitmen,
autonomi dan keyakinan)
6.2. Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan
danmendengarkan klien
6.3. Sikap sabar, respek, dan SPOan diperlihatkan
Memperlihatkan sikap sabar, respek (tanggap) dan SPO
selama berhubungan dengan pasien dan atau
keluarganya
7 Melakukan komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
7.1. Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas klilen
sebelum melakukan kontak
7.2. Tujuan melakukan interaksi disampaikan Menyampaikan tujuan interaksi pada setiap awal dan
melakukan tindakan keperawatan
7.3. Klien atau keluarga diberi kesempatan
bertanya, klarifikasi
Member kesempatan kepada klien dan atau keluarga
utnuk bertanya/klarifikasi selama tindakan keperawatan
7.4. Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
Melakukan simulasi berkomunikasi melalui telpon:
memastikan tujuan, mengangkat telpon, menyebutkan
nama dan asal ruangan, mengklarifikasi no tujuan dan
menyampaikan tujuan
7.5. Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan Melakukan simulasi penulisan pesan keppada rekan
sejawat terkait penugasan tertentu
7.6. Terminasi dilakukan
Melakukan terminasi pada setiap akhir tindakan dan
akhir dari pertemuan dengan pasien dan atau
keluarganya
No Unit Kriteria Unjuk Kerja Point yang Diamati Pencapaian
Ya Tidak
8 Menciptakan dan memelihara
lingkungan perawatan secara
aman melalui jaminan mutu
dan manajemen risiko
8.1. Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi Menunjukkan patien safety, self care, kepuasan pasien
dan pasien bebas dari kecemasan dan nyeri
8.3. Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi
untuk dipenuhi
Melakukan pengamanan pasien (patien safety):
memasang Side Rail, lingkungan tidak licin, linen kering
dan tidak kusut
9 Mendokumentasikan data
secara akurat
9.1. Hasil pengkajian dicatat
Menunjukkan hasil pengkajian yang terisi lengkap
meliputi riwayat, hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
9.2. Hasil analisa dan interpretasi dicatat Menunjukkan catatan data focus subjektif dan objektif
9.3. Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat Menunjukkan catatan rumusan masalah berdasarkan
prioritas dan sesuai dengan kondisi klien
9.4. Aktifitas tindakan dicatat Menunjukkan catatan tindakan keperawatan sesuai
dengan standar
9.5. Data hasil evaluasi dicatat Menunjukkan catatan hasil evaluasi yang dicatat pada
catatan perkembangan
9.6. Modifikasi rencanan dicatat pada format
perencanaan untuk tindak lanjut Menunjukkan pencatatan modifikasi rencana (jika ada)
9.7. Dokumen ditandatangani Menunjukkan adanya tanda tangan pada setiap
pencatatan
Jakarta, ……………………………………………
ASESOR
( ……………………………………………. )
INSTRUMEN PENILAIAN WORK PLACE ASSESSMENT ( WPA )
DAFTAR PERTANYAAN LISAN
UJI KOMPETENSI DASAR
Nama Peserta : …………………………. No. Ujian : ………………….
Hari/Tanggal : …………………………. Tempat : ………………….
Asesor : ………………………….
No No
KUK Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi Pencapaian
Ya Tidak
1 2.3.
Dalam pengkajian saat saudara melakukan
pemeriksaan fisik, kondisi abnormal apa
yang ditemukan pada pasien saudara ?
Sesuai dengan kondisi klien
2 2.4.
Dalam pengkajian saat saudara
mengidentifikasi hasil pemeriksaan
penunjang, hasil abnormal apa saja yang
saudara temukan ?
Sesuai dengan kondisi klien
3 4.1.1. Kondisi apa saja yang akan mempermudah
penyebaran infeksi pada pasien saudara ? Sesuai dengan kondisi klien
4 4.1.2. Jelaskan tujuan & tehnik mencegah infeksi
nosokomial terhadap klien saudara ?
Tujuan : menghindari lama hari rawat
Tehnik : melaksanakan standar precaution
5 4.1.3.
Hal-hal apa saja yang harus dijelaskan
kepada pasien dan atau keluarganya dalam
pencegahan infeksi nosokomial ?
Menaati peraturan rumah sakit, menjaga
kebersihan lingkungan psien, cuci tangan,
pengaturan jumlah pengunjung dan jam
besuk
6 4.1.8.
Terkait pengendalian infeksi nosokomial
maka jika terjadi infeksi pada pasien saudara
bagaimana pencatatan dan pelaporannya ?
Pencatatan sesuai standar, pengendalian
infeksi nosokomial rumah sakit
(menggunakkan catatan khusus)
ICN LINK PPIRS
7 4.2.2.
Dalam memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
oksigen, Indikator keberhasilan apa yang
akan saudara jelaskan kepada pasien terkait
penggunaan oksigen ?
Sesak berkurang, pusing hilang, tidak mudah
lelah, sianosis tidak ada, RR normal (16-24
x/mnt)
No No
KUK Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi Pencapaian
Ya Tidak
8 4.2.4. Bagaimana mempertahankan jalan napas
yang baik pada pasien ?
Menjaga posisi pasien, observasi adanya
hambatan jalan napas oleh secret atau
lainnya
9 4.3.1.
Terkait memfasilitasi pemenuhan cairan dan
elektrolit. Bagaimana saudara mengatur
posisi pasien ?
Posisi pasien independen, bebas dan
terhindar dari gangguan kelancaran
pemberian cairan (tertekuk / persendian)
10 4.3.7.
Berapa tetes cairan infuse yang diberikan
pada pasien saudara ? Bagaimana saudara
menentukannya ?
(pakai faktor tetes : 20 tetes/menit)
Sesuai program. Faktor yang digunakan
volume cairan dikali faktor tetesan dan dibagi
lama pemberian (dalam menit)
11 4.4.2.
Sebutkan tahapan dan waktu penyembuhan
luka secara teori !
Factor apa saja yang mempengaruhi
penyembuhan luka ?
Fase iflamasi (0-3 hari), fase
granulasi/proliferasi (3-14 hari) & maturasi
(14 hari keatas)
Factor-faktor yang memperngaruhi
penyembuhan luka :
Malnutrisi, diabetic, infeksi, usia, dll
12 4.5.6.
Jika pada saat melakukan pengukuran
tanda-tanda vital tadi saudara mendapatkan
hasil yang melebihi dari batas normal, maka
tindakan apa yang saudara akan lakukan ?
- Melapor kepada perawat senior atau
dokter yang merawat
- Pasien di istirahatkan / rileksasi dengan
posisi senyaman mungkin
13 4.6.2.
Jika pasien mendapatkan instruksi PP 1x750
mg, sedangkan 1 plakon PP terdapat 1 gr
diencerkan dalam aquadest 4 cc. berapa cc
sediaan yang diambil 1 kali penyuntikan ?
(dapat diberikan contoh formulasi lainnya)
Sesuaikan dengan formulasi / rasio dari soal
yang diberikan
1 gram = 100 mg = 4 cc
1 cc = 250 mg
750 mg = 3 cc
14 4.6.6.
Efek dan reaksi apa saja yang dapat terjadi
setelah pemberian obat.
(berikan contohnya)
Reaksi alergi atau shock anfilaktik
(contoh diberikan oleh asesi)
No No
KUK Pertanyaan Jawaban Jawaban Asesi Pencapaian
Ya Tidak
15 4.7.1. Kondisi pasien yang bagaimanakah yang
memiliki kebutuhan transfuse darah ?
Anemia, Hb ≤ 7 mg/dl, perdarahan,
persiapan operasi besar
16 4.7.2
Bagaimana saudara memastikan adanya
order dokter akan keutuhan produk darah
bagi pasien ?
Mengecek lembar instruksi / program
observasi harian, memastikan dokter telah
mengisi / menandatangani lembar
permintaan darah
17 4.7.11.
Respon apa saja yang harus diobservasi
selama san setelah pemberian prosuk
darah ?
Adanya reaksi alergi, pirogenik, flebitis,
demam
18 5.2. Apa yang menjadi acuan / tolak ukur dalam
melakukan evaluasi asuhan keperawatan ?
Membandingkan antara pencapaian dengan
criteria hasil pada tujuan
19 8.1.
Risiko apa saja yang mungkin terjadi pada
pasien saudara sesuai dengan keselamatan
pasien
Sesuaikan dengan kondisi pasien
20 8.2.
Terkait dengan mutu asuhan pelayanan
termasuk keperawatan, sebutkan minimal 4
dari 6 sasaran patien safety di RS
1. Identifikasi Pasien
2. Komunikasi Efektif
3. High Allert (obat-obatan yang butuh
penanganan khusus)
4. Penandaan area operasi
5. Infeksi nosokomial
6. Pencegahan dan penanganan pasien
risiko jatuh
Jakarta, ……………………………………………
ASESOR
( ……………………………………………. )__