Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan

Sesuai PERDA No. 14 Th 2011

Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 1 Pelayanan pemeriksaan kesehatan ( Kir Dokter ) Rp 25,000 /sekali pelayanan
2 Pelayanan pemeriksaan Untuk Visum :
3 a. Hidup Rp 50,000
b. Mat Rp 100,000
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan: No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 2 Persalinan normal Rp 400,000 /sekali pelayanan
2 Persalinan dengan Penyulit Rp 500,000
3 Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 3 Paket Tindakan Medik /sekali pelayanan
2 1. Paket Kecil Rp 8,000
3 2. Paket Sedang :

Kategori 1 (pemasangan Infus, maagslang, cabut benang)

Rp 9,000
Kategori II (luka robek dengan 1-2 jahitan) Rp 10,000
Kategori III (luka robek dengan 3-4 jahitan) Rp 15,000
Kategori IV (luka robek dengan 7-10 jahitan) Rp 25,000
Kategori V (luka robek dengan 11-15 jahitan) Rp 32,000
Kategori VI (luka robek dengan 16-20 jahitan) Rp 40,000
3. Paket Besar
Reposisi (patah tulang) Rp 50,000
Spalk kecil Rp 30,000
Spalk besar Rp 40,000
sirkumsisi Rp 150,000
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 5 pemasangan IUD Rp 100,000 /sekali pelayanan
2 membuka IUD Rp 100,000
3 pemasangan implan (susuk) Rp 100,000
membuka implan Rp 125,000
suntk KB Rp 25,000
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 6 Pemeriksaan Lab Klinik /sekali pelayanan
2 Gula Darah Rp 10,000
3 Kolesterol Rp 20,000
Trigliserida Rp 21,000
SGOT Rp 15,000
SGPT Rp 15,000
Ureum Rp 15,000
Creatnin Rp 15,000
Asam Urat Rp 17,500
Widal Rp 17,500
HBs Ag Rp 20,000
HDL Rp 20,000
LDL Rp 20,000
Narkoba Rp 30,000
Golongan Darah Rp 5,000
Kehamilan Rp 10,000
PP Test Rp 15,000
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 7 Pelayanan Non Medik, meliput :
2 a. Penggunaan Mobil Ambulance/ Pusling/ Jenazah /Sekali pelayanan
3 Jarak 1-10 km dalam wilayah kerja Rp. 12.000,- tanpa Jasa Puskesmas
Jarak > 10 km dalam wilayah kerja Rp. 20.000,-
Jarak 1-10 km luar wilayah kerja Rp. 50.000,-
Jarak > 10 km Luar wilayah kerja Rp. 60.000,-
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
/Sekali pelayanan
1 7 Pelayanan Non Medik, meliput :
2 a. Penggunaan Mobil Ambulance/ Pusling/ Jenazah
3 Jarak 1-10 km dalam wilayah kerja Rp. 30.000,-
Jarak > 10 km dalam wilayah kerja Rp. 50.000,-
Jarak 1-10 km luar wilayah kerja Rp. 125.000,-
Jarak > 10 km Luar wilayah kerja Rp. 150.000,-
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas

Nomor : Kwitansi Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas Sungai Taiwan
Sesuai PERDA No. 14 Th 2011
Nama : Tanggal :
Alamat : Nama :
Tanggal : Alamat :
Jenis Pelayanan : No Jenis Pelayanan Tarif Pembayaran Ket
1 4 Paket Tindakan Medik Gigi /sekali pelayanan
2 pencabutan dengan lokal anestesi Rp 20,000
3 pencabutan dengan topikal anestesi Rp 10,000
pencabutan dengan komplikasi Rp 30,000
bedah ringan Rp 20,000
tambal sementara/perawatan pulpa Rp 10,000
tambal permanen Rp 15,000
insisi abses Rp 5,000
extsi Rp 10,000
perawatan periodental Rp 10,000
Total Rp.

Sebatik, ………..
Petugas
 TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI TAIWAN KEC. SEBATIK
Sesuai Peraturan Daerah Nomor 14 Tahun 2011

RETRIBUSI WILAYAH BIASA

NO JENIS PELAYANAN JASA KETERANGAN
JASA
PUSKESMA TOTAL
PELAYANAN
S
1 RAWAT JALAN Wilayah Biasa
Pemeriksaan dan Pengobatan *Sebatik
- Kunjungan Baru Rp 4,200 Rp 2,800 Rp 7,000
- Kunjungan Lama Rp 3,000 Rp 2,000 Rp 5,000
- Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan ( Kir Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 25,000
Dokter) Per Sekali Pelayanan
- Pelayanan Pemeriksaan untuk Visum Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
a. Hidup ( Persekali Pelayanan ) Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 100,000
b. Mati / Jenazah ( Persekali Pelayanan )

2 PERSALINAN
- Persalinan Normal Rp 240,000 Rp 160,000 Rp 400,000
- Persalinan dengan Penyulit Rp 300,000 Rp 200,000 Rp 500,000

3 PAKET TINDAKAN MEDIK

1 Paket Kecil (Persekali Pelayanan) Rp 4,800 Rp 3,200 Rp 8,000
2 Paket Sedang (Persekali Pelayanan)
- Kategori I (Pemasangan Infus, Maagslang,
Rp 5,400 Rp 3,600 Rp 9,000
Kateter, Cabut Benang)
- Kategori II (Luka Robek dg Jlh 1-2 Jahitan) Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- Kategori III (Luka Robek dg Jlh 3-4 Jahitan) Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
- Kategori IV (Luka robek dg Jlh 7-10 Jahitan) Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 25,000
- Kategori V (Luka Robek dg Jlh 11-15 Jahitan) Rp 19,200 Rp 12,800 Rp 32,000
- Kategori VI (Luka Robek dg Jlh 16-20 Jahitan) Rp 24,000 Rp 16,000 Rp 40,000
3 Paket Besar (Persekali Pelayanan)
- Reposisi patah tulang Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
- Spalk kecil Rp 18,000 Rp 12,000 Rp 30,000
- Spalk Besar Rp 24,000 Rp 16,000 Rp 40,000
- Sirkumsisi Rp 90,000 Rp 60,000 Rp 150,000

4 PAKET TINDAKAN MEDIK GIGI

- Pencabutan dgn Lokal Anestesi Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- Pencabutan dgn Topikal Anestesi Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- Pencabutan dgn Komplikasi Rp 18,000 Rp 12,000 Rp 30,000
- Bedah Ringan Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- Tambal Sementara/Perawatan Pulpa Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- Tambal Permanen Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
- Incisi Abses Rp 3,000 Rp 2,000 Rp 5,000
- Extisi Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- Perawatan Periodontal Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000

5 TINDAKAN KB
- Pemasangan IUD Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 100,000
- Membuka IUD Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 100,000
- Pemasangan Implan (Susuk) Rp 60,000 Rp 40,000 Rp 100,000
- Membuka Implan Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 125,000
- Suntik KB Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 25,000

6 PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Paket Pemeriksaan Laboratorium Dasar
(Persekali Pelayanan)
b. Paket Pemeriksaan Laboratorium Klinik
(Persekali Pelayanan)
- Gula Darah Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- Kolesterol Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- Trigliserida Rp 12,600 Rp 8,400 Rp 21,000
- SGOT Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
- SGPT Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
 - Ureum Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
- Creatinin Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
- Asam Urat Rp 10,500 Rp 7,000 Rp 17,500
- Widal Rp 10,500 Rp 7,000 Rp 17,500
- HBs Ag Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- HDL Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- LDL Rp 12,000 Rp 8,000 Rp 20,000
- Narkoba Rp 18,000 Rp 12,000 Rp 30,000
- Golongan Darah Rp 3,000 Rp 2,000 Rp 5,000
- Kehamilan Rp 6,000 Rp 4,000 Rp 10,000
- PP Test Rp 9,000 Rp 6,000 Rp 15,000
c. Tarif Rontgen Persekali Foto Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
d. Tarif EKG Persekali Pemeriksaan Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
e. Tarif Elektromedik Persekali (USG) Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000

7 PELAYANAN NON MEDIK, meliputi :

a. Penggunaan Mobil
Ambulance/Pusling/Jenazah
- Jarak 1-10 km dalam Wilayah Kerja Rp 18,000 Rp 12,000 Rp 30,000
- Jarak >10 km dalam Wilayah Kerja Rp 30,000 Rp 20,000 Rp 50,000
- Jarak 1-10 km luar Wilayah Kerja Rp 75,000 Rp 50,000 Rp 125,000
- Jarak >10 km luar Wilayah Kerja Rp 90,000 Rp 60,000 Rp 150,000
b. Rekomendasi Surat Keterangan Sehat Rp 15,000 Rp 10,000 Rp 25,000
SI PELAYANAN KESEHATAN
UNGAI TAIWAN KEC. SEBATIK
n Daerah Nomor 14 Tahun 2011

KETERANGAN

Wilayah Biasa :
*Sebatik